Острый панкреатит с интерстициальным отеком
Поджелудочная железа – орган, участвующий в пищеварительных и обменных процессах. Её ферменты участвуют в расщеплении жиров, углеводов и белков, поступающих в организм с пищей. Кроме того, поджелудочная железа производит выработку гормонов (инсулина, с-пептида, глюкагона), регулирующих уровень сахара в крови.
Панкреатит – воспаление поджелудочной железы – представляет серьёзную опасность для здоровья и даже жизни человека.
Читайте также дополнительные материалы, это важно знать.
Разновидности панкреатита и его формы
По характерным признакам протекания заболевания и степени воздействия на поджелудочную железу различают панкреатит острый и хронический. Несмотря на схожесть симптоматики, эти разновидности имеют отличительные особенности, которые следует учитывать в лечении.
Острый панкреатит стремительно развивается и негативно воздействует на другие органы и системы человеческого организма, увеличивая риск развития тяжелейших патологий в виде некроза и перитонита. При появлении первых симптомов болезни лечение острого панкреатита должно производиться безотлагательно и под наблюдением медицинского персонала.
Различают следующие формы острого панкреатита.
Отёчный (интерстициальный) панкреатит
Отёчная форма панкреатита – начальная стадия болезни, которая характеризуется наличием отёчности интерстициального (межклеточного) долей поджелудочной железы, но на этой стадии ещё не происходит необратимое разрушение. Исход фазы бывает различный – от самовыздоровления до перехода к тяжёлой стадии – панкреонекрозу.
Интерстициальный панкреатит
Стерильный панкреонекроз
Стерильный панкреонекроз – тяжёлая и смертельно опасная форма заболевания. В тканях поджелудочной железы начинаются необратимые изменения – происходит отмирание. В крови появляются токсины, однако пока в крови нет микробов.
Эту форму панкреонекроза подразделяют ещё на несколько, в зависимости от степени распространения поражения:
- ограниченный панкреонекроз;
- распространённый;
- мелкоочаговый;
- крупноочаговый;
- субтотальный;
- тотальный.
по характеру поражения:
- жировой;
- геморрагический;
- смешанный.
Инфицированный панкреонекроз
Эта крайне опасная форма становится осложнением стерильного панкреонекроза, когда отмершие ткани поджелудочной железы инфицируются микрофлорой кишечника. В этом случае угроза смертельного исхода велика и задачу спасения жизни пациента уже решает хирургия.
Механизм возникновения и развития болезни
Развивается острый панкреатит внезапно, а воспалительный процесс быстро распространяется. Прогрессирование болезни происходит по причине нарушения оттока панкреатического сока, нарастания давления в протоках поджелудочной железы и преждевременного выхода пищеварительных ферментов из ацинозных клеток. Это приводит к «самоперевариванию» органа и отмиранию его тканей.
Возникновение панкреатита
Панкреатитом чаще болеют мужчины, однако сейчас тенденции отчасти изменились. Всё большее количество женщин госпитализируется с диагнозом панкреатит. Симптомы и лечение этого распространённого заболевания напрямую связаны со степенью повреждения органа и характера протекания воспалительного процесса.
Характерные симптомы
Как острая, так и хроническая формы панкреатита проявляют схожие симптомы, однако, чтобы назначить правильное и своевременное лечение при панкреатите, потребуется точно установить диагноз.
Симптоматика в фазе отёчного панкреатита
В «отёчной» фазе заболевания самочувствие больного средней тяжести. Болевые приступы характеризуются средней частотой и силой, носят стойкий и изнурительный характер. Отмечаются приступы рвоты средней частоты. Стул жидкий, но без примесей слизи. Кровяное давление и температура тела в норме. В некоторых случаях заметно пожелтение склер. Язык сухой и покрыт слоем белого налёта.
При ощупывании живота болезненные ощущения неявные. Живот мягкий. Вздутие в верхней части незначительное.
