Паралитическая непроходимость при панкреатите

Паралитическая непроходимость при панкреатите thumbnail

Дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и острой кишечной непроходимостью бывает довольно трудным. Осо­бенно это вызвано тем, что острый панкреатит часто про­текает с явлениями динамической кишечной непроходи­мости.

В обоих случаях заболевание начинается внезапно, болями в животе, сопровождающимися рвотой, задерж­кой стула и газов. Однако боли при остром панкреатите чаще интенсивнее и локализуются в эпигастральной об­ласти, имеют постоянный характер, тогда как при кишеч­ной непроходимости они распространяются по всему жи­воту и бывают схваткообразными.

Рвота при остром панкреатите бывает вначале желу­дочным содержимым, после чего с примесью желчи; при кишечной непроходимости — кишечным содержимым. После клизмы при остром панкреатите отмечается отхождение стула и газов; при кишечной непроходимости применение клизмы эффекта не дает.

Живот при остром панкреатите умеренно вздут по всей поверхности или ограниченно в эпигастральной об­ласти, что вызвано парезом поперечно-ободочной кишки, желудка и двенадцатиперстной кишки при распростране­нии воспалительного процесса с поджелудочной железы на окружающие органы и ткани. При кишечной непрохо­димости живот резко вздут, асимметричен; отмечается видимая на глаз усиленная перистальтика с резко выра­женным урчанием, положительны симптомы Валя, Кивуля, «шума плеска». На обзорной рентгенограмме орга­нов брюшной полости у больных с острой кишечной не­проходимостью выявляются чаши Клойбера, что не наб­людается при остром панкреатите.

Примером может служить следующая история болез­ни.

   

Больная Ч., 70 лет, направлена в клинику с диагнозом острой ки­шечной непроходимости спустя 20 часов от начала заболевания. В анамнезе аппендэктомия, грыжесечение по поводу пупочной грыжи. Предъявляла жалобы на наличие сильных болей в левой половине живота, появившихся внезапно впервые после приема обильной пи­щи, приступообразного характера; на задержку стула и газов, уча­щенное мочеиспускание.

Температура тела 37,2°, пульс 78 уд./мин, аритмичен. Тоны серд­ца глухие. В легких хрипов нет. Язык влажный, чистый. Живот уме­ренно вздут, принимает участие в акте дыхания. При перкуссии жи­вота определяется зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком. Живот при пальпации мягкий, болезнен в эпи­гастральной области, правом и левом подреберьях и в области пупка. Положительные симптомы френикуса-феномена слева, Дежардена, Преиони, определяется болезненность в точках Яновера, Орловского, Мейо—Робсона. При пальцевом исследовании через прямую кишку расширения ампулы прямой кишки не отмечено (симптом Обуховской больницы). На обзорной рентгенографии органов брюшной по­лости отмечено большое количество газа в петлях кишечника без наличия чаш Клойбера.

Анализ крови: лейкоцитов 11 000, эозинофилов 0%, палочкоядерных 2%, сегментоядерных 74%, лимфоцитов 14%, моноцитов 10%, СОЭ 14 мм/час.

Анализ мочи: удельный вес 1022, белка 0,099%, лейкоциты сплошь покрывают поле зрения; цилиндры зернистые — 1—2 в поле зрения. Активность амилазы крови по методу Смита — Роя — Уголева 8,91 ед. Амилаза мочи 2048 ед. по Вольгемуту.

Диагноз: острый панкреатит.

Проведено консервативное лечение. Больная выздоровела.

Как видим, в дифференциальной диагностике этих за­болеваний важное значение следует придавать также определению активности амилазы в крови и моче, ко­торая резко повышается при остром панкреатите и на­ходится в пределах нормальных величин при кишечной непроходимости.

Диагностика острых воспалительных заболева­ний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.

Еще статьи на эту тему:

– Острый панкреатит и острый аппендицит: дифференциальная диагностика

– Острый панкреатит и прободная язва желудка и две­надцатиперстной кишки: дифференциальная диагностика

– Дифференциальная диагностика острого панкреатита и острого холецистита

– Дифференциальная диагностика острого панкреатита

Источник

Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита

Правильно собранный анамнез и оценка состояния больного с учетом симптомов, характерных для острого панкреатита, позволяют осуществить диагностику у большинства больных.

