Острый панкреатит сальниковая сумка
Сальниковая сумка
поджелудочной железы – это щелевидное пространство, расположенное в верхней
области живота. Она имеет довольно сложно анатомическое строение, а также
абсолютно разные размеры и анатомические формы. Размеры и формы малого сальника
разнятся в зависимости от его взаимоотношения с другими внутренними органами,
такими как желудок, селезенка и другие.
Щелевидное пространство имеет границы,
которые прямо контактируют с желудком, печенью, левой почкой, поджелудочной
железой, селезенкой и другими органами, поскольку границами являются
непосредственно их контуры. Передняя граница – тыльная стенка желудка, задняя –
пристеночный листок оболочки внутренней стороны живота, который покрывает
поджелудочную железу, левую почку и надпочечник, а также другие, рядом
расположенные части организма.
Сверху щелевидное пространство покрыто
хвостатой долей печени и частью диафрагмы, тогда как снизу ее границей является
брыжейка поперечной ободочной кишки. С левой стороны она граничит с селезенкой
и ее связками. Вместо правой границы она имеет проход в преддверие и
сальниковое отверстие.
Интересно!
Второе название данной части человеческого организма – малый брюшной мешок. Он
ограничивает пустое пространство, которое располагается позади желудка, и имеет
размеры в среднем от 5 до 15
мм.
Поскольку рассматриваемая частица
человеческого организма контактирует со всеми расположенными рядом частями
организма, при их заболевании воспаление задевает и ее. В большей степени она
страдает при болезнях поджелудочной железы: деструктивный панкреатит, острый
панкреатит, кисты, и другие недуги, поражающие поджелудочную железу, а также от
патологий, поражающих желудок, печень, селезенку, левую почку, надпочечник,
диафрагму и др.
Абсцесс
Абсцесс – это воспаление тканей, при
котором в ее полости образуется гной, а сами ткани при этом подвергаются
распаду. Гной может содержать отмершие частицы тканей, и при значительном их
скоплении, осложнения развиваются достаточно быстро, и приводят к непоправимым
последствиям, вплоть до летального исхода.
Абсцесс малого брюшного мешка встречается
двух типов: панкреатический и не панкреатический. Второй встречается довольно
редко, и связан с механическими повреждениями, химическими поражениями и
другими явлениями, тогда как первый является основной патологией, поражающей
малый сальник, и развивается вследствие осложнения панкреатита разной
этиологии. Проникнуть инфекция может при хирургическом вмешательстве в органы
брюшной полости, а именно при операциях на желудке и желудочно-кишечном тракте,
печени, поджелудочной железе, почке, а также при операциях на внутренностях
верхней части живота, при механических повреждениях либо при наличии травмы.
Диагностическое обследование заболевания
малого брюшного мешка и его стенок провести довольно сложно, и при этом
задействуются различные методы: ультразвуковая диагностика, рентгенография и
многое другое, а также требуется провести исследование венозной крови,
исследовать общий анализ крови, образцы урины.
При абсцессе у пациента отмечают следующие
симптомы:
- сильные болевые ощущения острого типа;
- ощущение тошноты, постепенно нарастающее,
с последующей рвотой, не приносящей облегчения; - незначительный тонус мышц, расположенных
на границе с мешочком; - повышение температуры тела до отметки
свыше 37.5 градусов Цельсия; - нарушения работы диафрагмы;
- при исследовании крови обнаруживается
острая форма лейкоцитоза, сопровождающаяся изменениями токсического типа в
нейтрофилах; - при рентгенографическом исследовании отмечается
наличие жидкости в пространстве, уровень которой зависит от степени воспаления,
изменения в расположении диафрагмы, другие изменения.
Осторожно!
Любая болезнь является опасной, и требует немедленного медицинского
вмешательства. При отсутствии своевременного лечения во время абсцесса, человек
рискует потерять самое дорогое, что у него есть: свою жизнь.
Лечение абсцесса малого брюшного мешка
подразумевает внутрибрюшную операцию, во время которой из пространства и тканей
извлекают гной, при необходимости проводится дренирование, пораженный участок
промывается. При значительном поражении мешочка, пораженная часть подлежит
ампутации.
