Протокол лечения панкреатита 2014 года
Общероссийская общественная организация
«Российское общество скорой медицинской помощи»
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Утверждены на заседании Правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани
2014 г.
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ) ПО ОКАЗАНИЮ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ
Автор: , д. м.н., профессор, руководитель отделения панкреатологии Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им.
Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.
Код по МКБ-10 | Нозологическая форма |
К85 | Острый панкреатит |
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Причины острого панкреатита:
– злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;
– желчнокаменная болезнь;
– травмы поджелудочной железы;
– нетравматические стриктуры панкреатических протоков;
– заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).
Острый деструктивный панкреатит — это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза. Первичными агрессивными веществами, разрушающими клеточные мембраны панкреоцитов, являются ферменты поджелудочной железы. При остром панкреатите происходит внутрипротоковая активация ферментов (в норме находятся в поджелудочной железе в неактивном состоянии) и запуск процесса формирования панкреонекроза. После этого патологический процесс приобретает лавинообразный характер с образованием и выбросом в сосудистое русло вторичных агрессивных факторов — эндотоксинов (цитокинов, кининов, нейропептидов, продуктов перекисного окисления липидов и др.), которые в свою очередь ведут к развитию эндотоксикоза и в дальнейшем определяют клинику течения заболевания.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:
– лёгкий;
– средний;
– тяжёлый.
Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.
Острый деструктивный панкреатит (т. е. панкреонекроз) имеет фазовое течение.
– Ферментативная фаза (первые 5 сут. заболевания) характеризуется формированием панкреонекроза и развитием эндотоксикоза.
– В реактивной фазе (2-я неделя заболевания) происходит реакция организма на сформировавшийся панкреонекроз в виде перипанкреатического инфильтрата.
– В фазе секвестрации (3-я неделя и более) происходит формирование секвестров и отторжение некротических тканей:
· асептическая секвестрация (без инфицирования) — с формированием кисты поджелудочной железы;
· септическая секвестрация (с инфицированием) — с развитием гнойных осложнений.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль. Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Диагностика
Обязательные вопросы
– В каком месте живота Вы ощущаете боль? Какой характер боли? Куда боль иррадиирует? Начало боли было внезапное? Сколько времени продолжается?
– Была ли рвота? Сколько раз?
– Повышалась ли температура?
– Уменьшилось ли мочеиспускание?
– Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?
– Сколько алкоголя в день Вы пьёте?
– Были ли раньше приступы панкреатита?
– Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя?
Осмотр и физикальное обследование
– Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, дыхания, кровообращения.
– Визуальная оценка цвета кожи (мраморность кожи живота и конечностей, кровоизлияния на боковых поверхностях живота и пупочной области), видимых слизистых (сухой язык).
– Исследование пульса, измерение ЧСС и АД (тахикардия, гипотония).
– Пальпация живота:
· боль при поверхностной пальпации в верхней половине живота;
· напряжение мышц;
· положительные симптомы раздражения брюшины.
– Симптомы острого панкреатита:
· Кёрте — локальное вздутие по ходу поперечной ободочной кишки и напряжение мышц передней брюшной стенки.
· Мейо–Робсона — локализация болей в левом рёберно-позвоночном углу;
· Воскресенского — отсутствие пульсации брюшной аорты;
· Щёткина–Блюмберга (перитонит) — усиление болей в момент резкого отнятия производящей давление руки.
– Наличие ассоциированных симптомов: рвота, гипотония, метеоризм, анурия.
Лечение
– Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций в соответствии с общереанимационными принципами.
– Обезболивание.
· При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверин в/в медленно, 40–80 мг (раствор 2% — 2–4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).
· При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с или в/м. (D,3)
Показания к госпитализации. Пациенты с острым панкреатитом нуждаются в госпитализации в стационарное отделение скорой медицинской помощи (приёмное отделение) специализированного стационара.
ОКАЗАНИЕ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ В СТАЦИОНАРНОМ ОТДЕЛЕНИИ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Диагностика
1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания: тяжёлый, средний или лёгкий ОП. Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:
– перитонеальный синдром;
– олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
– кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
– систолическое артериальное давление менее 100 мм. рт. ст;
– энцефалопатия;
– уровень гемоглобина более 160 г/л;
– количество лейкоцитов более 14 х109/л;
– уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
– уровень мочевины более 12 ммоль/л;
– метаболические нарушения по данным ЭКГ;
– отсутствие эффекта от базисной терапии.
3) Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных выше, позволяет диагностировать тяжёлый или среднетяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение стационара.
