Панкреатит по неврологическому типу

[читать] (или скачать)
статью в формате PDF

Актуальность. Диагностика и лечение острого панкреатита (ОП) – задача хирургов. Однако многообразие его клинических проявлений, особенно в случаях тяжелого, осложненного течения, не исключает ситуации, когда больной поступает в терапевтический стационар в критическом состоянии или под маской другого заболевания. Именно поэтому полезно помнить о таких состояниях, уметь их распознавать и оказывать необходимую помощь до прибытия хирурга-консультанта (обратите внимание: ОП относится к числу самых распространенных хирургических заболеваний; доля пациентов с тяжелым панкреатитом составляет в среднем 15 – 25%).
Клиническая диагностика типичного приступа ОП сложностей не представляет. Клиническая картина ОП хорошо известна и многократно подробно описана. Она (клиника) складывается из известной триады: [1] болей в верхней половине живота, часто опоясывающего характера; [2] диспепсических явлений в виде тошноты, повторной рвоты небольшим количеством содержимого, не приносящей облегчения; [3] пареза кишечника с выраженным вздутием живота, задержкой отхождения стула и газов. При легком ОП элементы, составляющие триаду, могут быть выражены в разной степени, вплоть до выпадения некоторых, тогда как при тяжелом ОП (ТОП) все они, как правило, ярко выражены. Однако на практике в ряде случаев возникают ситуации, когда те или иные осложнения ОП резко доминируют и заболевание может выступать под той или иной клинической маской.

Обратите внимание! Эпидемиологические исследования последних десятилетий свидетельствуют о неуклонном росте заболеваемости ОП во всем мире. Приблизительно у 80% больных отмечаются легкие формы ОП, не требующие интенсивного лечения (летальность не превышает 3%), однако в случае развития системных осложнений заболевания, вследствие эндотоксиновой агрессии (с присоединяющейся полиорганной недостаточностью и развитием синдрома «взаимного отягощения» органов на фоне синдрома системной воспалительной реакции), госпитальная летальность может достигать 69% (источник: статья «Тяжелый острый панкреатит с ранней прогрессирующей полиорганной недостаточностью» И. В. Александрова и соавт., Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва; Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013; (9): 29 – 33).

Справочная информация. Проявления синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) тесно связаны с развитием полиорганной недостаточности (ПОН). Нарушение микроциркуляции и некроз ткани поджелудочной железы сопровождаются высвобождением в системный (в первую очередь – портальный и мезентериальный) кровоток, лимфатическую систему (грудной лимфатический проток) трипсиногена, трипсиноген-активирующего пептида, фосфолипазы А2 и эластазы. Активация иммунной системы приводит к местному, а в случае прогрессирования процесса, системному высвобождению про- и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-8, фактор некроза опухоли, ИЛ-1, тромбоцит-активирующий фактор, ИЛ-10), хемокинов и других биологически активных веществ (оксид азота, субстанция Р, простагландины и т.д.). Повышенная сосудистая проницаемость, секвестрация жидкости в интерстициальное пространство, брюшную и плевральные полости – причины возникновения тяжелой гиповолемии. Инфильтративные изменения забрюшинной клетчатки, отек брыжейки тонкой и толстой кишки и висцеральных органов приводят к развитию пареза кишечника и повышению внутрибрюшного давления. В результате увеличения внутрибрюшного давления более 20 мм рт.ст. снижается сердечный выброс, происходит компрессия диафрагмы и уменьшение растяжимости легких, нарушается мезентериальный кровоток, ухудшается перфузия печени и почек. Локальный воспалительный процесс (ткань поджелудочной железы, парапанкреатит), неадекватное кровоснабжение слизистой оболочки (ишемия, реперфузия), избыточная колонизация кишечника, дисрегуляция иммунной системы сопровождаются бактериальной транслокацией и эндотоксинемией уже в первые дни заболевания. При развитии в дальнейшем инфекционных осложнений именно они играют в клинической картине ТОП ведущую роль (бактериальная транслокация при ТОП не только является центральным меха¬низмом инфицирования панкреонекроза, но и вносит ощутимый вклад в развитие систем¬ного ответа на воспаление, а также ПОН). Тяжелый сепсис, септический шок, арозивные кровотечения – это основные причины смертельных исходов в поздние сроки заболевания.

