Полиферментная терапия при панкреатите

Показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью:

• стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

• прогрессирующая трофическая недостаточность.

Полиферментные препараты комбинированные многокомпонентные лекарственные средства преимущественно животного происхождения, основной действующий субстрат которых— панкреатин в чистом виде или в комбинации с дополнительными компонентами (жёлчными кислотами, гемицеллюлазой, симетиконом, адсорбентами и др.). Основной компонент полиферментных препаратов — экстракт ПЖ (панкреатин), содержащий протеазы (в основном трипсин), липазу и амилазу. Липаза участвует в гидролизе эмульгированного жёлчью нейтрального жира. Протеазы расщепляют белки на аминокислоты; амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки.

Полиферментные препараты в зависимости от комбинации входящих в их состав компонентов можно разделить на несколько групп.

• Экстракты слизистой оболочки желудка, основное действующее вещество которых пепсин (абомин, пепсидил, ацидинпепсин).

• Панкреатические энзимы, в состав которых входит амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, креон, панзинорм форте-Н).

• Комбинированные препараты, содержащие помимо панкреатина компоненты жёлчи, гемицеллюлазу, симетикон (фестал, дигестал, энзистал, панкреофлат).

• Комбинированные ферменты, содержащие животные ферменты в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим).

• Собственно растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза).

• Ферменты, содержащие лактазу (лактраза, тилактаза).

Применение первой группы ферментов в основном направлено на коррекцию секреторной дисфункции желудка. Эти препараты используют преимущественно при атрофическом гастрите, их не следует назначать при заболеваниях, протекающих на фоне нормального или повышенного кислотообразования. У больных панкреатитами эти препараты применяют достаточно редко — при сочетании тяжёлой внешнесекреторной недостаточности ПЖ и атрофического гастрита.

Препараты 2-4-й групп содержат животный панкреатин, но в связи с различным составом и фармакологическим эффектом они не взаимозаменяемы и имеют чёткие показания к применению. Наиболее универсальные средства, нормализующие пищеварение при синдромах, — мальдигестии и мальабсорбции — препараты «чистого» панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника (креон, панзинорм форте-Н).

Комбинированные препараты наряду с панкреатином содержат жёлчные кислоты, гемицеллюлазу, симстикон, растительные желчегонные (куркума). Введение в препарат жёлчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пищеварительных желёз и моторику ЖКТ. Препараты, содержащие жёлчные кислоты, увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишечника и жёлчного пузыря. Жёлчные кислоты увеличивают осмотическое давление кишечного содержимого.

В условиях микробной контаминации кишечника происходит их деконъюгация, что способствует активации циклического аденозинмонофосфата энтеропитов с последующим развитием осмотической и секреторной диареи. Жёлчные кислоты, метаболизируемые печенью, повышают её функциональную нагрузку, а в деконъюгированном состоянии повреждают слизистую оболочку ЖКТ. Ферментные препараты, содержащие жёлчные кислоты, противопоказаны больным с отёчными и болевыми формами ХП, поскольку они увеличивают секрецию ПЖ, стимулируют перистальтику кишечника и моторику жёлчного пузыря, увеличивают внутрикишечное осмотическое давление и, следовательно, болевой абдоминальный синдром.

Применение содержащих жёлчь препаратов показано и эффективно только при изолированных синдромах, не сочетающихся с заболеваниями печени и ПЖ (гипомоторной дискинезии жёлчного пузыря, симптомах диспепсии при переедании, при снижении концентрации жёлчных кислот в ДПК). У больных с алкогольным поражением печени и ПЖ (цирроз и ХП) с наличием синдрома мальабсорбции сложного генеза (гепатогенный и панкреатогенный) при отсутствии отёчно-интерстициальных изменений ПЖ и обострения язвенной болезни большую эффективность могут оказывать жёлчесодержащие препараты (фестал) в монотерапии или в комбинации с препаратами панкреатина (креон, панзинорм форте-Н).

Многие ферментные препараты содержат симетикон или диметикон, которые уменьшают поверхностное натяжение пузырьков газа, вследствие чего распадаются и поглощаются энтероцитами. Ферментные препараты растительного происхождения содержат папаин или грибковую амилазу, протеазу, липазу. Папаин и протеазы гидролизуют белки, грибковая амилаза — углеводы, липаза — жиры. При наличии лактазной недостаточности дополнительно назначают тилактазу.