Лечение абсцесса является довольно сложным
процессом, поскольку для устранения патологии требуется обязательное
хирургическое вмешательство, с применением сложных технологий. Терапевтическому
методу лечения данная патология не подлежит в связи со сложностью происхождения
и риском рецидива. При отсутствии должного лечения, недуг развивается, гной
вытекает в живот, вследствие чего развивается гнойный перитонит. Данное
заболевание поддается хирургическому лечению первые несколько часов, после
чего, при отсутствии вмешательства, пациент умирает.
Другие заболевания
В связи с граничным расположением
сальниковой сумки и других внутренностей, заболевание любого органа брюшной
полости негативно сказывается на состоянии ее стенок. Таким образом, при острых
формах болезней желудка, печени, левой почки и надпочечника, селезенки, а также
поджелудочной железы, стенки органа поражаются, развивается воспалительный
процесс, вследствие чего накапливается жидкость, либо образуется инородное
тело.
В большей степени, болезнь сальниковой
сумки развивается вследствие запущенности иных патологий, отсутствии должного
лечения, развития осложнений. При проявлении таких факторов, как механическое
повреждение желудка, печени, почки, селезенки, либо гнойное воспаление,
злокачественные опухоли, воспалительный процесс развивается, и поражает стенки
сальника. В итоге требуется длительное лечение, зачастую хирургическое
вмешательство.
Важно!
Воспалительный процесс – это не болезнь, а ее последствие. При первых
проявлениях неприятных ощущений, а также подозрении на развитие недуга, важно
сообщить об этом врачу, поскольку последствия могут быть необратимыми.
Из всего вышеперечисленного следует вывод, что
сальниковая сумка является не чем иным, как пустотой между органами брюшной
полости, покрытой со всех сторон их стенками. Все патологии, поражающие внешние
и внутренние частицы тела человека, оказывают негативное влияние на сальники, и
соответственно, приводят к развитию серьезного заболевания сальниковой сумки, и
в дальнейшем существует риск развития иных болезней.
Поставь звёздочку:
Загрузка…
Сохрани себе или поделись с друзьями:
Источник
Лечение панкреонекроза. Миф и реальность.
Результат, более чем четверть векового следования Атлантским рекомендациям по острому панкреатиту (1992г), неутешителен. Летальность от острого панкреатита тяжелой формы очень высока (30-40%).
Анатомические особенности ПЖЖ и окружающей её сальниковой сумки не дают возможности предотвращения осложнений в забрюшинной клетчатке. Попытки дренирования полости сальниковой сумки, кончались неудачей.
Предлагалась лапаротомия, с целью обеспечить отток выпота. Все попытки дренирования сальниковой сумки не могли дать эффекта, в силу того, что методы предлагали дренаж через желудочно-ободочную связку – «вверх». Но жидкость имеет свойство затекать «вниз», в отлогие места сальниковой сумки.
Поэтому мы, сегодня, имеем дело с Атлантскими и Российскими рекомендациями (2015г), требующими переводить острый процесс в подострый, вялотекущий. Если повезет, иметь, дело с отграниченным асептическим процессом или гнойным процессом а чаще – с гнойными затеками забрюшинной клетчатки. Речь идет о тяжелой форме ОП, панкреонекрозе.
При поступлении больного с ТОП, а он всегда сопровождается ферментемией, ферментативным перитонитом, быстро развивается парез кишечника, делирий.
Требование Рекомендаций: никакой лапаротомии.
Важность первых 48 часов неоспорима для принятия решений.
Если после проведения базисного лечения состояние больного не улучшается в течение первых суток, следует заподозрить развитие деструкции в поджелудочной железе.
Теперь – о сальниковой сумке. Париетальная брюшина сальниковой сумки покрывает поджелудочную железу с трех сторон, отчего ПЖЖ выступает в полость сальниковой сумки.При деструкции ацинусов ПЖЖ ферментативный выпот в первую очередь поступает под брюшину плотно покрывающую железу, отслаивая ее и сдавливая ткани железы. Давление выпота усугубляет положение непораженной части ПЖЖ. Выпот пропотевает в полость сальниковой сумки, затекая в селезеночное углубление за желудочно-ободочной связкой.
