Перфорация язвы желудка хирургия
Перфорация желудка – образование сквозного отверстия в стенке желудка, сопровождающееся попаданием его содержимого в свободную брюшную полость. Критериями прободения стенки желудка являются острая боль в животе, перитонеальные симптомы, явления шока. В диагностике решающее значение имеют эзофагогастродуоденоскопия, УЗИ и обзорная рентгенография органов брюшной полости, диагностическая лапароскопия. Лечение только хирургическое; может осуществляться как открытым, так и лапароскопическим методом. Если во время операции не производится ваготомия, пациент в дальнейшем нуждается в длительном медикаментозном лечении.
Общие сведения
Перфорация желудка является частым осложнением язвенной болезни, шоковых состояний, злоупотребления алкоголем и приемом некоторых лекарственных средств. Частота прободения желудка составляет примерно 1 случай на 5000 взрослого населения. Данное осложнение развивается у каждого десятого пациента с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, а среди всех осложнений язвенной болезни составляет не менее 15%.
Мужчины сталкиваются с перфорацией в 15-20 раз чаще, чем женщины; как правило, это осложнение возникает у молодых мужчин трудоспособного возраста (20-40 лет). Из-за сезонных обострений пептических язв прободение чаще всего происходит весной или осенью. Перфорации желудка неязвенной этиологии встречаются примерно в 10% случаев, практические всегда пациенты – это дети и молодые люди.
Перфорация желудка
Причины
Перфорация желудка может произойти на фоне обострения язвенной болезни, приема алкоголя, лечения некоторыми медикаментами, переедания, физического и морального перенапряжения. У пожилых пациентов язвенный анамнез может отсутствовать, так как для них характерна стертая картина заболевания. Для формирования сквозного отверстия в стенке желудка имеет значение разрушение всех ее слоев соляной кислотой, повышение давления в полости желудка. Наиболее вероятные причины:
- H.pylori. Острые язвы желудка чаще всего никак не связаны с инфицированием H.pylori. Верификация же пептической язвы в 95% случаев говорит о ее хеликобактерной этиологии. В этом случае острая язва является одним из этапов развития язвенной болезни желудка.
- Острые язвы неинфекционной этиологии. Основой для перфорации желудка могут служить лекарственные язвы, синдром Золлингера-Эллисона и другие эндокринные нарушения, гепатогенные, панкреатогенные и другие виды острых язв (например, при болезни Крона).
- Осложнение другой патологии. Острая перфоративная язва желудка может осложнить течение инфаркта, ожоговой болезни, инсульта и других тяжелых состояний.
Хроническая перфоративная язва также является одним из этапов прогрессирования язвенной болезни желудка. Формируется она при отсутствии лечения острой язвы.
Классификация
По локализации перфорация желудка может произойти по передней или задней стенке, большой либо малой кривизне желудка. По течению выделяют:
- перфорацию желудка в типичной форме – излитие желудочного содержимого в брюшную полость с развитием разлитого перитонита
- перфорацию в атипичной форме – прикрытая перфорация желудка – сальником, поджелудочной железой и другими органами, складками самой слизистой желудка, пищей
- в виде пенетрации – дно перфорации открывается не в брюшную полость, а в соседние органы, в толще которых происходит дальнейший процесс разрушения тканей.
Симптомы перфорации желудка
В течении перфорации желудка выделяют три стадии: шока, ложного благополучия и перитонита. Стадия шока начинается в момент свершения перфорации и попадания содержимого желудка на листки брюшины. Пациент ощущает острую невыносимую боль, возникшую в верхних этажах брюшной полости и быстро распространившуюся на весь живот. Некоторые пациенты становятся возбужденными, кричат и мечутся. Тяжесть общего состояния быстро нарастает: кожные покровы становятся бледными и влажными, пульс замедляется, артериальное давление снижается. Передняя брюшная стенка значительно напряжена, больной занимает вынужденное положение с прижатыми к животу коленями, на боку.
Через некоторое время (около семи часов) боль начинает ослабевать, а иногда и совсем исчезает. Живот становится не таким напряженным, постепенно усиливается его вздутие. Кишечные шумы при аускультации исчезают («немой» живот). Начинает нарастать тахикардия, может возникнуть аритмия; сохраняется артериальная гипотензия. Период ложного благополучия может длиться до двенадцати часов.
