Прободная язва желудка рентген

Прободная язва на обзорной рентгенограмме желудка не выявляется. Для ее определения следует выполнить специальные методы – тугое наполнение или двойное контрастирование.

При полном разрушении стенки воздух выходит в брюшную полость и формирует жизнеугрожающее состояние. Чтобы не допустить патологию, выполняется эзофагогастродуоденоскопия (ФГДС) или гастрография.

В последнее время преимущество в диагностике прободной язвы и рака желудка отдается зондовым методам. Они не приводят к облучению пациентов, поэтому являются безопасными.

Мы считаем, что зондовая гастродуоденоскопия при подозрении на язвенные дефекты или рак тонкого кишечника должна дополняться рентгеновским контрастированием. Чтобы аргументировать такое мнение, приведем в статье некоторые интересные факты, полученные при практической деятельности наших врачей-рентгенологов.

Рентген в диагностике прободной язвы

Язва прободная сопровождается наличием воздуха в брюшной полости. Его обнаружение при выполнении рентгенографии требует срочного хирургического вмешательства – резекции желудка или ушивания язвенного дефекта.

Исследование с помощью зонда (ФГДС) позволит увидеть только язвенный дефект слизистой оболочки, но определить его перфорацию в дистальной части сложно, так как в месте повреждения наблюдается скопление крови и инфильтративной жидкости. Только тяжелое состояние пациента позволит предполагать прободение стенки.

Рентгеновская гастроскопия с барием при прободении противопоказана, так как данный контраст является водонерастворимым, поэтому при попадании в брюшную полость он не рассасывается и провоцирует острый перитонит (воспаление брюшины).

Как на рентгене определить прободную язву

Рентгеновские признаки прободения желудка определяются на снимках симптомом серпа – скопление воздуха под правым куполом диафрагмы. Признаки с большой степенью достоверности свидетельствуют о том, что у человека прободная эрозия кишечника, хотя клинических симптомов может и не быть.

Прицельные снимки луковицы двенадцатиперстной кишки: а – рельефная ниша; б – луковица на контуре

На качество рентген-исследования влияет объем воздушного содержимого брюшного полости. Незначительные его количества могут своевременно не обнаружиться, что направляет врача по ложному следу.

Другие синдромы перфорации кишки:

Газовый пузырь в верхних отделах брюшной полости. Он смещается при положении на спине в подреберную область.
В боковом положении пациента серповидное просветление располагается сверху под грудиной.
Язва неясной этиологии вначале подтверждается потреблением шипучей воды. Образующийся газ выходит через отверстие и повторно обнаруживается на рентгенограмме.
Для четкого контрастирования язвенного дефекта можно воспользоваться водорастворимым контрастом (гастрографин), но не барием. Контрастное вещество при перфорации стенки органа выйдет в брюшную полость. Достаточно 20 мл гастрографина для диагностики заболевания.

Если язва не обнаруживается после применения всех вышеописанных рентгенодиагностических методов, можно применить ФГДС, хотя на фоне спазматических сокращений зонд ввести в желудок проблематично. Рассчитывать на его информативность сложно, поэтому предлагаем изучить косвенные признаки прободения:

При нагнетании воздуха аппаратом Боброва у человека усиливается боль.
Синдром де Кервена – ограниченный спазм и повышенная перистальтика желудка наблюдается при язве на малой кривизне.
Остаток взвеси контраста в полости органа через 6 часов после исследования за счет повышенного накопления слизи.

На основе вышеприведенной информации можно сделать заключение о том, что язва прободная при рентгеновском исследовании обнаруживается чаще. Почему-то врачи считают эзофагодуоденоскопию лучше при диагностике данной патологии, поэтому назначают ее чаще, чем гастрографию.

Рентгеновские признаки классической язвы:

ниша при контрастировании;
дефект наполнения при наличии инфильтративного вала;
«указывающий перст» на стороне большой кривизны за счет спастического сокращения мышечных волокон;
прохождение перистальтической волны через область повреждения.

