Прободная язва желудка статус локалис
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Категории МКБ:
Язва желудка. Острая с прободением (K25.1)
Разделы медицины:
Гастроэнтерология
Общая информация
Краткое описание
Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) – это мультифакториальное хроническое заболевание, сопровождающееся образованием язв в желудке с возможным прогрессированием и развитием осложнений.
Острая язва представляет собой глубокий дефект слизистой оболочки, который проникает до собственно мышечной пластинки слизистой оболочки и глубже. Острые язвы чаще одиночны; имеют округлую или овальную форму; на разрезе имеют вид пирамиды. Размер острых язв – от нескольких мм до нескольких см. Локализуются на малой кривизне. Дно язвы покрыто фибринозным налетом, она имеет ровные края, не возвышается над окружающей слизистой оболочкой и не отличается от нее по цвету. Зачастую дно язвы имеет грязно-серую или черную окраску вследствие примеси гематина-гидрохлорида.
Микроскопически: слабо или умеренно выраженный воспалительный процесс в краях язвы; после отторжения некротических масс на дне язвы – тромбированные или зияющие сосуды. При заживлении острой язвы в течение 7-14 дней образуется рубец (неполная регенерация). При редком неблагоприятном исходе возможен переход в хроническую язву.
Прободение язвы представляет собой возникновение сквозного дефекта в стенке желудка в месте локализации язвы.
Облачная МИС “МедЭлемент”
Облачная МИС “МедЭлемент”
Классификация
По клиническому течению:
1. Типичная форма – вытекание содержимого в свободную брюшную полость.
2. Атипичная форма – дефект прикрыт сальником, складкой самого желудка, кусочком пищи или соседним органом.
3. Пенетрация – распространение разрушающего процесса из стенки желудка или двенадцатиперстной кишки в толщу соседнего органа – печени, поджелудочной железы, сальника.
По локализации прободной язвы:
– язва желудка (передней стенки, задней стенки, малой или большой кривизны);
–
пилородуоденальная
язва;
– сочетанная форма (язва и в желудке, и в двенадцатиперстной кишке);
– прободение пептических язв
анастомозов
.
По фазе перитонита (клиническому периоду):
– химический перитонит (период первичного шока);
– бактериальный перитонит с синдромом системной воспалительной реакции (период мнимого благополучия);
– разлитой гнойный перитонит (период тяжелого абдоминального сепсиса).
Этиология и патогенез
Является следствием процесса “разъедания” пищеварительными ферментами и соляной кислотой всех слоев стенки желудка. Определенное значение при возникновении прободения язвы имеет также повышение давления внутри желудка.
Эпидемиология
Пол: Все
Возраст: преимущественно зрелый и пожилой возраст
Признак распространенности: Редко
Соотношение полов(м/ж): 10
Заболеваемость перфоративной язвой среди взрослого населения составляет 1,5-2 на 10000 человек.
Частота возникновения язвы с прободением составляет 5-10% по отношению ко всем случаям язвенной болезни. Данное осложнение встречается с частотой 15% среди случаев развития осложнений гастродуоденальной язвы.
Перфоративная язва встречается у мужчин в 10-20 раз чаще, чем у женщин.
Факторы и группы риска
Прободение язвы желудка характерно для пожилого возраста.
Факторы, провоцирующие прободение язв:
– переполнение желудка едой;
– погрешности в диете;
– прием алкоголя;
– физическое напряжение, сопровождаемое повышением внутрижелудочного давления.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
острая боль в эпигастрии, напряжение мышц живота, рвота, вздутие живота, гипертермия, тахикардия
Cимптомы, течение
В течении типичной прободной язвы выделяют три периода:
1. Период болевого шока.
2. Период мнимого (ложного) благополучия.
3. Период развития перитонита (воспаления брюшины).
Период болевого шока возникает сразу же в момент прободения язвы. Характеризуется внезапным появлением очень сильной, острой, резкой боли в животе (“кинжальная” боль). Боль возникает при прорыве язвы и поступлении содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК) в брюшную полость. Сначала боль появляется в верхней половине живота, затем распространяется на весь живот, резко усиливаясь при движении или кашле.
