Протокол лечения панкреатита рб

Диагностика при хроническом панкреатите

Обязательная диагностика:

• Оценка статуса питания.
• ОАК.
• ОАМ.
• БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ,
  ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза,
  ХС, триглицериды).
• Амилаза мочи.
• ЭКГ.
• УЗИ органов брюшной полости.
• ЭГДС с оценкой области
  фатерова соска.

Дополнительная диагностика:

• Общий белок, альбумин (при нарушении статуса питания).
• Кальций, мочевина, лактатдегидрогеназа (далее – ЛДГ), С-реактивный
  белок (далее – СРБ) (при наличии признаков острого (обострения
  хронического) панкреатита).
• Оценка экзокринной функции ПЖ (при решении экспертных вопросов,
  сомнительном диагнозе хронического панкреатита).
• КТ ОБП (при сомнительных или требующих уточнения результатах УЗИ
  ОБП).
• ЭРХПГ или МР-ХПГ (при сомнительных результатах других
  инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато-
  билиарного дерева).
• Эндосонография (при сомнительных или требующих уточнения
  результатах других инструментальных исследований).
• Биопсия ПЖ (при наличии изменений, требующих дифференциальной
  диагностики с опухолью ПЖ).
• Раковый антиген 19-9 (далее – СА 19-9) (при наличии изменений,
  требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
• Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии признаков тяжелого обострения хронического панкреатита (далее – ХП) (острого панкреатита),
  при осложнениях, неэффективности консервативной терапии болевого
  синдрома).
• Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах
  20-25 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи в течение 2 месяцев с
  оценкой динамики частоты стула и массы тела (при кишечных симптомах
  для уточнения роли экзокринной недостаточности в генезе симптомов).

Диагностические критерии хронического панкреатита

• наличие всех признаков:
  имеются факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем,
  острый некротизирующий панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит,
  гипертриглидеридемия, гиперкальциемия);
  имеются эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная
  область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением
  амилазы или липазы сыворотки крови;
  имеются визуализационные признаки, соответствующие, по меньшей мере,
  Кембридж-1;
• или наличие всех следующих признаков:
  имеется снижение экзокринной функции поджелудочной железы, доказанное
  объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в стуле) либо
  ответом на пробную терапию панкреатическими ферментами в виде документально
  подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи;
  имеются визуализационные признаки, соответствующие степени изменений
  Кембридж-1 и выше;
• или наличие визуализационных признаков, соответствующих Кембридж-3
  или -4.

Оценка степени тяжести хронического панкреатита

• степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с
  Кембриджской классификацией;
• степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
• степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с
  принципами оценки тяжести острого панкреатита по соответствующей таблице.

Классификация хронического панкреатита

АВС-система оценки степени тяжести:

• стадия А: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РХПГ-, эндоУЗИ-критериев,
  отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности;
• стадия В: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев,
  отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений:
  билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК),
  псевдокисты, фистулы и другое;
• стадия С: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев,
  нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с осложнениями или без.

Классификация хронического панкреатита по факторам риска (TIGAR-O):

• токсико-метаболический (Toxic-metabolic);
• идиопатический (Idiopathic);
• генетически детерминированный (Genetic);
• аутоиммунный (Autoimmune);
• исход рецидивирующего или тяжелого острого панкреатита (Recurrent and severe
  acute pancreatitis);
• обструктивный (Obstructive).

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита:

• хронический обструктивный панкреатит;
• хронический кальцифицирующий панкреатит;
• хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
• хронический панкреатит с ретенционными кистами и псевдокистами;
• фиброз.

Осложнения хронического панкреатита

• панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
• панкреатический абсцесс;
• панкреатический асцит;
• панкреатический плеврит;
• обтурация холедоха;
• стеноз двенадцатиперстной кишки;
• портальная гипертензия, варикозное расширение вен дна желудка;
• гастродуоденальное кровотечение;
• тромбоз чревных сосудов;
• рак поджелудочной железы.

Принципы формулировки диагноза:

• нозология;
• этиология;
• морфологическая форма;
• тяжесть по системе АВС;
• осложнения.

Цели лечения хронического панкреатита

• купирование (уменьшение) болевого синдрома;
• коррекция экзокринной недостаточности;
• нормализация статуса питания;
• коррекция нарушений углеводного обмена.

Показания для госпитализации пациента с хроническим панкреатитом

• обострение нетяжелой степени, резистентность к стандартной терапии в
  амбулаторных условиях, недостаточность питания средней или тяжелой степени
  (госпитализация пациента в терапевтическое, гастроэнтерологическое или хирургическое
  отделения РОЗ, ГОЗ, ООЗ);
• обострение тяжелой степени (госпитализация пациента в хирургическое отделение
  или отделение интенсивной терапии и реанимации РОЗ, ГОЗ, ООЗ).

Лечение хронического панкреатита

• общие мероприятия: отказ от алкоголя, курения; дробное питание, суточное
  потребление белка 1–1,5 г/кг массы тела, при высоком нутритивном риске – смеси для
  энтерального питания 500–1000 ккал/сут дополнительно к основному рациону;
• при болевом синдроме:
  терапия первого выбора – парацетамол 500 мг 3–4 раза/сут, при его
  неэффективности – нестероидные противовоспалительные средства (далее – НПВС) в
  средних терапевтических дозах;
  в случаях тяжелого болевого синдрома и неэффективности НПВС – рассмотрение
  вопроса о хирургическом лечении либо трамадол 50–100 мг 3–4 раза/сут;
• при наличии клинических признаков синдрома мальдигестии (хроническая
  диарея, прогрессирующее снижение массы тела): панкреатин в капсулах из расчета
  25 000–50 000 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи постоянно;
• при нарушении углеводного обмена – лечение в соответствии с
  рекомендациями врача-эндокринолога.

Диспансерное наблюдение хронического панкреатита

Пациенты с хроническим панкреатитом при наличии кальцинатов, кист,
нарушении статуса питания относятся к группе диспансерного наблюдения Д(III) и
подлежат диспансерному наблюдению у врача-гастроэнтеролога, врача-терапевта
участкового (врача общей практики) постоянно.

Объем и кратность диагностики хронического панкреатита при диспансерном
наблюдении включают:

• 1 раз в год: медицинский осмотр с оценкой статуса питания, ОАК, глюкоза крови,
  биохимическое исследование крови (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, белок, амилаза),
  УЗИ ОБП;
• 1 раз в 2 года: ЭГДС.

Пациент с хроническим панкреатитом относится к группе риска по раку
поджелудочной железы.

Критериями эффективности лечения и диспансерного наблюдения пациента с
хроническим панкреатитом являются: поддержание нормального статуса питания,
снижение нетрудоспособности, раннее выявление осложнений.