В течение двух предыдущих стадий у пациента постепенно формируется перитонит. Тяжесть состояния снова начинает усугубляться: больной заторможен, кожные покровы землисто-серые, покрыты липким потом. Передняя брюшная стенка напряжена. Значительно снижается количество вырабатываемой мочи, вплоть до полной анурии.
При развитии атипичной формы заболевания возможна перфорация желудка в забрюшинную клетчатку, также отверстие может быть прикрыто окружающими органами, пищей в полости желудка; возможно отграничение процесса при наличии большого количества спаек. Прикрытие перфорации может быть кратковременным, длительным и постоянным. Такие формы перфорации желудка могут протекать намного легче, возможно даже самостоятельное излечение. Кроме перитонита, осложнять течение перфорации желудка могут сепсис, шок, гиповолемия.
Диагностика
Ведущую роль в постановке диагноза перфорации желудка играет правильно и точно собранный анамнез. Консультация гастроэнтеролога и врача-эндоскописта нужна всем пациентам с подозрением на это грозное состояние, особенно при возможном наличии прикрытой перфорации желудка. Лабораторные анализы не дают достоверной информации для установления диагноза, однако их проведение необходимо как часть подготовки к оперативному вмешательству. Основными методами выявления перфорации желудка являются:
- эзофагогастродуоденоскопия (позволяет визуализировать язву в желудке и обнаружить ее прободение)
- УЗИ органов брюшной полости (определяет выпот и признаки перитонита)
- обзорная рентгенография ОБП (выявляет свободный газ, выпот в брюшной полости).
- диагностическая операция. При затруднениях постановки диагноза, подозрении на прикрытую перфорацию желудка используется диагностическая лапароскопия.
Перфорация желудка входит в понятие «острого живота», поэтому ее следует дифференцировать с острым аппендицитом и холециститом, панкреатитом, почечной и печеночной коликой, распадом опухоли, тромбозом мезентериальных вен, разрывом аневризмы брюшной аорты, инфарктом миокарда, пневмонией, осложненной пневмотораксом либо плевритом.
1. КТ ОБП. Перфорация язвы желудка. У пациентки свободный газ в брюшной полости под диафрагмой.
Лечение перфорации желудка
Пациент нуждается в ургентной госпитализации в отделение интенсивной терапии. На сегодняшний день радикальные резекции желудка при его перфорации практически никогда не проводятся. В зависимости от клинической ситуации возможно использование различных методик ушивания перфорации желудка.
Простое ушивание язвы желудка проводится молодым пациентам без язвенного анамнеза, пожилым больным с высоким риском оперативного и анестезиологического пособия, при наличии разлитого перитонита. При отсутствии перитонита данная операция дополняется селективной проксимальной ваготомией, что позволяет избежать длительного лечения в отделении гастроэнтерологии в последующем.
При наличии язвы в пилорическом отделе желудка, сильном кровотечении, пенетрации язвы, стенозе выходного тракта желудка, а также ослабленным пациентам с высоким риском оперативного вмешательства производится иссечение язвенного дефекта, стволовая ваготомия и пилоропластика. Если у больного имеется сочетанная форма язвенной болезни, либо в анамнезе есть указания на повторную перфорацию желудка, данное оперативное вмешательство дополняется гемигастрэктомией.
Хорошие результаты наблюдаются на фоне эндоскопического и лапароскопического лечения. Дополнить оперативное лечение перфорации желудка могут эндоскопическое лечение язвы желудка, эндоскопическая ваготомия. Если требуется снизить риск хирургического вмешательства и летальности в послеоперационном периоде, возможно проведение лапароскопической тампонады перфорации желудка участком сальника, передней серомиотомии, дистальной резекции желудка. Подобные оперативные вмешательства лучше переносятся пациентами, обеспечивают более быстрое выздоровление.
После проведения оперативного лечения обязательным условием для выздоровления является консервативная эрадикация инфекционного агента (Н.pylori), отмена нестероидных противовоспалительных препаратов (если их назначение привело к формированию язвы желудка) или замена их на ингибиторы циклооксигеназы-2.
Прогноз и профилактика
Прогноз при перфорации желудка очень серьезный, так как несвоевременная диагностика этого состояния может приводить к смерти пациента. Среди молодых людей смертность составляет от 1 до 5% (в зависимости от клинической ситуации, времени обращения за медицинской помощью и многих других факторов), у пожилых пациентов этот показатель возрастает в несколько раз. Профилактика перфорации желудка вторична – необходимо вовремя диагностировать и лечить заболевания, которые могли привести к этому состоянию.