Достаточно часто встречается [1] весьма коварная по проявлениям и [2] чрезвычайно тяжелая по возможным последствиям делириозная маска ТОП (вследствие осложнений токсемии в рамках энцефалопатии при синдроме острой церебральной недостаточности тяжелой степени). Злоупотребление алкоголем является признанным этиологическим фактором развития ОП, а ТОП может сопровождаться развитием делирия, обусловленного эндогенной панкреатогенной токсемией. По клиническим данным нельзя определить, является ли делирий алкогольным, или он имеет смешанный алкогольно-интоксикационный генез за счет панкреатогенной токсемии. Дифференциально-диагностические трудности у подобных пациентов усугубляются их неадекватным поведением, дезориентацией, извращением клинических проявлений заболевания и неадекватной оценкой своего состояния. В ряде случаев пациента невозможно осмотреть из-за буйного агрессивного поведения. Типичной ошибкой является помещение подобных больных в психосоматическое отделение, где они остаются под наблюдением психиатра, пока неукротимая рвота, вздувшийся «горой» живот или развернутая клиническая картина перитонита не заставят прибегнуть к консультации хирурга. Как правило, к этому моменту время уже упущено и прогноз заболевания чаще всего неблагоприятный. В трудных диагностических случаях остается рассчитывать только на объективные данные инструментальных и лабораторных методов исследования.

читайте также пост: Делирий в соматической медицине (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Также следует помнить возможности о третичного поражения нервной системы вследствие вторичного развития при ТОП таких состояний, как острая сердечно-сосудистая недостаточность (в т.ч. коллапс); острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, острая печеночная недостаточность, сахарный диабет 1-го типа (не исключено развитие гипергликемии, ацидоза и диабетической комы), стойкая внутрибрюшная гипертензия (приводит к высокому стоянию купола диафрагмы, уменьшению легочного объема и альвеолярной вентиляции; при этом происходит сдавление лимфатических сосудов и скопление интерстициальной жидкости в легких; повышение давления вдоха является причиной развития интерстициального отека легких, появления ателектазов и, как следствие, гипоксии и гиперкапнии) и др.

Лечение ТОП должно быть комплексным и как можно более ранним. Пациенты с данной патологией должны находиться в отделениях интенсивной терапии. Основными направлениями терапии ТОП являются: обрыв каскада аутоферментных и рефлекторных процессов, детоксикация, нормализация объема циркулирующей крови, поддержание нормального уровня оксигенации тканей, купирование болевого синдрома, профилактика инфицирования очагов некроза.

подробнее в статье «Неотложные состояния и клинические маски острого панкреатита: основные принципы диагностики и лечения» А.В. Гришин, Отделение неотложной хирургической гастроэнтерологии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва (журнал «Доказательная гастроэнтерология» №1, 2013) [читать]

демонстрация редкого случая проявления энцефалопатии Вернике на фоне острого деструктивного панкреатита представлена в статье «Энцефалопатия Вернике при остром деструктивном панкреатите» А.Б. Сидоренко, А.А. Косов; ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского» (журнал «Приволжский научный вестник» №10, 2016) [читать]

читайте также пост: Энцефалопатия Вернике (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]

Источник

24 января 20191072,3 тыс.

