| | | | Автор | | Гость | Опубликовано: 14-12-2004 22:38
Уважаемые коллеги, расскажите пожалуйста, действительно ли имеется более положительный эффект при использовании продлённой эпидуральной аналгезии при панкреатите, особенно интересует влияние на парез кишечника и снижение ферментов. В какой срок ставить катетер, кто-нибудь занимается и где можно почитать? Заранее благодарю.
| | | yactor Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Украина,Киев,
Всего сообщений: 47
| Опубликовано: 17-12-2004 01:13
На мой взгляд перидуральная анетсезия при остром (или тяжёлом обострении хронического) панкреатита – важный компонент интенсивной терапии.
Считаю, что этот метод действительно стимулирует перистальтику кишечника, если она была вялая (часто сопутствует клинике панкреатита).
На счёт чёткой зависимости снижения уровня альфа-амилазы сыворотки (определение других ферментов у нас в клинике не проводится) – не уверен.
Как Вы понимаете, перидуралка – не единственное мероприятие в интенсивной терапии панкреатита. Если позволяет уровень протеинемии, то более эффективно снижать активность ферменттов pancreas плазмаферезом с последующим восполнением белковыми препаратами и аминокислотами.
А перидуралка косвенно уменьшает степень всасывания эндотоксинов из просвета кишки, оказывает спазмолитическое действие на органы ЖКТ, в т. ч. на протоки поджелудочной железы, улучшая отток панкреатического сока в просвет кишечника. Таким образом, как учат наши с Вами кафедры, снижается всасывание пищеварительных ферментов в кровь.
А вообще-то мы стараемся лечить комплексно, т. е. применяем все традиционные средства (ингибиторы протеолитических ферментов, инфузионную детоксикацию, антибиотики, симптоматическую терапию). Острый панкреатит – серьёзная патология с высоким процентом летальности. Готов принять участие в обсуждении этой темы на отдельном форуме.
 
| | Гость | Опубликовано: 17-12-2004 22:01
Спасибо за ответ,не считаете ли вы, что применение ингибиторов приносит больше вреда, чем пользы, поскольку последние блокируют фибринолитическую систему, что в свою очередь может проивести к ДВС синдрому и значительно утяжелить состояние больного?
Могут ли спазмолитики, применяемые в клинике, в достаточной мере снять нейрогенный парез кишечника?
| | yactor Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Украина,Киев,
Всего сообщений: 47
| Опубликовано: 17-12-2004 22:32
По ингибиторам протеолиза: Преждевременное расщепление фибрина (повышенная скорость фибринолиза) мне кажутся более опасными для развития ДВС-синдрома. Снижение содержания белковых факторов свёртываемости (у нас в клинике оценивается по ПТИ, содержанию фибриногена), удлинение времени свёртываемости крови (при диагностированном остром панкреатите) – считается грозным признаком протеолитической ферментемии.
Спазмолитики, по моему мнению, не всегда способны купировать гиподинамию кишечника. Все зависит от каждого конкретного случая острого панкреатита. Иногда надеешься добиться нормализации перистальтики с помощью минимальных затрат, а на самом деле перистальтика медленно, но верно замирает. При анализе течения заболевания понимаешь, что где-то потеряно несколько часов, вовремя не назначены другие мероприятия по разгрузке кишечника. Перераздутая толстая кишка при вялой, или отсутствующей перистальтике доставляет много хлопот как персоналу ОАИТ, так и диагностам. Об опасности для пациента я вообще не упоминаю (эндогенная интоксикация, рестриктивная дыхательная недостаточность, развитие динамической кишечной непроходимости, дополнительные компоненты панкреатического шока).
Знаете, в отношении острого панкреатита я прдпочитаю не дожидаться ухудшения динамики заболевания, не боюсь “перебдеть”, веду больного действительно интенсивно, используя всё, что приемлимо в данном случае.
 
