Причины желтухи при панкреатите

Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г.
Владивосток

Патология панкреато-дуоденальной зоны традиционно
продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре заболеваемости отделений
общехирургического профиля. Нами проведён анализ 101 истории болезни пациентов,
находящихся на стационарном лечении по поводу острого панкреатита, с целью
выявления общих закономерностей лечебной и диагностической тактики в случаях
возникновения механической желтухи на фоне вышеуказанной патологии.

Синдром механической желтухи при остром панкреатите является
одним из ведущих и уступает по частоте проявлений лишь болевому. В исследуемой
группе диагноз механической желтухи был выставлен в 38,6% случаев, среди которых
преобладающее большинство составили женщины в возрасте старше 50 лет (27,7%).

Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым
панкреатитом.

Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром
панкреатите.

Критериями постановки диагноза послужили:

повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;

появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых;

появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и мочу тёмного цвета.

Кроме того, при остром панкреатите желтуха во всех случаях
сопровождалась характерным для острого панкреатита болевым синдромом и
гиперамилаземией.

Основываясь на современных диагностических методах (ультрасонография,
РХПГ, КТ) нами выделены основные причины механической желтухи при остром
панкреатите.

В наших
наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди
пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что
составило 58,9 % . В то же время замечено, что 36 из 62 больных безжелтушной
формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки
поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть
несколько:

анатомические особенности расположения холедоха по отношению к головке поджелудочной железы;

допустимые интервалы погрешности сонографического метода исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз);

недооценка факторов, нередко имеющих место при остром панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются:

а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;

б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции
поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;

в) объёмное образование головки поджелудочной железы
(4 случая) – 17,4%;

г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;

д) расширение холедоха без признаков наличия в
просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11
случаев) – 47,8 %.

При механической желтухе, обусловленной увеличением
головки поджелудочной железы при остром панкреатите лечебная тактика сводится к
проведению инфузионной терапии с элементами форсированного диуреза, где на фоне
приёма диуретиков, предпочтительно К-сберегающих, происходит прогрессивное
уменьшение отёка головки поджелудочной железы, подтверждающееся сонографически,
а уровень билирубина в сыворотке крови приближается к нормальным показателям в
течение 1-3 суток с момента начала лечения (в 38,4%), в 30,8 % наблюдений это
происходило на 3-6 сутки, у 8 пациентов из 39 гипербилирубинемия купировалась
позднее 10 суток ( в 2-х случаях причиной этому явился холедохолитиаз, по поводу
чего было предпринято оперативное лечение), в 3-х случаях имел место хронический
индуративный панкреатит; в 3-х случаях – реактивный гепатит, сопровождавшийся
высокой активностью аминотрансфераз.

Ещё одной причиной механической желтухи при остром
панкреатите нередко выступает холедохолитиаз – 6 случаев (15,4 %), являющийся
проявлением ЖКБ.

В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 %
случаев механической желтухи.

Критериями постановки диагноза явились результаты
ультрасонографии, РХПГ, в 33,3% случаев подтверждённые интраоперационно. В
данном случае высокую диагностическую ценность преобретает РХПГ с ПСТ, хотя
проведение этой эндоскопической операции не всегда безопасно при остром
панкреатите. В исследуемой группе РХПГ произведена в 6 случаях возникновения
механической желтухи: в 3-х случаях – с диагностической целью; в 3-х случаях – с
лечебной, когда в 2 случаях, используя ПСТ, удалось устранить причину желтухи,
расширив стриктуру терминального отдела холедоха, в 1 случае – удалив
резидуальный конкремент общего желчного протока, как прявление ПХЭС. В указанных
случаях дальнейшего хирургического вмешательства на желчевыводящих путях не
потребовалось. В 2 случаях РХПГ явилась первым этапом лечебно-диагностических
мероприятий при указанной патологии, где вторым этапом последовала лапаротомия с
наложением билиодигестивного анастомоза.