Симптомы в фазе панкреонекроза
Данная фаза заболевания характеризуется тяжёлым состоянием больного. Человек не встаёт с кровати и лежит, находясь в полусогнутом состоянии. Рвота сильная и изнуряющая. Облегчение после приступов рвоты не наступает. Температура тела повышена. Состояние кожных покровов отличается бледностью, наличием синих пятен и сосудистых звёзд. Язык сухой и покрыт слоем белого налёта. Кожа бледная. Сердцебиение учащённое, налицо одышка. Кровяное давление понижено. В случае сильной интоксикации наблюдаются тяжёлые расстройства психики – галлюцинации, возбуждённое состояние, психозы.
При осмотре живота выявляется значительное вздутие и ярко выражены болевые ощущения при пальпации.
Фаза панкреонекроза
Симптоматика хронического панкреатита
При хроническом панкреатите здоровые ткани поджелудочной железы постепенно замещается фиброзной, выработка ферментов и гормонов заметно снижается, и поступающая в организм пища почти не переваривается.
Симптомы аналогичны заболеванию с острой формой течения:
- Ноющие, изнуряющие боли вверху живота, отдающие в подреберье с левой или правой стороны, либо опоясывающие. Возникают вскоре после еды;
- Отсутствие аппетита, как следствие – похудение – характерные признаки хронического панкреатита;
- Расстройства стула. Проявляет характерный серый оттенок и обладает зловонным запахом;
- Метеоризм;
- Приступы тошноты, сопровождающиеся рвотой.
При хроническом панкреатите пациент обязан постоянно находиться под наблюдением лечащего врача, чтобы не допускать обострений. Во время ремиссии допускается использовать народные средства, например, аптечные сборы трав или готовить лечебные отвары самостоятельно. Панкреатит не терпит халатного отношения, так как в любой момент может напомнить о себе и нарушить жизненные планы.
Методика лечения острого панкреатита
Лечение панкреатита зависит от степени тяжести заболевания. Острый панкреатит тяжёлый и опасный недуг, поэтому предполагается помещение больного в клинику для оказания неотложной помощи. С целью точного установления диагноза проводятся лабораторные исследования, ультразвуковая диагностика, компьютерная томография, МРТ и другие мероприятия. Больному назначается постельный режим, холод на эпигастральную область и голодная диета.
В эти дни основной задачей становится обеспечение «покоя» поджелудочной железе. При остром панкреатите применяют, в зависимости от тяжести состояния пациента, консервативный либо хирургический метод лечения.
Консервативная терапия
Метод лечения направлен на:
- Снятие болевых спазмов при помощи анальгетиков;
- Ликвидация внутрипротоковой гипертензии;
- Обеспечение «состояния покоя» поджелудочной железе;
- Стабилизацию работы сердечнососудистой системы;
- Восстановление водно-щелочного баланса;
- Проведение мероприятий по детоксикации;
- Профилактика гнойно-воспалительных осложнений или терапия имеющихся инфекционных процессов;
- Неотложная помощь в случае возникновения панкреатогенного шока.
Такое лечение острого панкреатита проводят, если степень тяжести заболевания не несёт угрозы жизни пациента.
Хирургия
В тяжёлых случаях, когда консервативная терапия не приносит желаемых результатов, предпринимается хирургическое вмешательство. В очень тяжёлых случаях пациента помещают в реанимационное отделение. Применение методов хирургического вмешательства направлено на уточнение диагноза, детальное изучение патологии при непосредственном обследовании поджелудочной железы и проведение неотложных мероприятий по спасению жизни пациента:
- Перитонеальный лаваж – промывание брюшной полости через специальные дренажные трубки
- Некрэктомия – удаление разрушенной ткани поджелудочной железы.
Хирургическое лечение панкреатита
Лечение при панкреатите продолжительное, требует терпения пациента и чёткого исполнения рекомендаций и предписаний лечащего врача. Самолечение недопустимо.
Документальное сопровождение
История болезни пациента – важнейший документ, необходимый для успешного лечения, недопущения возникновения рецидивов и осложнений. Она подробно описывает жалобы пациента, проявляющиеся симптомы и характер течения болезни. Анализ этих записей позволяет сделать выводы о причинах и степени тяжести заболевания, а также определить характер и глубину поражений организма, выявить сопутствующие заболевания.
В хронологическом порядке приводится описание ранних приступов, методов лечения, назначаемые медикаменты. В истории болезни пациента фиксируются причины текущей госпитализации, и назначается предстоящее обследование. Далее приводятся результаты анализов, описываются проводимые мероприятия и результат.