Лечение
1) Для лечения лёгкого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
– голод;
– зондирование и аспирация желудочного содержимого;
– местная гипотермия (холод на живот);
– анальгетики;
– спазмолитики;
– инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов. (B,2++)
Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной терапией:
– препарат выбора – сандостатин (октреотид) 100мкгх3р подкожно; (D,3)
– препарат резерва – квамамгх2р в/в). (D,3)
2) При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол диагностики п.2) следует констатировать тяжёлый/среднетяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии. (С,2+)
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
Уровни доказательств | Описание |
1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
3 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
4 | Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
Сила | Описание |
А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Источник
Багненко С.Ф., Толстой А.Д., Краснорогов В.Б., Курыгин А.А., Синенченко Г.И., Сухарев В.Ф.,
Гринёв М.В., Лапшин В.Н., Вербицкий В.Г., Киселёв В.А., Кабанов М.Ю., Гольцов В.Р.
Острый панкреатит (ОП) характеризуется развитием отёка поджелудочной железы (отёчный панкреатит) или первично асептического панкреонекроза (деструктивный панкреатит) с последующей воспалительной реакцией.
Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма.
- Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность — 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого ОП является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
- Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность — 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз — до 1,0 см). Нетяжёлый ОП сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.
II фаза — реактивная (2-я неделя заболевания), характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.
III фаза — расплавления и секвестрации (начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев). Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:
- асептические расплавление и секвестрация— стерильный панкреонекроз; характеризуется образованием постнекротических кист и свищей;
- септические расплавление и секвестрация — инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений. Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.).
Больных с диагнозом «острый панкреатит» по возможности следует направлять в многопрофильные стационары.
Протоколы диагностики и лечения
острого панкреатита в ферментативной фазе
(первые пять суток заболевания)
I Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите
Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.
1) Основанием для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) является сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:
а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);
б) УЗИ (увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости);
в) лабораторные показатели (гиперамилаземия, гиперамилазурия);
г) высокая активность амилазы ферментативного экссудата (в 2-3 раза превышающая активность амилазы крови), полученного при лапароцентезе;
д) лапароскопические признаки острого панкреатита (см. протокол IV).
Методы а), б), в) являются обязательными при диагностике ОП, а г) и д) (лапароскопия и лапароцентез) — выполняются по показаниям (см. протокол IV).
2) Параллельно с диагностикой острого панкреатита необходимо определение тяжести заболевания (тяжёлый или нетяжёлый). Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Признаки, характерные для тяжёлого ОП, следующие:
а) клинические:
— перитонеальный синдром;
— нестабильная гемодинамика — тахи- (>120 в 1мин) или брадикардия (
Использованные источники:www.biotech.spb.ru
Стандарт лечения хронического панкреатита
Существует значительная разница между острым и хроническим панкреатитом. Эти заболевания имеют различную клиническую картину, и различный стандарт лечения. Можно подумать, что хронический панкреатит протекает как вялотекущий острый процесс, а острый панкреатит — это обострение хронического. Но это совсем не так.
Разберем симптомы и признаки острого и хронического панкреатита.
В то время как острый панкреатит — это избыток ферментов, это их агрессия, это химический ожог поджелудочной железы, приводящий к расплавлению ее тканей и панкреонекрозу, то хронический панкреатит — это недостаточность секреции органа, которая приводит к плохому перевариванию пищи и недостаточности всасывания. Отсюда и различные схемы терапии. Стандарт лечения хронического панкреатита подразумевает постоянную коррекцию ферментативной недостаточности, и функцию улучшения пищеварения. Лечение острого же процесса требует неотложного прекращения разрушения тканей поджелудочной железы, вызванного аутолизом, и хирургическую ликвидацию этих последствий во избежание инфицирования и развитие вторичных гнойно-септических осложнений самой железы и брюшной полости.
Известно, что острый панкреатит начинает лечить скорая помощь, а затем лечение продолжается в хирургическом стационаре, поэтому пациент чаще всего и не заботится о том, что именно предпринимать. Но не так обстоит дело с хроническим панкреатитом: почти всегда процесс контролирует сам пациент, периодически консультируясь с врачом гастроэнтерологом, и именно от пациента зависит соблюдение диеты, и профилактика погрешностей и нарушений в питании. Сам пациент в значительной степени определяет течение болезни.
Именно поэтому пациентам необходимо понимать стандарт лечения панкреатита хотя бы в общих чертах, ведь не всегда лечащий врач имеет время и возможности объяснить больному, как правильно ему поступать, что делать и что не делать в хроническом периоде болезни, для того, чтобы нормализовать функцию такого сложного органа, как поджелудочная железа. Поэтому приводим здесь краткую схему лечения хронического панкреатита для ясного понимания пациентов.
