Признаки хронического панкреатита на кт

ЭРХПГ, КТ, МРТ, УЗИ признаки хронического панкреатита

а) Определение:

• Прогрессирующее необратимое повреждение поджелудочной железы, обусловленное воспалительным процессом, приводящим к фиброзу паренхимы, нарушению морфологии железы, и утрате эндокринной/экзокринной функции

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о Атрофия паренхимы поджелудочной железы (ПЖ) и неравномерное расширение главного протока поджелудочной железы (ГППЖ) в виде бус с наличием камней в просвете

2. КТ признаки хронического панкреатита:

• На ранних стадиях какие-либо отклонения могут отсутствовать:

о Деформация панкреатического протока с его расширением в виде бус, с наличием стриктур

о Обызвествления в паренхиме поджелудочной железы и протоках свидетельствуют о хроническом панкреатите о Атрофия поджелудочной железы (изменения часто более очевидны в области тела/хвоста)

о Интра- и перипанкреатические псевдокисты

• Часто возникает тромбоз селезеночной вены, приводящий к варикозному расширению вен и спленомегалии

• Фиброзно-воспалительное «объемное образование» при хроническом панкреатите иногда сложно отличить от опухоли:

о Возникает преимущественно в головке поджелудочной железы и характеризуется вариабельным контрастным усилением:

– Если в «образовании» преобладает фиброзная ткань, оно плохо накапливает контраст; если становится изоденсным, это позволяет предположить отсутствие фиброза

(Слева) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента, страдающего хроническим панкреатитом, в поджелудочной железе визуализируется гиподенсное объемное образование инфильтративного характера, приводящее к расширению вышележащих отделов панкреатического протока. В паренхиме поджелудочной железы были обнаружены немногочисленные кальцинаты (не продемонстрированы). Была выполнена операция Уиппла, обнаружилось, что образование является фиброзно-воспалительным и обусловлено хроническим панкреатитом.

(Справа) На рентгенограмме (ЭРХПГ) визуализируется неравномерно расширенный главный панкреатический проток и его боковые ветви, что является характерным признаком хронического панкреатита.

3. МРТ признаки хронического панкреатита:

• МР-характеристики поджелудочной железы в норме:

о Т1 ВИ: гиперинтенсивный сигнал от паренхимы, равный по интенсивности сигналу от печени или интенсивнее его

о Т2 ВИ: вариабельная интенсивность сигнала в паренхиме

о Т1 ВИ с контрастным усилением: равномерное, интенсивное накопление контраста (в артериальной фазе сигнал становится гиперинтенсивным по сравнению с сигналом в печени, а в отсроченной фазе – изоинтенсивным)

о В норме ширина протока <3 мм, а боковые ветви не визуализируются

• МРТ более чувствительный метод для выявления ранних изменений при хроническом панкреатите по сравнению с КТ (хотя и не столь чувствительный для кальцинатов):

о Т1 ВИ: ↓ интенсивности сигнала в поджелудочной железе (ПЖ) вследствие замещения фиброзной тканью белковой жидкости в ее паренхиме

о Т1 ВИ с контрастным усилением: ↓ выраженности накопления контраста в артериальной фазе и повышенное накопление контраста в отсроченной фазе, обусловленное фиброзом

• Т2 ВИ или МРХПГ позволяют отчетливо продемонстрировать изменения протока поджелудочной железы (ППЖ), которые обычно являются поздней находкой:

о Расширение и деформация протока поджелудочной железы (ППЖ) с наличием стриктур и расширенных боковых ветвей в виде «цепочки озер» о Визуализация боковых ветвей протока поджелудочной железы (ППЖ) (в норме не определяются) может служить неявным признаком хронического панкреатита

о Конкременты в протоке поджелудочной железы (ППЖ) выглядят как участки выпадения сигнала о Кембриджские критерии для ЭРХПГ применимы и к МРХПГ

• Атрофия поджелудочной железы (ПЖ) и псевдокисты на поздних стадиях

• МРХПГ с секретином: визуализация ранних признаков хронического панкреатита и оценка экзокринной дисфункции поджелудочной железы (ПЖ):

о При хроническом панкреатите после введения секретина из-за снижения эластичности панкреатического протока не наблюдается его расширения, как это должно быть в норме

– В норме происходит расширение протока >1 мм от исходного значения; расширение <1 мм позволяет предположить хронический панкреатит

о Секретин позволяет улучшить визуализацию боковых ветвей панкреатического протока (эти изменения позволяют сделать вывод о хроническом панкреатите)

о Уменьшение секреции жидкости в двенадцатиперстную кишку свидетельствует об экзокринной дисфункции, что также позволяет предположить хронический панкреатит:

– Экзокринная дисфункция I степени: жидкость в луковице двенадцатиперстной кишки (наиболее подозрительный признак экзокринной дисфункции ПЖ)