В последние годы в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и Клинической больнице им. С. П. Боткина правильный диагноз острого панкреатита установлен у 96—98% больных. Среди причин неудовлетворительной диагностики острого панкреатита следует отметить многообразие клинических проявлений и атипичных форм заболевания, а также недостаточное знание врачами общей сети точной симптоматики болезни.

Перечисленные выше клинические симптомы могут и должны быть дополнены данными, полученными с помощью специальных диагностических методик, важнейшей из которых является установление повышенной активности диастазы в моче и крови. Содержание диастазы (амилазы) в моче повышается раньше и выше, чем в крови. В связи со сложностью методики реже определяется содержание в сыворотке крови трипсина и его ингибитора, а также липазы. Рентгеноконтрастные исследования внепеченочных желчных путей при тяжелом состоянии больного не производятся.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости позволяют установить лишь вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье) и сегментарный метеоризм. Чрезвычайно редко на фоне раздутой поперечной ободочной кишки можно заметить цепочку мелких рентгеноконтрастных теней, которые дают конкременты в протоке поджелудочной железы.

Читайте также:  Панкреатит омез или квамател

острый панкреатит

Острый панкреатит необходимо дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости, в первую очередь с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для прободной язвы характерны желудочный анамнез, внезапное начало, «кинжальная боль», неподвижное положение больного на спине, втянутый доскообразный живот, относительная брадикардия и исчезновение печеночной тупости. Рвота возникает редко. Прободение язвы чаше наблюдается у мужчин (10:1) астенического или нормостснического сложения. Средний возраст больных 30—40 лет.

Острый панкреатит встречается преимущественно у женщин (5:1) пожилого возраста (55—65 лет), страдающих нарушениями жирового обмена и заболеваниями желчных путей. Беспокойное поведение больных, повторная рвота, не приносящая облегчения, тахикардия, вздутие живота при относительно мягкой брюшной стенке, отсутствие пернтонеальных явлений, повышение диастазы мочи свидетельствуют о наличии острого панкреатита.

Острый аппендицит, как и острый панкреатит, часто начинается с болей в подложечной области. Однако в верхней половине живота боли локализуются лишь в первые часы заболевания, затем они оказываются более выраженными в правой подвздошной области. Здесь же отмечается выраженная болезненность и появляется защитное напряжение, которое при остром панкреатите отсутствует. Для острого аппендицита характерны также повышение температуры и лейкоцитоз при отсутствии диастазурии. Острая кишечная непроходимость также может быть ошибочно принята за острый панкреатит.

Однако при панкреатите боли носят постоянный характер и с самого начала наблюдаются явления паралитической непроходимости. Живот равномерно вздут, симптомы Валя и Склярова не наблюдаются. При рентгеноскопии отмечается скопление газов в толстом кишечнике, горизонтальные уровни жидкости — чаши Клойбера — отсутствуют.

Тромбоз брыжеечных сосудов имеет очень сходную с острым панкреатитом клинику, так как сопровождается явлениями динамической непроходимости (постоянные резкие боли, вздутие живота, отсутствие перистальтики). Однако при тромбозе боли не иррадиируют в поясницу, рвота присоединяется гораздо позже и состояние больных обычно более тяжелое. Иногда появляется жидкий стул с примесью крови, нет диастаз-урин.

Дифференциальная диагностика с перечисленными заболеваниями имеет большое практическое значение с точки зрения хирургической тактики: при всех этих заболеваниях необходима экстренная операция, а при панкреатите—выжидание. Динамическое наблюдение за больными в первые 1—2 ч и проведение консервативной терапии (поясничная новокаиновая блокада, антиспастические средства) несколько облегчают дифференциальную диагностику. Боли при панкреатите купируются, состояние больных улучшается, а при других заболеваниях клиническая картина изменяется незначительно.

Наблюдаются также случаи острого панкреатита, симулирующего почечную колику, пищевое отравление, грыжу белой линии живота, стенокардию и инфаркт миокарда.

– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”

Оглавление темы “Болезни желчных путей и поджелудочной железы”:

1. Осложнения калькулезного холецистита. Рубцовые стриктуры фатерова сосочка

2. Холангит. Холецистогепатит и холецистопанкреатит

3. Лечение калькулезного холецистита. Хронический бескаменный холецистит

4. Постхолецистэктомический синдром. Повторные операции на желчных путях

5. Доброкачественные опухоли желчного пузыря. Рак желчного пузыря

6. Рак желчных протоков. Диагностика и лечение рака желчных протоков

7. Рак фатерова сосочка. Анатомия и физиология поджелудочной железы

8. Исследования поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы

9. Острый панкреатит. Причины и признаки острого панкреатита

10. Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита

Источник

При воспалении поджелудочной железы начинает проявлять себя заболевание, именуемое панкреатит. Чтобы удостовериться на сто процентов в диагнозе, доктор должен провести диагностику панкреатита. Недуг может иметь острую либо хроническую форму. Необходимо знать характерные признаки для того, чтобы не спутать панкреатит с другими заболеваниями ЖКТ.