Патофизиологические аспекты заместительной ферментной терапии

На первый взгляд, лечение синдрома мальабсорбции, возникающего у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, кажется достаточно лёгким. Действительно, приём внутрь экзогенных панкреатических ферментов с заместительной целью должен быть весьма эффективным. Однако полной коррекции стеатореи достигают не так часто. Это связано множеством факторов, учёт которых необходим для адекватного лечения больных с экзокринной недостаточностью ПЖ.

В физиологических условиях ПЖ продуцирует около 2 л панкреатического сока в сутки. Этот объем содержит в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем необходимо дтя нормального переваривания пищи (так называемая физиологическая гиперсекреция). При прогрессирующей атрофии ацинарной ткани и развитии экзокринной недостаточности ПЖ наиболее быстро развивается недостаточность панкреатической липазы вследствие нескольких причин.

• Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвержена инактивации протеолитическим гидролизом.

• Недостаточность панкреатических протеаз может быть скомпенсирована кишечными протеазами и пептидазами, поэтому креаторея — редкое и позднее проявление экзокринной недостаточности ПЖ. Снижение активности панкреатической амилазы также может быть скорректировано амилазами слюны и кишечника. Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липазы относительно других панкреатических ферментов значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи.

При экзокринной недостаточности ПЖ наряду со снижением синтеза панкреатических ферментов наблюдают снижение секреции бикарбонатов, что приводит к прогрессирующему падению рН в ДПК. При рН>5,0 липаза разрушается быстрее, чем другие ферменты. Кроме того, при снижении интрадуоденального рН происходит снижение преципитации желчных кислот, нарушается формирование мицелл, вследствие чего дополнительно нарушается всасывание жиров.

Клиническая манифестация экзокринной недостаточности ПЖ зависит от ряда вторичных факторов, включающих особенности гастроинтестинальной моторики, желудочной, билиарной и тонкокишечной секреции, абсорбции, секреции гормонов и последствий абдоминальной хирургии (состояние после резекции желудка и гастрэктомии, холецистэктомии, билиодигестивного шунтирования).

Коррекция подобных нарушений может не только способствовать уменьшению проявлений внешнесекреторной панкреатической недостаточности, но и полному её купированию. У больных ХП вторичная панкреатическая недостаточность может развиться как на фоне сохранной экзокринной функции ПЖ, так и не фоне первичной внешнесекреторной недостаточности, значительно усугубляя её.

Экзогенное поступление липазы в ДПК, превышающее 5-10% от нормальной концентрации фермента, должно сопровождаться редукцией стеатореи. В эксперименте у пациентов коррекции экзокринной недостаточности ПЖ достигали вне зависимости от принимаемого препарата и его дозы только изменением концентрации липазы в ДПК, что и объясняет выделение вторичной недостаточности ПЖ.

Несмотря на широкий перечень причин развития вторичной экзокринной недостаточности ПЖ, наиболее частые причины — гиперсекреция соляной кислоты и инактивация ферментов в просвете двенадцатиперстной и тощей кишки.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Лечение любого заболевания, особенно такого серьезного, как панкреатит, обязательно должно быть комплексным — одними таблетками проблему решить чаще всего невозможно. Строгое соблюдение всех медицинских предписаний, правильная диета, здоровый образ жизни — вот три составляющих успешной терапии.

Что такое панкреатит: скрытая угроза

Панкреатитом называют воспаление поджелудочной железы — органа, играющего одну из главных ролей в процессе переваривания пищи. Именно поджелудочная железа вырабатывает так называемый панкреатический сок, содержащий особые ферменты — панкреатическую липазу, амилазу, трипсин и химотрипсин, которые расщепляют пищевой комок. При воспалении орган перестает полноценно выполнять свою функцию, а это ведет к возникновению серьезных сбоев во всей системе пищеварения.

Панкреатит может протекать в двух формах — острой и хронической. Острый панкреатит чаще всего возникает на фоне злоупотребления алкоголем и/или жирной острой пищей, что приводит к повреждению ацинозных клеток, повышенному производству панкреатического сока и задержке его оттока. В результате развивается процесс ферментативного аутолиза — «самопереваривания» поджелудочной железы. Другие причины, вызывающие острый панкреатит, — функциональные проблемы в желчевыводящих путях, травмы, инфекции, аутоиммунные заболевания.

Острый панкреатит всегда сопровождается режущей, ничем не снимаемой болью в верхнем сегменте живота и рвотой. Примерно в 20% случаев острый панкреатит переходит в панкреонекроз — омертвение участков поджелудочной железы, требующий немедленного хирургического вмешательства.

