Острая язва желудка формулировка диагноза
“Врачу вовсе не обязательно верить в медицину — больной верит в нее за двоих” Жорж Элгози
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Хроническое заболевание с повреждением слизистого и подслизистого слоя желудка или двенадцатиперстной кишки под воздействием соляной кислоты, пепсина и H.pylor.
ФАКТОРЫ РИСКА ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
• Helicobacter pylori.
• Курение.
• Наследственность.
Этиология гастродуоденальных язв
НПВП — нестериодные противовоспалительные препараты. Charpignon C, et al. Alim Pharm Ther. 2013;38:946–54.
ПАТОГЕНЕЗ
Факторы агрессии
• Helicobacter pylori.
• Гиперпродукция соляной кислоты.
• Нарушение гастродуоденальной моторики.
Факторы защиты
• Слизистый барьер.
• Адекватное кровоснабжение.
• Активная регенерация.
Helicobacter pylori
Yutaka Tsutsumi, Fujita Health University School of Medicine.
ПРИЧИНЫ СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЯЗВ
• Лекарства (НПВП, кортикостероиды).
• Стресс.
• Другие заболевания (цирроз печени, хроническая обструктивная болезнь легких).
• Синдром Золлингера-Эллисона (гастрин-продуцирующая опухоль).
КЛИНИКА БОЛИ
• Боль в эпигастрии,
• через 1–3 ч после приема пищи,
• ночная,
• облегчается приемом пищи, антацидами,
• обострения весной и осенью (язва антральная, двенадцатиперстной кишки).
Эндоскопия
ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ (Maastricht V)
• Фиброгастродуоденоскопия (с биопсией на рак при язве желудка и H.pylori): 2 биоптата из привратника, 2 из средней части тела, 1 из инцизуры.
• Тесты H.pylori эндоскопические: быстрый уреазный, гистология.
• Тесты H.pylori неэндоскопические: дыхательный уреазный (13C, тест выбора), антиген в кале, серологический (при валидизации).
• Тесты H.pylori (дыхательный уреазный, антиген в кале) повторить через 4 нед после эрадикации.
Точность диагностики тестов на H.pylori
Best L, et al. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018, Issue 3.
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ТЕСТА HELICOBACTER PYLOR
• Активная язвенная болезнь или в анамнезе, если не проводилась эрадикация H.pylori.
• Лимфома из лимфоидной ткани слизистой оболочки желудка.
• Эндоскопическая резекция рака желудка на ранней стадии.
• Диспепсия с неинвазивными тестами у пациентов до 60 лет без симптомов тревоги.
• Длительный прием аспирина или НПВП.
• Необъяснимая железодефицитная анемия после исключения других причин.
• Иммунная тромбоцитопения.
• Подтверждение эрадикации у пациентов с инфекцией H.pylori (≥30 сут после лечения, без ингибитора протонной помпы (иПП)).
Осложнение язвенной болезни
Пенетрация язвы фундального отдела желудка с фистулой и пневмоперикардом.
КЛАССИФИКАЦИЯ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
• Локализация: желудок, двенадцатиперстная кишка.
• Морфология: число повреждений, размеры.
• Факторы риска: ассоциированная с Н.pylori, НПВП, идиопатическая.
• Осложнения: кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз, малигнизация.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
□ Язвенная болезнь желудка, без Н.pylori, язва малой кривизны язвы 18х22 мм. [K25]
□ Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки с Н.pylori. [K26]
□ Язвы желудка, ассоциированные с аспирином. Желудочно-кишечное кровотечение. [K28, Y45.1]
□ Рак тела желудка, низкодифференцированная аденокарцинома, Т3NхM1, метастазы в печень и легкие, IV стадия. Язвенная болезнь желудка с Н.pylori. [C16.2]
Действие ингибитора протонной помпы
Суточная рН-грамма желудка.
ЛЕЧЕНИЕ
• Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20 мг 2 раза, пантопразол 40 мг 2 раза, 2–4 нед.
• Калий-конкурентные блокаторы протонной помпы: вонопразан, тегопразан.
