Постнекротические осложнения острого панкреатита

Клиника острого панкреатита. Признаки

Клиническое течение острого панкреатита (панкреонекроза) у больных пожилого и старческого возраста имеет особенности в зависимости от стадии заболевания. Как правило, отмечается четкая связь с погрешностями в диете.

Более чем в половине случаев при сборе анамнеза удается установить наличие признаков ферментативной недостаточности поджелудочной железы различной выраженности. Почти в трети наблюдений больные отмечают периодически возникающие приступы болей в правом подреберье, связанные с калькулезным поражением билиарного тракта, по поводу которого ранее проводилось лечение.

У пожилых и стариков, как и у лиц более молодого возраста, течение заболевания характеризуется фазностью процесса (стадией токсемии, ремиссии и гнойных осложнений).

Стадия токсемии острого панкреатита. Интерстициальный панкреатит (отечная форма) проявляется, как правило, симптоматикой токсемии. При панкреонекрозе прослеживаются стадии токсемии, ремиссии (постнекротического инфильтрата), гнойных осложнений. Фаза токсемии на фоне лечения продолжается обычно 5—7 суток и зависит от тяжести и объема поражения ПЖ. Однако у соматически отягощенных пациентов, у лиц преклонного возраста раньше, чем у более молодых, отмечается осложненное течение с формированием инфицированных очагов в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке.

Болевой синдром характеризуется острым началом с постепенным усилением. У пожилых и стариков почти в трети случаев приступ не носит интенсивного характера, что связано с ареактивностью пациентов. Боль локализуется преимущественно в эпигастрии с иррадиацией в поясничную область, в левое плечо, грудную клетку, за грудину, между лопаток. При этом возможно беспокойное положение больного, но может быть и полная неподвижность.

Постоянный признак острого панкреатита — неукротимая рвота, усиливающаяся после каждого глотка воды и не приносящая облегчения, приводящая к обезвоживанию (сухости кожных покровов, заострению черт лица).

Почти у каждого двадцатого больного при панкреонекрозе на ранних стадиях заболевания отмечается гипертермия.

У 9 из 10 случаев при панкреонекрозе течение заболевания на ранних стадиях сопровождается ферментативным асептическим перитонитом за счет экссудата с высоким содержанием амилазы в брюшной полости. В 85% наблюдений положителен симптом Щеткина— Блюмберга. Однако у больных пожилого и старческого возраста при физикальном обследовании перитонеальные симптомы, как правило, сомнительные.

Гнойный перитонит развивается как осложнение инфицированного панкреонекроза. Первично выявляется рост ассоциации микроорганизмов. У данной категории больных наиболее выражены признаки эндогенной интоксикации.

У больных панкреонекрозом преклонного возраста отмечаются выраженные гемодинамические расстройства, чаще проявляющиеся артериальной и венозной гипотензией. Венозная гипертензия обнаруживается при развитии легочных осложнений либо у лиц пожилого возраста с высокими темпами инфузионной терапии, что может привести к отеку легких. Нарушения периферического кровообращения проявляются в виде цианотических пятен на брюшной стенке (симптом Грюнвальда), лице (симптом Мондора), акроцианозом. В поздние сроки заболевания цианоз может смениться яркой гиперемией кожных покровов, особенно на лице («кининовое лицо»).

При панкреонекрозе уже на ранних стадиях заболевания обнаруживаются изменения на ЭКГ (синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия, нарушение проводимости, перегрузка правых отделов сердца).

Уже в первые часы от момента заболевания почти у каждого четвертого больного пожилого и старческого возраста с панкреонекрозом выявляются признаки дыхательной недостаточности. Ухудшение состояния происходит на фоне экспираторной одышки (число дыхательных движений с углубленным вдохом и затрудненным выдохом достигает 40 в минуту), отмечаются отек легких, реактивный гидроторакс, тромбоэмболия легочной артерии и снижение экскурсии диафрагмы, обусловленное парезом желудочно-кишечного тракта. Эти проявления наиболее выражены у пациентов с исходной патологией сердечно-легочной системы.

При панкреонекрозе изменения в почках более выражены при тяжелой геморрагической форме заболевания, сопровождаются олигурией и азотемией. У соматически отягощенных пациентов данные проявления считаются прогностически неблагоприятными.

Уже с первых суток заболевания у трети больных преклонного возраста появляются признаки печеночной недостаточности. Подтверждением этого факта служат гипербилирубинемия, повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, фибриногена.