Хроническая форма панкреатита может быть вызвана не только пищевыми и алкогольными злоупотреблениями, несмотря на то что это все же одни из главных факторов риска. В перечень причин также входят патологии желчных протоков и желчного пузыря, интоксикации, наследственные факторы. Хронический панкреатит может развиваться очень длительно — начальная его стадия протекает до 10 лет, и все это время у больного чередуются периоды ремиссии и обострения. При хроническом панкреатите, в отличие от острого, функция поджелудочной железы постепенно и неуклонно снижается без возможности восстановления. Боль при хроническом панкреатите не столь ярко выражена, как при остром, но зато она появляется регулярно — при запущенном процессе паузы между приступами составляют один–два месяца, а сам приступ может длиться до 10 дней.

Любая из форм заболевания в итоге приводит к ферментной недостаточности, симптомами которой являются тошнота, диарея, метеоризм, полифекалия. Опасность этого состояния в том, что пища перестает полноценно усваиваться организмом, и он систематически недополучает питательные вещества, необходимые для полноценного функционирования. Со временем у больного развивается авитаминоз, анемия и общее истощение организма — потеря массы тела возникает у 30–52% пациентов[1].

Клинически выраженная недостаточность внешнесекреторной функции поджелудочной железы возникает при снижении ее функциональной активности более чем на 90%[2].

Какие препараты назначают при панкреатите?

Панкреатит является весьма опасным заболеванием, его нужно и можно лечить. Острый панкреатит и обострение хронической формы подлежат терапии только в хирургическом стационаре. Для облегчения состояния больного в обязательном порядке применяют формулу «холод, голод и покой»: исключают прием любой пищи на протяжении нескольких дней, прикладывают холодный компресс к области поджелудочной железы, пациента укладывают в постель на спину, а при рвоте — на бок с поджатыми к животу коленями.

Врач может назначить сразу несколько групп препаратов, направленных на снятие симптомов и нормализацию работы пораженного органа.

Противовоспалительные средства. Воспалительный процесс при панкреатите может затрагивать не только поджелудочную железу, но также органы и ткани, находящиеся в непосредственной близости к ней. Противовоспалительные препараты при панкреатите назначаются для того, чтобы затормозить распространение этого процесса. Кроме того, показаны антибиотики широкого спектра действия. Прием таких лекарственных средств помогает снизить риск возникновения осложнений — сепсиса, перитонита, абсцесса и панкреонекроза.
Анальгетики назначаются для купирования болевого синдрома — неизбежного спутника острой формы заболевания и обострения хронического панкреатита. В отдельных случаях боль может быть настолько сильной, что вызывает у человека болевой шок и потерю сознания. Для быстрого облегчения состояния пациента обезболивающие лекарственные препараты при панкреатите вводятся внутривенно, а при высокой интенсивности болевых ощущений назначаются блокады, купирующие болевой синдром локально. Иногда противоболевая терапия может длиться до трех месяцев. Самостоятельно принимать анальгетики категорически запрещено, поскольку некоторые из популярных препаратов способны раздражать слизистую желудка и разжижать кровь, вызывая кровотечения, или наносить тяжелый удар по состоянию печени.
Спазмолитики. Назначение этих препаратов имеет целью не только снятие болевого синдрома. Под действием спазмолитических средств расширяются сосуды поджелудочной железы, снимается спазм мускулатуры желчных протоков, улучшается отток секрета поджелудочной. В итоге состояние больного значительно улучшается.

Кроме того, для усиления действия обезболивающих препаратов при панкреатите могут быть назначены некоторые антидепрессанты и легкие транквилизаторы. Эти препараты способны повысить так называемый болевой порог у пациента, что дает возможность сократить дозировку анальгетиков.

Общеукрепляющие и симптоматические средства

Для облечения симптомов и в рамках общей поддерживающей терапии пациенту также могут назначаться дополнительные препараты. Поскольку человек при обострении панкреатита часто страдает от тошноты и рвоты, рекомендован прием противорвотных препаратов в форме инъекций — средства, принимаемые перорально, в этом случае могут быть неэффективны.

Еще один неприятный и опасный симптом — диарея. Она не только доставляет пациенту существенные страдания, но и приводит к опасному состоянию — обезвоживанию организма. Прием противодиарейных препаратов при панкреатите предупреждает сбои в водно-электролитном балансе, не позволяет развиться анемии, авитаминозу и снижает риск возникновения недостатка белка.