Как при рентгенографии выявить рак желудка

Схема малого рака: а – исходная опухоль; б – при двойном контрастировании; в – при тугом наполнении

Язва желудка на снимке представляет собой нишу с узкой шириной и большой глубиной. Рак может представляться рентгенологически как дефект наполнения или как «плюс-тень».

Первым признаком, который позволит сделать предположение о наличии у пациента злокачественной опухоли, является дополнительная тень на фоне газового пузыря желудка при росте образования экзофитно (внутрь).

Чтобы подтвердить наличие патологической ткани в стенке желудка, при просвечивании врач наблюдает за стенкой органа. Рак формирует плотную ткань, через которую не проходит перистальтическая волна.

При выполнении зондовой гастродуоденоскопии можно обнаружить рак и взять биопсию тканей с патологического узла. Из-за данного свойства ФГДС при раке желудка считается более предпочтительным методом, чем контрастная гастрография. Рентген может выявить лишь рак кардиальной розетки, где отсутствует подслизистый слой и четко прослеживаются на снимках изменения при росте эндофитной опухоли.

При дозированной компрессии кардиальный рак проявляется следующими симптомами:

неровность контура при тугом наполнении барием;
симптом «шприца» — сужение просвета желудка при концентрическом росте опухоли;
утолщение стенки при двойном контрастировании.

Вышеописанные признаки имеют разные степени выраженности: от неровного контура в несколько миллиметров до 4 см. Эти симптомы выявляются чаще всего, независимо от того, какой рак у человека.

Авторы и известные рентгенологи описывают триаду рентгеновских признаков опухоли кишечника:

Дефект наполнения (при большом экзофитном образовании).
Отсутствие перистальтики в месте патологии.
Атипичный рельеф при двойном контрастировании.

Рак тела и верхнего отдела желудка лучше выявляется при наполнении желудка воздухом после прохождения контраста в нижележащие части желудочно-кишечного тракта. Рак приводит к деформации контура при тугом наполнении при эндофитном росте образования. Экзофитный рост новообразования обуславливает дефект накопления на рентгенограмме.

Итоговым результатом статьи следует считать решение о том, что язва и рак лучше выявляются при сочетании рентгена с эзофагогастродуоденоскопией. Уменьшать роль рентгенографии желудка с барием при выявлении язвенных дефектов и злокачественных опухолей не следует. Эндофитные (растущие внутрь стенки) формы рака рентгенография способна выявить раньше ФГДС.

Фото рентгенограммы: малая углубленная раковая опухоль с небольшим изъязвлением (указано стрелкой)

Источник

Рентгенография, КТ при язве желудка

а) Терминология:

1. Аббревиатура:

• Язва желудка (ЯЖ)

2. Определения:

• Воспалительная эрозия слизистой оболочки желудка, которая может распространяться на подслизистую основу или глубже

б) Визуализация:

1. Общая характеристика:

• Лучший диагностический критерий:

о «Ниша» с четкими краями, заполненная бариевой взвесью, с наличием конвергенции складок к центру язвы при рентгеноскопии (-графин) желудка

• Локализация:

о Доброкачественная ЯЖ:

– Чаще всего возникает в области задней стенки желудка по малой кривизне в антральном отделе или теле желудка

– В 3-11% возникает по большой кривизне, в 1-7% на передней стенке

о Злокачественная ЯЖ:

– Возникает обычно со стороны большой кривизны

• Морфология:

о При рентгеноскопии (-графин) желудка, виртуальной КТ гастроскопии и фиброгастроскопии морфологические критерии язвы схожи

о Доброкачественная язва:

– Четко отграниченный дефект слизистой (язва); ровные гладкие складки, сходящиеся к краю язвенного дефекта

– Язва проецируется за пределами предположительного контура желудка при рентгеноскопии (-графии) и КТ

о Злокачественная язва:

– Имеет неправильную форму, неровные асимметричные края; для сходящихся к краю язвы складок характерна неравномерная ширина, прерывистость

– Не проецируются вне контура желудка

Рентгенография, КТ при язве желудка
(Слева) На КТ с контрастным усилением, выполненной по поводу пенетрирующей язвы желудка, определяются выбухающие складки вдоль большой кривизны и воспалительные изменения в прилежащей брыжеечной клетчатке. Обратите внимание на отграниченное скопление жидкости, тесно прилежащее к желудку.