Пациент принимает вынужденную позу: лежа на спине или на боку с подтянутыми к животу ногами. Живот больного втянут и не двигается при дыхании. Появляется резко выраженное напряжение мышц живота – живот очень твердый (“доскообразное” напряжение). У больного отмечается тяжелое общее состояние: резкая бледность кожи, артериальное давление понижено, холодный пот, пульс замедлен. Некоторые пациенты могут быть возбуждены и кричат от боли.
Период болевого шока переходит в период мнимого благополучия через 6-7 часов. Боли в животе уменьшаются и могут совсем исчезать у некоторых пациентов. Пациент воспринимает это, как улучшение: напряжение мышц живота уменьшается, но не исчезает. Возникает парез кишечника, проявляющийся метеоризмом (усилением продукции газов в кишечнике). Нормальные шумы в кишечнике не обнаруживаются при прослушивании кишечника при помощи фонендоскопа. Появляется сухость губ и языка. Сердцебиение, уреженное до этого, резко учащается, иногда возникают нарушения сердечного ритма. Артериальное давление остается низким. Длительность этого периода – до 10-12 часов.
Следующий период – гнойный перитонит – всегда протекает тяжело. Возникают жажда, сухость во рту, икота, рвота. Чувство облегчения сменяется заторможенностью, затем может случиться потеря сознания. Температура тела повышается до высоких цифр, кожа становится влажной и липкой с землистым оттенком. Черты лица приобретают характерную заостренность, глаза западают. Такой внешний вид пациента называют – “лицо Гиппократа”.
Боли в животе могут уменьшиться, но напряжение брюшной стенки сохраняется. Резко уменьшается количество отделяемой мочи до полного исчезновения.
В редких случаях возможно возникновение атипичных форм прободной язвы. Например, когда язва перфорирует в забрюшинную клетчатку и отверстие прикрывается большим сальником, или распространение излившегося содержимого желудка или ДПК ограничено небольшим участком брюшной полости вследствие массивного спаечного процесса.
Диагностика
Диагностика прободной язвы осуществляется на основании типичной клинической картины.
При проведении обзорной рентгенографии или рентгеноскопии органов брюшной полости выявляют наличие свободного газа, поступившего из желудка в брюшную полость (примерно в 60-70% случаев). Этот газ скапливается под диафрагмой, чаще под правым куполом диафрагмы.
Назначаются ультразвуковое исследование органов брюшной полости (газ и жидкость в брюшной полости), эндоскопическая гастродуоденоскопия,
лапароскопия
(выпот в брюшной полости). Эти и другие исследования показаны также для дифференциальной диагностики.
Лабораторная диагностика
Как этап предоперационной подготовки, проводятся развернутый анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора.
Прочие анализы выполняются в целях дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз необходимо проводить со следующими заболеваниями:
– острый аппендицит;
– острый холецистит;
– перфорация опухоли;
– печеночная колика;
– острый панкреатит;
– мезентериальный тромбоз;
– расслаивающаяся аневризма брюшного отдела аорты;
– почечная колика;
– инфаркт миокарда;
– нижнедолевая пневмония;
– плеврит;
– пневмоторакс.
Осложнения
Возможные осложнения:
–
перитонит
;
–
гиповолемия
;
– сепсис;
– дистрибутивный шок.
Онлайн-консультация врача
Посоветоваться с опытным специалистом, не выходя из дома!
Консультация по вопросам здоровья от 2500 тг / 430 руб
Интерпретация результатов анализов, исследований
Второе мнение относительно диагноза, лечения
Выбрать врача
Лечение
Радикальные операции (резекция желудка) по поводу перфораций пептических язв в настоящее время большинству пациентов не требуются.
Лучший метод лечения перфоративных пептических язв – закрытие перфораций оперативным путем (во время открытой или лапароскопической операции).