– II степени: жидкость во второй части двенадцатиперстной кишки

– III степени: жидкость в третьей части двенадцатиперстной кишки

о МРТ, как и КТ, не позволяет достоверно отличить фиброзно-воспалительное объемное образование (обусловленное хроническим панкреатитом) от злокачественной опухоли

4. Рентгенография при хронического панкреатита:

• Рентгенография:

о На рентгенограммах в проекции ПЖ могут выявляться мелкие кальцинаты, включения извести или обызвествления неправильной формы (очаговые или диффузные)

о Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ позволяет обнаружить изменения во второй части двенадцатиперстной кишки:

– Утолщение и деформация складок слизистой оболочки, сужение просвета кишки, атония различной степени выраженности, расширение проксимальных отделов двенадцатиперстной кишки ± желудка

• ЭРХПГ:

о «Золотой стандарт» диагностики хронического панкреатита

о Позволяет обнаружить расширение и деформацию ГППЖ в виде «бус», стриктуры, расширение боковых ветвей

о Конкременты в ГППЖ выглядят как дефекты наполнения

о Возможно ровное коническое сужение интрапанкреатической части общего желчного протока, а не внезапный его «обрыв», как в случае злокачественной опухоли:

– Из-за стриктуры дистальных отделов главного протока поджелудочной железы и холедоха может возникать симптом «двойного протока», аналогичный таковому при злокачественных опухолях

о Кембриджские критерии хронического панкреатита для ЭРХПГ:

– Норма: отсутствие патологических изменений со стороны главного панкреатического протока и боковых ветвей

– Сомнительные изменения: отсутствие патологических изменений со стороны главного панкреатического протока и расширение менее трех боковых ветвей

– Легкая степень тяжести: расширение трех и больше боковых ветвей при отсутствии патологических изменений главного панкреатического протока

– Средняя степень тяжести: патологически измененный ГППЖ и три или более расширенных боковых ветви

– Тяжелый панкреатит: изменения ГППЖ с наличием большой полости (>10 мм), обструкции, дефектов наполнения; или значительное расширение/деформация протока и трех (и более) измененных боковых ветвей

(Слева) На корональной МРХПГ (МIP-реконструкция) у пациента с хронической болью в животе определяется едва заметное расширение немногочисленных боковых ветвей панкреатического протока, что может являться ранним признаком хронического панкреатита; заключение о хроническом панкреатите у этого пациента впоследствии подтвердилось при эндоскопической ультрасонографии.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением у пациента с известным хроническим панкреатитом алкогольной этиологии в расширенном главном панкреатическом протоке визуализируется отдельно лежащий камень большого размера Проток выглядит слегка деформированным и имеет вид «бус».

5. УЗИ признаки хронического панкреатита:

• Серошкальное УЗИ:

о Расширение ГППЖ (± ОЖП) с наличием эхогенных кальцинатов с задней акустической тенью в паренхиме ПЖ и протоке

о ПЖ может выглядеть гипоэхогенной и неоднородной

• Эндоскопическая ультрасонография:

о К критерии включают в себя изменения паренхимы (гиперэхогенные очаги, гиперэхогенные тяжи, бугристые края, кисты) и со стороны протоков (расширение, деформация ППЖ; повышение эхогенности стенок, визуализация боковых ветвей, кальцинаты)

6. Рекомендации по визуализации:

• МРТ/МРХПГ с секретином – лучший неинвазивный метод визуализации

• Эндоскопическая ультрасонография применима на ранних стадиях заболевания и используется в основном при интервенционных вмешательствах (удалении конкрементов, стентировании и т. д.)

(Слева) На КТ с контрастным усилением (реформатированнное изображение в плоскости панкреатического протока) определяется стриктура в области головки поджелудочной железы, ставшая причиной расширения вышележащих отделов панкреатического протока. Обратите внимание на характерные признаки хронического панкреатита: расширенные боковые ветви панкреатического протока и множественные обызвествления в паренхиме поджелудочной железы.

(Справа) На аксиальной КТ с контрастным усилением (МIP-реконструкция) в паренхиме поджелудочной железы определяются множественные обызвествления. В этом случае с целью коррекции экзокринной недостаточности необходима заместительная терапия препаратами панкреатических ферментов.

в) Дифференциальная диагностика хронического панкреатита:

1. Протоковый рак поджелудочной железы:

• Плохо отграниченное объемное образование, минимально накапливающее контраст, приводящее к атрофии паренхимы ПЖ выше уровня опухоли и обусловливающее внезапный «обрыв» (обструкцию) ГППЖ/ОЖП

• Опухоль распространяется забрюшинно кзади, обрастая кровеносные сосуды брыжейки и сдавливая их

• В некоторых случаях фиброзно-воспалительное объемное образование, возникающее при хроническом панкреатите, и рак поджелудочной железы невозможно дифференцировать без оперативного вмешательства и патоморфологического исследования

2. Внутрипротоковая папиллярная муцинозная опухоль (ВПМО) поджелудочной железы:

• Поражение ГППЖ может напоминать хронический панкреатит как клинически, так и на КТ или МРТ

