Плевральный выпот при панкреатите

Плевритом называется воспаление оболочки легких, состоящей из наружного и внутреннего листков. В процессе развития патологии на их поверхностях может откладываться фибрин, происходит формирование спаек, а во многих случаях внутри полости плевры скапливается избыточный экссудат серозного, гнойного или геморрагического характера. Сам по себе плеврит не является самостоятельным заболеванием, а рассматривается в качестве вторичного процесса или осложнения.

Его причиной довольно часто становятся болезни жизненно важных органов. Среди них следует отметить панкреатогенный плеврит или же плеврит при панкреатите, возникающий в результате серьезных проблем с поджелудочной железой. Поэтому все лечебные мероприятия в первую очередь направлены на устранение главной причины, то есть основного заболевания. Перспективы лечения и последующий прогноз во многом зависят от качественной диагностики и своевременного принятия мер.

Плеврит: что это такое

Легкие человека покрыты плеврой, представляющей собой тонкую серозную оболочку, состоящую из двух листков. Один из них наружный, покрывающий внутреннюю часть грудной клетки, называется париетальным, а другой – висцеральный считается внутренним и располагается непосредственно на поверхности легких. Между обоими листками присутствует полость, содержащая немного жидкости для смазки. Благодаря ей оба листка плавно скользят во время дыхательных движений и мягко контактируют между собой.

Сам по себе плеврит является воспалением, протекающим в различных формах. В одном случае он может быть сухим, когда поверхности листков покрываются фибрином, а в другом – экссудативным, сопровождающимся скоплением избыточной жидкости в полости плевры.

Этиология плевритов бывает инфекционной и асептической, то есть, неинфекционной. В первом случае патология возникает под влиянием инфекции, проникающей в листки. В основном это случается, когда плеврит становится осложнением острой пневмонии, туберкулеза, гнойных процессов, затрагивающих легкие. Неинфекционные причины связаны с повреждениями внутренних органов в результате механических травм, проведенных операций. При наличии острого панкреатита в полость попадают ферменты поджелудочной железы, приводя к ферментативному плевриту.

Симптомы

В зависимости от формы, симптомы плеврита проявляются по-разному. При сухой или фибринозной патологии появляются боли в груди, повышается температура, наступает общая слабость. Эти проявления могут быть не только из-за плеврита, но и под влиянием основного заболевания. Болевые ощущения возникают по причине раздражения нитями фибрина нервных окончаний плевры. Они локализуются преимущественно на пораженной стороне. Если же процесс двухсторонний, боль распространяется на всю грудную клетку. Усиление болевого синдрома наблюдается во время кашля и глубокого дыхания.

Экссудативный плеврит проявляется скоплением в плевральной полости избыточной жидкости. Если он является продолжением фибринозного плеврита, острые боли сменяются тяжестью, ощущаемой в грудной клетке. Возможно появление одышки и сухого кашля. Когда экссудативный плеврит возникает изначально, он не сопровождается сильными болевыми ощущениями. Отмечаются головные боли, заметная слабость, повышенная температура.

Основные симптомы проявляются через несколько дней, когда возникает одышка даже при небольших физических нагрузках. При большом количестве экссудата она беспокоит больного даже в состоянии покоя. Одновременно обостряются другие симптомы, связанные с интоксикацией.

Панкреатит: механизм развития

Довольно часто плеврит возникает по причине острого панкреатита. Эта болезнь является воспалительным процессом, затрагивающим поджелудочную железу. Это орган начинает в агрессивной форме выделять активные ферменты, включающие механизм, под действием которого начинают перевариваться собственные ткани. В дальнейшем размеры органа увеличиваются, возникает отек и разрушение клеток, образуя целые участки некроза.

Основной причиной заболевания считается злоупотребление некачественным алкоголем. Это 40% от всех случаев панкреатита. Примерно 20% причин связано с желчнокаменной болезнью, а остальные причины относятся к травмам живота, токсическому действию отдельных препаратов, инфекционным или вирусным заболеваниям.

