Распространенность панкреатита в россии
В ходе эфира обсудим по каким симптомам можно заподозрить нарушение работы поджелудочной железы. Какая суточная доза алкоголя может привести к панкреатиту. Что является золотым стандартом в диагностике и современные рекомендации по лечению хронического панкреатита
Хронический панкреатит – это целая группа заболеваний поджелудочной железы, которые имеют различную этиологическую составляющую. Эти заболевания имеют воспалительный генез, который приводит к замещению ткани поджелудочной железы соединительной тканью, вследствие чего развивается атрофия поджелудочной железы. Конечным итогом является то, что поджелудочная железа теряет свои экзокринные и эндокринные функции. В результате поджелудочная железа выходит из активно функционирующего состояния.
Статистика заболеваемости хроническим панкреатитом
Хронический панкреатит намного омолодился. Частота встречаемости хронического панкреатита в детском возрасте в России – 9-12 случаев на 100000 человек населения. Среди взрослого населения – от 27,5 до 50 случаев на 100000 населения.
Симптомы панкреатита
Клинически это проявляется двумя главными симптомами: болями и нарушениями внешнесекреторной функции.
Симптом боли в основном проявляется двумя типами: боль типа А (кратковременная, с длительными безболевыми промежутками) и боль типа Б (длительная боль, мучительная и изнуряющая, длящаяся целыми днями, месяцами и годами). Именно пациенты с типом боли Б чаще всего начинают задумываться, что же у них происходит в организме, и идут за помощью к доктору.
Внешнесекреторная функция поджелудочной железы обычно проявляется расстройствами пищеварения, когда происходит нарушение всасывания белков, жиров и углеводов. Что касается нарушения внешнесекреторной функции и нарушения переваривания жиров, то основным проявлением этого вида нарушения является появление жира в стуле. Стул становится блестящим, жирным, липким, пациенты начинают жаловаться на послабление стула, снижение веса. Основными проявления нарушения экзокринной функции являются расстройства стула и снижение массы тела.
Безболевая форма панкреатита проявляется тошнотой, вздутием, тяжестью после приема пищи, быстрым наступлением чувства насыщения, расстройствами стула. В дальнейшем это ведет к потере массы тела.
При панкреатите эти изменения носят прогрессирующий и необратимый характер, имеющий рецидивирующие проявления.
Рецидивирующие проявления панкреатита
Часто рецидивирует именно боль А. Часто это обострения, случающиеся два и более раза в год. Обострение хронического панкреатита два и более раза в год является рецидивирующим состоянием.
Причина этого состояния двоякая. С одной стороны, пациенты верят в свои силы и пытаются победить это состояние самостоятельно, не обращаясь к врачу, тем самым запуская этого процесс в те состояния, которые и проводят к длительным болевым синдромам.
Вторая причина – агрессивность самого воспалительного процесса. Эта агрессивность тоже зависит от нескольких факторов, самый частый из которых – образ жизни пациента. Если пациент не прислушивается к мнению врача, не соблюдает пищевой рацион, характер и правила приема лекарственных препаратов, это только усугубляет течение болевого синдрома, являющегося проявлением внутренних изменений в поджелудочной железе (воспалений, отеков, инфильтрации, сдавления протоковой системы, сдавления нервных корешков, повышения давления в протоковой системе, повышения давления в двенадцатиперстной кишке). Поэтому, если что-то не так, то лучше прийти к доктору и проконсультироваться.
Факторы развития панкреатита
На первом месте – алкоголь. Следом за ним стоит курение. Именно эти два этиологических фактора, алкоголь и курение, на сегодняшний день являются основоположниками как возникновения первичного, начального приступа, так и поддержания течения заболевания в виде часто рецидивирующей или непрерывно рецидивирующей его формы.
Что касается алкоголизма, то он является причиной возникновения хронического панкреатита в 40 -70% случаев.
Панкреатит зависит и от нутритивных факторов, то есть от того, что мы употребляем в пищу. Первое место среди неблагоприятных нутритивных факторов занимают недоброкачественные продукты, консерванты, активаторы и стабилизаторы вкуса, то есть основные сейчас ингредиенты пищевых продуктов, которыми изобилуют прилавки наших магазинов.
Панкреатит – фактор риска возникновения рака поджелудочной железы
Для лиц, страдающих панкреатитом и продолжающих курить, риск развития рака поджелудочной железы увеличивается в 25 раз.
Сам хронический панкреатит увеличивает риск развития рака поджелудочной железы в 16 раз.
Механизм поражения поджелудочной железы алкоголем
Алкоголь – это спирт. А спирт – это жирорастворитель. Ему не важно, где и какой жир растворять. Также мы знаем, что любая клетка нашего организма имеет два жировых слоя. Получается, что спирт будет растворять жировые клетки как в печени, так и в сердце, или в поджелудочной железе. Если мы говорим о первичном поражении алкоголем, то спирт – первичное поражающее звено и для поджелудочной железы тоже.