Для успешного лечения этого опасного заболевания определяют предпосылки и причины возникновения болезни. Важнейшим моментом становятся получение информации о наличии у пациента хронических заболеваний с целью правильного назначения лечения. История болезни подробно описывает динамику развития патологии с первых симптомов до госпитализации, раскрывает причины возникновения заболевания, фиксирует данные лабораторных исследований и других обследований пациента, выявляет возникновение осложнений.
История болезни «острый панкреатит» считается официальным документом и подтверждает правильность действий врача либо ошибочность принятых решений, а также выступает основанием для выплаты вознаграждения. Проверка правильности составления и достоверность зафиксированных сведений осуществляется сотрудниками страховой компании.
История болезни по хирургии заполняется строго по определённым правилам. Шаблон документа и примеры его заполнения начинающие медицинские работники и студенты исследуют в интернете, либо другой справочной литературе.
Осложнения
Панкреатит – болезнь сложная и опасная. Её сложно вылечить, так как после острой фазы наступает хроническая. К тому же, часто развиваются осложнения, которые чрезвычайно опасны для жизни и тяжелы в лечении. Это:
- Почечная недостаточность;
- Печёночная недостаточность;
- Холецистит;
- Сердечнососудистая недостаточность;
- Плевро-лёгочные осложнения;
- Интоксикационный психоз;
- Гнойные осложнения;
- Внутренние кровотечения в желудке и кишечнике;
- Тромбообразрвание;
- Перикардит;
- Варикозное расширение вен пищевода;
- Сахарный диабет;
- Рак поджелудочной железы.
В целях недопущения возникновения осложнений, которые могут наступить уже в первые часы после того, как больной почувствовал первые симптомы острого панкреатита, необходимо обращаться за помощью в службу скорой неотложной помощи.
Особенности питания при остром панкреатите
Соблюдение щадящего режима питания – путь к скорейшему выздоровлению. На протяжении первых дней разрешается пить только негазированную минеральную воду, боржоми. Можно также выпить несладкий отвар шиповника или слабый чай. После наступления улучшения разрешено расширить рацион питания и принимать пищу небольшими порциями в соответствии со строгой диетой.
В рационе питания должно присутствовать много белков, умеренное количество жиров и малое количество углеводов. Первое время соль из рациона исключается с целью уменьшения отёков и снижения выработки соляной кислоты.
Питание предписано дробное. Категорически нельзя переедать. Пища должна быть не горячей и не холодной.
Рацион питания включает:
- Слизистые каши;
- Протёртые супы;
- Кисели;
- Картофельное пюре;
- Фрикадели или паровые котлеты из нежирного мяса или птицы;
- Отвар шиповника;
- Травяные чаи;
- Пшеничные сухари;
- Печёные яблоки.
Лечение при панкреатите предполагает полный отказ от продуктов, которые «нагружают» больную поджелудочную железу и провоцируют повышение кислотности желудочного сока. Навсегда придётся забыть о газированных напитках, копчёной пище и консервах.
Профилактика возникновения заболевания и его рецидивов
Вылечить хронический панкреатит сложно, поэтому стоит помнить, что легче избежать этого заболевания, придерживаясь несложных правил:
- Правильно питаться – забыть о жирной и жареной пище, копчёностях, фастфуде.
- Соблюдать питьевой режим.
- Не заниматься самолечением и бесконтрольным приёмом медицинских препаратов без назначения врача.
- Не переедать, питаться дробно маленькими порциями.
- Не злоупотреблять крепкими алкогольными напитками.
- Отказаться от курения.
- Не пить крепкий чай и кофе.
- В рационе не должны преобладать жирные, жареные, острые и солёные блюда.
- С целью профилактики панкреатита и других опасных заболеваний систематически проходить обследования у медицинских специалистов.
- Не реже раза в полугодие делать УЗИ.
- Вести подвижный образ жизни.
Лечение при панкреатите комплексное и сочетает правильное питание и заместительную терапию. Внутренние органы и системы человеческого организма тесно взаимосвязаны, поэтому следите за состоянием печени, жёлчного пузыря и желудка. Народные методы подскажут, как лечить панкреатит с помощью народных средств, а также поддерживать организм во время ремиссии.
