Протокол обследования при остром панкреатите

Клинические проявления острого панкреатита зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и развития органной (полиорганной) недостаточности. Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, поэтому целесообразно рассматривать диагностику ОП в соответствующих фазах заболевания.

• Рекомендовано диагностику ОП проводить в соответствии с протоколами диагностики и тактики в зависимости от фазы заболевания.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

1. Первичный протокол диагностики и тактики при остром панкреатите в IА фазе заболевания. Как правило, осуществляется в приёмном отделении или отделении экстренной помощи.

• Для установления диагноза острого панкреатита (после исключения другой хирургической патологии) рекомендуется использовать сочетание минимум двух из следующих выявленных признаков:

а) типичная клиническая картина (интенсивные некупируемые спазмолитиками боли опоясывающего характера, неукротимая рвота, вздутие живота; употребление алкоголя, острой пищи или наличие ЖКБ в анамнезе и др.);

б) характерные признаки по данным УЗИ: увеличение размеров, снижение эхогенности, нечёткость контуров поджелудочной железы; наличие свободной жидкости в брюшной полости;

в) гиперферментемия (гиперамилаземия или гиперлипаземия), превышающая верхнюю границу нормы в три раза и более.

Уровень убедительности рекомендации В

Комментарии:

Если диагноз острого панкреатита устанавливается на основании методов а), б) и в), то выполнение мультиспиральной компьютерно-томографической ангиографии (МСКТА) или магнитно-резонансной томографии (МРТ) для постановки диагноза острого панкреатита не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендации В

2. Для оценки тяжести ОП и прогноза развития заболевания рекомендуется применение шкалы критериев первичной экспресс-оценки тяжести острого панкреатита (СПб НИИ СП имени И.И. Джанелидзе – 2006 г.):

• перитонеальный синдром;
• олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
• кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
• систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;
• энцефалопатия;
• уровень гемоглобина более 160 г/л;
• количество лейкоцитов более 14 х109/л;
• уровень глюкозы крови более 10 ммоль/л;
• уровень мочевины более 12 ммоль/л;
• метаболические нарушения по данным ЭКГ;
• вишнёвый или коричнево-чёрный цвет ферментативного экссудата, полученного при лапароскопии (лапароцентезе);
• выявление при лапароскопии распространённого ферментативного парапанкреатита, выходящего за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
• наличие распространённых стеатонекрозов, выявленных при лапароскопии;
• отсутствие эффекта от базисной терапии.

Уровень убедительности рекомендации С

Комментарии:

Оценка шкалы:

• Если у конкретного пациента имеется минимум 5 признаков из числа перечисленных, то с 95% вероятностью у него имеется тяжёлая форма ОП.
• Если имеется 2-4 признака – ОП средней степени.

Если нет ни одного признака или имеется максимум один из них – лёгкая форма ОП.

Наиболее важно раннее выявление тяжёлого панкреатита, результаты лечения которого во многом обусловлены сроком его начала. Наличие хотя бы двух признаков, перечисленных в шкале экспресс-оценки, позволяет диагностировать средне-тяжёлый (тяжёлый) ОП, который подлежит обязательному направлению в отделение реанимации и интенсивной терапии. Остальным пациентам (лёгкий ОП) показана госпитализация в хирургическое отделение.

• Для оценки органных и полиорганных дисфункций рекомендуется использовать шкалу SOFA. При невозможности использовать многопараметрические шкалы для определения тяжести ОП рекомендуется применение клинико-лабораторных критериев: признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО); гипокальциемия 160 г/л или гематокрит > 40 Ед., гипергликемия > 10 ммоль/л; С – реактивный белок > 120 мг/л; шок (систолическое АД 177 мкмоль/л); печеночная недостаточность (гиперферментемия); церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома); желудочно-кишечное кровотечение (более 500 мл/сутки); коагулопатия (тромбоциты 9/л, фибриноген

Уровень убедительности рекомендации В

• Интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ФГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о наличии вклиненного камня большого дуоденального сосочка (БДС). В этом случае пациенту рекомендуется срочное (12-24 часов) восстановление пассажа желчи и панкреатического сока, оптимальным методом которого служит ЭПСТ с литоэкстракцией, после которой, при наличии возможностей, желательно выполнять дренирование главного панкреатического протока. При вклиненном камне БДС и при остром панкреатите ЭПСТ нежелательно и опасно производить контрастирование протоков.

Уровень убедительности рекомендации С

• Компьютерная томография. Рекомендуется выполнение ранней МСКТА (МРТ) в следующих случаях:

• Неясность диагноза и дифференциальная диагностика с другими заболеваниями.
• Необходимость подтверждения тяжести по выявленным клиническим прогностическим признакам тяжёлого ОП.
• Отсутствие эффекта от консервативного лечения.

Уровень убедительности рекомендации С

• Для диагностики панкреонекроза в оптимальные сроки (и оценки всего объема патологических изменений в грудной клетке, брюшной полости и забрюшинной клетчатке) рекомендуется выполнение МСКТА (МРТ) на 4–14 сутки заболевания.

Уровень убедительности рекомендации В

• МСКТА (МРТ) рекомендуется выполнять накануне инвазивного вмешательства.

Уровень убедительности рекомендации С

• Последующие МСКТА (МРТ) рекомендуется выполнять при прогрессировании заболевания, при отсутствии эффекта от лечения и для уточнения локализации очагов нагноения перед выполнением дренирующих вмешательств.

Уровень убедительности рекомендации С

Комментарии:

Использование в клинической практике КТ–индекса тяжести панкреатита по Бальтазару не является обязательным диагностическим исследованием. Его желательно использовать для прогноза тяжести заболевания.

2. Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе заболевания.

Вторая неделя заболевания характеризуется наступлением периода асептической воспалительной реакции на очаги некроза в поджелудочной железе и окружающей клетчатке, которая клинически выражается появлением инфильтрата в эпигастральной области (местный компонент) и резорбтивной лихорадкой (системный компонент воспаления). Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка являются закономерными признаками тяжёлого или средне-тяжёлого панкреатита, тогда как при лёгком панкреатите эти признаки не выявляются.

• Помимо клинических признаков (перипанкреатический инфильтрат и лихорадка) на второй неделе ранней фазы ОП рекомендуется определять:

• Лабораторные показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитозом со сдвигом влево, лимфопенией, увеличенной СОЭ, повышением концентрации фибриногена, С-реактивного белка и др.;
• УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечёткость её контуров и появление жидкости в парапанкреальной клетчатке).

Уровень убедительности рекомендации D

• Для мониторинга перипанкреатического инфильтрата рекомендуется производить динамическое исследование клинико-лабораторных показателей и повторные УЗИ (не менее 2 исследований на второй неделе заболевания).

Уровень убедительности рекомендации D

• В конце второй недели заболевания рекомендуется выполнение компьютерной томографии зоны поджелудочной железы.

Уровень убедительности рекомендации С

Комментарии:

К этому сроку у подавляющего большинства пациентов наблюдается один из трёх возможных исходов IВ фазы:

• Рассасывание, при котором наблюдается редукция местных и общих проявлений острой воспалительной реакции.
• Асептическая секвестрация панкреонекроза с возможным последующим исходом в псевдокисту поджелудочной железы: сохранение размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.
• Септическая секвестрация (развитие гнойных осложнений).

3. Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания (в фазе асептической секвестрации).

Клинической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4-х недель и в среднем до 6 месяцев.

• В фазе асептической секвестрации рекомендуется использовать следующие критерии верификации кисты поджелудочной железы:
  • Стихание синдрома системной воспалительной реакции на фоне сохраняющейся гиперамилаземии.

Уровень убедительности рекомендации D

• • Увеличение к 5-ой неделе заболевания размеров жидкостного скопления в парапанкреальной клетчатке и появление у него стенки по данным УЗИ, КТ.

Уровень убедительности рекомендации С

• • При отсутствии осложнений больного можно выписать на амбулаторное лечение. Размеры кисты необходимо мониторировать по данным УЗИ (1 раз в 2-4 недели).

Уровень убедительности рекомендации D

Комментарии:

Если при асептической секвестрации не происходит вскрытия протоковой системы поджелудочной железы, то образование кисты не происходит. В данном случае, как правило, наблюдается рассасывание перипанкреатического инфильтрата (редукция жидкостного скопления в области поджелудочной железы) в сроки до 4-х недель. Этот период больным рекомендуется проводить под динамическим врачебным наблюдением (допустимо в амбулаторном порядке).

4. Протокол диагностики гнойных осложнений острого панкреатита во II фазе заболевания (в фазе септической секвестрации).

Инфицирование очага панкреатогенной деструкции происходит, в среднем в конце 2-ой – начале 3-ей недели от начала заболевания. Однако при позднем поступлении больного, неадекватном лечении, или после слишком ранней и поспешной операции, инфицирование зон панкреонекроза и гнойно-деструктивные осложнения могут развиваться раньше, минуя период асептической деструкции (“перекрест фаз”). Клинической формой острого панкреатита в фазе септической секвестрации (третья неделя от начала заболевания и более) является инфицированный панкреонекроз: отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА) или неотграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП) различной степени распространённости. Важным моментом является своевременная диагностика инфицирования и верифицикация клинико-морфологических форм  панкреатогенной инфекции.

• Для верификации панкреатического абсцесса или гнойно-некротического парапанкреатита рекомендуется использовать:

1. Клинико-лабораторные проявления гнойного очага:

• Прогрессирование клинико-лабораторных показателей острого воспаления на третьей неделе ОП.

Уровень убедительности рекомендации С

• Маркеры острого воспаления (повышение фибриногена в 2 раза и более, высокие «С»-реактивный белок, прокальцитонин и др.).

Уровень убедительности рекомендации С

2. МСКТА, МРТ, УЗИ (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, выявление девитализированных тканей и/или наличие пузырьков газа).

Уровень убедительности рекомендации В

    3. Положительные результаты бактериоскопии и бакпосева аспирата, полученного при тонкоигольной пункции.

Уровень убедительности рекомендации В

Комментарии:

В случае, когда методами п.2 и п.3 не удаётся выявить признаки инфицирования, рекомендуется решение о наличии у пациентов гнойных осложнений и показаний к оперативному лечению принимать на основании лабораторно-клинического минимума (п. 1.1).

Шкала SOFA

Пояснения по применению шкалы SOFA:

1. PaO2 в мм. рт. ст. FiO2 от 0.21 до 1.00.
2. Адренергические средства применялись хотя бы 1 час. Дозировка – в мкг/кг в минуту.
3. 0 – наиболее оптимальный параметр, 4 – наиболее аномальный параметр.
4. Информация должна собираться и оцениваться 1 раз в сутки в течение всего времени нахождения пациента в отделении интенсивной терапии.
5. Среднее (системное) артериальное давление рассчитывается по формуле: САД = (АДсист + АДдиаст) / 3.
6. SOFA индекс равен сумме всех шести показателей.

• Рекомендовано выполнить осмотр врачом-хирургом не позднее 1 часа от момента поступления пациента в стационар.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Физикальное обследование

• Рекомендовано провести оценку общего состояния пациента.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

Для острого панкреатита характерны:

– олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);

– кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);

– систолическое артериальное давление менее 100 мм.рт.ст;

– энцефалопатия;

• Рекомендовано провести пальпацию живота с оценкой перитониальных симптомов.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Комментарии:

При пальпации живот у больных острым панкреати­том обычно мягкий во всех его отделах, небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки может иметь место в эпигастральной области. На фоне мягкой брюшной стенки может определяться мышечная резистентность в эпигастральной области, рас­полагающаяся поперечно в проекции поджелудочной же­лезы,— симптом Керте. Отсутствие напряжения мышц передней брюшной стенки в начале заболевания при остром панкреатите объясняется ограничением патологического процесса в пределах сальниковой сумки и непопаданием раздра­жающего агента на париетальную брюшину. В дальней­шем при прогрессировании и распространении воспали­тельного очага вовлекается в процесс париетальная брю­шина, наступает рефлекторная мышечная контрактура передней брюшной стенки, характерная для перитонита.Симптом Щеткина—Блюмберга в начале заболева­ния, в связи с локализацией воспалительного процесса в забрюшинном пространстве, отсутствует или слабо вы­ражен. При прогрессировании патологического процесса и скоплении выпота из сальниковой сумки в свободной брюшной полости и вовлечении в процесс брюшины симптом проявляется ярче; при отечной форме заболе­вания встречается реже. В литературе частота симптома Щеткина—Блюмберга колеблется от 10 до 68,9%. У обследуемых нами больных он наблюдался главным обра­зом при деструктивной форме заболевания — у 70% больных, при отечной — у 9,7%.

Лабораторная диагностика

• Рекомендовано выполнить общий анализ крови (развернутый).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить биохимический анализ крови (развернутый).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано выполнить бактериологическое исследование экссудата из брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам (при хирургическом вмешательстве).

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

Инструментальная диагностика

• Всем пациентам с подозрением на ОП рекомендовано выполнить УЗИ органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано дополнительную визуализацию выполнять в соответствии с протоколами диагностики ОП.

Уровень убедительности рекомендации D (уровень достоверности доказательств 4)

• Рекомендовано диагностику ОП проводить в соответствии с протоколами диагностики и тактики в зависимости от фазы заболевания.