диагностика панкреатит

Клиника панкреатита

Хронический панкреатит проявляется как персистирующее воспаление, которое ведет к постоянному структурному изменению с фиброзом поджелудочной железы. Эти изменения снижают экзокринную и эндокринную функции. Выявить заболевание позволяет правильная диагностика панкреатита. Клиника проявляется следующим образом:

Боли в животе и при этом потеря веса пациента. Снижается аппетит, прием пищи ограничивается, как следствие, сильное истощение при недостаточном питании. Боли часто являются показанием к хирургическому вмешательству.

Они проявляются в эпигастральной области, в левом подреберье, возможно, иррадиируют в спину. Чаще всего это возникает после принятия жирной, острой еды через полтора, два часа, бывает, что и спустя 6-12 часов. Еще более продолжительный период перед болью наблюдается после принятия алкоголя, он достигает 48-72 часа.

В ближайшие минуты после приема пищи боль наблюдается очень редко. Иногда это не связано с приемами пищи. Приступы могут появляться в ночное время.

К предполагаемым механизмам появления боли относят: воспаление поджелудочной, нейровоспаление, повышение внутрипанкреатического давления, возможны внепанкратические причины (стеноз желчного протока).

Иногда хронический панкреатит имеет безболезненное течение (20 % случаев).

Читайте также:  Жевание прополиса при панкреатите отзывы

Перед тем как проводить диагностику хронического панкреатита, доктор делает опрос пациента. На наличие заболевания могут указывать:

  • периодические боли, появляющиеся в левом подреберье;
  • периодически возникающая тошнота;
  • понос с характерным запахом;
  • резкое снижение массы тела;
  • ухудшение после употребления жареной, жирной, острой пищи.

диагностика острого панкреатита

Острая форма

Лабораторная диагностика и лечение острого панкреатита быстро позволяют принести облегчение пациенту. Обычно легкая острая форма протекает без осложнений. Внутренние органы менее поражены.

Если форма носит тяжелый воспалительный характер, наблюдаются нарушения в тканях и органах, возможен панкреатический абсцесс. Более чем через месяц может появиться ложная киста, характеризуется она накапливанием панкреатического сока. Если возникает панкреатический некроз, повышается риск инфицирования тканей. Возможно при тяжелой форме острое скопление в железе или в околопанкреатическом пространстве жидкости. При проведении диагностики это необходимо учитывать.

Если начался некроз тканей, возможен летальный исход, обычно это происходит при появлении гнойной формы панкреатита.

Дифференциальная диагностика панкреатита

методы диагностики панкреатита

Правильную тактику лечения можно подобрать только в том случае, если диагноз выставлен верно. От этого зависит скорейшее выздоровление пациента. Для этого и проводится дифференциальная диагностика хронического панкреатита. Очень важно суметь отличить данное заболевание от других, которые имеют ряд схожих симптомов. К таким заболеваниям относятся: прободная язва, рак поджелудочной, кишечная непроходимость, холецистит, инфаркт миокарда, острый аппендицит. Определить, чем именно страдает пациент, возможно только в больнице. Доктор обязан знать все характерные признаки данных недугов, это необходимо для установки точного диагноза.

Опухоль помогает выявить в 85 % случаев компьютерная томография. Рекомендуется проводить дифференциальную диагностику панкреатита при помощи ЭРХПГ.

Наибольшее количество клинических ошибок совершается при дифференцировании панкреатита с прободной язвой. «Острый живот» при прободении имеет картину резких болей, которые сопровождаются состоянием шока. Пульс редкий, рвота отсутствует, стенки живота доскообразно напряжены, френикус-симптом, печеночная тупость заменяется звуковым тимпаническим симптомом прободения, появление пневмоперитонеума. При прободной язве больной занимает вынужденное положение, при смене которого боли усиливаются. При панкреатите пациенты беспокойны и подвижны. В первом случае рвота отсутсвует, во втором характерна повторная рвота.