Источник
Лучевая диагностика острого панкреатита
а) Терминология:
1. Сокращения:
• Интерстициальный отечный панкреатит (interstitial edematous pancreatitis-IEP), панкреонекроз (necrotizing pancreatitis-NP)
• Острое скопление секрета поджелудочной железы (acute pancreatic fluid collection — APFC), ± инфекция
• Очаг острого некроза (acute necrotic collection – ANC), ± инфекция
2. Определения:
• Острый воспалительный процесс в поджелудочной железе, сопровождающийся вариабельным поражением местных тканей и отдаленных органов и систем
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Основные диагностические признаки:
о Увеличенная поджелудочная железа, перипанкреатическое скопление жидкости, отек и облитерация слоев жировой клетчатки
• Размеры:
о Очаговое или диффузное утолщение
2. УЗИ при остром панкреатите:
• УЗИ в черно-белом режиме:
о При легком течении панкреатита УЗИ-симптоматика может быть не выражена или отсутствовать вовсе
о Увеличенная гипоэхогенная поджелудочная железа: интерстициальный отек
о Размытость контуров поджелудочной железы: отек железы и перипанкреатический экссудат
о Гетерогенность эхо-текстуры: интрапанкреатический некроз или кровоизлияние
о Абсцесс поджелудочной железы или очаги инфекционного поражения: с помощью УЗИ подтверждаются с трудом; толстостенные, чаще всего анэхогенные структуры, внутри которых определяются эхосигналы и детрит
о Конкременты желчного пузыря или желчных протоков
• Цветовая допплерография:
о Информативна при диагностике псевдоаневризм и воротно-селезеночного венозного тромбоза
(Левый) На поперечном УЗ срезе брюшной полости визуализируется гетерогенная гипоэхогенная поджелудочная железа, что соответствует картине интерстициального отечного панкреатита. Спереди от тела поджелудочной железы определяется ги-поэхогенная перипанкреатическая жидкость, соответствующая острому скоплению секрета поджелудочной железы.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением визуализируется гетерогенная низкоконтрастная поджелудочная железа, что соответствует картине интерстициального отечного панкреатита. Тело поджелудочной железы окружено зоной перипанкреатического отека; кроме того, в области хвоста железы определяется скопление секрета поджелудочной железы.
3. КТ при остром панкреатите:
• Очаговое или диффузное увеличение поджелудочной железы, нечеткость ее контуров, инфильтрация перипанкреатической жировой клетчатки
• Гомогенное или слегка гетерогенное усиление контраста (интерстициальный отечный панкреатит); очаговые или диффузные участки отсутствия контрастирования (некроз)
• Осложнения:
о Перипанкреатические очаги (острые скопления секрета поджелудочной железы и очаги острого некроза) не имеют четко выраженной стенки <4 недель после начала заболевания
о Поздние очаги имеют четкую контрастную стенку: псевдокисты-на месте скоплений секрета поджелудочной железы; отграниченный некроз – на месте очагов острого некроза
о Псевдоаневризма: кистозное сосудистое образование, контрастируемое также, как и прилегающие кровеносные сосуды
о Тромбоз воротной/селезеночной вен: контрастирования тромбированных вен не происходит
о Инфекция: наличие газа, за исключением случаев толстокишечного свища и проведения инвазивных вмешательств
4. МРТ при остром панкреатите:
• Т2-ВИ с подавлением жира
о Очаги, зоны некроза: гиперинтенсивны
о Перипанкреатический отек, инфильтрация жидкости: гиперинтенсивны
• Т1-ВИ с контрастным усилением
о Контрастирование: гомогенное или слегка гетерогенное (интерстициальный отечный панкреатит) по сравнению с очаговыми или диффузными участками отсутствия контрастирования (некроз)
о Окклюзии сосудов: дефекты заполнения или отсутствие контрастирования сосудов
• МР холангиопанкреатография:
о Расширенный или неизмененный главный проток поджелудочной железы (main pancreatic duct-MPD)
о Конкременты желчного пузыря, холедохолитиаз: дефекты заполнения желчного пузыря или общего желчного протока
5. Рекомендации по визуализации:
• Оптимальный метод визуализации:
о КТ с контрастным усилением
• Рекомендации по методике проведения исследования:
о УЗИ-оптимальный метод диагностики холелитиаза при остром панкреатите неясной этиологии
о КТ с контрастным усилением – наиболее информативный метод оценки распространенности воспаления, выявления некроза и осложнений в поздние фазы заболевания
о МРТ-наиболее информативный метод диагностики холедохолитиаза (МР холангиопанкреатография); также это исследование проводится пациентам, которым невозможно провести КТ с контрастным усилением
(Левый) На поперечном срединном УЗ срезе в ложе поджелудочной железы определяется гетерогенное скопление, содержащее нежидкостные фрагменты, что указывает на развитие некроза поджелудочной железы и перипанкреатических тканей.