Операции на желчевыводящих путях при остром
панкреатите, осложнённом механической желтухой, имеют свои особенности:

необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить интраоперационной холангиографией;

независимо от наличия или отсутствия патологических изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство выполнено 5 пациентам (38,5%);

при наличии стриктуры терминального отдела холедоха необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3 случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в 1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;

необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;

во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо выполнитьпарапанкреатическую блокаду;

необходима адекватная инфузионная и антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

Анализ клинической практики лечения острого
панкреатита с явлениями механической желтухи показал, что соблюдение
вышеуказанных лечебно-диагностических принципов позволяет добиться повышения
качества лечения пациентов указанной группы, которое выражается в снижении
уровня летальности до нулевой отметки, сокращении сроков госпитализации и
снижением частоты осложнений.

Источник

Данная информация предназначена для специалистов в области здравоохранения и фармацевтики. Пациенты не должны использовать эту информацию в качестве медицинских советов или рекомендаций.

Механическая желтуха при остром панкреатите

Петрушина М.В.
Ассистент кафедры хирургии №3 Медико-профилактического факультета ВГМУ, Г.
Владивосток

Таблица 1.Распределение по возрасту больных острым
панкреатитом.

Таблица 2. Распределение по возрасту больных механической желтухой при остром
панкреатите.

Критериями постановки диагноза послужили:

повышение уровня общего билирубина за счёт фракции прямого
более, чем в 2 раза по сравнению с нормой;
появление желтушного окрашивания кожи и видимых слизистых;
появление у больного жалоб на наличие обесцвеченного кала и
мочу тёмного цвета.

Одна из причин – увеличение головки поджелудочной
железы более 3,2 см в диаметре, приводящее к сдавлению прилежащего отдела
холедоха, причём степень выраженности гипербилирубинемии будет прямо
пропорциональна степени увеличения головки поджелудочной железы. В наших
наблюдениях выявлено 23 случая увеличения головки поджелудочной железы среди
пациентов, страдающих механической желтухой при остром панкреатите, что
составило 58,9 % . В то же время замечено, что 36 из 62 больных безжелтушной
формой острого панкреатита имеют сонографические признаки увеличения головки
поджелудочной железы. Чем объяснить полученные результаты? Объяснений может быть
несколько:

анатомические особенности расположения холедоха по
отношению к головке поджелудочной железы;
допустимые интервалы погрешности сонографического метода
исследования, когда по разным причинам бывает сложно определить истинные
размеры исследуемого органа (неадекватная подготовка больного, низкая
разрешающая способность аппарата УЗИ, выраженный гиперпневматоз);
недооценка факторов, нередко имеющих место при остром
панкреатите, осложнённом механической желтухой, коими являются:

а) реактивный гепатит (18 случаев) – 78,2%;
б) наличие пальпируемого инфильтрата в проекции
поджелудочной железы (5 случаев) – 21,7%;
в) объёмное образование головки поджелудочной железы
(4 случая) – 17,4%;
г) холедохолитиаз (3 случая) – 13%;
д) расширение холедоха без признаков наличия в
просвете конкрементов, как следствие стриктуры терминального его отдела (11
случаев) – 47,8 %.

Ещё одной причиной механической желтухи при остром
панкреатите нередко выступает холедохолитиаз – 6 случаев (15,4 %), являющийся
проявлением ЖКБ. В наших наблюдениях дуктогенный панкреатит имел место в 79,5 %
случаев механической желтухи.

необходимо произвести тщательную ревизию внепечёночных
желчных путей, которую во всех случаях целесообразно дополнить
интраоперационной холангиографией;
независимо от наличия или отсутствия патологических
изменений холедоха необходимо выполнять наружное дренирование общего желчного
протока, чаще всего осуществляемое по методу Холстеда-Пиковского через культю
пузырного протока, (в наших наблюдениях подобное оперативное вмешательство
выполнено 5 пациентам (38,5%);
при наличии стриктуры терминального отдела холедоха
необходимо наложение билиодигестивного анастомоза. В исследуемой группе в 3
случаях операция закончилась наложением холедоходуоденоанастомоза по Юрашу, в
1 случае – наложен холедохоеюноанастомоз по Ру;
необходимо произвести тщательную ревизию поджелудочной
железы, учитывая что в 15,4 % в исследуемой группе выявлен мелкоочаговый
панкреонекроз, требующий дополнительно дренирования сальниковой сумки;
во всех случаях острого панкреатита при ЖКБ необходимо
выполнитьпарапанкреатическую блокаду;
необходима адекватная инфузионная и антибактериальная
терапия в послеоперационном периоде.