Дифференциальная диагностика кишечной непроходимости и панкреатита

 дифференциальная диагностика хронического панкреатита

При кишечной непроходимости вопрос о ее форме очень трудно решается, механическая она либо динамическая. Диагностика острого панкреатита чаще всего обнаруживает динамическую непроходимость. Трудности выявления возникают на поздних стадиях, когда разница уже стирается.

Комплекс клинических симптомов при механической непроходимости весьма различается, он может зависеть:

  • от локализации (в толстой или тонкой кишке);
  • вида (обтурация, странгуляция);
  • времени (хроническая, острая);
  • характера препятствия.

Все это многообразие причин создает трудности при постановке диагноза.

При остром панкреатите функциональная непроходимость носит паралитический характер. В генезе огромную роль играют неврогенные механизмы, потому что патологические процессы имеют рефлекторное развитие. На острый панкреатит указывают нарастающие, внезапные боли во всем животе, метеоризм, повторная рвота, коллапс.

При затрудненной дифференциальной диагностике панкреатита необходимо обратиться к рентгеноскопии. Обследуются брюшные органы (чаша Клойбера).

Низкие показатели хлоридов крови указывают на кишечную непроходимость. Если уровень хлоридов в норме, а цифры диастазы высокие, то это свидетельствует о панкреатите.

Дифференциальная диагностика панкреатита и аппендицита, желчнокаменной болезни, пищевой интоксикации

Аппендицит. При клинике аппендицита особе внимание уделяется степени его воспаления, расположению (в поясничной области, около желчного, в глубине малого таза). Самой трудной фазой при диагностике аппендицита считается первая.

Желчнокаменная болезнь. Причинами болей в подреберье может служить застой крови при остром ослаблении правой части сердца, возникающие некрозы в тканях печени. Исходным пунктом болевого синдрома являются желчные пути. Диагностировать острый холецистит или желчную колику трудно, если есть явления раздраженной брюшины. В этих случаях могут возникать симптомы кишечной непроходимости. Однако боли имеют локализацию справа, отдают назад и вверх. Если в болезненный процесс вовлекается поджелудочная железа, проявляется диастазурия.

Дифференциальная диагностика острого панкреатита с пищевой интоксикацией редко приводит к ошибкам. В последнем случае наряду с признаками гастроэнтерита проявляется тяжелая интоксикация, происходит падение сердечной деятельности, поражается ЦНС. Иногда врача в заблуждение может ввести токсикоинфекция пищевая, когда происходят изменения в ЖКТ (жидкий стул, частая рвота). В трудных случаях решающим звеном является диастазурия, которая характерна для панкреатита.

панкреатит клиника диагностика лечение

Дифференциальная диагностика панкреатита с инфарктом миокарда

Дифференциальная диагностика острого панкреатита с инфарктом миокарда сводится к тому, чтобы изучить клиническую картину. Обычно при инфаркте картина типична, но бывают случаи, когда возникают боли в брюшных органах, метеоризм, отрыжка. Это дает повод к ошибкам в диагностике.

При остром панкреатите боли имеют такую силу, что возникает спазм коронарных сосудов. Возможно снижение кальция в крови, усиление тонуса блуждающего нерва. На ЭКГ такие симптомы рисуют картину инфаркта миокарда. Рефлекторный спазм сосудов дает изменения в электрокардиограмме, об этом необходимо помнить, чтобы не спутать инфаркт миокарда с острым панкреатитом. Правильное состояние больного поможет определить наблюдение за динамикой, а далее – повторная процедура ЭКГ.

Читайте также:  Как при панкреатите лечить молочницу

Другие заболевания

дифференциальная диагностика острого панкреатита

При диагностике панкреатита необходимо учитывать множество нюансов, отличать похожие симптомы, характерные для других заболеваний.

Клиническая картина заболевания схожа с нижнедолевой пневмонией. Последнюю распознать можно по отсутствию повторной рвоты, диастазурии, по наличию высокой температуры.

Расслаивающаяся аневризма возникает при кровотечении в стенке аорты, последняя на большом протяжении расслаивается. В области груди появляются сильные боли, нередко носящие опоясывающий характер. Расслаивание может достигнуть брюшной аорты, в нижних конечностях возникает онемение, снижение чувствительности.

Гастромезентериальная непроходимость часто протекает в острой форме со слабым учащенным пульсом, с рвотой, со вздутием эпигастральной области, при нормальной температуре. Картина схожа с острым панкреатитом. Несоответствие в незначительном увеличении диастазы.