В нормальном состоянии поджелудочная железа производит выработку неактивных ферментов, поступающих в кишечник. Здесь они активизируются и приобретают способность переваривать белки, жиры и углеводы. Однако, под действием разных факторов, может развиться острый панкреатит, при котором активация ферментов наступает раньше, то есть, внутри самой железы. В результате, механизмы переваривания включаются не в кишечнике, а в железе, после чего начинают перевариваться ее собственные ткани.

Фермент липазы, участвующий в переваривании жиров, оказывает токсическое воздействие на клетки железы, вызывая их жировую дистрофию. Далее наступает очередь активированного трипсина, переваривающего белки, и вызывающего различные химические реакции. Под влиянием этих факторов клетки поджелудочной железы отекают, воспаляются и разрушаются. В начальной стадии некроз развивается асептическим путем. Затем, с появлением инфекции происходит развитие гнойного некроза, формируются гнойные очаги, для устранения которых требуется хирургическое вмешательство.

Плеврит при панкреатите

Все негативные факторы, перечисленные выше, довольно часто служат толчком к возникновению осложнений. Одним из таких проявлений выступает панкреатогенный плеврит, отличающийся повышенным уровнем амилазы в экссудате. Этот показатель не является специфическим признаком панкреатита, поскольку такое же состояние возникает при онкологическом или туберкулезном плеврите.

На фоне высокого уровня амилазы сыворотки крови, плевральная реакция при панкреатите может быть парапневмонической, связанной с нарушениями функций печени, поджелудочной железы и других органов, расположенных в брюшной полости.

Высокое расположение диафрагмы, а также метеоризм – повышенное скопление газов в кишечнике, могут вызвать расстройство вентиляционных функций в нижней части легких, сформировать бактериальную пневмонию и плеврит у больного панкреатитом. Могут возникнуть микроателектазы, не определяемые рентгеном и выявляемые лишь по результатам патогистологического исследования.

Частое возникновение панкреатитов одновременно с левосторонними плевритами легкого, дает косвенное подтверждение о влиянии на них расстройств основных функций системы пищеварения. Это связано также и с более высокой подвижностью левого купола диафрагмы и особенностями его иннервации.

Осложнения острого и хронического панкреатита

Эти осложнения следует обязательно рассматривать, поскольку именно они чаще всего вызывают ферментативный плеврит при панкреатите. При наличии острой формы в кровь попадает большое количество ферментов и вредных веществ, образовавшихся при распаде тканей железы. Под действием интоксикации и болевого синдрома развивается шок, может образоваться ферментативный разлитой перитонит неинфекционного типа. В последнем случае опасность заключается в избыточных ферментах, агрессивно влияющих на брюшину.

Интоксикация при остром панкреатите может привести к развитию почечно-печеночной недостаточности. Возможно поражение язвами слизистой оболочки в разных отделах желудочно-кишечного тракта. В некоторых случаях возникает токсическая пневмония, осложняемая плевритом.

Хронический панкреатит имеет собственные осложнения, затрагивающие органы, так или иначе связанные с функциями поджелудочной железы. Как правило, это печень и желчевыводящие пути. Близкое расположение железы к диафрагме и полости плевры часто приводит к осложнениям в виде пневмонии и реактивного выпотного плеврита. В случае несвоевременной диагностики требуется более продолжительное лечение, а прогноз болезни становится неблагоприятным.

Лечение панкреатита

Прежде чем лечить плеврит, необходимо устранить основную причину патологии, то есть, вылечить сам панкреатит. Все мероприятия проводятся в стационаре под наблюдением специалистов. Еще до госпитализации больному не следует принимать пищу, чтобы исключить болевой шок. В район поджелудочной железы прикладывается холод, замедляющий выработку пищеварительных ферментов. Для снятия спазмов используется нитроглицерин или но-шпа.

Терапия в стационаре начинается с консервативных методов. Для устранения интоксикации и болевого синдрома в кровь вводятся солевые растворы, глюкоза и белковые препараты. Принимаются меры по нормализации кислотно-щелочного баланса. Боли и спазмы устраняются препаратами спазмолитического действия. Работа сердца поддерживается специальными лекарственными средствами. В ходе комплексного лечения принимаются витамины В и С.

Если консервативные методы оказались неэффективными, проводится хирургическая операция – примерно через 10-14 суток от начала острого панкреатита. Операция может быть проведена и раньше при наличии осложнений. Как правило, удаляются те части железы, которые подверглись некрозу. Одновременно выполняется санация брюшной полости.

Лечение плеврита

Основным мероприятием по устранению патологии считается плевральная пункция. Она необходима, поскольку во время панкреатита в полости скапливается большое количество экссудата. Его эвакуация проводится хирургическими методами в стационарных условиях.

За один прием удаляется не более 1,5 литров жидкости, чтобы избежать резкого сдвига внутренних органов, возвращающихся на свое место. Операция проводится при местном обезболивании, а после удаления иглы на место прокола накладывается повязка. После откачки больной в течение нескольких часов находится под наблюдением врача.

ПлевритКардиогенный плеврит

ПлевритПлеврит заразен или нет

Источник

Рубрика МКБ-10: J91*

МКБ-10 / J00-J99 КЛАСС X Болезни органов дыхания / J90-J94 Другие болезни плевры

Определение и общие сведения[править]

Панкреатический асцит

Выпот в полости брюшины при ОП (острый панкреатит) появляется часто, однако панкреатические асциты – достаточно редкое патологическое явление. В некоторых случаях развитие выпотного процесса в брюшной полости не оканчивается благоприятно, реактивный выпот после ОП (острый панкреатит) стабилизируется с тенденцией к медленному накоплению.

Этиология и патогенез[править]

Причиной его может быть сдавление и тромбоз в системе воротной вены. Наиболее часто это наблюдают при ОП (острый панкреатит) или тяжёлой атаке ХП (хронический панкреатит) у больного с циррозом печени – панкреатический выпот на фоне декомпенсации цирроза и нарастающих явлений портальной гипертензии реализуется в настоящий асцит.

Значительно чаще панкреатический асцит возникает постепенно у больных с панкреатическими кистами, дренирующимися в свободную брюшную полость. Способствуют развитию панкреатического асцита следующие факторы: блок забрюшинных лимфатических узлов (парапанкреатит) с гипертензией в грудном лимфатическом протоке, выраженная белково-энергетическая недостаточность по типу квашиоркора.

Клинические проявления[править]

Выделяют два варианта клинического течения панкреатического асцита. При первом варианте вслед за возникновением острого болевого криза происходит быстрое накопление жидкости в брюшной полости, что обусловлено развитием очагового панкреонекроза с захватом части протоковой системы ПЖ с последующим формированием псевдокисты, сообщающейся с брюшной полостью. Второй вариант характеризуется постепенным накоплением жидкости на фоне субклинического течения ХП (хронический панкреатит), что чаще наблюдают при деструкции небольшого участка хронической кисты ПЖ.

Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках: Диагностика[править]

Диагностика не вызывает затруднений. Асцит определяют физикально, подтверждают дополнительными исследованиями (УЗИ, рентгенологические методы). Асциту часто сопутствует плевральный и перикардиальный выпот, особенно у больных с комбинированным генезом асцита.

Окончательно диагноз верифицируют при лапароцентезе. Объём жидкости в брюшной полости нередко значителен и может достигать 10-15 л. Получаемая при лапароцентезе жидкость имеет светложёлтый цвет, содержание белка не более 30 г/л, при цитологическом исследовании преобладают лимфоциты. Реже асцит имеет хилёзный характер. Активность панкреатических ферментов в асцитической жидкости повышена.

Лапароцентез с максимальной эвакуацией внутрибрюшинной жидкости оказывает временный эффект, выпот в брюшной полости снова быстро накапливается. Повторно проводить лапароцентез не следует, поскольку это лишь симптоматическое лечение, хотя временно оно и улучшает качество жизни пациента. Повторные лапароцентезы усугубляют трофологическую недостаточность и могут провоцировать появление симптомов квашиоркора за счёт массивной потери белка с асцитической жидкостью.

Дифференциальный диагноз[править]

Плевральный выпот при состояниях, классифицированных в других рубриках: Лечение[править]

При панкреатическом асците рекомендована фармакотерапии октреотидом в обычных дозах в течение 2-3 нед, затем проводят хирургическое вмешательство.

Поскольку панкреатический асцит обусловлен преимущественно кистами ПЖ, единственной адекватной мерой можно считать оперативное лечение, причём наиболее безопасное вмешательство – внутреннее дренирование кист. В качестве дополнительного лечения следует использовать медикаментозные воздействия, направленные на лечение алкогольного цирроза, нутритивную поддержку и коррекцию гипопротеинемии, а также мочегонные препараты (спиронолактон).

Профилактика[править]

Прочее[править]

Панкреатогенный плеврит

Определение и общие сведения

Плевральный выпот при панкреатитах нередко сопровождает панкреатический асцит и возникает чаще при наличии кисты ПЖ, тесно примыкающей к диафрагме, особенно при её нагноении, а также при образовании панкреатического свища, открывающегося в плевральную полость. Перфорация нагноившейся кисты в плевральную полость приводит к развитию гнойного плеврита.

Диагностика

Диагностика плевритов затруднена лишь при незначительном выпоте, когда физикальное обследование не всегда выявляет патогномоничные плевритические симптомы. Диагноз окончательно устанавливают при помощи рентгенологического исследования органов грудной клетки. Важное диагностическое значение имеет плевральная пункция, позволяющая уточнить характер выпота и определить тактику дальнейшего лечения. Кроме того, при массивном выпоте, особенно гнойном, пункцию плевральной полости можно применять и с лечебной целью (эвакуация экссудата, ликвидация компрессионного ателектаза, введение в плевральную полость антибиотиков и др.). Панкреатогенную природу выпота подтверждают определением активности в нём панкреатических ферментов. При подозрении на кистозно-плевральную коммуникацию после пункции выполняют контрастное исследование (плеврография с водорастворимым контрастом) с целью выявления такого сообщения или внутреннего панкреатического свища.

Лечение

Если установлено, что причина плеврального выпота – киста ПЖ, необходимо оперативное вмешательство на самой кисте (внутреннее или наружное дренирование, цистэктомия, левосторонняя резекция ПЖ и др.). В качестве консервативного лечения используют октреотидом в дозе 200 мкг подкожно 3 раза в день в течение нескольких недель, что значительно уменьшает продукцию содержимого кисты.

Транссудативный плевральный выпот

В большинстве случаев первично поражены не плевра или легкие, а другие органы, в первую очередь сердце, печень и почки.

Застойная сердечная недостаточность

Является наиболее частой причиной транссудативного плеврального выпота.

Появление транссудата в плевральной полости ассоциируется с дисфункцией левого желудочка и развитием клинических признаков застойной сердечной недостаточности. Возникновение этого клинического феномена связывают с повышением давления в легочных капиллярах и большим объемом крови в легких, что приводит к пропотеванию транссудата через поверхность висцеральной плевры в плевральную полость. Удаление транссудата из плевральной полости посредством торакоцентеза снижает объем циркулирующей жидкости (крови) и давление в легочных капиллярах, поэтому в современные лечебные рекомендации эта манипуляция включена в качестве обязательной процедуры при ведении больных с застойной сердечной недостаточностью.