| | Гость | Опубликовано: 17-12-2004 23:13
Уважаемый коллега, хотелось бы узнатьваше мнение по поводу сроков установки катетера в перидуральное пространство. Насколько я понял, вы применяете активную терапию, т.е. ПЭА начинаете с первых часов. Если это так, как обстоят дела с гемодинамикой у больных, АД, ЧСС, ЦВД, как вы контролируете возможную гиповолемию у тяжелых больных?
| koval_1
КонсультантРанг: Старожил
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент .
Адрес: Россия, Санкт-Петербург
Всего сообщений: 560
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 18-12-2004 11:48
Не хочу активно вмешиваться в дискуссию уважаемых коллег – она ведется на должном уровне и надеюсь, будет продолжена в том же духе. Хочу лишь несколько комментариев.
Полностью поддерживаю интенсивный подход в лечении о. панкреатита – не надо ждать проблем и осложнений. Поэтому тактика должна быть активной – кроме интенсивной терапии необходимо динамическое наблюдение хирурга, УЗИ контроль за количеством жидкости в сальниковой сумки и своевременное её дренирование, лучше лапараскопически. Без этого все усилия интесивиста по борьбе с интоксикацией и болевым синдромом будут недостаточно успешны.
Про ЭДА. Устанавливаем максимально рано, в первые сутки, как больной поступает в реанимацию или на операционном столе, если поступает в операционную, при этом надо понимать, какой цели Вы пытаетесь достигнуть. Для купирования болевого синдрома нет необходимости вводить эпидуррально местные анестетики в высокой концентрации (что действительно при выраженной гиповолеми может привести к гемодинамическим пробелемам) – используйте наркотические аналгетики (промедол, фентанил), небольшие дозы клофелина и болевой синдром будет контролироваться. В отношении стимуляции кишечника и лечения нейрогенного пареза – здесь не обойтись без применения местных анестетиков, но подойти разумно – если АД низкое, ЦВД низкое – усиливайте инфузионную терапию, вводите коллоиды, устраняйте гиповолемию – вперед, начиная с низких концентраций – маркаин 0,125%, лидокаин – 0,5%. Однако, не возлагайте надежд на то, что ЭДА (не называйте перидуралка, пожалуйста, хотя бы в нашем форуме) – панацея при лечении пареза. Если не применять других мер – декомпрессия, клизмы, убретид, ганглиоблокаторы, то эффекта добиться трудно. Более того, если парез реактивно-нейрогенный – тут еще ЭДА – надежный помощник, а если парез связан с уже развившимся разлитым ферментативным перитонитом – то в такой ситуации парез разрешить будет очень трудно даже на фоне ЭДА и при условии удачного хирургического дренирования брюшной полости. Ведь с такой ситуацией наверное многие сталкивались – не дадут соврать. В отношении ферментов и ЭДА – эти ыещи мало связаны, уровень ферментемии зависит в первую очередь от интенсивности и стадии процесса. Кстати – о каких ферментах вы говорите – что Вы можете контролировать лабораторно кроме амилазы, уровень которой не коррелирует со степенью тяжести панкратита? Поделитесь информацией. Кстати, у нашем реанимационном отделении лежит пациентка, у которой на срочной операции по поводу несостоятельности анастомоза после проксимальной резекции желудка обнаружены множественные некрозы в поджелудочной железе – деструктивный панкреатит. Так вот уровень амилазы у этой пациентки 73-88-77 до операции, 56 в день операции и 56-36-44 после. Вот и ферментемия…
В отношении ингибиторов протеолиза – это препараты вспомогательного занченя, смысл в их введени есть в 1-2 сутки, дозы должны быть большими, особого эффекта ждать не нужно. Вот примение сандостатина (октреотида) более эффективно в отношении блокады секреции железы и может серьезно повлиять на течение заболевания и прогноз.
Еще хочу сказать об ранней и обязательной антибиотикотерапии при пакреатите, причем лучше использовать антибиотики широкого спектра, создающие высокую концентрацию в ткани железы – фторхинолоны и имепенемы.
И последнее – по нашему опыту подтверждаются литературные данные о прогностической роли уровня кальция в плазме урови при остром панкратите. Выраженная гипокальциемия – ниже 0,5 ммоль в литре – косвенный признак панкреонекроза и неблагоприятного прогноза.
Давайте продолжим дискуссию. С уважением, доктор Ковалев С.В.
 
 
| | nikitka04 Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Специальность: анестезиолог-реаниматолог
Всего сообщений: 20
| Опубликовано: 18-12-2004 18:28
А сывороточная липаза?
 
| | yactor Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог
Адрес: Украина,Киев,
Всего сообщений: 47
| Опубликовано: 19-12-2004 15:09
По сообщению официального консультанта форума koval_1:
<BR> Могу только позавидовать возможностям той клиники, где работает автор: неоднократная УЗ-диагностика, лапароскопическое дренирование сальниковой сумки в (мягко выражаясь) той “столичной клинике европейского государства” ) , где я работаю, таких возможностей нет.
<BR> По остальным пунктам – почти полностью согласен.
<BR> Опыт применения сандостатина у меня небольшой (из-за высокой стоимости необходимого количества этого лекарства), поэтому от однозначно положительного отзыва о препарате воздержусь.
<BR> Электролиты плазмы, в т. ч. кальций, наша лаборатория не определяет уже года четыре. Корректируем эмпирически.
<BR> С целью снижения секреции pancreas по бедности применяем цитостатики (5-фторурацил). О нежелательных эффектах знаем, но практика показывает, что “игра стоит свеч”: в сочетании с остальными методами, доступными в нашей клинике, удаётся добиться по крайней мере снижения лабораторных показателей амилазы.
<BR> Несмотря на клинический пример официального консультанта форума koval_1, о несоответствии связи между уровнем альфа-амилазы плазмы и клиническим течением заболевания, наши врачи не могут отказаться от мониторинга амилазы. Что касается самого факта – согласен, такие пародоксы встречаются. Кроме того, у нас в клинической лаборатории бывают артефактные результаты.
<BR> Коллеге nikitka04: про определение сывороточной липазы слышал вскользь на одной из лекций, но не имею ни одного известного примера среди лабораторий киевских больниц. Если у Вас есть возможность определять сывороточную липазу, раскажите подробнее. Вдруг – когда и мне понадобится!
<BR>
<BR> [ Это сообщение было отредактировано 2004-12-19 15:15 пользователем/модератором yactor ]
 
| koval_1
КонсультантРанг: Старожил
Ф.И.О.: 1
Профессия: врач
Специальность: анестезиолог-реаниматолог, к.м.н., доцент .
Адрес: Россия, Санкт-Петербург
Всего сообщений: 560
| ! Сообщение официального консультанта форума
Опубликовано: 19-12-2004 20:49
Коллеге Yactor. Да, большое спасибо, что напомнили про фторурацил – мы тоже пользуем часто, забыл просто. Препарат бывает действительно эффективен, в отличие от ингибиторов протеаз – кто хоть раз видил от них четкий клинический эффект? Про амилазу – я просто пример привел, котрые нередко встречаются, а так я конечно не отрицаю диагностического занчения определения этого фермента в плазме – все-таки это самый доступный и распространенный лабораторный показатель повреждения пожделудочной железы. Уровень сывороточной липазы, по литературным данным, более чувствительный метод, но мы тоже не имеем возможностей его определять, несмотря на неплохую оснащенность (кроме УЗИ и лапараскопии, у нас и КТ выполнить не большая проблема в рабочее время, конечно, а все остальное – в скорые дни – круглосуточно). А вместо сандостатина можно использовать Российский аналог – октреотид, он на 40% дешевле, а эффективность егонничуть не ниже. В дозировке 0,1 мг 3 раза в сутки подкожно позволяет существенно подавлять экзосекрецию железв, снижать ферментемию и интоксикацию, так что несмотря на высокую стоимость назначения препарата около 50 долларов в сутки – игра может стоить свеч, во всяком случае мы предлагаем всем больным, кто может себе позволить такие траты приобрести этот препарат, казенного у нас тоже нет из-зп высокой стоимости.
 
 
| | nikitka04 Ранг: Новичок
Ф.И.О.: 1
Специальность: анестезиолог-реаниматолог
Всего сообщений: 20
| Опубликовано: 21-12-2004 00:11
koval_1:”что Вы можете контролировать лабораторно кроме амилазы, уровень которой не коррелирует со степенью тяжести панкратита?” Не могу полностью согласиться с мнением консультанта.Считаю, что уровень амилазы крови является наиболее доступным, но приэтом достаточно информативным методом определения тяжести течения деструктивного панкреатита. Кроме того, не имея ни КТ, ни возможности УЗИ-мониторинга,ни возможности определения уровня кальция( хотя тут я полностью согласен – очень достоверный прогностический критерий) мы просто вынуждены на него опираться. Единственное, что могу добавить, что содержание липазы в сыворотке ( более специфичный показатель, чем амилаза) достоверно снижается при применении ДЭА уже в первые сутки ( на 3-4 ) проводимой интенсивной терапии, тогда как без неё – только ко второй неделе.
 
| |
| |
Коды ссылок на тему/вопросПостоянная ссылка: BB код для форумов: HTML код: Уважаемые пациенты! Мы можем ответить на Ваши вопросы, мы можем подсказать Вам, что лучше сделать в конкретной ситуации, но помните, что ни одна виртуальная консультация не заменяет очный визит к врачу. | | | |