Хронический панкреатит (pancreatitis, лат.) – прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (pancreas, лат.), характеризующееся образованием множественных очагов деструкции в ткани органа, протекающее со снижением его пищеварительной функцией и симптомами внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

Хронический панкреатит ежегодно делает инвалидами 0,5% населения России. Больные – люди в возрасте от 45 до 65 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к снижению возраста первичного установления диагноза. Такое «омоложение» заболевания поднимает большой интерес к данной патологии. Pancreatitis опасен своими осложнениями, лечение которых затруднительно. В течение первых 10 лет от осложнений погибает 20% больных, в течение 20 лет – больше половины. Вовремя установленный диагноз и своевременно начатое лечение поможет не только снизить летальность и инвалидизацию, но избежать тяжёлых осложнений, в отдельных случаях добиться стойкой ремиссии, предотвратить обострение.

Классификация

Попытки классифицировать панкреатит предпринимали сотни врачей. В результате до сих пор нет единого мнения о том, какая же классификация верна. Существуют десятки вариантов, вот некоторые из них.

По стадии заболевания:	Морфологические варианты:	По форме течения:
Стадия обострения.	Обструктивный.	Отёчный.
Стадия ремиссии.	Кальцифицирующий.	Жировой панкреонекроз.
Воспалительный (паренхиматозный).	Геморрагический панкреонекроз.
Фиброзно-индуративный.	Гнойный (инфицированный панкреонекроз).

Этиология

Хронический панкреатит у взрослых людей развивается двумя путями:

На фоне инфекционных заболеваний билиарной системы и желудочно-кишечного тракта (инфекция заносится гематогенным путём).
На фоне длительного злоупотребления спиртными напитками и курения (прямое токсическое влияние).

Холецистопанкреатит

Развивается вторично, то есть на фоне хронических инфекционных заболеваний желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В этиологии немаловажную роль играют нарушения питания (переедание, чрезмерное употребление жирной, жареной пищи, неправильное употребление витаминов и медикаментозных препаратов).

Чаще всего панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни, когда в протоках образуются конкременты, мешающие нормальной циркуляции секрета поджелудочной железы. В результате этого развивается внутрипротоковая гипертензия и застой желчи, что ведёт к её обратному забрасыванию. Агрессивные вещества, содержащиеся в желчи и панкреатическом соке, токсически воздействуют на ткань органа, приводя к хроническому асептическому воспалению и отёку. Возникает первая стадия заболевания. При дальнейшем прогрессировании присоединяется инфекция, образуются гнойные очаги, болезнь принимает тяжёлое течение с характерными клиническими симптомами обострения.

Воспаление может развиться и на фоне холецистита (воспаление желчного пузыря) или хронического гастродуоденита. В этом случае отмечается стремительное течение болезни.

Алкогольный хронический панкреатит

Развивается после длительного употребления алкогольных и спиртных напитков в анамнезе. Здесь воспаление возникает на фоне хронической интоксикации организма. Алкоголь токсически воздействует на ткань железы (повышая её секреторную активность), слизистую оболочку желудка и печень. Всё это в условиях непрерывного воздействия приводит к постепенному угнетению всех функций органа из-за омертвения отдельных клеточных элементов. На их месте образуется фиброзная ткань, участок железы воспаляется. Постепенно процесс охватывает орган целиком, приводя к хроническому панкреатиту с возникновением клинических симптомов.

Важно! Pancreatitis развивается не только на фоне длительного злоупотребления алкоголем. Известны случаи, когда острый воспалительный процесс возникал после однократного приёма больших доз спиртных напитков. На фоне проводимого лечения острый процесс стихал и переходил в хронический.

Симптомы

Болевые симптомы

Особенно характерны для фазы обострения. Боли постоянные или рецидивирующие, колющего характера. Локализоваться могут по всему животу либо в эпигастральной области (правом или левом подреберье). Иррадиируют боли в лопатку, поясницу, вниз живота. Отличительный признак панкреатита у взрослых – опоясывающий характер болей. Зачастую только по этому симптому удаётся дифференцировать диагноз. Они как обруч сжимают верхнюю часть живота. Симптом усиливается после приёма обильной пищи либо после жирных блюд, но могут и не иметь связи с приёмом пищи.