(Справа) На рентгенограмме в боковой проекции, выполненной во время рентгеноскопии желудка у этого же пациента, визуализируются утолщенные складки желудка и язва, проецирующаяся за пределами контура желудка по большой кривизне. Расположение язвы соотносится с локализацией жидкости и воспалительных изменений, обнаруженных на КТ.

2. Рентгенография при язве желудка:

• Рентгеноскопия верхних отделов ЖКТ:

о Доброкачественная язва, вид сбоку:

– «Ниша» округлой/овоидной формы, заполненная бариевой взвесью

– Линия Хемптона: тонкая, рентгенпрозрачная «полоска», отделяющая бариевую взвесь в просвете желудка от содержимого «ниши»

– Язвенный вал; полукруглое возвышение, проецирующееся в просвете желудка по обеим сторонам от язвы, наружный край которого пологий и образует со стенкой желудка тупой угол; наличие вала обусловлено отеком или воспалением

– Рентгенпрозрачный «ободок» вокруг язвы, обусловленный отеком слизистой оболочки

– Язва проецируется вне стенки желудка

– Конвергенция складок к краю ниши, складки ровные и симметричные

– Симптом «указующего перста»: ровное тонкое втяжение стенки на противоположной стороне от язвы в результате мышечного сокращения

– Язвы в дистальных отделах желудка по большой кривизне обусловлены приемом НПВС

о Злокачественная язва, вид сбоку:

– Симптом Carman: наличие «ниши» с рентгенпрозрачными приподнятыми краями

– Не проецируется вне предполагаемого контура желудка

– Отдельно лежащее объемное образование образует острые углы со стенкой желудка

о Злокачественная язва, вид спереди:

– «Ниша» неправильной формы, расположенная эксцентрично в объемном образовании

– Узловидно измененные, неравномерно утолщенные, сливающиеся или резко обрывающиеся складки

3. КТ при язве желудка:

• КТ с внутривенным контрастным усилением, с использованием воды или водорастворимого перорального контраста, а также пероральных средств, распадающихся с выделением газа с целью оптимального растяжения желудка:

о КТ позволяет непосредственно обнаружить язву в виде выпячивания стенки

о Косвенные признаки:

– Утолщение стенки, сужение просвета желудка

– Подслизистый отек

– Инфильтрация окружающих тканей или органов (печени, поджелудочной железы)

– Свободный газ или пероральный контраст в брюшной полости или сальниковой сумке:

Количество может варьировать

– Злокачественная ЯЖ:

Могут быть обнаружены лимфатические узлы возле язвы, метастазы по брюшине и в печени

о Виртуальная КТ-гастроскопия:

– Необходимо оптимальное растяжение просвета желудка газом, использование тонких аксиальных срезов

– Мультипланарное реформатирование и трехмерные реконструкции желудка

– Сообщается, что КТ-гастроскопия обладает сопоставимой точностью по сравнению с фиброгастросколией в диагностике доброкачественных и злокачественных язв

4. Рекомендации по визуализации:

• Лучший метод визуализации:

о Рентгеноскопия (-графия) верхних отделов ЖКТ для визуализации язвы

о КТ при осложнениях; язва также может быть обнаружена непосредственно

о Виртуальная КТ гастроскопия, выполненная опытным специалистом, может составить конкуренцию фиброгастроскопии

• Выбор протокола исследования:

о При рентгеноскопии (-графии): снимки дна и тела желудка с тугим заполнением и компрессией в положении пациента лежа на животе (с дополнительным приемом негустой бариевой взвеси)

Рентгенография, КТ при язве желудка
(Слева) При нативной КТ, показанием к которой послужила перфорация язвы желудка, визуализируется утолщенная стенка желудка и большое количество свободного газа в полости брюшины. Внепросветный контраст и газ определяются также возле передней поверхности желудка, что отражает наличие перфоративной язвы.