Источник
Перфорация язвы желудка или язвы двенадцатиперстной кишки (ДПК) встречается в каждом пятом случае среди всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Показатели летальности при этом осложнении язвенной болезни (ЯБ) достигают 6—8%. В 10% случаев перфорация язвы сопровождается острым кровотечением. Прободение ГДЯ может также сочетаться с пенетрацией язвы в соседние органы и с формированием пилородуоденальнol’o стеноза. При желудочной локализации перфоративных язвенных дефектов велика вероятность их малигнизации.
Перфорируют не только хронические, но и острые гастродуоденальные язвы. Острые ГДЯ нередко наблюдаются у людей, подвергшихся обширным хирургическим вмешательствам и травмам или пребывающих в состоянии сепсиса и выраженной интоксикации. Острые язвы верхних отделов ЖКТ развиваются в чрезвычайно короткие сроки и быстро заживают при благоприятном течении основного заболевания. Тем не менее перфорация острой ГДЯ нередко оказывается непосредственной причиной смерти.
Перфорация язвы ДПК обычно происходит при ее локализации на передней стенке луковицы органа (рис. 12.1 на цветной вкладке).
Клиническая картина перфорации ГДЯ бывает:
- • типичной, когда прободение язвы происходит в полость брюшины;
- • атипичной — при поступлении содержимого желудочно-кишечного тракта в сальниковую сумку, между листками сальника и в другие отграниченные пространства полости брюшины, а также в случае прикрытия язвы соседними органами или ее пенетрации в них.
Прободению язв часто предшествует предперфоративный период (от нескольких дней до 2—3 недель), характеризующийся признаками обострения ЯБ.
Клиническая картина перфорации ГДЯ зависит от срока, прошедшего с момента прободения, и характеризуется тремя периодами:
- а) болевой шок (3—6 ч после перфорации);
- б) мнимое благополучие (6—12 ч после перфорации);
- в) разлитой перитонит (более 12 ч после перфорации).
Наиболее выражены симптомы прободения ГДЯ в периоде болевого шока и проявляются внезапной интенсивной «кинжальной» болью, локализующейся в верхних отделах живота, выраженной болезненностью в эпигастральной области, напряжением передней брюшной стенки («доскообразный живот»), симптомами раздражения брюшины вынужденным положением больного на боку с приведенными к животу коленями, так как боль в животе усиливается при минимальной двигательной активности.
Зона болевых ощущений при перфоративной ГДЯ постепенно может меняться из-за распространения содержимого желудка и ДПК по брюшной полости. Чаще всего оно распространяется по правому боковому каналу в правую подвздошную область.
По мере истощения болевой рецепции, торможения в болевом центре головного мозга, увеличения объема экссудата в брюшной полости и нарастания пареза кишечника интенсивность боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки и выраженность симптомов раздражения брюшины уменьшаются — наступает так называемый период мнимого благополучия.
Заключительный период (разлитого перитонита) перфоративной ГДЯ характеризуется развернутой клинической картиной тотального воспалительного процесса в брюшной полости.
В этот период исследование живота почти всегда сопровождается выявлением положительных симптомов раздражения брюшины. Резкое вздутие живота, стертость перитонеальной симптоматики и выраженные явления интоксикации могут отмечаться лишь в поздней стадии течения прободной
ГДЯ. В этот период заболевания шумы перистальтики отсутствуют или резко ослаблены. Отмечается бледность кожных покровов, сухость во рту, уменьшение диуреза, энцефалопатия или делирий. Выявляются повышение температуры тела, холодный пот, тахикардия. Частота сердцебиения нарастает по мере увеличения сроков, прошедших со времени перфорации. Отмечается снижение артериального давления (АД).
В клиническом анализе крови отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, который может достигать значительных цифр (15—20 • 109 крови/л и более).
Достоверный признак перфоративной язвы — свободный газ в брюшной полости, что можно выявить при обзорной рентгенографии живота в вертикальном положении больного. В этом случае свободный газ определяется под диафрагмой (рис. 12.2, а). Если больной не может принять вертикальное положение в связи с тяжелым состоянием, рентгенологическое исследование живота ему выполняют в положении на левом боку (рис. 12.3).
Рис. 12.2. Обзорная рентгенография живота больного перфоративной язвой (положение стоя):
а — газ под диафрагмой; 6 — увеличение объемов газа под диафрагмой после фиброгастродуоденоскопии
Рис. 123. Обзорная рентгенография брюшной полости.