(Правый) У этого же пациента при КТ с контрастным усилением на поперечной томограмме наблюдается полное отсутствие контрастирования тела и хвоста поджелудочной железы, что характерно для панкреонекроза. Также определяется пери панкреатическое скопление жидкости, содержащее нежидкостные фрагменты, это указывает на острый некроз перипанкреатических тканей и формирование очага острого некроза.
в) Дифференциальная диагностика острого панкреатита:
1. Инфильтративный рак поджелудочной железы:
• Гетерогенное гипоэхогенное образование неправильной формы
• Резкая обструкция и расширение протока поджелудочной железы
• Метастазы в регионарных лимфоузлах: лимфоузлы ворот селезенки и ворот печени
• Инвазия в соседние органы: двенадцатиперстную кишку, желудок, печень, брыжейку
2. Лимфома и метастазы:
• Узловатая массивная поджелудочная железа, увеличенная вследствие инфильтрации
• Забрюшинная лимфаденопатия
• Перипанкреатический инфильтрат (облитерация жировых прослоек)
3. Аутоиммунный панкреатит:
• Очаговое или диффузное увеличение в размерах
• Сужение протока поджелудочной железы
• Отсутствие кальцинатов или скоплений жидкости
4. Перфоративная язва двенадцатиперстной кишки:
• При пенетрации язвы может развиться инфильтрация переднего параренального пространства, симулирующая панкреатит
• <50% случаев выявляются признаки экстралюминального газа или скопления контрастного вещества
• Может вызывать поражение головки поджелудочной железы
5. «Шоковая» поджелудочная железа:
• Инфильтрация перипанкреатической и брыжеечной жировой клетчатки после эпизода падения артериального давления (например при тупой травме)
• Сама поджелудочная железа выглядит неизмененной или диффузно увеличена в размерах
(Левый) На поперечном УЗ срезе определяется увеличенная гипоэхогенная поджелудочная железа, что характерно для острого панкреатита. Спереди от железы определяется скопление жидкости. Наличие и распространенность некроза оценить трудно.
(Правый) У того же пациента при КТ с контрастным усилением на поперечной томограмме большая часть поджелудочной железы не контрастируется, что указывает на развитие некроза; в хвосте железы определяется остаточная жизнеспособная ткань. Граница между передним краем поджелудочной железы и очагом острого некроза различима с трудом.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Алкоголь/конкременты желчных путей/метаболические нарушения/инфекция/травма/употребление наркотиков/эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
о Патогенез: развивается вследствие рефлюкса ферментов поджелудочной железы, желчи, содержимого двенадцатиперстной кишки и повышения давления в протоках:
– Блокада главного или терминального протока поджелудочной железы
– Отек, спазм; недостаточность сфинктера Одди
• Генетика:
о Наследственный панкреатит: аутосомно-доминантный, неполная пенетрантность
• Сопутствующая патология:
о Нарушения эмбриогенеза:
– Кольцевидная поджелудочная железа: нарушение миграции и слияния вентрального зачатка железы с дорсальным
– Разделенная поджелудочная железа (pancreas divisum): вентральный и дорсальный зачатки железы не слились; относительная обструкция малого сосочка
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Увеличение размеров железы, некроз, скопление жидкости
3. Микроскопия:
• Интерстициальный отечный панкреатит
о Отек, застой, лейкоцитарные инфильтраты
• Острый геморрагический панкреатит
о Деструкция ткани, некроз жировой клетчатки и кровоизлияния
д) Клинические особенности:
1. Проявления острого панкреатита:
• Наиболее частые жалобы/симптомы:
о Острое начало, боли в эпигастрии, обычно иррадиирующие в спину
о Болезненность, повышение температуры тела, тошнота, рвота
• Клинический профиль:
о Диагноз ставится на основании минимум двух из трех приведенных ниже признаков:
– Боли в животе, характерные для панкреатита
– Уровень липазы или амилазы >3 раза превышает норму