Характеристики боли при панкреатите
Поджелудочная железа имеет головку, тело и хвост. Боль при болезнях поджелудочной железы локализуется в верхнем отделе живота. Если в воспалительном процессе больше участвует головка поджелудочной железы, боль больше смещается в правое подреберье. Если воспалением охвачено тело поджелудочной железы, то боль локализуется по центру, в так называемой эпигастральной области. Если поражение захватывает хвост поджелудочной железы, то боль локализуется в левом подреберье с возможной иррадиацией боли в спину, в место соединения 12 ребра с позвонком.
Также болевой синдром иногда проявляется в виде полупояса, как бы обручем охватывая весь верхний «этаж» живота.
Такая боль мешает человеку спать, выполнять свои функциональные обязанности.
Страдает тут и половая функция, так как болезненность влияет на все среды.
80% -90% случаев на первой стадии панкреатита – это болевая форма. То есть, первым проявлением заболевания является боль. Есть еще 10-20% так называемых «безболевых» панкреатитов, где на первом месте будут выступать среди клинических проявлений экзокринные нарушения.
Диагностика панкреатита
Как только человек начинает чувствовать боль, пусть и не интенсивную, надо посетить врача, в частности того, кто занимается проблемами желудочно-кишечного тракта.
Хронический панкреатит составляет примерно 6-8% от всех гастроэнтерологических проблем.
Первоначальная диагностика – УЗИ, которое позволит оценить форму и размеры поджелудочной железы. Выполняя УЗИ, мы можем определить, связано ли данное состояние с отеком, тогда будут увеличены размеры поджелудочной железы, или же состояние связано с атрофией поджелудочной железы, тогда, напротив, она будет уменьшена в размерах.
Атрофия поджелудочной железы – необратимое состояние. Имея по результатам УЗИ атрофию, мы понимаем, что имеем дело с внешнесекреторной недостаточностью. В этом случае делаются функциональных пробы для выявления внешнесекреторных нарушений поджелудочной железы.
Критерием является амилаза и липаза в крови. Повышение амилазы панкреатической и липазы в крови выше 3 норм от верхней границы дает основания поставить диагноз «обострение хронического панкреатита».
Рутинным методом диагностики также является рентгенография живота, которая позволяет выявить осложненные формы, а именно, кальцификаты в протоках и паренхиме поджелудочной железы
Если мы говорим о более технологических методах, то это эндоскопическая ультразвуковая эхография (ЭндоУЗИ). Проводится такое исследование при помощи эндоскопа через двенадцатиперстную кишку.
Лечение панкреатита
При приступе панкреатита необходимо обеспечить покой, положение сидя с прижатыми к груди коленями, строгое голодание. Каждые полчаса-час можно выпивать по стакану воды. На область поджелудочной железы со стороны спины положите пузырь со льдом.
Замечу, что обезболивающие и противовоспалительные препараты принимать нельзя. Это затруднит постановку диагноза.
Если боль интенсивная, врач может назначить спазмолитики (Но-шпа, Дротаверин).
Показания для госпитализации. Такими показаниями является выраженный болевой синдром и наличие осложнённых форм заболевания.
Первое – это правильный режим питания. В первые три дня обострения заболевания пациента целесообразно оградить от приема пищи, то есть назначить «диету 0». Это нужно для того, чтобы обеспечить покой поджелудочной железе, дать ей возможность не так активно участвовать в выработке ферментов.
Далее проводится терапия, направленная на устранение болевого синдрома.
Применяются ингибиторы протонной помпы, задача которых в том, чтобы заблокировать секрецию соляной кислоты. Соляная кислота является активным стимулятором выработки пищеварительных ферментов и бикарбонатов. На втором месте ферментативные препараты. Мы помогаем поджелудочной железе справиться с пищевой нагрузкой.
Дальше мы действуем по пути улучшения оттока ферментов. Если причиной болевого синдрома является нарушение в работе протоковых структур, то мы подключаем мало- и мини-инвазивные эндоскопические методы, такие как стентирование. Эти методы помогают раскрыть непроходимость. Если там камешек, то его надо убрать, если стриктура – то ее надо рассечь, то есть дать возможность поджелудочной железе активно продуцировать ферменты и обеспечить им свободный отток по протоковой системе.
Для облегчения оттока также активно применяются различные спазмолитики.
Если имеет место метаболическое нарушение, то проводится витаминотерапия, если дисэлектролитное нарушение – хорошая инфузия, хорошие электролиты.
Этот комплекс мероприятий позволяет за 1-3 дня помочь справиться с болевым синдромом и наладить проходимость протоков.
Первоисточник
Источник
Панкреатит (лат. pancreatitis, от др.-греч. πάγκρεας — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — группа заболеваний и синдромов, при которых наблюдается воспаление поджелудочной железы. При воспалении поджелудочной железы ферменты, выделяемые железой, не выбрасываются в двенадцатиперстную кишку, а активизируются в самой железе и начинают разрушать её (самопереваривание). Ферменты и токсины, которые при этом выделяются, часто сбрасываются в кровоток и могут серьёзно повредить другие органы (мозг, лёгкие, сердце, почки и печень).
Острый панкреатит — серьёзное заболевание, которое требует незамедлительного лечения. Первой помощью при остром панкреатите является наложение льда на область поджелудочной железы, этим можно замедлить развитие острого процесса. Как правило, острый панкреатит требует лечения в стационаре.
Классификация[править | править код]
Существует много различных классификаций панкреатита.
В 1946 году появилась первая классификация, которая описывала клиническое течение хронического панкреатита в связи с употреблением алкоголя. В 1963 году в Марселе была создана новая классификация, в которой описывались морфологические характеристики и этиологические факторы, а также взаимосвязь между ними. Постепенно с этого времени вносились различные дополнения (Марсель, 1984; Марсель—Рим, 1988; Кембридж, 1984; Общество панкреатологов Японии, 1977; Цюрих, 1997 и т. д.) Последняя классификация была создана немецкими учёными в 2007 году — международная классификация хронического панкреатита M-ANNHEIM[1]
По характеру течения различают:
- острый панкреатит
- острый рецидивирующий панкреатит
- хронический панкреатит
- обострение хронического панкреатита
Чаще всего хронический панкреатит является результатом перенесённого острого панкреатита. Градация между острым рецидивирующим и обострением хронического панкреатита весьма условна. Проявление панкреатического синдрома (амилаземия, липаземия, болевой синдром) менее чем через 6 месяцев от начала заболевания считается рецидивом острого панкреатита, а более 6 месяцев — обострением хронического.
По характеру поражения железы (объём поражения железы — размер участка некроза железы), различают:
- Отечная форма (некроз единичных панкреатоцитов без образования островков некроза).
- Деструктивная форма (панкреонекроз):
- мелкоочаговый панкреонекроз;
- среднеочаговый панкреонекроз;
- крупноочаговый панкреонекроз;
- тотально-субтотальный панкреонекроз.
Термин «панкреонекроз» является скорее патологоанатомическим, нежели клиническим, ввиду чего использовать его в качестве диагноза не совсем верно. Под тотально-субтотальным панкреонекрозом понимается деструкция железы с поражением всех отделов (головка, тело, хвост). Абсолютно тотальный панкреонекроз не встречается.
Согласно классификации острого панкреатита, предложенной В. И. Филиным в 1979 году, различают следующие фазы:
- Ферментативная фаза (3—5 суток).
- Реактивная фаза (6—14 суток).
- Фаза секвестрации (с 15-х суток).
- Фаза исходов (6 месяцев и более от начала заболевания).
За основу взяты клинические проявления острого панкреатита.
А. Д. Толстой несколько поменял данную классификацию с морфологической классификацией, в результате получилась клинико-морфологическая классификация острого панкреатита, которая будет приведена позже.
По летальности различают:
- Раннюю летальность (в результате полиорганной недостаточности).
- Позднюю летальность (в результате гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита — гнойно-некротического парапанкреатита).
Этиология[править | править код]
Согласно современным статистическим данным:
- 70 % больных деструктивным панкреатитом или панкреонекрозом — это лица, злоупотребляющие алкоголем,
- 20 % — это лица, у которых панкреатит развился как осложнение желчно-каменной болезни.
Также причинами панкреатита могут быть:
- отравления
- травмы
- вирусные заболевания
- инфекционные заболевания, включая Helicobacter pylori
- грибковые поражения
- паразитические заболевания: описторхоз и другие трематодозы
- дисфункция сфинктера Одди
- осложнения после операции и эндоскопических манипуляций (статистически около 5 %)
- врождённый панкреатит
Клинические проявления[править | править код]
Клинические проявления острого и хронического панкреатита различаются. Часто после перенесённого острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы, которые относят к хроническому панкреатиту. На фоне хронического панкреатита возможно возникновение острого панкреатита, что не эквивалентно обострению хронического панкреатита.
Среди типичных признаков острого панкреатита: интенсивная боль в эпигастрии, боль внезапная, сильная, постоянная в верхней половине живота. Иррадиация в левую половину туловища.
Рвота — неукротимая, с примесью желчи и не приносящая облегчения.
При увеличении головки поджелудочной железы — возможна механическая желтуха (нарушение оттока желчи, приводящее к накоплению желчных пигментов в крови и тканях организма), сопровождающаяся желтизной кожи, окраской мочи в тёмный цвет и осветлением кала.
Диагностика[править | править код]
Диагностика острого и хронического панкреатита значительно различается. Обычно для диагностики используют УЗИ, ФГДС (фиброгастродуоденоскопия) и лапароскопия, анализ крови на амилазу и мочи на диастазу.
Объективные симптомы[править | править код]
- Симптом Дежардена — определяется болезненность при пальпации в панкретической точке Дежардена (проекция головки поджелудочной железы), располагающейся на 4—6 см от пупка по линии, соединяющей правую подмышечную впадину с пупком.
- Симптом Шоффара — выявляют болезненность в зоне Шоффара (проекции головки поджелудочной железы), находящейся на 5—6 см выше пупка с правой стороны между биссектрисой пупочного угла и срединной линией тела.
- Симптом Мейо-Робсона (названный по Мейо-Робсону) — болезненность определяется в точке Мейо-Робсона, проекции хвоста поджелудочной железы, на границе средней и наружной трети отрезка линии, проведённой через пупок, левую рёберную дугу и подмышечную область слева. При этом болезненность может определяться в зоне Мейо-Робсона, левом рёберно-позвоночном угле.
- Симптом Губергрица — Скульского[2] — пальпация болезненна по линии, соединяющей головку и хвост.
- Симптом Гротта — слева от пупка в проекции поджелудочной железы определяются гипотрофические изменения подкожно-жировой клетчатки.
- Симптом Мюсси — Георгиевского — положительный френикус — симптом слева.
- Симптом Кача[2] — симптом панкреатита, при котором пальпация болезненна в проекции правых поперечных отростков Th IX—Th XI и левых поперечных отростков Th VIII—Th IX грудных позвонков[источник не указан 485 дней]. По другим данным, кожная гиперестезия в зоне иннервации грудных сегментов ThVIII—ThX слева[2].
- Симптом Воскресенского — в проекции поджелудочной железы не определяется пульсация брюшной аорты[2].
Лечение[править | править код]
Тактика[править | править код]
Лечение зависит от степени тяжести заболевания. Если не развиваются осложнения в виде поражения почек или лёгких, то острый панкреатит проходит. Основу лечения острого панкреатита составляет создание функционального покоя для поражённого органа, то есть полный голод в течение нескольких суток. Лечение направлено на поддержание жизненных функций организма и предотвращение осложнений. Пребывание в больнице может быть необходимым, так как требуется внутривенное введение препаратов.
Если формируются ложные кисты поджелудочной железы, их можно удалить хирургическим путём.
Если проток поджелудочной железы или желчный проток блокируются желчным камнем, то острый приступ обычно продолжается только несколько дней. В серьёзных случаях, человеку может потребоваться внутривенное питание (парентеральное питание) от 3 до 6 недель, пока поджелудочная железа восстанавливается. В лёгких случаях болезни парентеральное питание не применяется.
Наряду с лекарственным лечением очень важное значение в лечении панкреатита имеет диета. Разработана специальная диета по Певзнеру № 5п. Диета существует в двух вариантах в зависимости от стадии панкреатита (обострение или ремиссия).
При лечении панкреатита рекомендуются следующие минеральные воды (100—300 г дегазированной подогретой до 35—39 °C минеральной воды за 30—90 минут до еды):[источник?]
- Ессентуки № 4
- Ессентуки № 17
- Нарзан
Хронический панкреатит[править | править код]
Облегчить боль — это первый шаг при лечении хронического панкреатита. Следующий шаг — это планирование диеты с ограничением углеводов и жиров.
Врач может назначить приём панкреатических ферментов с едой, в качестве заместительной терапии, для снижения выработки собственных панкреатических ферментов и для обеспечения функционального покоя поджелудочной железы.
Люди с панкреатитом должны прекратить употреблять спиртные напитки, придерживаться специальной диеты и регулярно принимать лекарственные препараты в соответствии с назначениями врача.
При несвоевременной терапии хронический панкреатит приводит к осложнениям (сахарному диабету, желтухе, энцефалопатии, портальной гипертензии, абсцессу, флегмоне, перитониту)[3].
Острый панкреатит[править | править код]
Тяжесть состояния больных острым панкреатитом в основном обусловлена тяжёлой эндогенной интоксикацией. Основную роль в этом, по мнению ряда авторов, играют активированные ферменты поджелудочной железы, среди которых ведущее место отводилось трипсину. При изучении влияния трипсина было замечено сходство в действии с ядами различных видов змей. Реакция трипсина очень напоминала действие антигена при анафилактическом шоке.
В 1980-х годах было предложено лечение интоксикаций при остром панкреатите энтеросорбентами. