Патогенез хронического панкреатита лечение

Просмотров: 20870

Время на чтение: 6 мин.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит – это воспаление поджелудочной железы

Хронический панкреатит – воспалительно-деструктивное заболевание поджелудочной железы, которое приводит к нарушению её внутри- и внешнесекреторной функции. Распространенность хронического гепатита высока: на его долю приходится до 10% всех патологий пищеварительной системы.

Если раньше эту патологию относили к числу возрастных (средний возраст заболевших был 45-55 лет), то сейчас заболевание стало более “молодым”. Пик заболеваемости у женщин приходится на 35 лет. В основном панкреатит развивается в результате злоупотребления алкоголем: 75% случаев вызваны именно этой причиной. Этим объясняется, почему мужчины болеют панкреатитом чаще женщин.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Основные причины развития хронического панкреатита – это злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь (точно так же, как в случае острого панкреатита). Спиртное является главным токсическим фактором для поджелудочной. При желчных камнях воспаление развивается из-за проникновения инфекции из желчных протоков в железу либо вследствие заброса желчи.

Причины и факторы риска хронического панкреатита:

Злоупотребление алкогольными напитками. Ежедневное употребление двух литров пива или 100 граммов водки через 3-5 лет приводит к изменениям в тканях поджелудочной железы, а через 10-15 лет – к хроническому панкреатиту. Длительное токсическое воздействие алкоголя на клетки поджелудочной железы вызывает их гибель. Это ведет к снижению секреторных функций. На месте погибших клеток разрастается фиброзная (рубцовая) ткань.
Курение усиливает пагубное действие алкоголя на железу. Курящие вдвое чаще страдают хроническим панкреатитом. Чем больше ежедневное количество сигарет и стаж курения, тем выше риск развития болезни.
Заболевания желчного пузыря, желчевыводящих путей и 12-перстной кишки;
Обилие жирной, острой и жареной пищи, а также уменьшение в рационе белков и витаминов;
Длительный приём некоторых лекарственных препаратов (гормонов, цитостатиков) и индивидуальная повышенная чувствительность к лекарственным средствам (чаще сульфаниламидам, нестероидным противовоспалительным, некоторым мочегонным);
Нарушение кровоснабжения вследствие тромбоза, атеросклероза, эмболии сосудов железы;
Иммунные сбои;
Наличие специфических генных мутаций.

СИМПТОМЫ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Первые симптомы панкреатита проявляются довольно поздно, когда изменения в тканях органа значительны и необратимы. Течение заболевания носит волнообразный характер – обострения сменяются ремиссиями.

При обострении хронического панкреатита болевой синдром ярко выражен. Боль локализуется в эпигастральной области, левом подреберье, может быть опоясывающей. Иногда отдает левую лопатку, симулируя приступ стенокардии. Пациент принимает вынужденное положение лежа на боку с приведенными к телу ногами.
Диспепсия – тошнота, рвота, отрыжка, изжога. Рвота может быть частой, изнуряющей, не приносящей облегчения.
Экзокринная недостаточность. Вследствие снижения выработки ферментов, нарушаются процессы пищеварения в тонком кишечнике, что способствует размножению патогенной микрофлоры, вздутию живота, метеоризму, поносу, стеаторее (наличию в кале непереваренного жира). Длительное нарушение пищеварения приводит к похудению, гиповитаминозу.
Эндокринная недостаточность развивается из-за снижения продукции ключевых ферментов углеводного обмена – инсулина и глюкагона, вырабатываемых клетками островков Лангерганса хвостовой части органа. Эндокринная недостаточность отмечается примерно у трети пациентов и проявляется либо гипогликемическим синдромом, либо признаками сахарного диабета.
Общие симптомы: повышение температуры, слабость, снижение аппетита и веса, бледность с землистым оттенком. Может отмечаться желтушность кожи и склер.

ДИАГНОСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Диагноз устанавливается на основании характерной клинической картины и данных дополнительных методов исследования: лабораторных и функциональных анализов.

Во время обострения в общем анализе крови обнаруживают типичные для воспалительного процесса: увеличение содержания лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ). В период ремиссии отклонения, как правило, отсутствуют.
При биохимическом исследовании сыворотки крови увеличение активности ферментов поджелудочной железы (амилазы, липазы, эластазы) выявляется редко. Может регистрироваться небольшое повышение концентрации билирубина. На пике воспаления, особенно при присоединении бактериальной инфекции, появляется С-реактивный белок. Систематическое определение уровня глюкозы в крови натощак и после углеводной нагрузки, а также концентрации гликозилированного гемоглобина A1c (HBA1C) позволяет выявить эндокринную недостаточность.
При копрологическом исследовании (в кале) обнаруживают обилие нейтрального жира, неперевариваемой клетчатки, крахмала, йодофильной флоры.