Ушивание перфоративного отверстия. Показания к простому ушиванию:
– наличие распространенного перитонита;
– высокий операционный риск (пожилой возраст, наличие сопутствующей патологии);
– молодой возраст больного и отсутствие у него язвенного анамнеза.
Ушивание перфоративного отверстия в сочетании с селективной проксимальной ваготомией – является альтернативой длительному медикаментозному лечению. Выполняется только при отсутствии перитонита.
Стволовая ваготомия с иссечением язвы и выполнением пилоропластики. Показания к выполнению:
– язва передней стенки ДПК или пилорического отдела желудка;
– сочетание перфорации с кровотечением или стенозом, или пенетрацией язвы, при высоком риске выполнения гемигастрэктомии;
Стволовая ваготомия в сочетании с гемигастрэктомией. Показания к выполнению:
– сочетанная форма язвенной болезни;
– повторное прободение язвы;
– язва желудка.
Лапароскопические методы хирургического лечения перфоративных пептических язв дают возможность уменьшить тяжесть операции и послеоперационную летальность, а также ускорить выздоровление. Лапароскопически возможно выполнение не только простой операции тампонады перфоративного отверстия сальником, но и радикальных вмешательств, таких, как задняя стволовая ваготомия/передняя серомиотомия , проксимальная желудочная ваготомия и даже дистальная резекция желудка . Однако, подобные вмешательства в настоящее время требуются очень редко.
В дальнейшем обязательна
эрадикация Н.pylori
и/или замена ульцерогенных НПВС на селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Прогноз
Смертность зависит от многих факторов и составляет в среднем 1-5%, повышаясь в группе пожилых людей в несколько раз.
Госпитализация
В экстренном порядке в отделение хирургии.
Профилактика
1. Адекватная терапия язв желудка.
2. Профилактика повышения секреции желудочного сока и давления внутри желудка.
Информация
Источники и литература
- Ивашкин В.Т., Лапина Т.Л. Гастроэнтерология. Национальное руководство. Научно-практическое издание, 2008
- Клиническая хирургия: национальное руководство, в 3 т. /под ред.
Савельева B.C., Кириенко А.И.,М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009 - Общая и неотложная хирургия. Руководство/ ред. Патерсон-Браун С., пер. с англ. под ред. Гостищева В.К., М: ГЭОТАР-Медиа, 2010
- Рэфтери Э. Хирургия. Справочник/под общ.редакцией Луцевича О.И., Пушкаря Д.Ю., Медпресс-информ, 2006
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение “MedElement”
- Профессиональные медицинские справочники
- Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на приём
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Внимание!
Если вы не являетесь медицинским специалистом:
- Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
- Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта”, не может и не должна заменять очную консультацию врача.
Обязательно
обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
- Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может
назначить
нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
- Сайт MedElement и мобильные приложения “MedElement (МедЭлемент)”, “Lekar Pro”,
“Dariger Pro”, “Заболевания: справочник терапевта” являются исключительно информационно-справочными ресурсами.
Информация, размещенная на данном
сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
- Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший
в
результате использования данного сайта.
Источник
K25.1 – Язвенная болезнь желудка с прободением
Пациент, 44 года
Повод к вызову – 09Ж болит живот
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на интенсивную режущую («кинжальную») боль в животе без определенной локализации, разлитого характера, без иррадиации.
Приступ отмечает около 20 минут, возник во время физической нагрузки (подъем тяжести), принял 1 таб. Пенталгина, без эффекта. Тошноту, рвоту, жидкий стул отрицает. Ранее было подобное состояние (2014 г.), лечился в стационаре по поводу перфоративной язвы желудка (оперативно, ушивание язвы). Накануне диспепсических нарушений не отмечал.
Анамнез жизни
ИБС. Язвенная болезнь желудка.
Регулярно лечение не принимает.