Лечение проводится с помощью препаратов, снижающих нагрузку на сердце, диуретиков и, по показаниям, инотропов. При выраженном диспноэ необходим лечебный торакоцентез.
Изредка, несмотря на лечение, у больного накапливается жидкость в большом объеме. При наличии диспноэ и эффективности его купирования торакоцентезом у таких больных возможно применение плевродеза доксициклином или тальком.

Заболевания перикарда

Несмотря на высокую частоту плеврального выпота при заболеваниях перикарда, механизм его возникновения до конца не ясен. При констриктивном перикардите объяснением может быть повышение легочного и системного капиллярного давления. При воспалительном заболевании перикарда выпот в основном левосторонний, возможная его причина – переход воспаления с перикарда на прилежащую плевру.

Лечение должно быть направлено в первую очередь на основное заболевание.

Гидроторакс при циррозе печени

У 5-6% больных с циррозом печени развивается плевральный выпот (Friedberg J.S., 2001). Вероятность этого больше при асците, хотя у некоторых больных с выпотом асцита может не быть.

Обычно доминируют симптомы цирроза и асцита. Если много жидкости в плевральной полости, то возникает диспноэ. Обычно выпот справа (у 2/3 больных), но у 1/6 – слева и у 1/6 – двусторонний (Friedberg J.S., 2001).

Первичное лечение цирроза с асцитом и плевральным выпотом должно быть направлено на лечение асцита. Декомпрессия портального кровообращения с помощью оперативного трансъю-гулярного внутрипеченочного порто-системного шунтирования может быть показана для лечения основного заболевания. Метод выбора – трансплантация печени. Дренирования плевральной полости нужно избегать в связи с большими потерями жидкости и белка из-за перетока асцитической жидкости в плевральную полость и вытекания ее по дренажу наружу. Если имплантация шунта и трансплантация печени неосуществимы, то лучшей альтернативой может быть видеоторакоскопическая операция с закрытием диафрагмальных дефектов и плевродезом.

Нефротический синдром

Механизм возникновения: снижение онкотического давления плазмы и повышение гидростатического давления (на фоне солевой задержки и гиперволемии). Обычно выпот двусторонний и часто инфрапульмональный. Диагностический торакоцентез должен быть выполнен у всех больных с нефротическим синдромом и плевральным выпотом, чтобы доказать, что жидкость – транссудат.

Лечение направлено на повышение белка в плазме путем снижения его почечных потерь. Если это неэффективно, то для больных с выраженной симптоматикой из-за плеврального выпота следует рассмотреть вопрос о проведении плевродеза.

Микседема

Большинство больных с микседемой и плевральным выпотом имеют сопутствующий перикардиальный выпот – транссудат. Если плевральный выпот изолированный, то он пограничный между экссудатом и транссудатом.

Лечение направлено на основное заболевание (см. микседема): заместительная терапия тиреоидными гормонами.

Плевральный выпот при тромбоэмболии лёгочной артерии

Плевральный выпот небольшого объёма обнаруживают у 40% пациентов, поступивших в стационар по поводу ТЭЛА. Среди них 80% выпотов – экссудаты, 20% – транссудаты; как правило, в плевральной жидкости присутствует примесь крови (в 80% случаев). При обнаружении большого количества эритроцитов в плевральной жидкости (более 100 000 клеток/мм3) необходимо исключить злокачественное новообразование, инфаркт лёгкого или травму. Меньшее количество эритроцитов не имеет диагностического значения. Выпоты, вызванные ТЭЛА, не имеют специфических черт. Поэтому диагноз устанавливают на основании клинических данных, позволяющих заподозрить ТЭЛА с высокой вероятностью.

Лечение см. ТЭЛА.

Источники (ссылки):[править]

Пульмонология [Электронный ресурс] : Национальное руководство. Краткое издание / под ред. А. Г. Чучалина – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. – https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970437872.html

Болезни поджелудочной железы [Электронный ресурс] / Маев И.В., Кучерявый Ю.А. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – https://old.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970410028.html

Дополнительная литература (рекомендуемая)[править]

Действующие вещества[править]

Блеомицин
Винкристин