Позволяют выявить морфологические и структурные изменения органа:

Рентгенологическое исследование;
Ультразвуковое исследование (УЗИ);
Компьютерная томография (КТ);
Эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ).

Для диагностики нарушения функций железы определяют нейтральный жир и активность фермента эластазы-1 в кале.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО ПАНКРЕАТИТА

Задачи:

Прекратить токсическое воздействие на поджелудочную железу;
Обеспечить органу покой, снизив его секреторную активность;
Купировать болевой синдром;
Компенсировать недостаток ферментов;
Скорректировать нарушения углеводного обмена;
Профилактировать осложнения.

В острую фазу для обеспечения максимального покоя рекомендуется в течение 1-5 дней полный отказ от пищи и обильное питьё (гидрокарбонатная минеральной воды без газа). Для снижения интоксикации и восполнения объема жидкости назначают белковые растворы, электролиты, глюкозу, гемодез.

При уменьшении боли пациентов переводят на щадящую низкокалорийную диету с исключением крепких мясных бульонов, кофе, какао, молочных продуктов с высоким содержанием кальция (сыр, творог), кислых, острых, жирных продуктов, консервов, газированных напитков. В рацион включают яичный белок, постное отварное мясо, нежирную отварную рыбу, протертые сырые овощи.

Прием пищи должен быть дробным, небольшими порциями. Блюда подаются теплыми, пациенты должны есть медленно, тщательно пережевывая. При стихании обострения постепенно рацион расширяется, увеличивается содержание белков, углеводов и общая калорийность.

Для уменьшения секреции панкреатического сока назначают периферические М-холинолитики – препараты-аналоги гормона поджелудочной железы соматостатина. Для снижения кислотности желудочного сока целесообразно применение антацидных препаратов, блокаторов Н2 рецепторов гистамина, ингибиторов протонового насоса.

Купирование болевого синдрома. При обострении заболевания в целях уменьшения боли назначают нестероидные противовоспалительные препараты, спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин). Если они не эффективны, рекомендуется добавить трамадол. В тяжёлых случаях могут быть использованы наркотические анальгетики и блокада нервных стволов и сплетений;
Компенсация внешнесекреторной ферментативной недостаточности. Основная цель – снизить степень стеатореи путем заместительной терапии. В арсенале врача имеется широкий спектр ферментных препаратов. Лечение подбирается индивидуально. Ферментные препараты назначают на длительный курс, часто пожизненно. Критерием эффективности лечения является снижение стеатореи и увеличение массы тела пациента;
При желчнокаменной болезни для улучшения желчеоттока рекомендуют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан);
Коррекция нарушений углеводного обмена сводится к лечению сахарного диабета, развившегося на фоне хронического панкреатита.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Хронический панкреатит может привести к следующим осложнениям:

обтурационная желтуха,
желудочно-кишечные кровотечения,
абсцессы и флегмоны забрюшинного пространства,
воспаление желчных путей,
непроходимость 12-перстной кишки,
сахарный диабет,
опухоли поджелудочной железы,
асцит.

ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА

По статистике смертность пациентов, страдающих хроническим панкреатитом, в 3,6 раз выше, чем в общей популяции. Продолжение злоупотребления спиртными напитками сокращает выживаемость на 60%. Отказ от алкоголя и курения и правильно подобранное лечение замедляют прогрессирование заболевания, улучшают качество жизни больных.

Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.

Интересное:

Клиника хронического панкреатита. Лечение хронического панкреатита

В клинике хронического панкреатита нет четких симптомов острого воспаления поджелудочной железы. Заболевание развивается чаще всего на фоне привычных для больного ощущений, вызванных давним заболеванием (холецистит, язвенная болезнь и т. п.). Только появление новых симптомов, например желтухи, прогрессирующего похудания или усиления болевых приступов, приводит больных в клинику. Ведущим симптомом являются боли вначале в правом подреберье, затем по мере прогрессировать процесса — в левом подреберье, спине н области левой лопатки. Нередко причиной болевого приступа является нарушение диеты, физическое или нервное напряжение, рецидив основного заболевания.