На фоне панкреатогенной интоксикации у больных развивается энцефалопатия: от эйфории до коматозного состояния. Это связано не только с признаками алкогольной интоксикации (алкогольным делирием), проявляющейся галлюцинациями и психомоторным возбуждением, но и с отеком и инфарктом мозга, кровоизлияниями.

Стадия ремиссии наступает, как правило, на 2—3 неделе от момента заболевания. Постнекротический инфильтрат возникает почти у половины больных, чаще встречается при жировой форме заболевания.

Причем у больных пожилого и старческого возраста, несмотря на все меры профилактики, гнойные осложнения развиваются чаще, чем у лиц более молодого возраста. В данной группе больных подобное течение процесса считается прогностически неблагоприятным.

Формирование инфицированных жидкостных скоплений в сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке сопровождается признаками интоксикации — тошнотой, рвотой, гипертермией, диабетическим кетоацидозом. Однако у пациентов преклонного возраста манифистирующие проявления могут отсутствовать.

Гнойные очаги и секвестры становятся находкой при дообследовании с помощью высокоинформативных исследований (УЗИ и компьютерной томографии).

Распространение воспаления на забрюшинную клетчатку может приводить к отеку поясничных областей, что выявляется пальпаторно.

У соматически отягощенных больных пожилого и старческого возраста отмечается снижение аппетита, потеря массы тела, истощение.

Вовлечение в гнойный процесс забрюшинной клетчатки ведет к прогрессированию признаков динамической кишечной непроходимости, а некроз стенки кишки сопровождается образованием кишечных свищей. Кульминацией гнойных осложнений следует считать развитие сепсиса с образованием метастатических гнойных очагов. Подобное течение заболевания, как правило, приводит к фатальным последствиям.

При инфицированном панкреонекрозе у больных преклонного возраста характерны желудочно-кишечное (в просвет желудочно-кишечного тракта, свободную брюшную полость и забрюшинную клетчатку) и наружное (в послеоперационную рану) кровотечения, источниками которых служат острые и хронические язвы желудка и ДПК, аррозии сосудов. Это сопровождается клиническими признаками острой кровопотери. Наружные кровотечения носят в большинстве случаев профузный характер. Рецидивы кровотечения сопровождаются катастрофическими нарушениями гемодинамики. Часто хирург не успевает оказать помощь больному.

Прогноз при профузных кровотечениях всегда серьезный.

– Также рекомендуем “Лабораторная диагностика острого панкреатита. Анализы”

Оглавление темы “Гепаторенальный синдром. Панкреатит”:

1. Трансплантация печени при гепатоцеллюлярном раке. Принципы
2. Трансплантация печени лицам старше пятидесяти лет. Особенности
3. Хирургический гепаторенальный синдром. Прогнозирование
4. Классификация гепатопротекторов. Коррекция коагулопатических нарушений
5. Коррекция почечной дисфункции при гепаторенальном синдроме. Лекарства
6. Коррекция белково-энергетической недостаточности при гепаторенальном синдроме. Принципы
7. Принципы лечения деструктивного панкреатита. Лекарства
8. Консервативное лечение острого панкреатита. Лекарства
9. Клиника острого панкреатита. Признаки
10. Лабораторная диагностика острого панкреатита. Анализы

Осложнения острого панкреатита являются первопричиной развития патологических изменений функционирования многих систем и органов в организме пациента. Причем уровень снижения их работоспособности может оказаться настолько опасным, что развитие подобного процесса может оказаться уже необратимым. Причинами подобных нарушений являются воспаления в области поджелудочной железы. Прогрессирование воспаления приводит к тому, что повышается уровень выработки ферментов в поджелудочной железе, которые просто не успевают все принять участие в пищеварительном тракте, и часть из них остается в самом органе. Это, в свою очередь, ведет к началу процесса самопереваривания, что может привести к попаданию ферментативных элементов в состав крови и развитию общего интоксикационного процесса, напоминающего по своим симптоматическим проявлениям обычное отравление. В данном обзоре подробнее разберем, какие могут быть осложнения острого панкреатита, их разновидности и симптоматические признаки проявления.

Появление ранних осложнений

На основе проведенных лабораторных исследований выделяется 2 основные разновидности осложнений при развитии воспаления в паренхиматозном органе, имеющего острый характер течения: это поздняя разновидность и ранняя.

При остром панкреатите осложнения раннего характера проявления возникают на фоне нарушения оптимального уровня функциональности поджелудочной железы и интенсивного воздействия биологически активных компонентов, таких как амины и панкреатические ферменты или, как их еще называют, пищеварительный сок.