Свободный газ в полости брюшины (положение больного на боку —
латеропозиция)
Если при клинической картине перфоративной ГДЯ свободный газ в полости брюшины не выявляется, больному выполняется фиброгастродуодено- скопия (ФГДС). При этом обнаруживается сама язва, уточняются ее характер и локализация, размеры, иногда в дне язвы видна смещающаяся при дыхании стенка соседнего органа, а после эндоскопии на повторных обзорных рентгенограммах живота обнаруживается пневмоперитонеум (см. рис. 12.2, б).
Для дифференциальной диагностики перфоративной ГДЯ с острым холециститом, острым панкреатитом может использоваться ультразвуковое исследование (УЗИ) живота.
В неясных случаях в качестве диагностической процедуры используется лапароскопия, во время которой оказывается возможным осмотр органов брюшной полости, а также оценка характера скопившегося в ней содержимого.
Подозрение на прободение ГДЯ должно быть поводом для незамедлительной доставки больного в хирургический стационар. Обезболивающие средства не вводятся, так как это может изменить клиническую картину заболевания.
Больным с прободной ГДЯ выполняют следующие операции: ушивание язв, их иссечение в сочетании с ваготомией и дренирующими желудок операциями, резекцию желудка.
Ушивание прободной ГДЯ — наиболее быстро выполнимое хирургическое вмешательство, что порой оказывается решающим в спасении жизни пациентов с тяжелым перитонитом и (или) серьезными сопутствующими заболеваниями. Одиночные узловые швы нерассасывающимся или медленно резорбирующимся шовным материалом (лавсан, капрон, викрил, пролен и др.) формируются в поперечном направлении к оси желудка и ДПК.
Обычно бывает достаточно трех-четырех швов. На желудке обязательно накладывают второй ряд серозно-мышечных швов. На двенадцатиперстной кишке второй ряд швов формируется лишь при язвах небольших размеров. При ушивании перфоративной язвы дуоденальной локализации линия швов может подкрепляться прядью сальника, прикрывающей первый ряд швов кишки.
Трудности ушивания перфоративного отверстия возникают при больших язвах с омозолелыми краями и выраженных воспалительных изменениях вокруг них. В таких случаях швы, формируемые на желудке, нередко «прорезываются». Для предупреждения этого явления применяется методика Оппеля — Поликарпова. Она предусматривает введение в перфоративное отверстие лоскута сальника на ножке, прошитого кетгутовой нитью (таким образом прикрывается дефект стенки органа). Сальник фиксируется после выведения иглы через желудочную стенку недалеко от края язвы. Затем отдельными швами сальник пришивается к стенке желудка или ДПК по окружности язвы (рис. 12.4).
В настоящее время ушивание перфоративных язв нередко осуществляется с помощью видеолапаросконической техники атравматичными иглами с монофиламентными нитями. Способ применяется в ранние сроки после перфорации язвы при отсутствии обширной инфильтрации в ее зоне.
Показания к резекции желудка при прободных ГДЯ ограничены. Эта операция применяется при язвах желудочной локализации, когда возникает подозрение на их малигнизацию. При язвах ДПК резекция желудка выполняется в тех случаях, когда имеются соответствующие анамнестические данные, свидетельствующие о неэффективности противоязвенной терапии, и интраоперационно выявляют хроническую язву. Кроме того, резекция желудка может выполняться мри повторных перфорациях дуоденальных язв после ранее проведенных ушивания или ваготомии. Необходимое условие для выполнения резекции желудка при перфоративных гастродуоденальных язвах — осуществление данной операции в реактивной фазе перитонита.
Рис. 12.4. Ушивание перфоративной язвы выходного отдела желудка по Оппелю — Поликарпову:
а — тампонада зоны перфорации сальником; б — фиксация сальника вокруг язвы серозно-мышечными швами
Хирургическое вмешательство по поводу прободения ГДЯ заканчивается санацией и дренированием брюшной полости.
В случаях прикрытых перфораций ГДЯ сохраняется активная хирургическая тактика. В очень редких наблюдениях, когда нет возможности осуществить хирургическое вмешательство по поводу прикрытой перфоративной ГДЯ, или при отказе больного от операции используется консервативное лечение прободных язв по Тейлору (заводят зонд в желудок, аспирируют содержимое и создают отрицательное давление, проводят антибактериальную и антисекреторную терапию). Если есть выпот в брюшной полости и сохраняются или нарастают перитонеальные явления, что свидетельствует о неэффективности лечения, настоятельно показано хирургическое вмешательство.
Источник