Приступы возникают несколько раз в год, постепенно учащаясь. При хроническом рецидивирующем панкреатите боли бывают 3—4 раза в месяц. Продолжительность приступов постепенно нарастает от получаса при начальных формах заболевания до 2—5 дней в тяжелых случаях. Характерны выраженные диспепсические расстройства: тошнота, отрыжка, упорный, мучительный метеоризм, неустойчивость стула (чередование запора с обильным зловонным поносом), слюнотечение, недомогание и слабость.

Трудность в подборе легкоусвояемой пищи (боли порой вызываются даже глотком воды) приводит к сильному похуданию и даже истощению больных. Часто такие больные попадают в стационар с подозрением на рак поджелудочной железы, особенно при появлении желтухи, которая наблюдается у 40% больных. Причинами желтухи служат реактивный отек головки поджелудочной железы, сдавление общего желчного протока нидуративным процессом, рубцовое сужение сфинктера Одди, наличие камней в желчных протоках или в ампуле фатерова сосочка.

хронический панкреатит

При тонкой брюшной стенке в эпигастральной области иногда удается пальпировать плотное болезненное образование, отчетливо проводящее пульсацию брюшной аорты. Этот симптом отличается от симптома Воскресенского при остром панкреатите, когда вследствие отека поджелудочной железы пульсация брюшной аорты над пупком исчезает. Пальпировать поджелудочную железу удобнее всего в позах Гротта: в положении больного лежа с подложенными под спину кулаками, стоя с наклоном туловища вперед и влево, на правом боку с согнутыми в коленях ногами. Для пальпации хвостовой части железы применяют способ Мейо — Робсона. Больной лежит на правом боку с наклоном кпереди на 45°. Врач, оттесняя желудок, проникает глубоко в область левого подреберья, ощущая концами пальцев плотный болезненный валик.

В диагностике хронического панкреатита едва ли не главным является исследование протеолитических ферментов в моче, крови и дуоденальном соке. В случаях заболевания средней тяжести обычно отмечается повышение активности диастазы, липазы и трипсина. У небольшого числа больных обнаруживается снижение, а в отдельных случаях почти полное отсутствие трипсина, липазы и амилазы в дуоденальном содержимом. Активность трипсина сыворотки крови у большинства больных повышается, в то время как активность диастазы и липазы обычно изменяется мало. Несомненное значение имеет определение активности диастазы в моче.

Исследование этого фермента в динамике, может свидетельствовать о характере, степени и динамике воспалительного процесса в поджелудочной железе. При анализе кала находят значительное количество непереваренных мышечных волокон (креаторея) и нейтральный жир (стеаторея). О внутренней секреции поджелудочной железы судят по сахарным кривым. У больных хроническим панкреатитом чаше всего наблюдается один из трех типов сахарной кривой — астеничный, двугорбый или диабетический.

Для хронического панкреатита характерен акинетический тип моторики двенадцатиперстной кишки с силой волн 5—10 мм вод. ст. Эти данные позволяют по-новому оценить патогенез хронического панкреатита, в котором немалую роль играют гипотонические и атонические состояния двенадцатиперстной кишки. При рентгенологическом исследовании двенадцатиперстной кишки в условиях гипотонии важнейшими косвенными признаками хронического панкреатита являются: «развернутость» петли двенадцатиперстной кишки, деформация кишки в зоне фатсрова сосочка (симптом Фростберга), наличие дефекта наполнения по медиальному контуру кишки или зоны стушеванного рельефа (симптом «кулис»).

Ангиография обычно позволяет выявить один из следующих признаков хронического панкреатита: гиперваскуляризацию зоны поджелудочной железы (ранние формы заболевания), слабый сосудистый рисунок (диффузное разрастание соединительной ткани, поздние формы заболевания), оттеснение сосудов по периферии объемного образования (киста) или другой, менее информативный признак. Показателями морфологического состояния железы являются также сцинтиграфические данные о форме, положении, размерах железы и о степени распределения радиоизотопа в паренхиме органа. Наиболее типичными признаками хронического панкреатита следует считать усиление сцинтнграфического рисунка при ранних, отечных формах воспаления, его обеднение при поздних, склеротических формах и своеобразную картину множественных дефектов накопления изотопам пределах контуров поджелудочной железы, получившую название «симптома решета».