• Расширение ГППЖ, и возможно, боковых ветвей; атрофия паренхимы поджелудочной железы

• ЭРХПГ позволяет легче дифференцировать хронический панкреатит и ВПМО, давая возможность визуализировать слизь, а также, возможно, полиповидные объемные образования в просвете ГППЖ

3. Возрастные изменения:

• Паренхима ПЖ с возрастом атрофируется (обычно после 70 лет), проток может слегка расширяться, а в паренхиме появляются небольшие очаговые обызвествления

• На МРТ может определяется ↓ выраженности контрастного усиления паренхимы и гипоинтенсивный сигнал в фиброзной ткани, обусловленной возрастом; изменения напоминают таковые при хроническом панкреатите

• Возрастное расширение ППЖ обычно выражено значительно меньше; деформация, стриктуры, конкременты отсутствуют

г) Патология. Общая характеристика:

• Этиология:

о Хронический панкреатит чаще всего обусловлен злоупотреблением алкоголем (в США – в 75% случаев):

– К возникновению хронического панкреатита обычно приводит постоянное употребление алкоголя в больших количествах > 10 лет

– Выделяют идиопатический (10-30% случаев), врожденный, тропический, аутоиммунный панкреатит; а также как следствие системных заболеваний (чаще муковисцидоза)

– Причиной обструктивного панкреатита становится сужение/стриктура протока:

Врожденные нарушения, которые могут предрасполагать к хроническому панкреатиту: разделенная поджелудочная железа (ПЖ), аннулярная ПЖ, дисфункция сфинктера Одди

– Причиной могут также послужить токсины (табакокурение)

о Желчные конкременты, гиперлипидемия, травмы, лекарственные препараты часто вызывают острый/рецидивирующий панкреатит, но редко приводят к хроническому воспалению ПЖ

о Возможно, заболевание обусловлено хроническим рефлюксом ферментов ПЖ, желчи, содержимого двенадцатиперстной кишки, а также повышением внутрипротокового давления:

– В итоге под воздействием токсинов происходит активация звездчатых клеток ПЖ, которые запускают фиброзно-воспалительный ответ

• Генетические нарушения:

о Врожденный панкреатит может быть обусловлен мутациями в нескольких генах, включая ген катионического трипсиногена PRSS1, ген ингибитора трипсина SPINK1, а также ген трансмембранного регулятора муковисцидоза (CTFR):

– Чаще всего характеризуется аутосомно-доминантным типом наследования с неполной пенетрантностью

о Генетическая предрасположенность к панкреатиту связана с алкоголем: у некоторых пациентов употребление даже умеренного количества алкоголя приводит к необратимому повреждению поджелудочной железы

д) Клинические особенности:

1. Проявления хронического панкреатита:

• Типичные признаки/симптомы:

о Рецидивирующая или хроническая боль в центре эпигастральной области

о Признаки эндокринной и экзокринной недостаточности, обусловленные прогрессирующей деструкцией железы и стриктурой ОЖП: стеаторея, сахарный диабет, желтуха:

– Изменения, выявленные при лучевых исследованиях, свидетельствуют об эндокринной и экзокринной дисфункции:

Панкреатит с поражением крупных протоков характеризуется макроскопическими изменениями ГППЖ и часто проявляется стеатореей и сахарным диабетом

При панкреатите с поражением малых протоков изменения со стороны ГППЖ отсутствуют, ПЖ выглядит примерно так же, как в норме; возникновение стеатореи и развитие сахарного диабета маловероятно

• Лабораторные данные:

о Уровень амилазы и липазы не является достоверным показателем хронического панкреатита, поскольку может быть в пределах нормы или лишь незначительно повышен

2. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Желтуха как следствие обструкции желчных протоков

о Обструкция двенадцатиперстной кишки

о Значительное повышение заболеваемости раком ПЖ

3. Лечение:

• В большинстве случаев лечение заключается в купировании боли, изменении образа жизни (отказ от употребления алкоголя и курения, частый прием пищи мелкими порциями), а также в заместительной терапии панкреатическими ферментами

• При неэффективности медикаментозного лечения пациенту может быть предложена операция:

о При панкреатите с поражением крупных протоков (при выраженном расширении ППЖ) проводится декомпрессия путем создания анастомоза протока с петлей Ру

о Вариант хирургического лечения при поражении мелких протоков: операция Уиппла, дистальная резекция

е) Диагностическая памятка. Следует учесть:

• Хронический панкреатит нужно дифференцировать с другими заболеваниями, приводящими к расширению ГППЖ и атрофии ПЖ, в т. ч. внутрипротоковой папиллярной муцинозной опухолью и аденокарциномой

• Дифференциальная диагностика фиброзно-воспалительного объемного образования, обусловленного хроническим панкреатитом, и аденокарциномы поджелудочной железы может становиться очень сложной задачей

ж) Список использованной литературы:

1. Gupte AR et al: Chronic pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 30(5):500-5, 2014

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика парадуоденального (бороздчатого) панкреатита”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 9.3.2020