Подобные трудности могут возникнуть при дифференцировании с самопроизвольным разрывом или заворотом желудка. В последнем случае типична картина выпячивания левой половины абдоминальной области, при обследовании зондом есть трудности его прохождения через кардинальную часть желудка. При самопроизвольном разрыве возникает пневмоперитонеум.

Основы диагностики и лечения панкреатита обязан знать каждый терапевт. Он должен выделить характерные симптомы заболевания из множества схожих, поставить правильный диагноз и назначить лечение.

Лабораторная диагностика

Если у пациента подозревается панкреатит, ему назначается комплексное обследование. Немаловажную роль играют лабораторные методы диагностики панкреатита. В первую очередь проводят биохимический анализ крови, который позволит установить тип заболевания. Анализы позволяют четко устанавливать картину заболевания. При панкреатите повышен уровень липазы, альфа-амилазы, происходит резкий скачок активности С-реактивного белка. Если в крови повышен уровень мочевины, это говорит о том, что заболевание сопровождается сбоем работы почек. Заметно снижение альбумина и количество белков. Уровень инсулина снижается, повышается уровень глюкозы.

Электролитический и водный анализ дают возможность выявить изменения в составе крови. При снижении уровня жидкости повышается вероятность закупорки сосудов и образования тромбов. Анализ позволяет определить уровень натрия, калия, кальция, которые отвечают за функции сосудов и сердца.

При общем анализе крови определяется характер заболевания. Особое внимание уделяют уровню эритроцитов и лейкоцитов, это дает возможность провести полноценную диагностику.

Устанавливают панкреатит и по анализам мочи, уровень альфа-амилазы в ней отклонен от нормы. При прогрессировании заболевания обнаруживаются лейкоциты, эритроциты, другие нехарактерные компоненты.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика панкреатита позволяет увидеть доктору изменения в поджелудочной железе. Необходимо также выяснить, не затронуло ли воспаление ближайшие ткани и органы.

Наиболее точным считается УЗИ. Ультразвук дает возможность визуально рассмотреть железу. Такое исследование позволяет выявить недуг даже в бессимптомный период. На УЗИ можно рассмотреть также желчные протоки, определить на ранних стадиях гнойные абсцессы, увидеть наличие жидкости.

При лапароскопии панкреатит одновременно диагностируется и лечится. Иногда в ходе этой мини-операции возможно минимизировать воздействие воспалений на другие органы. Стоит отметить, что применяют лапароскопию только в крайних случаях.

При компьютерной томографии панкреатит устанавливают по характерным признакам: увеличенные размеры железы, наличие воспаленных или отмерших тканей.

панкреатит клиника диагностика

Лечение панкреатита

Мы ознакомились с клиникой, диагностикой панкреатита. Лечение этого заболевания может быть эффективным и быстрым, это позволяют современные препараты. Благодаря им есть возможность отказаться от оперативного вмешательства в большинстве случаев. Используется ступенчатая терапия. Чаще всего в стационар поступают больные с острым течением болезни. В первую очередь назначается противовоспалительное и антибактериальное лечение. При выявлении гнойных образований прибегают к малоинвазивному вмешательству для проведения противомикробных санаций.

Быстрого положительного эффекта удается достигнуть при подавлении распада ферментов, выведении токсинов из крови.

Для лечения панкреатита используют следующие медикаментозные средства:

  • обезболивающие – «Но-Шпа», «Папаверин», «Анальгин», «Кетарол»;
  • антацидные – «Алмагель», «Фосфалюгель», «Ранитидин»;
  • ферментативные – «Омез», «Панкреатин», «Креон».

При правильном лечении заболевания доктор обязательно назначает антациды и гистаминоблокаторы. Эти лекарства помогают защитить стенки желудка от разрушительного воздействия панкреатического сока. «Ранитидин» и «Омепразол» назначаются чаще всего, они позволяют снизить кислотность и считаются самыми эффективными. Но стоит учитывать, что при перенасыщении препаратом норма выделения сока, а также процесс расщепления могут нарушаться. Иногда используются заменители натуральных расщепляющих ферментов – это «Креон», «Панкреатин». Они снижают вырабатывание поджелудочного сока, защищают ткани от разрушений.

В любом случае не занимайтесь самолечением. Лекарства к применению должен назначать исключительно доктор, он знает, что требуется именно при вашей форме протекания заболевания.

Источник