В фазу обострения хронического процесса боли нестерпимые, не купируются приёмом анальгетиков. Больной не может найти себе покоя, принимает вынужденное положение (лежа на боку с приведёнными к телу ногами). Обострение возникает на фоне нарушений диеты или после длительного нервно-психического перенапряжения.

Диспепсические нарушения

На первый план при хроническом панкреатите выходит рвота и метеоризм. Рвота в фазу обострения возникает перед возникновением болей либо на высоте болевого синдрома. Отличительная особенность симптомов – рвота не приносит облегчения состояния, как при других патологиях.

Метеоризм, отрыжка горьким, горький привкус во рту – все это связано с трудностями пищеварения, которые возникают из-за снижения ферментативной функции поджелудочной железы при хроническом pancreatitis. Помимо этого наблюдается жидкий стул с увеличенным содержанием в нём жиров, потеря аппетита, снижение веса.

Общесоматические симптомы

Слабость, вялость, усталость. Повышение температуры тела, которое особенно отмечается при обострении заболевания, незначительное. При билиарнозависимом панкреатите может наблюдаться желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.

Важно! Подъём температуры до 39°-40° С говорит о присоединении инфекционных осложнений. Если в сочетании с этим симптомом больной находится в критическом состоянии (состоянии шока, коллапса, бред, галлюцинации и другие нарушения деятельности центральной нервной системы, поверхностное частое дыхание, слабый нитевидный пульс), то его нужно срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и последующего лечения.

Диагностика

Для подтверждения диагноза врач собирает жалобы, анализирует симптомы, проводит осмотр и назначает следующие анализы:

Общий анализ крови для подтверждения воспалительного процесса. В пользу панкреатита говорит увеличение количества лейкоцитов, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
Биохимический анализ крови, где определяют уровень амилазы, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ. Также обращают внимание на количество билирубина, фибриногена и общего белка. Основной признак обострения воспалительного процесса – пятикратное увеличение уровня амилазы в крови.
Биохимический анализ мочи для определения уровня амилазы (диастазы).
Ультразвуковое исследование, которое позволит не только визуализировать поджелудочную железу, но и другие органы брюшной полости (желчный пузырь и его протоки, печень, селезёнку).
В случае если вопрос стоит о хирургическом вмешательстве, то назначается диагностическое МРТ, МСКТ или лапароскопия. Эти обследования позволяют судить о степени деструктивного процесса.

Медикаментозное лечение

В фазе ремиссии

Больной должен соблюдать только основные принципы щадящей диеты. Медикаментозное лечение в эту фазу не назначается. Диета должна стать своеобразным образом жизни для пациента. Если пациент строго придерживался правил, то правильное питание может вывести заболевание в период стойкой ремиссии, либо «оттянуть» следующее обострение, тем самым остановив дальнейшее разрушение ткани железы.

У взрослых людей при хроническом панкреатите питание должно быть пятиразовым в одно и то же время. В рацион включается больше белковой пищи, жирные, жареные, острые блюда исключаются, так как они увеличивают нагрузку на поджелудочную железу. Также исключаются газированные и спиртные напитки, кофе, квас. Пациенту рекомендуют полностью отказаться от курения.

На завтрак употребляют основную часть углеводных продуктов. Это различные каши на молоке, картофельное пюре с отварным мясом.

Обед должен состоять из двух блюд: первое и второе. Первое блюдо – суп. Его готовят на нежирном мясном или овощном бульоне. На второе отваривают или готовят на пару нежирное мясо или рыбу. В качестве гарнира подойдут овощи, которые также отваривают или готовят на пару.

Ужин состоит из кисломолочных продуктов, творожных запеканок, нежирных сортов рыбы. Он должен быть очень лёгким и легко усваиваемым.