Требование Рекомендаций избегать лапаротомии при остром панкреатите связано с неудачными попытками дренирования полости сальниковой сумки через желудочно-ободочную связку. Боязнь вскрытия сальниковой сумки кроется в неумении адекватно дренировать сальниковую сумку. А ферментативный выпот скапливается в щели в области хвоста. Воздействию ферментов подвергается и забрюшинная клетчатка. Так развивается инфильтрат в забрюшинной клетчатке.
Целеполагание: просто обеспечить отток выпота из полости сальниковой сумки, было неверным.
Необходимо ставить задачу: декомпрессия поджелудочной железы и дренаж забрюшинной клетчатки!!!
Уже сформировавшийся инфильтрат следует лечить консервативно. Но допустить его развитие в стационаре не очень успешно его лечить – это по-Атлантски.
Деструкция ацинусов поджелудочной железы запускает каскад аутоиммунных процессов, приводящих к развитию синдрома системного воспалительного ответа (ССВО):
Девиация активных протеолитических ферментов поджелудочной железы приводит к масштабному поражению брюшины. Сочетание ферментативного поражения брюшины и забрюшинной клетчатки с ССВО по клинике аналогично тяжелому абдоминальному сепсису, где причиной ССВО является очаг инфекции. Причины разные – ответ один: ССВО.
Так почему в одном случае (ферментативный) мы призываем к консервативному лечению, а в другом (бактериальный перитонит), мы прибегаем к радикальным мерам? И результаты: летальность при ОП тяжелой степени – 40% (и более), а при гнойном перитоните 8-10%.
Ответ такой: в случае бактериального перитонита мы должны ликвидировать очаг процесса, а в случае тяжелого острого панкреатита мы не можем воздействовать на источник ССВО. Отсюда – – вынужденная консервативная терапия.
До Атлантских рекомендаций мы, еще в 70-80-е г.г., поступали так: Острый тяжелый панкреатит, с перитонитом. Тактика – как при перитоните: обезболивание, предоперационная подготовка (2-3 часа) и – верхне-срединная лапаротомия. Санация брюшной полости, дренирование малого таза. Вскрытие сальниковой сумки: там – черная поджелудочная железа (я предупреждал: это не тотальный панкреонекроз( хотя, бывает и так!). Это геморрагический панкреонекроз, кровь под капсулой и геморрагический выпот с очень высокой концентрацией амилазы (лабораторно!). Возможен и жировой панкреонекроз.
Электроотсос. Затем левой рукой осторожно! разделяя фибрин, уже скопившийся в углублении в обл. хвоста, пока еще рыхлый, достигаем средним пальцем нижнего края 12 ребра (ПЖЖ при этом – под ладонью), упираемся в него и кончиком указательного пальца отодвигаем вниз верхний полюс левой почки. Затем эти два пальца продвигаются косо вниз, до брюшной стенки в поясничной области. Снаружи, по задней аксилярной линии, правой рукой – прокол длиной до 1,5-2 см. (между разведенными II и III пальцами левой руки), через который вытягиваются три дренажные трубки, концы их оставляются: одна у головки ПЖЖ, вторая – к телу, третья – к хвосту. Можно еще одну – через правое подреберье – к винслову отверстию. Отток выпота из полости сальниковой сумки, при таком дренировании очень активен и обилен: мимо трубок, по желобкам ими образованными, в чем вы убедитесь на перевязках. Это адекватный и эффективный дренаж полости сальниковой сумки, и одновременно обеспечивающий декомпрессию ПЖЖ. В этой области париетальная брюшина делает заворот вверх, к хвосту ПЖЖ и мы, рассекая ее и выводя наружу пучок трубок, обеспечиваем декомпрессию ПЖЖ и отток из забрюшинной клетчатки и из сальниковой сумки, тем предотвращая развитие инфильтрата!!! И купируем деструктивный процесс!
Капсулу (брюшину покрывающую ПЖЖ в сальниковой сумке) не вскрывать!, поскольку рассечение ее в recessus splenicus т.е. в самом отлогом месте сальниковой сумки обеспечивает отток сдавливающей железу жидкости, как и отток из забрюшинной клетчатки. Желудочно-ободочную связку закрыть наглухо.
В случае жирового панкреонекроз необходимо оставить микроирригатор через желудочно ободочную связку, как элемент проточной промывной системы.
Поскольку операция производится в первые 24-48 часов, имбибиция ферментов еще не распространена глубоко в корень брыжейки и в забрюшинном пространстве левой половины живота.
Желательно операцию производить в первые двое суток с целью декомпрессии поджелудочной железы и предотвращения расширения зоны некроза. Чем раньше произведена декомпрессия ПЖЖ, тем меньше площадь деструкции.
Внимание! После 3-4 суток от начала заболевания «Сезам», как правило, закрывается: в щели селезеночного углубления сальниковой сумки фибрин, который начинает выпадать уже в первые сутки, образует плотный инфильтрат. Форсировать его теперь опасно, в силу того что в инфильтрат уже вовлечена селезенка.
p.s. Я описал методику учителя, профессора Перкина Эммануила Моисеевича, зав. кафедрой хирургии Новокузнецкого ГИДУВА. Ныне покойного.
Здесь я предвижу возражения оппонентов: как можно оперировать больного с полиорганной недостаточностью? Ответ: так же как и распространенный гнойный перитонит, как абдоминальный тяжелый сепсис с ПОН. С качественной предоперационной подготовкой. Не такой, где основной инфузионной средой являются кристаллоиды (40 мл/кг как прописано в Рекомендациях). В/в введение кристаллоидов в условиях коллапса микроциркуляторного русла это то же, что носить воду решетом. Жидкость, введенная в сосудистое русло, тут же выходит из него, усугубляя отек тканей.
Академик А.И.Воробьев применял при лечении тяжелого гинекологического сепсиса свежезамороженную плазму. Двойной эффект. Антисвертывающие факторы, которые в свежезамороженной плазме, по мнению академика – гематолога, содержатся в большем количестве, чем в нативной. Второй эффект: осмотическое действие (один объем плазмы возвращает в русло жидкость в 6-кратном объеме и удерживает ее, создавая условия для растворения сладжей). Соотношение коллоидных растворов с кристаллоидами 1:2. Через 2-3 часа такой терапии, когда вы получите мочу > 30 мл/час, можно приступать к операции.
Примечание:
Парадокс – в том, что консервативная тактика (инфузионная терапия) эффективная при легкой форме распространяется по инерции и на панкреонекроз. Сегодня Российскими рекомендациями по панкреонекрозу утверждаются сроки дифференциации до 5 суток. А после трех суток уже поздно и приходиться придерживаться консервативной тактики
И в течение этих трех суток больные лежат фиксированные, интубированные (потому что – интоксикационный делирий). А потом – борьба с гнойными затеками. Хорошо что тяжелый деструктивный панкреонекроз встречается относительно редко.
В случае отсутствия положительной динамики от инфузионной терапии Российские Рекомендации предлагают гемофильтрацию и плазмоферез. Что это дает? Это акт отчаяния. Тупик.
Инфузионная монотерапия панкреонекроза, принятая сегодня как метод выбора – паллиатив, следствие неудачных попыток лечения панкреонекроза дренированием полости сальниковой сумки.
Оперативная декомпрессия поджелудочной железы и дренаж забрюшинной клетчатки – метод прерывающий развитие панкреонекроза.
Понимаю, что вышеизложенным, я покушаюсь на, так называемую, стабильность. И, полагаю, – на уже устоявшийся миф.
Смена парадигмы дело нелегкое. 40 – летний опыт хирурга подсказывает мне о консерватизме в хирургическом сообществе, о приверженности устоявшимся привычкам и навыкам. Предвижу ссылки на Доказательную медицину. И на – ОМС! Особенно, в контексте современного тренда к стандартам, инструкциям суть прописям.
Но на всякую крайность всегда проявляются противоположная точка зрения. Сегодня это идеи персонифицированной медицины.
Я надеюсь на рациональное, критическое осмысление, обсуждение. В конце концов можно провести клинические испытания, доказать или опровергнуть мое предложение.
Александр Ербактанов.
Источник
Сальниковая сумка
поджелудочной железы – это щелевидное пространство, расположенное в верхней
области живота. Она имеет довольно сложно анатомическое строение, а также
абсолютно разные размеры и анатомические формы. Размеры и формы малого сальника
разнятся в зависимости от его взаимоотношения с другими внутренними органами,
такими как желудок, селезенка и другие.
