Протокол лечения панкреатита у взрослых
_100x100_d63.webp "Протокол лечения панкреатита у взрослых")
МКБ-10
K85Острый панкреатит
1. 2015 Клинические рекомендации “Острый панкреатит у взрослых” (Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ).
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика
Алгоритмы ведения пациента
Консервативное лечение
Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.
- В качестве оптимального вида лечения ОП в IА фазе рекомендуется интенсивная консервативная терапия.
Уровень убедительности рекомендации A
Комментарии:
Хирургическое вмешательство в виде лапаротомии показано лишь при развитии осложнений хирургического профиля, которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.
I. Лечение острого панкреатита лёгкой степени
- Госпитализация больных ОП лёгкой степени производится в хирургическое отделение.
Для лечения панкреатита легкой степени рекомендуется проведение базисного лечебного комплекса:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия в объёме до 40 мл на 1 кг массы тела пациента с форсированием диуреза в течение 24-48 часов.
- Базисную терапию целесообразно усиливать ингибиторами панкреатической секреции.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)
- При отсутствии эффекта от проводимой базисной терапии (п.1) в течение 6 часов и наличии хотя бы ещё одного из признаков шкалы экспресс оценки (протокол I.2) следует констатировать средне-тяжёлый (тяжёлый) панкреатит.
- При средне-тяжелом (тяжелом) панкреатите лечение больного рекомендуется проводить в отделение реанимации и интенсивной терапии в соответствии с протоколами III, IV.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)
II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени
Основной вид лечения – консервативная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при средне-тяжёлом ОП рекомендуется дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 24 часа от начала заболевания). При поступлении больных ОП средней степени необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Для исключения диагностических ошибок дежурной службой больных ОП средней тяжести целесообразно наблюдать в течение суток в условиях ОРИТ. При отсутствии явлений органной недостаточности и прогрессирования заболевания в течение суток больных ОП средней степени можно перевести в хирургическое отделение. При условии появления у больных ОП средней тяжести, находящихся в хирургическом отделении, признаков органной дисфункции или недостаточности, что свидетельствует о прогрессирования заболевания – гипотонии (АД 30 в 1 минуту), делирия и др. (см. протокол I.2, I.3), – последних необходимо перевести в ОРИТ.
Уровень убедительности рекомендации С (уровень достоверности доказательств 3)
Специализированное лечение:
- Рекомендуется применение ингибиторов секреции поджелудочной железы (оптимальный срок – первые трое суток заболевания).
Уровень убедительности рекомендации D
- Рекомендуется активная реологическая терапия.
Уровень убедительности рекомендации D
- Рекомендуется инфузионная терапия в общей сложности не менее 40 мл соответствующих инфузионных средств на 1 кг массы тела с форсированием диуреза при наличии органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний).
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется антиоксидантная и антигипоксантная терапия.
Уровень убедительности рекомендации D
- Рекомендуется эвакуация токсических экссудатов по показаниям (см. стандарт V). При ферментативном перитоните – санационная лапароскопия. Допустимо выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.
Уровень убедительности рекомендации D
- Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью.
Уровень убедительности рекомендации В
III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени
Основной вид лечения – интенсивная терапия. Приведенный выше базисный лечебный комплекс при тяжёлом ОП является недостаточно эффективным, рекомендуется его дополнять специализированным лечебным комплексом (см. ниже). Эффективность последнего максимальна при раннем начале лечения (первые 12 часов от начала заболевания). При поступлении больные ОП тяжёлой степени должны быть госпитализированы в отделение реанимации и интенсивной терапии. Лечебно-диагностический комплекс для больных ОП тяжёлой степени необходимо проводить в условиях ОРИТ, после купирования явлений органной недостаточности и стабилизации состояния (купирование делирия, расстройств гемодинамики, дыхательной деятельности и др.) возможен перевод пациентов в хирургическое отделение.
Уровень убедительности рекомендации С
Специализированное лечениe:
К протоколу II и III прибавляются:
- Рекомендуется применение экстакорпоральныех методов детоксикации:
а) плазмаферез;
б) гемофильтрация.
Уровень убедительности рекомендации D
- Рекомендуется назогастральное зондирование для декомпрессии и, при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки.
Уровень убедительности рекомендации D
- Рекомендуется коррекция гиповолемических нарушений.
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется выполнение эпидуральной блокады.
Уровень убедительности рекомендации D
- Не рекомендуется применение антибиотиков с профилактической целью в первые трое суток заболевания.