• Эрадикация Н.pylori: схемы антибиотики + ингибитор протонной помпы.
Рост резистентности к H.pylori
Gatta L, et al. Aliment Pharmacol Ther. 2018;47:1261–9.
ЛЕЧЕНИЕ Helicobacter pylori (Maastricht V, Toronto Consensus)
• иПП + амоксициллин 1000 мг + кларитромицин 500 мг + метронидазол 500 мг двукратно.
• иПП + амоксициллин 1000 мг + левофлоксацин 500 мг двукратно.
• иПП + метронидазол 500 мг + тетрациклин 500 мг + висмута субцитрат 120 мг 4 раза.
• Омепразол 40 мг + амоксициллин 1000 мг + рифабутин 50 мг 3 раза (FDA).
• Продолжительность терапии 14 сут.
Эрадикация H.pylori и риск рака желудка
Choi I, et al. N Engl J Med. 2020;5:427–36.
ЭРАДИКАЦИЯ H.PYLORI ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ РАКА ЖЕЛУДКА (Maastricht V)
• Стратегия “выявляй и лечи” в областях с высоким риском рака желудка.
• Стратегия “выявляй и лечи” у пациентов с повышенным риском рака желудка.
• Эндоскопический скрининг возможен при повышенном риске рака желудка среди населения или у данного пациента.
• Выраженные предраковые повреждения (атрофия/кишечная метаплазия) требуют наблюдения с эндоскопической оценкой стадий.
Риск гастродуоденальных кровотечений при разных формах аспирина
Kelly J et al. Lancet. 1996;348:1413.
ПРОФИЛАКТИКА
• Отказ от курения.
• Избегать ульцерогенных лекарств (НПВП, кортикостероиды, клопидогрел).
• При частых или тяжелых обострениях: постоянный прием ИПП.
Источник
Хронический
хеликобактер-ассоциированныи
поверхностный гастрит с атрофией и
эрозиями в антральном отделе желудка,
обострение.Аутоиммунный хронический гастрит с
преобладанием тяжелой атрофии в
фундальном отделе желудка, обострение.Реактивный (химический) антральный
гастрит с эрозиями, ассоциированный
с приемом индометацина, ремиссия.
Классификация
язвенной болезни
(А.В. Калинин, 2004)
По МКБ-10: К25 – язва желудка, К26 –
дуоденальная язва, К28 – гастроеюнальная
язва.
I. Общая
характеристика болезни:
язвенная болезнь желудка,
язвенная болезнь двенадцатиперстной
кишки,пептическая гастроеюнальная
язва после резекции желудка.
П. Возможные причины образования
гастродуоденальных язв:
Н. pylori
– ассоциированные
язвы,язвы, вызванные приемом НПВП.
III. Клиническая форма:
острая или впервые выявленная,
хроническая.
IV. Течение:
латентное,
легкое или редко рецидивирующее (реже
1 раза в год),средней тяжести или
рецидивирующее (1-2 рецидива в течение
года),тяжелое (3 рецидива и более
в течение года) или непрерывно
рецидивирующее, развитие осложнений.
V. Фаза:
обострение (рецидив),
затухающее обострение (неполная
ремиссия),ремиссия
VI. Характеристика морфологического
субстрата болезни:
виды язвы: а) острая язва, б) хроническая
язва;размеры язвы: а) небольшая (менее 0,5 см),
б) средняя (0,5-1 см), в) крупная (1,1-2 см для
ДПК и 1,1-3 см для желудка), г) гигантская
(более 2 см для ДПК и более 3 см для
желудка);стадия развития язвы: а)
активная, б) рубцующаяся, в) стадия
«красного» рубца, г) стадия «белого»
рубца, д) длительно не рубцующаяся,
е) рубцовая деформация желудка,
ДПК;локализация язвы: а) желудок
– А: 1) кардия, 2) субкарди-альный отдел,
3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5)
пило-рический канал; Б: 1) передняя
стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна,
4) большая кривизна; б) двенадцатиперстная
кишка – А. 1) луковица, 2) постбульбарная
часть; Б: 1) передняя стенка, 2) задняя
стенка, 3) малая кривизна, 4) большая
кривизна.