– При КТ с контрастным усилением, МРТ или УЗИ выявляются изменения, соответствующие острому панкреатиту
о Другие: гипергликемия, повышение активности лактатдеги-дрогеназы (lactate dehydrogenase-LDH), лейкоцитоз, гипо-кальциемия, снижение гематокрита, повышение азота мочевины крови (blood urea nitrogen-BUN)
2. Демография:
• Возраст:
о Обычно у молодых и пациентов среднего возраста
• Пол:
о Мужчины > женщины
3. Течение и прогноз:
• Пересмотренная Атлантская классификация острого панкреатита: ранняя фаза <1 недели, поздняя фаза > 1 недели:
о Ранняя фаза: тяжесть заболевания определяется исключительно клиническими параметрами (шкалы тяжести органной недостаточности APACHE II, Ranson, Marshall, синдром системной воспалительной реакции организма)
о Поздняя фаза: тяжесть состояния, кроме клинической картины, определяется результатами лучевых/морфологических исследований
• Клиническая: тяжесть определяется наличием органной недостаточности; три степени:
о Легкая: местные или системные осложнения отсутствуют, отсутствует органная недостаточность; обычно разрешается в раннюю фазу; летальные исходы очень редки
о Средней тяжести: транзиторная органная недостаточность (длительностью <48 часов); местные или системные осложнения; может разрешаться спонтанно; скопления жидкости и некроз могут потребовать длительного лечения
о Тяжелая: персистирующая органная недостаточность (длительностью >48 часов)
• Лучевые исследования: индекс тяжести по результатам КТ (СТ severity index-CTSI): балльная система оценки, основанная на распространенности некроза и выделяющая пять стадий (А-Е)
• Осложнения:
о Скопления секрета поджелудочной железы эволюционируют в псевдокисты, очаги острого некроза – в очаги отграниченного некроза (walled-off necrosis-WON); оба этих патологических образования могут инфицироваться
о ЖКТ: кровоизлияния, инфаркты, обструкция, кишечная непроходимость
о Желчные пути: механическая желтуха
о Сосудистые нарушения: псевдоаневризма, воротно-селезеночный венозный тромбоз, кровотечение
о Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (disseminated intravascular coagulation-DIC), шок, почечная недостаточность
4. Лечение острого панкреатита:
• Интерстициальный отечный панкреатит: консервативное лечение; голод (nothing by mouth — NPO); декомпрессия желудка через зонд; анальгетики, антибиотики
• Осложненный интерстициальный отечный панкреатит: инфицированные или вызывающие обструкцию скопления экссудата требуют дренирования (хирургическим, эндоскопическим или чрескожным путем)
• Панкреонекроз: необходимость вмешательства определяется индексом тяжести по результатам КТ; инфицированный очаг некроза требует дренирования (хирургического/через катетер)
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Исключите другую патологию, которая может вызывать «перипанкреатическую инфильтрацию»
2. Советы по интерпретации изображений:
• Массивная, неравномерно увеличенная поджелудочная железа в сочетании с облитерацией перипанкреатической жировой клетчатки, перипанкреатическими скоплениями жидкости и очагами некроза и формирующимися абсцессами
ж) Список использованной литературы:
1. Banks PA et al: Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut. 62(1):102-11, 2013
2. Thoeni RF: The revised atlanta classification of acute pancreatitis: its importance for the radiologist and its effect on treatment. Radiology. 262(3):751-64, 2012
3. O’Connor OJ et al: Imaging of acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol. 197(2):W221-5, 2011
4. Balthazar EJ: Acute pancreatitis: assessment of severity with clinical and CT evaluation. Radiology. 223(3):603-13, 2002
УЗИ диагностика острого панкреатита, 2020 год, д.м.н. В.А. Изранов
– Также рекомендуем “УЗИ при псевдокисте поджелудочной железы”
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 8.11.2019
Источник