Комфортное АД – 130/80
Физикальное обследование
Состояние – средней тяжести;
Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – возбужден;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;
Кожные покровы – физиологической окраски, влажные, чистые;
Тоны сердца – ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – удовлетворительных качеств, ритмичный;
Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;
Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;
Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, сухой. Живот – напряжен, болезненный, не участвует в акте дыхания, положительные симптомы раздражения брюшины, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, пациент адекватен, беспокоен, мечется в постели. Положение вынужденное, на боку. Кожные покровы физиологической окраски, влажные. Живот резко болезненный во всех отделах, «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки. Положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Аускультативно перистальтические шумы не выслушиваются. При пальцевом исследовании прямой кишки – в ампуле кишки каловые массы плотной консистенции, коричневого цвета.
| время | 16-15 | 16-30 | Приемный покой |
| ЧДД | 18 | 18 | 18 |
| Пульс | 84 | 82 | 80 |
| ЧСС | 84 | 82 | 80 |
| АД | 140/80 | 140/80 | 140/80 |
| Темп. ºС | 36,6 | ||
| SpO2 | 97 | 97 | 97 |
Глюкоза крови – 8,5 ммоль/л
Электрокардиография
16-20 – Ритм синусовый 84 в минуту. Нарушение реполяризации передней стенки. Признаков острой коронарной патологии нет. Без динамики с прежними ЭКГ.
Источник
Прободная язва желудка или ДПК – протокол оказания помощи на этапе СМП
К25.1 Язва желудка острая с прободением
К26.1 Язва ДПК острая с прободением
Основные клинические симптомы
Прободная язва желудка или ДПК
Фазы развития
Рефлекторная («Абдоминальный шок» – первые 6 часов):
- Резкая «кинжальная боль», в эпигастрии, быстро распространяющаяся по всему животу;
- Живот резко напряжен, «доскообразный», положительный симптом Щёткина-Блюмберга, перкуторно: печеночная тупость отсутствует или сглажена;
- Бледность кожных покровов, тахикардия, тахипноэ.
«Мнимого благополучия» (6-12 часов»):
- Уменьшение болей;
- Сохраняются: дефанс мышц передней брюшной стенки, положительный симптом Щёткина-Блюмберга;
- Аускулыпативно: перистальтика снижена, перкуторно: печеночная тупость отсутствует.
«Разлитого перитонита» (после 12 часов):
Диагностические мероприятия
- Сбор анамнеза (одновременно с проведением диагностических и лечебных мероприятий);
- Осмотр врачом (фельдшером) скорой медицинской помощи или врачом специалистом выездной бригады скорой медицинской помощи соответствующего профиля;
- Пульсоксиметрия;
- Регистрация электрокардиограммы, расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных;
- Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора;
- Термометрия общая.
При клинической картине разлитого перитонита:
- Объем дополнительных диагностических мероприятий по протоколу «Острый перитонит».
Лечебные мероприятия
- Противошоковое положение с согнутыми в коленных суставах ногами;
- Ингаляторное введение 100% О2 на постоянном потоке ч/з носовые катетеры (маску);
- Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов – катетеризация подключичной или, и других центральных вен (по показаниям);
- Натрия хлорид 0,9% – в/в (внутрикостно), капельно, со скоростью от 10 мл/кг/час, под аускультативным контролем легких, на месте и во время медицинской эвакуации;
- При выраженном болевом синдроме и типичной клинической картине:
- Фентанил – 0,1-0,2 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или, и
Для врачей анестезиологов-реаниматологов:
- Кетамин – 0,2-0,5 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно (с предварительным введением: Атропин – 0,5 – 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + Диазепам – 0,15-0,3 мг/кг в/в (внутрикостно) болюсом медленно);
- При клинической картине разлитого перитонита:
- Объем дополнительных лечебных мероприятий по протоколу «Острый перитонит»;
- Медицинская эвакуация (см. «Общие тактические мероприятия»).
Общие тактические мероприятия
При отсутствии клинической картины разлитого перитонита:
Для бригад всех профилей:
- Проводить терапию;
- Выполнить медицинскую эвакуацию.