В качестве второго завтрака и полдника отлично подойдёт печёные груши и яблоки, пудинги, запеканки, овощи. Из напитков употребляют чаи, компоты, отвары трав, кисели. За день можно употребить кусочек подсушенного несвежего хлеба и десертную ложку сахара. В качестве подсластителя используют мед, но в небольшом количестве. От употребления свежего молока лучше отказаться, так как оно затруднительно для пищеварения.

В фазе обострения

В первые дни острой симптоматики показан полный голод, затем щадящая диета. Диету сочетают с медикаментозным лечением.

Для лечения боли больному назначаются анальгетики. Препараты первой линии – нестероидные противовоспалительные препараты. Они одномоментно снимают воспаление и боль, не вызывая при этом привыкания. В тяжёлых случаях в качестве альтернативы в лечении могут быть использованы наркотические анальгетики и блокада нервных стволов и сплетения. Если болевой симптом вызван закупоркой протока камнем, то назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин).

Кроме этого, в лечение добавляют глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Они подавляют иммунный ответ организма, что в итоге приводит к снижению аутоагрессии против своих же клеток поджелудочной железы.

Для профилактики инфекционных осложнений при обострении активно применяются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). С целью восстановления объёма циркулирующей крови и выведения воспалительных токсинов, назначаются инфузионные вливания в больших объёмах. В тяжёлых случаях инфузионную терапию заменяет форсированный диурез.

В случае тяжёлого состояния пациента, он срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии, где проводят реанимационные мероприятия по лечению и восстановлению деятельности жизненно важных органов и систем организма. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос об оперативном вмешательстве.

Хирургическое лечение

Операция проводится строго по показаниям. Зачастую это является жизнесберегающим мероприятием.

В плановом порядке оперируются вторичные pancreatitis, которые возникли на фоне заболеваний билиарной системы. В этом случае лечится основное заболевание: холецистит либо желчнокаменную болезнь. После восстановительного периода симптомы исчезают, а заболевание переходит в стойкую ремиссию. Операции, проводимые при хроническом билиарнозависимом панкреатите:

Холецистэктомия (лапароскопическим или лапаротомным доступом).
Малоинвазивные вмешательства по поводу лечения и удаления конкрементов желчного пузыря. В условиях отсутствия оптической техники или при камнях больших размеров данное оперативное вмешательство проводится открытым лапаротомным доступом.

Экстренное оперативное вмешательство проводится при обширном панкреонекрозе, или при возникновении осложнений. В этом случае показания к операции следующие:

Тотальный или субтотальный панкреонекроз.
Подтверждённое данными КТ или МРТ наличие кист, абсцессов, псевдокист в ткани органа.
Наличие сообщений (свищей) поджелудочной железы с соседними органами или с внешней средой.
Подтверждённый данными КТ, МРТ и биопсией тканей рак поджелудочной железы.

После проведённого лечения пациенту назначается пожизненная заместительная ферментная терапия (Панкреатин и его аналоги), а также инсулинотерапия.

Образ жизни и режим питания

Обострение заболевания не имеет какой-либо периодичности и сезонности. Оно зависит от того, соблюдает ли пациент принципы диеты. Весь режим дня больного должен быть построен таким образом, чтобы он смог соблюдать основное время приёмов пищи, при этом готовить блюда согласно своему рациону питания. Отказ от жирных продуктов питания и блюд, увеличивающих нагрузку на железу, помогает устранить симптомы хронического панкреатита и его обострения.

Для скорейшего выздоровления, предотвращения очередного обострения и лечения в стационаре пациент должен полностью отказать от употребления алкоголя и курения сигарет, особенно если ему поставлен диагноз хронического алкогольного панкреатита. Раз в полгода проходите консультацию у своего лечащего врача, чтобы наблюдать в динамике за процессами, происходящими в поджелудочной железе. Эти простые советы помогут вам справиться с таким непростым недугом или предотвратить очередную госпитализацию в стационар.

Видео: Хронический панкреатит у взрослых