Если вы заметили орфографическую, стилистическую или другую ошибку на этой странице, просто выделите ошибку мышью и нажмите Ctrl+Enter. Выделенный текст будет немедленно отослан редактору

Источник

У многих людей термин «желтуха» обычно ассоциируется с гепатитом. Но всегда ли это так? Давайте разбираться.

Что в норме?

Предпосылками для развития желтухи является нарушение обмена, выведения и, как следствие, избыточное накопление в тканях вещества билирубина. Он образуется в результате распада отслуживших свой срок эритроцитов, цитохромов, миоглобина.

Различают две формы билирубина: несвязанный (или, иначе, непрямой) и связанный (прямой). Несвязанный билирубинтоксичен, в норме он соединяется с белком альбумином, и с током крови попадает в печень. Клетки печени связывают билирубин с глюкуроновой кислотой и превращают его в связанный билирубин. В составе желчи, образуемой печенью, билирубин попадает в кишечник и выводится с калом.

Различают две формы билирубина:

несвязанный (или, иначе, непрямой)

и связанный (прямой)

Почему возникает желтуха?

Если появляются изменения на каком-то из этапов метаболизма билирубина, возможно развитие желтухи. В связи с этим выделяют следующие её виды:

Физиологическая желтуха. Бывает у детей из-за незрелости печёночной ткани.Проявляется у 60-70% новорожденных на 3-4 день появления на свет. Чаще регистрируется у детей, родившихся раньше срока и связана с приспособлением организма к новой среде обитания. При этом желтушность пропадает через 1-2 недели (у недоношенных – через 3-4 недели) и не причиняет вреда ребёнку.

Гемолитическая желтуха. Развивается в результате активного разрушения эритроцитов и превращения высвободившегося гемоглобина в билирубин. Данный вид желтухи может быть следствием некоторых видов анемий, нарушения структуры белка гемоглобина. Эритроциты могут также разрушаться под влиянием ряда медикаментов и ядов. Причиной возникновения этой разновидности желтухи является и резус-конфликт женщины и плода.

Паренхиматозная (печёночная) желтуха. Обусловлена воспалением ткани печени, вызванным вирусами гепатита, токсинами, гипоксией (дефицитом в крови кислорода) или аутоиммунным процессом, при котором клетки печени разрушаются собственной иммунной системой.

«Наиболее известными являются вирусы гепатита A, B, C, D, E, F, G». Цитата из материала «Щит и меч от гепатита С. Как защитить себя и своих близких?»

Механическая желтуха. О ней говорят при нарушении оттока желчи из печени в двенадцатиперстную кишку. Некоторые из причин, способствующих развитию механической желтухи:

– камни и новообразования в желчных протоках, сужение и воспаление протоков;

Желчнокаменная болезнь опасна своими осложнениями. Среди них холецистит; закупорка протока желчного пузыря; механическая желтуха; формирование свищей (в том числе между желчным пузырем и кишкой)…

Подробнее о желчнокаменной болезни вы можете прочитать в нашей статье

– опухоли печени и поджелудочной железы;

– гельминты – аскариды, в кишечной фазе существования. Они способны к спиральным движениям вперёд, и, стремясь проникнуть в узкие отверстия, могут привести к серьёзным осложнениям: закупорке желчевыводящих протоков и их воспалению, что проявляется механической желтухой и панкреатитом.

«Последствиями острого панкреатита может быть, в частности, образование кист, омертвение ткани железы, образование в ней гнойников». Цитата из материала «Острый панкреатит: предотвратить и обезвредить»

Кроме того, гельминтозы также способствуют развитию анемий. Образующиеся при этом эритроциты имеют меньшую, чем в норме, длительность жизни, в связи с чем увеличивается их распад (гемолиз). Это тоже может обусловливать появление желтушности.

Помимо прочего, желтуха бывает острой и хронической. Если при остром течении все симптомы появляются одновременно и быстро нарастают, то хронический процесс отличается постепенным проявлением признаков, изменение интенсивности которых связано с течением первичного заболевания.

Среди серьёзных причин появления желтизны кожи, помимо ряда патологий органов пищеварения и крови, могут быть нарушения работы сердечно-сосудистой, эндокринной системы и липидного обмена.