Щелевидное пространство имеет границы,
которые прямо контактируют с желудком, печенью, левой почкой, поджелудочной
железой, селезенкой и другими органами, поскольку границами являются
непосредственно их контуры. Передняя граница – тыльная стенка желудка, задняя –
пристеночный листок оболочки внутренней стороны живота, который покрывает
поджелудочную железу, левую почку и надпочечник, а также другие, рядом
расположенные части организма.
Сверху щелевидное пространство покрыто
хвостатой долей печени и частью диафрагмы, тогда как снизу ее границей является
брыжейка поперечной ободочной кишки. С левой стороны она граничит с селезенкой
и ее связками. Вместо правой границы она имеет проход в преддверие и
сальниковое отверстие.
Интересно!
Второе название данной части человеческого организма – малый брюшной мешок. Он
ограничивает пустое пространство, которое располагается позади желудка, и имеет
размеры в среднем от 5 до 15
мм.
Поскольку рассматриваемая частица
человеческого организма контактирует со всеми расположенными рядом частями
организма, при их заболевании воспаление задевает и ее. В большей степени она
страдает при болезнях поджелудочной железы: деструктивный панкреатит, острый
панкреатит, кисты, и другие недуги, поражающие поджелудочную железу, а также от
патологий, поражающих желудок, печень, селезенку, левую почку, надпочечник,
диафрагму и др.
Абсцесс
Абсцесс – это воспаление тканей, при
котором в ее полости образуется гной, а сами ткани при этом подвергаются
распаду. Гной может содержать отмершие частицы тканей, и при значительном их
скоплении, осложнения развиваются достаточно быстро, и приводят к непоправимым
последствиям, вплоть до летального исхода.
Абсцесс малого брюшного мешка встречается
двух типов: панкреатический и не панкреатический. Второй встречается довольно
редко, и связан с механическими повреждениями, химическими поражениями и
другими явлениями, тогда как первый является основной патологией, поражающей
малый сальник, и развивается вследствие осложнения панкреатита разной
этиологии. Проникнуть инфекция может при хирургическом вмешательстве в органы
брюшной полости, а именно при операциях на желудке и желудочно-кишечном тракте,
печени, поджелудочной железе, почке, а также при операциях на внутренностях
верхней части живота, при механических повреждениях либо при наличии травмы.
Диагностическое обследование заболевания
малого брюшного мешка и его стенок провести довольно сложно, и при этом
задействуются различные методы: ультразвуковая диагностика, рентгенография и
многое другое, а также требуется провести исследование венозной крови,
исследовать общий анализ крови, образцы урины.
При абсцессе у пациента отмечают следующие
симптомы:
- сильные болевые ощущения острого типа;
- ощущение тошноты, постепенно нарастающее,
с последующей рвотой, не приносящей облегчения; - незначительный тонус мышц, расположенных
на границе с мешочком; - повышение температуры тела до отметки
свыше 37.5 градусов Цельсия; - нарушения работы диафрагмы;
- при исследовании крови обнаруживается
острая форма лейкоцитоза, сопровождающаяся изменениями токсического типа в
нейтрофилах; - при рентгенографическом исследовании отмечается
наличие жидкости в пространстве, уровень которой зависит от степени воспаления,
изменения в расположении диафрагмы, другие изменения.
Осторожно!
Любая болезнь является опасной, и требует немедленного медицинского
вмешательства. При отсутствии своевременного лечения во время абсцесса, человек
рискует потерять самое дорогое, что у него есть: свою жизнь.
Лечение абсцесса малого брюшного мешка
подразумевает внутрибрюшную операцию, во время которой из пространства и тканей
извлекают гной, при необходимости проводится дренирование, пораженный участок
промывается. При значительном поражении мешочка, пораженная часть подлежит
ампутации.
Лечение абсцесса является довольно сложным
процессом, поскольку для устранения патологии требуется обязательное
хирургическое вмешательство, с применением сложных технологий. Терапевтическому
методу лечения данная патология не подлежит в связи со сложностью происхождения
и риском рецидива. При отсутствии должного лечения, недуг развивается, гной
вытекает в живот, вследствие чего развивается гнойный перитонит. Данное
заболевание поддается хирургическому лечению первые несколько часов, после
чего, при отсутствии вмешательства, пациент умирает.
Другие заболевания
В связи с граничным расположением
сальниковой сумки и других внутренностей, заболевание любого органа брюшной
полости негативно сказывается на состоянии ее стенок. Таким образом, при острых
формах болезней желудка, печени, левой почки и надпочечника, селезенки, а также
поджелудочной железы, стенки органа поражаются, развивается воспалительный
процесс, вследствие чего накапливается жидкость, либо образуется инородное
тело.
В большей степени, болезнь сальниковой
сумки развивается вследствие запущенности иных патологий, отсутствии должного
лечения, развития осложнений. При проявлении таких факторов, как механическое
повреждение желудка, печени, почки, селезенки, либо гнойное воспаление,
злокачественные опухоли, воспалительный процесс развивается, и поражает стенки
сальника. В итоге требуется длительное лечение, зачастую хирургическое
вмешательство.
Важно!
Воспалительный процесс – это не болезнь, а ее последствие. При первых
проявлениях неприятных ощущений, а также подозрении на развитие недуга, важно
сообщить об этом врачу, поскольку последствия могут быть необратимыми.
Из всего вышеперечисленного следует вывод, что
сальниковая сумка является не чем иным, как пустотой между органами брюшной
полости, покрытой со всех сторон их стенками. Все патологии, поражающие внешние
и внутренние частицы тела человека, оказывают негативное влияние на сальники, и
соответственно, приводят к развитию серьезного заболевания сальниковой сумки, и
в дальнейшем существует риск развития иных болезней.
Показания, этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы при панкреатите
а) Показания для некрэктомии поджелудочной железы. Абсолютные показания: наличие инфицированного некроза или ухудшение клинического состояния (органная недостаточность) несмотря на максимальную консервативную терапию панкреонекроза.
б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: компьютерная томография, ультразвуковое исследование, возможна чрескожная пункция (микробиологическое исследование).
– Подготовка пациента: назогастральный зонд, интенсивное замещение объема жидкости.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Эрозия сосуда и смежных органов (желудок, тонкая и толстая кишка) с кровотечением или формированием свища (более 50% случаев)
– Необходимость холецистэктомии/Т-образного дренажа или спленэктомии (более 30% случаев)
– Многократные лапаротомии/лапаростома
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
е) Оперативный доступ при некрэктомии поджелудочной железы. Верхняя поперечная лапаротомия.
Анатомия и топография поджелудочной железы
ж) Этапы некрэктомии поджелудочной железы:
– Разрез кожи
– Вскрытие сальниковой сумки
– Идентификация некротических изменений
– Некрэктомия
– Лаваж сальниковой сумки
– Закрытие сальниковой сумки
з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Избегайте формальной резекции поджелудочной железы в острой ситуации.
– Тщательно обследуйте все некротизированные области и выполните консервативную тупую хирургическую обработку.
– При значительных некротических изменениях за пределами сальниковой сумки сочетайте лаваж сумки с плановыми ревизиями (временное закрытие брюшной полости рассасывающейся сеткой, покрытой адгезивной пленкой).
Предупреждение: не пропустите образование пролежней органов вследствие длительного стояния дренажей, особенно пролежней толстой кишки (используйте мягкие дренажи, например из силикона).
и) Мэры при специфических осложнениях:
– Для тампонирования диффузного кровотечения из области некрэктомии могут потребоваться брюшные салфетки, они должны быть оставлены на 24-48 часов.
– Кишечный свищ следует лечить хирургически. Если панкреатический свищ хорошо дренируется, придерживайтесь выжидательной тактики; выполняйте ревизию только после полного восстановления пациента. Высока вероятность самопроизвольного закрытия.
к) Послеоперационный уход после некрэктомии поджелудочной железы:
– Медицинский уход: удаляйте промывной катетер только после возвращения лабораторных данных к норме и при чистом отделяемом по дренажу. Прекращайте плановые ревизии, когда воспалительный некротический процесс в брюшной полости стихает, и клиническая ситуация стабилизируется.