В основном, проявление ранних осложнений острого течения панкреатической патологии наблюдается с самого начала развития патологии, к ним относятся:

• постнекротические осложнения в виде болевого шока,
• ферментативный перитонит,
• нарушение уровня работоспособности почечной системы органов и печени,
• острые язвенные поражения системы органов ЖКТ, нередко сопровождающиеся образованием кровоизлияния в системе органов ЖКТ,
• развитие тромбоза сосудов,
• образование интоксикационного психоза,
• возникновение пневмонии,
• развитие гепатита.

Наибольшей популярностью проявления обладает развитие перитонита при остром панкреатите, обусловленное проникновением в полость брюшины панкреатических ферментов и активацией воспалительного процесса в брюшине. Характер течения данного процесса воспаления может быть как гнойным, так и серозным. Именно поэтому течение ферментативного панкреатита является одним из числа наиболее опаснейших патологий. Для ее своевременного выявления необходимо обращать пристальное внимание на следующие показатели состояния пациента:

• цвет кожного покрова,
• температура тела,
• артериальное давление,
• характер дыхания,
• уровень пульсации,
• могут также появиться симптоматические проявления, характерные для развития энцефалопатической патологии.

Еще одним осложнившимся процессом, с высоким уровнем опасности, является нарушенная функциональность почек и печени, проявляющаяся повышением температуры тела, образованием острых болевых ощущений в области расположения органов, состоящих в почечной системе, и печени, а также увеличение размеров печени, умеренным уровнем желтушности кожных покровов и интоксикацией всего организма.

Постнекротические осложнения в виде болевого шока развиваются при ухудшении общего самочувствия пациента из-за проявления особо острых болезненных ощущений во время развития прогрессирующей стадии широкого некротического процесса в поджелудочной железе. Помимо болей у пациента диагностируются следующие изменения:

• побледнение кожных покровов,
• образование тахикардии,
• появление учащенного поверхностного дыхания,
• возбужденное состояние психомоторики,
• наблюдается появление ишемических нарушений работоспособности сердечно-сосудистой системы, способных вызвать при отягчающих обстоятельствах (в виде стресса), инфаркт Миокарда.

Прогрессирование интоксикационного психоза в большинстве случаев начинается на вторые либо третьи сутки с момента развития воспалительного процесса в поджелудочной железе. Данная разновидность развития осложнения при панкреатите, развивается чаще у людей, склонных к злоупотреблению распития алкоголесодержащих напитков. При этом происходит следующее: в полость уже интоксицированного организма компонентами разложения алкогольных напитков попадают панкреатические ферменты и оказывают дополнительное интоксикационное воздействие, что способствует образованию следующих симптоматических признаков:

• чрезмерный уровень возбуждения отделов центральной нервной системы,
• появление дезориентации,
• возможно появление галлюцинаций,
• образование гипертермии.

Согласно статистическим данным, практически в 30% всех случаев с развитием острой формы панкреатического поражения поджелудочной железы осложнение данной патологии может проявиться в развитии плевро-легочной патологии.

В большинстве случаев развитие пневмонии и плеврита приходится на левую часть легочной системы органов. При развитии подобных патологических процессов пациенты отмечают затруднения в дыхательном акте, дыхание становится поверхностным и учащенным, с появлением характерных хрипов. В области грудины появляются болезненные ощущения, а на снимке, сделанном при рентгеновском обследовании легочной системы, хорошо видны участки с затемнением в самих легких.

Проявление поздних осложнений острого панкреатита

Проявление поздних осложнений возникает на фоне проникновения в организм пациента инфекционных микроорганизмов и развития вторичного патологического процесса. Поздние осложнения обычно возникают спустя 10-15 дней с момента развития панкреатического поражения паренхиматозного органа. Среди них выделяются:

• гнойный панкреатит поджелудочной железы,
• формирование абсцесса в полости брюшины,
• прогрессирующая стадия флегмоны,
• образование свищей в кишечнике и желудке,
• возникновение парапанкреатита,
• образование свищей и развитие некротического поражения в области поджелудочной железы,
• образование сепсиса,
• внутреннее либо наружное кровоизлияние,
• развитие опухолевидных новообразований в полости поджелудочной железы.

Очень высоким уровнем опасности среди всего списка вышеуказанных патологических процессов обладает такое последствие патологии, как развитие сепсиса, или заражения крови, которое в большинстве случаев вызывает летальный исход.

Острое течение панкреатита подразделяется на три стадии:

1. Интерстициальная или отечная форма панкреатического поражения паренхиматозного органа.
2. Стерильная форма развития панкреонекроза.
3. Инфицированная стадия панкреонекротического поражения поджелудочной железы.