При нарушении водно-солевого баланса назначается замещающая терапия путем внутривенного введения электролитных растворов. Кроме того, эта процедура направлена на профилактику возникновения тромбов — после ее проведения снижается вязкость крови, уменьшается отечность поджелудочной и микроциркуляция крови в органе. Еще один плюс введения электролитных растворов — нормализация артериального давления и выраженное противошоковое действие.

Также в некоторых случаях пациенту может быть показана витаминотерапия, а также назначены иммуномодуляторы. Например, больным с тяжелой формой стеатореи (повышенного содержания жира в кале) необходимо принимать витамины группы B и жирорастворимые витамины A, D, E, K. Применение витаминов требуется и для восполнения их дефицита, возникающего в результате недостаточного усваивания нутриентов из пищи на фоне ферментной недостаточности. Что касается иммуномодуляторов, то они назначаются для повышения защитных сил организма — это дает возможность купирования инфекционных осложнений, снижения количества назначаемых медикаментов, достижения стойкой ремиссии в течение длительного времени.

Терапия при хроническом панкреатите: ферменты в бой

Пожалуй, неотъемлемой составляющей в лечении хронического панкреатита является ферментотерапия. Однако нужно помнить, что все ферментные препараты при обострении панкреатита строго противопоказаны.

Как уже говорилось, панкреатит ведет к тому, что у пациента развивается экзокринная недостаточность поджелудочной железы, а недостаток выработки ферментов — к нарушению пищеварительной функции и снижению способности организма усваивать жизненно важные питательные вещества. Проблема еще и в том, что пораженная поджелудочная железа не способна самовосстанавливаться, а значит, для полноценной работы ей нужна поддержка.

И хотя заместительная ферментная терапия не может восстановить железу, взять на себя часть ее функций — вполне способна, нормализуя тем самым процесс пищеварения у пациента. Ферментные препараты при панкреатите назначаются чаще всего длительно, иногда — пожизненно. Именно с их помощью организм получает все необходимые ему питательные вещества, содержащиеся в пище.

Ферментосодержащие препараты, применяемые при заместительной терапии, входят в одну из двух групп:

На основе желчных кислот. В них также могут входить растительные желчегонные препараты, гемицеллюлаза, симетикон и другие. Эти средства способны усиливать пищеварение, но их прием для больных панкреатитом не всегда желателен, поскольку желчные кислоты могут провоцировать чрезмерную секрецию поджелудочного сока, а значит — оказывают повышенную нагрузку на железу.
На основе панкреатина животного происхождения — ферментосодержащего экстракта поджелудочной железы, чьи активные вещества облегчают переваривание пищи и улучшают самочувствие больного. Такие препараты безопасны для поджелудочной, поскольку ферменты, содержащиеся в животном панкреатине, практически идентичны ее собственным ферментам.

Клинически выраженная недостаточность поджелудочной железы появляется у большинства пациентов примерно через 12 лет после начала болезни[3].

Для усиления активности ферментных препаратов при хроническом панкреатите и восстановления уровня кислотности желудочного сока врач также может назначить антациды. Чаще всего назначаются алюминиевые и алюминиево-магниевые препараты. Лучшим лечебным эффектом обладают лекарства, в составе которых находится катион алюминия, поскольку именно его наличие обеспечивает лучшую комбинацию свойств, объединяющую обволакивающее, адсорбирующее, цитопротекторное и нейтрализующее действия. Но такие препараты действуют относительно медленно и могут провоцировать запоры у пациента. Алюминиево-магниевые средства дают эффект быстро и имеют минимум побочных реакций.

Тем не менее прием антацидов способен вызывать так называемый кислотный рикошет, то есть повышение уровня кислотности желудочного сока после отмены лекарственного средства. Для более безопасной коррекции желудочной секреции используются антисекреторные препараты. Например, H2-блокаторы гистаминовых рецепторов, которые подавляют синтез соляной кислоты в желудке. В рамках ферментной терапии они назначаются для защиты ферментных препаратов от преждевременного разрушительного воздействия желудочного сока.

Ингибиторы протонной помпы не менее эффективны, при этом период их действия длится значительно дольше, чем у любых других препаратов для снижения кислотности, — 72–96 часов[4].

Самостоятельный прием любых лекарственных средств абсолютно недопустим, ведь панкреатит — это тяжелое заболевание, способное при неправильной терапии дать серьезные осложнения, вплоть до летального исхода. Все препараты, применяемые при панкреатите, должны быть назначены врачом после тщательного медицинского обследования.