Общий стандарт лечения хронического панкреатита
Прежде, чем по пунктам перечислять общие принципы лечения, необходимо сказать, каковы будут цели этого лечения. Ведь если не знать, к чему стремиться, то будет неясным, и как это сделать. Целью лечения хронического панкреатита будет являться:
- ликвидация нарушений пищеварения и дефицита ферментов поджелудочной железы;
- устранение или уменьшение воспалительного процесса в железе и в других органах (в желудке, двенадцатиперстной кишке);
- предотвращение осложнений заболевания.
Именно эти опорные пункты будут являться главными, и всё остальное лечение должно быть призвано к их выполнению. Прежде всего, мы рассмотрим не медикаментозные методы лечения заболевания.
Не лекарственное лечение хронического панкреатита
Главными принципами лечебного режима является отказ от вредных привычек, периодическая голодание и диета. Рассмотрим подробнее эти положения:
- у пациента с алкогольным панкреатитом полный отказ от спиртного уменьшает боль, или совсем приводит к ее исчезновению. У лиц, которые не употребляли алкоголь, в процессе лечения возникает хороший ответ на терапию. Если пациент полностью отказался от спиртного во время лечения, то у него не будет угнетения внешнесекреторной активности железы;
- желательно пациентам перейти к снижению количества выкуриваемых сигарет, если пациент курит, но можно и совсем отказаться от курения.
Отказ от курения приводит к тому, что агрессивная слюна, содержащая компоненты табачного дыма, не попадает в двенадцатиперстную кишку. В результате снижается частота приступов боли. Кроме того, отказ от курения является хорошей профилактикой осложнений этого заболевания;
- не секрет, что хронический панкреатит может при погрешностях в режиме перейти в острый процесс. Поэтому в случае выраженного обострения и усиления болевого синдрома, профилактически пациентам рекомендуется голод в течение суток или двух, с употреблением щелочных минеральных вод. Это нужно для уменьшения ферментной агрессии и нейтрализации кислотности желудочного сока;
- диета является краеугольным камнем в лечении хронического панкреатита. Это стол № 5 по Певзнеру. Вся пища должна быть низкокалорийной, не более 2200 килокалорий в сутки. Приниматься она должна дробно, пять-шесть раз и более в день.
Пациент должен прикладывать все усилия, чтобы помогать ферментам обрабатывать пищу, исходя из их недостаточного количества. Для этого мясо и рыба берется нежирное, его проваривают и перекручивают. Каши протирают так же, как и овощи в супе. Обычные овощи и фрукты употребляются вареными или запеченными. Сырая клетчатка является слишком грубой, и может вызывать боль. Требуется ограничить жир, экстрактивные вещества, например, наваристые бульоны, крепкий чай, кофе и какао, газированные напитки и прочее.
Во время ремиссии, или стихания обострения, диета расширяется, и в действие вступает второй вариант стола номер 5. Пациенту разрешается увеличить количество белка, и меньше термически и механически обрабатывать продукты. Также повышается энергетический компонент, до 3000 килокалорий в сутки, но перечень продуктов, которые запрещены, остаётся прежним.
Но в любом случае пациент должен придерживаться следующих принципов:
- пища никогда не должна употребляться всухомятку, поскольку ферменты всегда работают только в жидкой среде;
- перерыв между приемами пищи никогда не должен превышать 5-6 часов и более;
- Во избежание развития обострений, никогда не нужно наедаться на ночь, даже диетической пищи.
Теперь следует обозначить основные принципы терапии панкреатита с помощью препаратов.
Лекарственное лечение
Схема лечения панкреатита лекарствами может варьироваться в значительной степени, и средства могут использоваться самые разные, как современные препараты, так те, что известны уже много лет. Лекарства используют для купирования болевого синдрома, для лечения ферментативной недостаточности и избытка секреции желудочного сока, а также для вспомогательных целей. Рассмотрим основные группы этих препаратов:
Болевой синдром
Развитие болевого синдрома является очень нежелательным при хроническом панкреатите. Дело в том, что именно боль лежит в основе хронического спазма, а спазм приводят к увеличению ферментативной агрессии внутри железы. Поэтому поэтапное купирование болевого синдрома при хроническом панкреатите играет первостепенную роль.
Чаще всего, применяются спазмолитики миотропного действия, которые способны расслаблять гладкую мускулатуру протоков и сфинктеров. Применяется дротаверина гидрохлорид, или Но-шпа. Этот препарат может быть использован как внутрь, так и внутримышечно или даже внутривенно.
При обострении препарат назначают постоянно, курсом. А во время ремиссии препарат используется эпизодически, при возможной погрешности в диете. Он способен мягко ликвидировать несильную боль.
Также может эпизодически использоваться в терапии такой препарат, как кетопрофен. Вообще нестероидные противовоспалительные препараты могут применяться для купирования умеренного болевого синдрома только в случае отсутствия хронических заболеваний печени, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. По разрешению врача препаратом выбора могут являться и другие средства из этой группы. В тяжелых случаях при обострении может вводиться внутримышечно Трамадол, но это ситуация уже будет требовать экстренной госпитализации.
Антисекреторные средства
Схема лечения хронического панкреатита предусматривает прием ингибиторов протонной помпы, и здесь речь идет не столько о подавлении секреции желудочного сока, сколько как о защитном влиянии ингибиторов протонной помпы при панкреатите. Известно, что инъекционное и назначение этих препаратов подавляет хемотаксис полиморфноядерных лейкоцитов, а это способствует уменьшению воспаления. Речь идёт о внутримышечном введении пантопразола, или эзомепразола.
Также пациенту назначается блокаторы H2-гистаминовых рецепторов, например Фамотидин короткими курсами.
Ферментативная недостаточность
После того, как купирована острая фаза панкреатита, пациенту назначают ферменты и ферментные препараты, желательно с кишечнорастворимыми сферами и высоким содержанием липазы. Обычно доза липазы на один прием пищи для взрослых составляет около 30000 единиц. Нужно рассчитывать заместительную терапию, исходя из этого количества. Также, при приёме таких препаратов как Панкреатин, Фестал, Панзинорм, Энзистал, Креон, нужно соблюдать следующие правила:
- в том случае, если пациент полностью соблюдает диету, количество ферментных препаратов рассчитываться единожды и не увеличивается, А если он регулярно совершает погрешности в диете, то можно увеличить количество препарата;
- В том случае, если пациент употребляет легкие закуски, то доза ферментов уменьшается на 50%;
- прием ферментов должен быть обязательно вместе с едой, или сразу после неё.
Пациент должен быть готов к тому, что эти препараты нужно принимать не менее нескольких лет, а то и всю оставшуюся жизнь.
Вспомогательные препараты
Из вспомогательной терапии пациентам чаще всего назначают витамины жиро растворимой группы (А, D, Е). Они нужны в том случае, если у пациента существует выраженная стеаторея, и потеря жиров через кишечник. Если ферментные препараты недостаточно справляются со стеатореей, то потерю жиров, в том числе и витаминов нужно компенсировать. Нехватка витаминов в крови у пациента может приводить к вторичным осложнениям, непосредственно не связанным с заболеванием.
В заключение нужно сказать, что пациентам с хроническим панкреатитом вовсе не обязательно держать у себя дома полный набор лекарственных препаратов, от Трамадола до Октреотида. Гораздо более эффективным будет лечение, с полным соблюдением диеты, отказом от всех вредных привычек и контролем над своими желаниями. Как показывает практика, наибольшее число обострений случается не на фоне соблюдения лечебного режима, а вследствие погрешностей.
Использованные источники:pankreotit-med.com
Протокол лечения панкреатита 2014 года
в) биохимический анализ крови
• глюкоза выше 10 ммоль/л;
• мочевина выше 12 ммоль/л;
г) ЭКГ – ишемия миокарда или выраженные метаболические нарушения.
3. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в п.2, позволяет диагностировать тяжёлый ОП, который подлежит направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (нетяжёлый панкреатит) показана госпитализация в хирургическое отделение.
4. Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациент нуждается в срочном восстановлении пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХПГ.
5. Оптимальным видом лечения ОП в ферментативной фазе является интенсивная консервативная терапия.
II. Протокол лечения нетяжёлого острого панкреатита
1. Для лечения нетяжёлого панкреатита достаточно проведения базисного лечебного комплекса:
• зондирование и аспирация желудочного содержимого;
• местная гипотермия (холод на живот);
• инфузионная терапия в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
Базисную терапию целесообразно усиливать антисекреторной и антиферментной терапией (см. протокол III ).
2. При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы одного из признаков тяжёлого панкреатита (протокол I п.2) следует констатировать тяжёлый панкреатит и перевести больного в отделение реанимации и интенсивной терапии и проводить лечение, соответствующее тяжёлому острому панкреатиту (протокол III ).
Использованные источники:studfiles.net
загрузка…
Источник