Важно помнить:

Человек также может «пожелтеть» в случае перенасыщения организма каротином. Такой эффект наблюдается при чрезмерном потреблении свёклы, тыквы, моркови, цитрусовых, хурмы. Отличить ложную желтуху от истинной в этом случае несложно – каротин окрашивает только кожу, а слизистые оболочки имеют привычный цвет. Подобная окраска может возникнуть и как ответ на избыточный приём пикриновой кислоты либо лекарственных средств с акрихином.

Ещё одной причиной пожелтения кожи может стать чрезмерное употребление различных специй, жирной и пряной пищи, длительное голодание, злоупотребление алкоголем и приём наркотиков и т. д.

Как проявляется желтуха

Симптомы, сопровождающие синдром желтухи, зависят от её разновидности.

Например, желтуха при вирусном гепатите отличается окрашиванием кожи и слизистых оболочек в яркий жёлто-оранжевый цвет на фоне потери аппетита, тошноты, рвоты. Моча больных темнеет, а кал обесцвечивается.

Кожа, склеры, слизистые оболочки при желтухе, развившейся на фоне опухоли поджелудочной железы, приобретают жёлтую окраску с зеленоватым или серым оттенком. Больной быстро теряет вес, жалуется на нестерпимый зуд кожи. Каловые массы при этом приобретают белый цвет, а моча – цвет тёмного пива.

«Так называемый ахоличный стул (светлой окраски) характерен для пациентов с заболеваниями гепатобилиарной системы». Цитата из материала «Не только колоноскопия: о чём расскажет анализ кала?»

Как диагностировать желтуху

Для выявления синдрома желтухи и заболеваний, при которых она наблюдается, необходимо проведение лабораторной диагностики и некоторых других методов исследования. Информативными в этом случае считают следующие методы:

– общий анализ крови. Благодаря ему можно, в частности, узнать уровень гемоглобина, заподозрить наличие в организме воспалительного процесса;

– биохимический анализ крови. Даёт возможность оценить содержание общего билирубина и его фракций, ферментов печени и пр.;

– исследование гормонов щитовидной железы, липидного профиля;

– исследование на аскариды;

– анализ на онкомаркеры – СА19-9, С242, РЭА;

– общий анализ мочи при желтухе. Необходим для определения в ней уровня билирубина и его производных;

– иммунологический анализ, позволяющий выявить антитела к вирусам гепатита;

– ПЦР (полимеразная цепная реакция) для обнаружения вирусов гепатита;

– антиглобулиновый тест, определяющий вероятность риска развития гемолитической желтухи у новорожденных;

– фиброгастродуоденоскопия, УЗИ, КТ и МРТ органов брюшной полости позволят выявить воспалительные, опухолевые изменения, камни в желчных протоках.

Выбор необходимых диагностических методов для конкретного пациента осуществляет врач, который первоначально оценил жалобы, симптомы и предположил возможную причину развития синдрома.

Лечение желтухи

Оно напрямую зависит от основного патологического процесса, проявлением которого является желтуха, и проводится специалистами соответствующего профиля (гастроэнтерологом, инфекционистом, гематологом, хирургом, онкологом, эндокринологом, кардиологом).

Профилактика заболеваний, сопровождаемых синдромом желтухи

Предупредить развитие желтухи можно, следуя простым рекомендациям:

– соблюдать правила личной гигиены;

– следить за рационом;

– не принимать пищу в антисанитарных условиях;

– избегать контактов с носителями вирусов;

– соблюдать гигиену труда и отдыха;

– проходить плановую диспансеризацию;

– своевременно обращаться за помощью в медицинское учреждение при возникновении каких-либо симптомов.

Севиля Ибраимова

Статья подготовлена при консультативной поддержке специалистов «Клиника Эксперт» Смоленск

Редакция рекомендует:

Как подготовиться к УЗИ брюшной полости?

Где раздобыть смелость, чтобы решиться? Гастроскопия – без страха!

Острый панкреатит: предотвратить и обезвредить

Можно ли почистить печень?

Источник

Причины желтухи при панкреатите

Механическая желтуха при остром панкреатите

Когда обнаружили у себя панкреатит?