После прекращения поступления отделяемого по дренажам они могут быть удалены; при повторном формировании ограниченных скоплений жидкости или абсцессов применяйте чрескожное дренирование.
– Возобновление питания: питание возобновляется при значительной нормализации лабораторных показателей и функции кишечника.
– Функция кишечника: назначьте поддерживающее лечение и, возможно, легкие пероральные слабительные средства. – Активизация: как только позволит общая ситуация. – Физиотерапия: дыхательные упражнения и общая физиотерапия.
– Период нетрудоспособности: возможно несколько месяцев.
л) Этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы:
1. Разрез кожи
2. Вскрытие сальниковой сумки
3. Идентификация некротических изменений
4. Некрэктомия
5. Лаваж сальниковой сумки
6. Закрытие сальниковой сумки
1. Разрез кожи. Доступ к поджелудочной железе может быть получен через правый подреберный разрез или даже верхнюю поперечную лапаротомию. Из-за лучшей доступности верхняя поперечная лапаротомия особенно рекомендуется при патологических процессах, локализованных в теле и хвосте поджелудочной железы.
2. Вскрытие сальниковой сумки. Выделение поджелудочной железы начинается с вскрытия сальниковой сумки. С этой целью желудочно-ободочная связка последовательно рассекается между зажимами Оверхольта вдоль большой кривизны желудка. Захват большой кривизны зажимами Дюваля позволяет сместить желудок в краниовентральном направлении, таким образом, обнажая поджелудочную железу в глубине брюшной полости.
3. Идентификация некротических изменений. После полного обнажения большой кривизны желудка путем рассечения желудочно-ободочной связки, за желудок можно завести крючки для экспозиции всей передней поверхности поджелудочной железы. Некротизированные ткани имеют черноватый или сероватый цвет и сочетаются с зонами геморрагического пропитывания. Макроскопически не всегда можно отличить некроз поджелудочной железы от некроза перипанкреатических тканей.
4. Некрэктомия. Некротизированные ткани удаляются пальцами, ложкой Фолькмана или поверхностным иссечением. Диссекция продолжается до тех пор, пока капиллярное кровотечение из поджелудочной железы не укажет границу с жизнеспособной тканью. Нельзя удалять хорошо кровоснабжаемую ткань поджелудочной железы, так как позже это приведет к нарушению ее функции, а также увеличит риск рецидива кровотечения.
Особое внимание должно быть обращено на селезеночную вену и верхнюю брыжеечную вену, которые не должны быть повреждены в ходе некрэктомии.
5. Лаваж сальниковой сумки. Полное удаление всего некротического материала из сальниковой сумки должно сопровождаться проточным лаважем. С этой целью сальниковая сумка непрерывно орошается 20 л изотонического раствора в течение 24 часов через два приводящих и два отводящих дренажа. Это приводит к вымыванию некротизированных тканей, эндотоксинов и цитотоксических веществ.
Для дренирования желчного дерева в общий желчный проток должен быть введен Т-образный дренаж. Дренаж Джексона-Пратта или его модификации оказались эффективными в качестве приводящих дренажей, тогда как в качестве отводящих дренажей в самую нижнюю точку сальниковой сумки вводятся трубки с широким просветом (по крайней мере, 10 мм).
6. Закрытие сальниковой сумки. Закрытая ирригационная система создается путем восстановления сальниковой сумки отдельными швами. С этой целью желудочно-ободочная связка герметично восстанавливается над дренажами. В послеоперационном периоде промывание продолжается до тех пор, пока прозрачное, негеморрагическое отделяемое по дренажам не укажет на прекращение некротического процесса.
– Также рекомендуем “Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой”
Оглавление темы “Этапы и техника операций в абдоминальной хирургии”:
- Показания, этапы и техника гепатикоеюностомии
- Показания, этапы и техника клиновидной резекции печени
- Показания, этапы и техника операции при кисте печени
- Показания, этапы и техника левосторонней лобэктомии печени
- Показания, этапы и техника операции при разрыве печени
- Показания, этапы и техника катетеризации печеночной артерии
- Показания, этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы при панкреатите
- Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой
- Показания, этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы
- Показания, этапы и техника удаления селезенки (спленэктомии)
Источник
Источник