Лечение хронического панкреатита

Лечение хронического панкреатита должно быть комплексным — консервативная терапия в сочетании с хирургическим вмешательством (по показаниям). При консервативном методе лечения главной является полноценная диета с большим количеством белка. Суточный рацион больных должен содержать 150 г белков, 40 г жиров. 50 г сахара, 350 г углеводов. Большое значение следует придавать заместительной парентеральной белковой терапии (амннопептид, кровь, плазма, аминокровин). В период обострения заболевания оправдано назначение ингибиторов протсолитичегкнх ферментов (70000—100000 ЕД трасилола в сутки в течение 4—5 дней), а также панкреатина, метионина, липокаина по 0.5 г 3 раза в день. Для снятия спазма и подавления воспалительного папиллита назначают антибиотики, 0,2% раствор платифиллина или 2% раствор бензогексония по 1—2 мл. При болевых формах применяют паранефральную блокаду, блокаду чревных иервов, УВЧ-терапию, рентгенотерапию; рекомендуется курортное лечение (Ессентуки. Дорохово).

Хирургическое лечение. Показаниями к операции являются наличие механической желтухи, жестокий болевой синдром, отсутствие эффекта настойчивой консервативной терапии, наличие конкрементов в желчном пузыре или желчных протоках, прогрессирование основного заболевания. Цель хирургического лечения—обеспечить адекватный пассаж панкреатического сока в кишечник и устранить болевой синдром.

Операции на поджелудочной железе. При локализации процесса в области хвоста производят резекцию поджелудочной железы, иногда вместе с селезенкой. При поражении головки или тела железы с блоком панкреатического протока операцией выбора является панкреатодигестивный анастомоз с петлей тощей кишки, изолированной по способу Ру. В случае хронического панкреатита с исходом в кисту чаше накладывают анастомоз кисты с петлей тошей кишки или производят резекцию хвоста поджелудочной железы вместе с кистой. Вирсунголитиаз может потребовать рассечения протока с удалением камней и последующим боковым панкреатоеюноанастомозом либо (в тяжелых случаях) панкреатодуоденалыюй резекции.

Во время операции по поводу хронического панкреатита необходимо и итраоперационное рентгенологическое исследование желчных путей, которое является наиболее полным при применении рентгенотелевидения. Контрастное вещество вводят посредством пункции желчного пузыря или общего желчного протока. Возникающая при этом четкая рентгенологическая картина внепеченочных желчных путей помогает установить наличие конкрементов, стриктур, стеноза или недостаточности сфинктера Одди. При этом у 30% больных наблюдается рефлюкс контрастного вещества в панкреатический проток. Признаком хронического панкреатита является глубина рефлюкса, его длительность (свыше 3 мин) и картина получаемой вирсунгограммы. Иногда во время исследования возникает так называемый ложный стеноз фатерова сосочка, вызываемый спазмом сфинктера Одди. Нанесение 2—3 капель нитроглицерина под язык позволяет устранить спазм. При истинном стенозе рентгенологическая картина не изменяется. Наличие камней или стриктуры желчного протока является показанием к операции на желчных путях. При стенозе фатерова сосочка производят папиллосфинктеротомию.

При болевых формах хронических панкреатитов предпринимают операции, направленные на прерывание рефлекторной дуги от чревных ганглиев к поджелудочной железе и обратно (постганглионарная невротомия). При этом либо пересекают нервные веточки, идущие по периметру поджелудочной железы вдоль артериальных ветвей чревного ствола (маргинальная невротомия), либо выполняют селективную невротомию вокруг печеночной или селезеночной артерии (невролиз).

– Также рекомендуем “Кисты поджелудочной железы. Клиника кист поджелудочной железы”

Оглавление темы “Портальная гипертензия. Патология селезенки и поджелудочной железы”:

1. Лечение острого панкреатита. Хронический панкреатит

2. Клиника хронического панкреатита. Лечение хронического панкреатита

3. Кисты поджелудочной железы. Клиника кист поджелудочной железы

4. Опухоли поджелудочной железы. Рак поджелудочной железы

5. Портальная гипертензия. Диагностика портальной гипертензии

6. Причины портальной гипертензии. Клиника портальной гипертензии

7. Лечение портальной гипертензии. Показания и противопоказания к операции при портальной гипертензии

8. Предоперационная подготовка при портальной гипертензии. Виды операций при портальной гипертензии

9. Тактика при кровотечении из вен пищевода. Анатомия и физиология селезенки

10. Заболевания селезенки. Кисты и опухоли селезенки

Источник