Острые воспаления поджелудочной железы могут протекать в одной форме либо перейти через все три стадии. Опаснейшая форма осложнений может развиться при инфицированном течении патологического процесса панкреонекрозе, вплоть до смертельного исхода.

В том случае, если при лечении данного патологического процесса не наблюдается положительной динамики на 22-25 сутки его развития, то это может свидетельствовать о возможности дальнейшего распространения инфекции и заражения крови.

Инфицированный и стерильный панкреонекроз являются довольно-таки коварными патологическими процессами, так как проведение своевременной диагностики этих заболеваний на ранних этапах развития невозможно ввиду схожести их симптоматических проявлений.

Воспаления поджелудочной железы гнойного характера течения являются также опаснейшими осложнениями с высоким риском смертельного исхода. Когда воспаляются поверхности паренхиматозного органа и туда попадают инфекционные микроорганизмы, происходит нагноение, и образуется гнойный абсцесс. Процесс нагноения может поражать и близлежащие органы, и ткани брюшной полости. Развитие гнойного осложнения вызывает приступы лихорадки, сопровождаемой развитием тахикардии и повышенным уровнем потоотделения.

Тяжелый энзимный процесс интоксикации организма, сопровождаемый заражением крови, носит название сепсиса, проявляющегося резким подъемом температуры тела до 40 градусов. При неосложненном течении панкреатической патологии подъем температуры тела может достигать субфебрильных границ, не превышающих 38-ми градусов. Развитие панкреатического заражения крови может вызывать следующие симптоматические проявления:

• увеличение ритмичности сердечного биения,
• повышенный уровень потоотделения,
• появление озноба.

Появление подобной симптоматики свидетельствует об активной борьбе всего организма с патологическими микроорганизмами, которые проникают в большой концентрации в состав плазмы крови. Под действием защитных свойств организма происходит гибель патогенных микробов, но после их уничтожения в составе крови остается немалое количество продуктов их разложения, которые оказывают токсическое воздействие на человека. Симптомы интоксикации могут быть чрезмерно острыми, способствующими нарушению общего сознания человека и появлению галлюцинаций.

Поражение детской поджелудочной железы

Важно помнить, что развитие панкреатической патологии в области паренхиматозного органа может прогрессировать не только у взрослого человека, но и у ребенка. Причинами поражения детской поджелудочной железы являются следующие факторы:

• аномальное развитие желчного пузыря и его протоков, а также поджелудочной и 12-типерстной кишки,
• получение травматизации полости живота,
• глистные инвазии,
• неправильный рацион питания,
• чрезмерный уровень потребления жирных, жареных, острых и соленых блюд,
• снижение работоспособности щитовидки,
• чрезмерный набор лишних килограммов,
• прогрессирующая стадия муковисцидоза,
• инфицирование всего организма различного рода.

У детей, в большинстве случаев, развитие острого панкреатита проходит в более легкой стадии, нежели чем у взрослого человека. А вот принципы лечения и диагностические процедуры проводятся, как и для взрослого человека.

Появление осложнений панкреатического воспаления поджелудочной железы не рекомендуется устранять самому и заниматься самолечением. В таких случаях для предотвращения необратимых осложнений нужно своевременно обращаться за квалифицированной помощью специалистов, и проводить лечение антибиотическими препаратами.

Список литературы

1. Шугаев А.И. и др. Факторы, определяющие развитие гнойных осложнений острого панкреатита в реактивной фазе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова 2009 г. № 1 стр. 54–56.
2. Бурневич С.З., Орлов Б.Б., Игнатенко Ю.М. и др. Патоморфогенез дигестивных свищей при панкреонекрозе. Анналы хирургии 2005 г. № 3 стр. 36–41.
3. Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Гольцов В.Р. и др. Профилактика гнойных осложнений острого деструктивного панкреатита. Санкт-Петербург, 2002 г.
4. Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. М. 1998 г.
5. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А. и др. Деструктивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе. Анналы хирургии 1999 г. № 5 стр. 26–29.
6. Мшюнов О.Б. и соавт. Послеоперационные осложнения и опасности в абдоминальной хирургии. М., Медицина, 1990 г.
7. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. Этапные операции из малых доступов при гнойных осложнениях панкреонекроза. В сборнике тезисов международного Конгресса хирургов «Актуальные проблемы современной хирургии». Москва, 2003 г. стр. 75.
8. Буриев И.М., Вихорев А.В. Опыт применения Сандостатина для профилактики послеоперационных осложнений в хирургии поджелудочной железы. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 1994 г. № 3 стр. 80–84.