При клинической картине разлитого перитонита:
- Общие тактические мероприятия по протоколу «Острый перитонит».
Источник
Прободная язва желудка. Желудочно-кишечное кровотечение. Острая кишечная непроходимость. Ущемленные грыжи. Тромбоз мезентериальных сосудов. Перитонит
Объём и тактика диагностических мероприятий
Выяснить жалобы, обратить внимание на:
- характер болевого синдрома: внезапность, интенсивность, продолжительность, локализацию, иррадиацию боли (см. раздел «Острые неосложнённые заболевания органов брюшной полости, почек, мочевыделительной системы»);
- на характер диспепсических расстройств (наличие рвоты, характер стула: частота, наличие патологических примесей).
Помните! Клиническая картина представлена симптомами основного заболевания и его осложнениями. Боль является самым ранним и самым постоянным признаком заболевания.
Острая «кинжальная» боль чаще возникает при перфорации полых органов. Приступообразная боль, чаще возникает при желудочно-кишечной непроходимости.
Собрать анамнез заболевания, обратить внимание на:
- эпидемический и пищевой анамнез;
- предшествующие эпизоды желудочно-кишечных кровотечений;
- приём ацетилсалициловой кислоты, НПВС и др. препаратов;
- сопутствующую патологию (язвенную болезнь) и др.
Провести полное объективное обследование, описать подробно в «Карте вызова СМП» локальный статус, обратить внимание на:
- вынужденное положение пациента на спине, на боку с приведёнными к животу ногами;
- бледность кожных покровов, акроцианоз, характер налёта на языке, сухость слизистых;
- боль в области живота;
- напряжение мышц брюшной стенки;
- симптомы раздражения брюшины;
- отсутствие печёночной тупости при перкуссии;
- при аускультации кишечные шумы отсутствуют при перитоните, усилены при кишечной непроходимости и др.
Провести пальцевое ректальное обследование.
Оформить «Карту вызова СМП». Описать локальный статус.
Регистрировать ЭКГ: оценить сердечный ритм, ЧСС и др.
Мониторинг общего состояния пациента, ЧДД, ЧСС, пульса, АД. ЭКГ, пульсоксиметрия, термометрия, глюкометрия.
Объём и тактика лечебных мероприятий
Придать пациенту положение, соответствующее тяжести состояния.
Исключить приём жидкостей и лекарственных препаратов внутрь до установления диагноза.
Оксигенотерапия по показаниям по общим правилам.
Обеспечить гарантированный венозный доступ.
Провести адекватную инфузионную терапию (см. раздел «Травматический шок»).
Не допустить распространённой ошибки – не купировать острую абдоминальную боль в догоспитальном периоде в связи с риском нивелирования картины острой хирургической патологии.
Провести адекватное обезболивание в зависимости от выраженности болевого синдрома, индивидуальной переносимости боли пациентом и длительности транспортировки.
Дротаверин (Но-шпа) 2 % – 2 мл (40 мг) в/в или
Платифиллин 0,2 %-1 мл (2 мг) п/к или в/м
Лорноксикам 8 мг в/в или
Кеторолак 1 мл (30 мг) в/м или
Налбуфин 1 % – 1 мл (10 мг) вводить 10-20 мг в/в медленно, при необходимости добавить 10 мг в/в медленно.
- Наркотические анальгетики короткого действия по показаниям
Фентанил 0,005% -1 мл в/в.
Не вводить НПВС при подозрении на прободную язву, желудочно-кишечное кровотечение.
При многократной рвоте:
- Метаклопрамид (Церукал) 2 мл (10 мг) в/в.
При неукротимой рвоте ввести желудочный зонд.
Для коррекции гиповолемии см. программу инфузионной терапии в разделе «Травматический шок».
Выполнить транспортировку пациента на носилках в положении лёжа, при рвоте – в положении на боку.
Экстренная госпитализация в профильное отделение ЛПУ.
Источник
Источник