(Справа) У этого же пациента имеются признаки выхода контрастного вещества за пределы желудка, а в результате смешивания контраста с асцитической жидкостью она становится гиперденсной. Обратите внимание, что язва желудка может открываться в малый брюшинный мешок либо в основную полость брюшины, как и произошло в этом случае.

в) Дифференциальная диагностика язвы желудка:

1. Гастрит:

• В значительной степени утолщенные складки желудка, плоские эрозии

• Ограничение растяжимости, обычно в антральном отделе

• Гастрит, вызванный Н. pylori:

о Утолщение складок в области тела/антральном отделе желудка

о Увеличение желудочных полей (3 мм и больше)

2. Стромальная опухоль желудка (ГИСО):

• Часто более очевидна на КТ, выглядит как экзофитное объемное образование

• При размере > 2 см возникает изъязвление с центральным дефектом в объемном образовании с ровными или слегка дольчатыми контурами (симптом «бычьего глаза» или «мишени»)

• Рентгеноскопия (-графия) желудка: объемное образование под слизистой оболочкой с ровной поверхностью, проявляющееся в виде дефекта наполнения; края образования находятся под прямым или минимально тупым углом к стенке желудка

3. Метастазы в стенке желудка и лимфома:

• Злокачественная меланома:

о Для меланомы характерно гематогенное метастазирование в желудок

о Из-за изъязвления слизистой над интрамуральными метастазами возникает симптом «бычьего глаза» или «мишени»

• Саркома Капоши:

о Поражение ЖКТ при саркоме Калоши происходит в 50% случаев, обычно в сочетании с кожными проявлениями

о Поражения являются «приподнятыми», имеют место подслизистые дефекты 0,5-3 см

о Часто язвы имеют вид «бычьего глаза» или «мишени»

• Лимфома желудка:

о Чаще возникает в желудке, чем в других отделах ЖКТ

о 50% случаев ограничены поражением желудка

о Утолщенная в виде узла (или циркулярно) стенка желудка имеет мягкотканную плотность

4. Артефакты:

• Осадок частиц бариевой взвеси:

о Частицы бария могут напоминать мелкие язвы; не проецируются вне пределов стенки, что является признаком, позволяющим отличить их от язв

о Отсутствует отек слизистой оболочки и конвергенция складок

• «Сталактиты»:

о Свисающие со стороны передней стенки желудка капельки бариевой взвеси

о Дифференцировать «сталактит» от язвы можно при рентгеновских исследованиях с двойным контрастированием; «сталактит» является преходящим явлением

Рентгенография, КТ при язве желудка
(Слева) На нативной КТ, выполненной мужчине, страдающему алкоголизмом, с жалобами на боль и снижением артериального давления, определяется диффузное уменьшение плотности печени, которое можно объяснить стеатозом либо массивным некрозом печени. Положение назогастрального зонда отмечает заднюю поверхность желудка. Контрастное вещество выходит в малый брюшинный мешок через перфорированную язву.

(Справа) На КТ у этого же пациента визуализируется назогастральный зонд , а также скопление контрастного вещества в малом брюшинном мешке. Во время операции подтвердилась язва, было осуществлено ее ушивание, однако пациент погиб из-за развития острой печеночной недостаточности.

г) Патология:

1. Общая характеристика язвы желудка:

• Этиология:

о Два важнейших фактора риска: Н. pylori (60-80%) и прием НПВС (20%)

о Другие факторы риска включают в себя прием стероидных гормонов; табакокурение; употребление алкоголя, кофе; заброс желчи в желудок; замедленное опорожнение желудка

о Менее частые причины

– Синдром Золлингера-Э:ллисона

– Гиперпаратиреоз

– Поражение головного мозга при ЧМТ (язва Кушинга)

– Ожоги (язва Керлинга)

о Патогенез:

– Кислотность желудка может быть нормальной/пониженной

– Нарушение слизистого барьера желудка геликобактерной инфекцией или НПВС приводит к поражению слизистой оболочки кислотой

• Генные нарушения:

о Синдромы:

– Множественная эндокринная неоплазия I типа (МЭН 1)

– Системный мастоцитоз

о Конкордантность выше у однояйцевых близнецов

о Частота возникновения язвы желудка выше у людей с первой группой крови

• Необходимость в дополнительных методах диагностики:

о При обнаружении признаков явной доброкачественной язвы при рентгеноскопии (-графии) с двойным контрастированием других исследований не требуется

о Если имеются сомнения в доброкачественности язвы:

– Эндоскопическая биопсия для исключения малигнизации

– Если при фиброгастроскопии и исследовании биоптата не выявлено признаков рака, необходимо динамическое наблюдение путем рентгеноскопии желудка

• Множественные язвы:

о В 80% случаев являются доброкачественными, наиболее частая причина их возникновения-прием НПВС

2. Макроскопические и хирургические особенности:

• Форма язвы – округлая или овальная; края-четкие, язва как-будто «выштампована» в стенке желудка, стенки ее ровные; прилежащая слизистая – уплощена

3. Микроскопия:

• Некротический дебрис, зоны активного воспаления, грануляционная и рубцовая ткань

д) Клинические особенности:

1. Проявления язвы желудка:

• Наиболее частые признаки/симптомы:

о Может протекать бессимптомно или проявляться анемией, желудочно-кишечным кровотечением

о Жгучая, ноющая боль в эпигастрии

о Выраженность симптоматики обычно не уменьшается после приема пищи и антацидных препаратов

о Внезапное пробуждение от сильной боли (33%)

о Отказ от приема пищи и снижение веса тела (50%)

• Диагноз устанавливается на основании фиброгастроскопии и биопсии

2. Демография:

• Возраст:

о Обычно старше 40 лет

• Пол:

о М = Ж

• Эпидемиология:

о Доброкачественные язвы (95%), злокачественные (5%)

о Часто язвы бывают множественными (20-30%)

3. Течение и прогноз:

• Осложнения:

о Кровотечение, перфорация, обструкция, формирование свищевого хода

• Прогноз:

о Благоприятный при консервативном/хирургическом лечении

4. Лечение язвы желудка:

• При язве, не ассоциированной с Н. pylori: блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин) или ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол)

• Антигеликобактерная терапия: метронидазол, препараты висмута в сочетании с кпаритромицином, амоксициллином или антибиотиками тетрациклинового ряда

• При язве, вызванной Н. pylori: антигеликобактерная терапия и одновременный прием блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы

• При язве, вызванной приемом НПВС: мизопростол и прекращение приема НПВС

• При других язвах: сукральфат

• Оперативное вмешательство необходимо при:

о Рецидивирующей или не поддающейся консервативному лечению язве

о Возникновении осложнений

о Сомнительных или подозрительных лучевых или эндоскопических изменениях

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• Доброкачественная язва желудка: «ниша», линия Хемптона, вал или «воротник» вокруг язвы, гладкие складки с конвергенцией

• Злокачественная язва желудка: симптом Carman, узловидно измененные, утолщенные, «обрубленные» складки

ж) Список использованной литературы:

1. Dib RA et al: Ulcer and bleeding complications and their relationship with dyspeptic symptoms in NSAIDs users: a transversal multicenter study. Scand J Gastroenterol. 49(7):785-9, 2014

2. Schroder VT et al: Vagotomy/drainage is superior to local oversew in patients who require emergency surgery for bleeding peptic ulcers. Ann Surg. 259(6):1111-8, 2014

3. Chen CY et al: MDCT for differentiation of category T1 and T2 malignant lesions from benign gastric ulcers. AJR Am J Roentgenol. 190(6):1505-11, 2008

4. Horton KM et al: Current role of CT in imaging of the stomach. Radiographics. 23(1):75-87, 2003

5. Insko EK et al: Benign and malignant lesions of the stomach: evaluation of CT criteria for differentiation. Radiology. 228(1)466-71, 2003

– Также рекомендуем “Лучевая диагностика синдрома Золлингера-Эллисона”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 2.2.2020