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется назначение дезагрегантной антитромботической терапии.
Уровень убедительности рекомендации D
Лечения острого панкреатита в IВ фазе заболевания, т.е. лечения перипанкреатического инфильтрата
У подавляющего большинства пациентов лечение перипанкреатического инфильтрата является консервативным. Лапаротомия на второй неделе ОП выполняется только при осложнениях хирургического профиля (деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.), которые невозможно устранить минимально инвазивными технологиями.
Состав лечебного комплекса:
- Рекомендуется продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии, направленной на восполнение водно-электролитных, энергетических и белковых потерь по показаниям.
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется лечебное питание: стол № 5 при средне-тяжёлом ОП; нутриционная поддержка (пероральная, энтеральная или парентеральная) при тяжёлом ОП.
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы).
Уровень убедительности рекомендации С
- Рекомендуется иммунотерапия (желательна коррекция клеточного и гуморального иммунитета).
Уровень убедительности рекомендации D
Консервативное лечение
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
Лечение острого панкреатита в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы
- Не рекомендуется оперировать псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5 см).
Уровень убедительности рекомендации С
Комментарии:
Псевдокисты поджелудочной железы небольшого размера (менее 5 см) подлежат динамическому наблюдению хирурга.
- Псевдокисты поджелудочной железы большого размера (более 5 см) рекомендуется оперировать в плановом порядке при отсутствии осложнений.
Уровень убедительности рекомендации С
Комментарии:
Операцией выбора незрелой (несформировавшейся) псевдокисты (менее 6 мес) является наружное дренирование. Зрелая (сформировавшаяся) псевдокиста (более 6 мес) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:
- Инфицирование.
- Кровотечение в полость кисты.
- Перфорация кисты с прорывом в свободную брюшную полость с развитием перитонита.
- Сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.
Хирургическое лечение
Ранняя (I) фаза
Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания
Лапароскопическое вмешательство
- Выполнение лапароскопии рекомендуется:
- пациентам с перитонеальным синдромом, в том числе при наличии УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации С
- при необходимости дифференциальной диагностики с другими заболеваниями органов брюшной полости.
Уровень убедительности рекомендации C
Комментарии:
Задачи лапароскопической операции могут быть диагностическими, прогностическими и лечебными.
- Рекомендуется выполнение чрескожного дренирования брюшной полости под УЗ-наведением или лапароцентеза.
Уровень убедительности рекомендации С
Задачи лапароскопической операции:
а) подтверждение диагноза острого панкреатита (и, соответственно, исключение других заболеваний брюшной полости, прежде всего острой хирургической патологии – мезентериального тромбоза и др.); к признакам ОП относятся:
- наличие отёка корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
- наличие выпота с высокой активностью амилазы (в 2-3 раза превышающей активность амилазы крови);
- наличие стеатонекрозов;
б) выявление признаков тяжёлого панкреатита:
- геморрагический характер ферментативного выпота (розовый, малиновый, вишнёвый, коричневый);
- распространённые очаги стеатонекрозов;
- обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки, выходящее за пределы зоны поджелудочной железы;
Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания (особенно на фоне тяжёлого общего состояния пациента) не исключает наличие тяжёлого панкреатита, так как при лапароскопии в ранние сроки признаки тяжёлого панкреатита могут не выявляться, т.е. заболевание в дальнейшем может прогрессировать.
в) лечебные задачи:
- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
Лечение острого панкреатита в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений
- При гнойных осложнениях ОП рекомендуется хирургическое вмешательство, целью которого является санация поражённой забрюшинной клетчатки.
Уровень убедительности рекомендации А
Комментарии:
Вмешательство включает раскрытие, санацию и дренирование поражённой забрюшинной клетчатки. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной, и достигается как минимально инвазивными, так и традиционными методами.
- При решении вопроса о первичном дренировании абсцесса поджелудочной железы или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется отдавать предпочтение минимально инвазивным вмешательствам (дренирование под УЗ-наведением, ретроперитонеоскопия, минилапаротомия с помощью набора «Мини-ассистент» и др.).
Уровень убедительности рекомендации В
Комментарии:
При неэффективности минимально инвазивного дренирования операцией выбора является санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией. Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами. Оптимальными сроками выполнения первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией являются 4-5 недели заболевания. При развитии осложнений, которые невозможно купировать с помощью минимально инвазивных вмешательств, необходимо выполнять открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
После операции у большинства больных формируется наружный панкреатический свищ, который после купирования воспалительного процесса лечится консервативно и закрывается самостоятельно в среднем за 2-4 месяца.
- При стойком панкреатическом свище, не закрывающимся более чем за 6 месяцев, рекомендуется оперативное лечение в плановом порядке.
Уровень убедительности рекомендации С
Комментарии:
Как правило, панкреатический свищ в данном случае связан с крупными протоками поджелудочной железы.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
- Рекомендуется парентеральная или энтеральная нутриционная поддержка (через зонд, заведенный в тонкую кишку за связку Трейтца) при невозможности перорального питания.
Уровень убедительности рекомендации В
- Рекомендуется системная антибиотикотерапия в сочетании с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
Уровень убедительности рекомендации B
Комментарии:
Выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности выделенных микроорганизмов.
- Рекомендуется имунокоррекция, варианты которой определяются индивидуально в зависимости от клинико-лабораторных показателей.
Уровень убедительности рекомендации D
Источник
МКБ-10
K85Острый панкреатит
1. 2015 Клинические рекомендации “Острый панкреатит у взрослых” (Российское общество хирургов, Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ).
Определение
Эпидемиология
Этиология
Классификация
Диагностика
Лечение
Профилактика
Острый панкреатит (ОП) – это первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов, а также систем.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№ | Критерии качества | Уровень достоверности доказательств | Уровень убедительности рекомендации |
1 | Выполнен осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления в стационар | С | 2+ |
2 | Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый не позднее 1 часа от момента поступления в стационар | В | 1+ |
3 | Выполнено исследование уровня амилазы в крови и моче не позднее 1 часа от момента поступления в стационар | В | 1+ |
4 | Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (билирубин, щелочная фосфатаза, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, мочевина, амилаза, глюкоза, калий) не позднее 24 часов от момента поступления в стационар | А | 1++ |
5 | Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости и/или лапароскопия и/или компьютерная томография органов брюшной полости не позднее 24 часов после поступления в стационар | С | 2++ |
6 | Выполнено лечение лекарственным препаратом группы соматостатины не позднее 1 часа от момента установления диагноза | А | 1++ |
7 | Начато проведение интенсивной консервативной терапии не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при отсутствии медицинских противопоказаний) | В | 2++ |
8 | Выполнено бактериологическое исследование выпота из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при хирургическом вмешательстве) | С | 2+ |
9 | Проведена терапия антибактериальными лекарственными препаратами в послеоперационном периоде (при хирургическом вмешательстве и при отсутствии медицинских противопоказаний) | В | 1+ |
10 | Отсутствие тромбоэмболических осложнений в период госпитализации | В | 1+ |
Уровни достоверности доказательств
№ п/п | Описание | Уровни доказательств |
1 | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок | 1++ |
2 | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок | 1+ |
3 | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок | 1- |
4 | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи | 2++ |
5 | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи | 2+ |
6 | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи | 2- |
7 | Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | 3 |
8 | Мнения экспертов | 4 |
Уровень убедительности рекомендации
Сила | Описание |
А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Источник
Просмотров: 21157 Время на чтение: 4 мин.
Можно ли вылечить хронический панкреатит?
Острый панкреатит всегда подразумевает лечение в стационаре, в то время как хронический можно контролировать в домашних условиях. Фото: iStock
Далеко не каждый диагноз хронический панкреатит — настоящий панкреатит. Эту болезнь НЕ ставят только на основании результатов УЗИ, обязательно должны иметь место дополнительные исследования.
Панкреатит, как и цирроз, принято считать болезнью алкоголиков. 70% больных с острым или хроническим воспалением поджелудочной железы – действительно люди, крепко выпивающие. Но панкреатит бывает не только у них. К примеру, очень часто его находят у пациентов с желчнокаменной болезнью. Это связано с особенностями работы двух соседствующих органов – желчного пузыря и поджелудочной железы (подробнее читайте здесь). За последние 30 лет распространенность заболевания увеличилась более чем в 2 раза, и сейчас отмечается стойкая тенденция к его омоложению. Давайте разбираться, что происходит с организмом при панкреатите и можно ли его вылечить.
Что такое панкреатит
Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, которое приводит к глобальному нарушению пищеварения. Почему от поджелудочной настолько сильно зависит переваривание пищи? Дело в том, что этот орган вырабатывает панкреатический сок – проще говоря, ферменты, необходимые для расщепления белков, жиров и углеводов. Это протеаза, липаза и амилаза – для каждой группы питательных веществ свой тип ферментов. Без них процесс пищеварения невозможен, поэтому при панкреатите пациентам всегда назначают приём лекарств, содержащих ферменты.
Другая, не менее важная составляющая панкреатического сока – бикарбонат. Именно он нейтрализует соляную кислоту желудка и не даёт ей разрушить ферменты.
Кроме панкреатического сока, поджелудочная железа вырабатывает гормоны инсулин и глюкагон, регулирующие уровень сахара в крови. Логично, что при воспалительном процессе – как остром, так и хроническом – повышается вероятность развития сахарного диабета.
Здоровая поджелудочная железа производит 1-2 литра панкреатического сока в сутки. Этого более чем достаточно, чтобы переварить весь объём пищи. На самом деле, человек вообще не почувствует, если объём ферментов снизится на 10-20%, потому что поджелудочная вырабатывает их с запасом. Симптомы нехватки панкреатического сока появляются, когда их производство падает на 80-90%. И даже в этом случае поджелудочная железа может сильно не болеть. Как проявляют себя нарушения работы железы, мы писали здесь.
Как ставят диагноз панкреатит
Пациент должен сделать несколько обязательных исследований, прежде чем ему поставят диагноз панкреатит. Основное – это УЗИ органов брюшной полости и анализ на определение количества ферментов в кале.
- Во время приступов боли возможно повышение уровня амилазы в плазме крови, лейкоцитов крови и С-реактивного белка
- При подозрении на хронический панкреатит обязательно определение фекальной эластазы-1
- УЗИ показывает уменьшение размеров органа, деформацию контуров, кистозные образования и кальцификаты
- В качестве уточняющего метода возможна магнитно-резонансная томография (МРХПГ)
Обратите внимание: признаки диффузных изменений поджелудочной железы на УЗИ не являются основанием для постановки диагноза хронический панкреатит. Об этом говорится в российских клинических рекомендациях.
Можно ли вылечить панкреатит
Приступ острого панкреатита – это тяжелое жизнеугрожающее состояние, которое невозможно не заметить. Оно сопровождается болевым синдромом, повышением температуры тела, тошнотой, рвотой и даже желтухой. Конечно, при таких симптомах больному обязательно нужно вызвать скорую помощь и по классике обеспечить холод, голод и покой.
– Проблема поджелудочной в том, что она может заболеть резко – это острый панкреатит. Реально тяжелое состояние, когда смерть стучится в дверь. Раньше с лекарствами было на порядок сложнее. Именно тогда начали применять щадящий режим без какой-либо пищевой нагрузки, то есть голод. Поскольку при остром панкреатите может повышаться температура, в некоторых случаях прикладывали холод. Ну, и дергать человека в таком состоянии нельзя, поэтому их оставляли в покое, – пишет в своём Instagram врач-гастроэнтеролог Сергей Вялов.
Острый панкреатит всегда подразумевает лечение в стационаре, в то время как хронический можно контролировать в домашних условиях. Основа лечебной терапии – это ферменты, обезболивающие, препараты урсодезоксихолевой кислоты (для улучшения желчеоттока) и диета Стол №5. Обезболивающие, как правило, повреждают желудок, поэтому больному ещё рекомендуют гастропротекторы – препараты, защищающие и восстанавливающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Ферментную терапию при воспалении поджелудочной железы нужно соблюдать пожизненно, потому что полностью восстановить функцию органа практически нереально. Но важно понимать, что далеко не каждый диагноз хронический панкреатит — настоящий панкреатит. Ещё раз подчеркнём: эту болезнь НЕ ставят только на основании результатов УЗИ, обязательно должны иметь место дополнительные исследования.
x
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Автор статьи:
Карина Тверецкая
- Редактор сайта
- Опыт работы — 11 лет
Соавтор статьи:
Вялов Сергей Сергеевич
- Кандидат медицинских наук
- гастроэнтеролог-гепатолог GMS Clinic
- член Американской гастроэнтерологической ассоциации (AGA)
- член Европейского общества изучения печени (EASL)
- член Российской гастроэнтерологической ассоциации (РГА)
- член Российского общества по изучению печени (РОПИП)
- Автор более 110 печатных работ, в периодической и центральной печати, книг, практических руководств, методических рекомендаций и учебных пособий.
Источник