VII. Характеристика
функций гастродуоденальной системы
(указываются
только выраженные нарушения секреторной,
моторной и эвакуаторной функции).
VIII. Осложнения:
кровотечение: а) легкое, б) средней
степени, в) тяжелое, г) крайне тяжелое;перфорация:
пенетрация:
стеноз: а) компенсированный,
б) субкомпенсированный, в) декомпенсированный;малигнизация.
Примеры формулировки диагноза:
Язвенная болезнь желудка.
Впервые выявленная, крупная (2 см) язва
малой кривизны тела желудка, возникшая
на фоне приема ацетилсалициловои
кислоты, осложненная кровотечением
с кровопотерей средней степени тяжести.
Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки, Н. pylori
(+). Хроническая
форма, рецидивирующее течение, небольшая
(0,3 см) язва передней стенки двенадцатиперстной
кишки.Язвенная болезнь
двенадцатиперстной кишки. Хроническая
форма, часто рецидивирующее течение,
фаза ремиссии, постбульбарный
субкомпенсированный стеноз.
Соседние файлы в папке УМП_Классификации
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Язва желудка. Острая с прободением (K25.1)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв – от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы – тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.
Прободение язвы представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы. 
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
– Профессиональные медицинские справочники
– Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
По клиническому течению:
1. Типичная форма – вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
2. Атипичная форма – дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация – распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа – печени, поджелудочной железы, сальника.
По локализации прободной язвы:
– язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);
–
пилородуоденальная
язва;
– сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);
– прободение пептических язв
анастомозов
.
По фазе перитонита (клиническому периоду):
– химический перитонит (период первичного шока);
– бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
– разлитой гнойный перитонит (период тяжелого абдоминального сепсиса).
Этиология и патогенез
Является следствием процесса “разъедания” пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 10
Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек.
Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы.
Перфоративная язва встречается у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин.
Факторы и группы риска
Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.
Факторы, провоцирующие прободение язв:
– переполнение желудка едой;
– погрешности в диете;
– прием алкоголя;
– физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
острая боль в эпигастрии, напряжение мышц живота, рвота, вздутие живота, гипертермия, тахикардия
Cимптомы, течение
В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).
Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе (“кинжальная” боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота – живот очень твердый (“доскообразное” напряжение). У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.
Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким. Длительность этого периода – до 10-12 часов.
Следующий период – гнойный перитонит – всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – “лицо Гиппократа”.
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.
В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.
Диагностика
Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.
При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.
Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (газ и жидкость в брюшной полости), эндоскопическая гастродуоденоскопия,
лапароскопия
(выпот в брюшной полости). Эти и другие исследования показаны также для дифференциальной диагностики.
Лабораторная диагностика
Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
– острый аппендицит;
– острый холецистит;
– перфорация опухоли;
– печеночная колика;
– острый панкреатит;
– мезентериальный тромбоз;
– расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
– почечная колика;
– инфаркт миокарда;
– нижнедолевая пневмония;
– плеврит;
– пневмоторакс.
Осложнения
Возможные осложнения:
–
перитонит
;
–
гиповолемия
;
– сепсис;
– дистрибутивный шок.
Лечение
Радикальные операции (резекция желудка) по поводу перфораций пептических язв в настоящее время большинству пациентов не требуются.
Лучший метод лечения перфоративных пептических язв – закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).
Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:
– наличие распространенного перитонита;
– высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);
– молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза.
Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией – является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.
Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:
– язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
– сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии;
Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:
– сочетанная форма язвенной болезни;
– повторное прободение язвы;
– язва желудка.
Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких, как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.
В дальнейшем обязательна
эрадикация Н.pylori
и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Прогноз
Смертность зависит от многих факторов и составляет в среднем 1-5%, повышаясь в группе пожилых людей в несколько раз.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
1. Адекватная терапия язв желудка.
2. Профилактика повышения секреции желудочного сока и давления внутри желудка.
Информация
Источники и литература
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
- Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред.
Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник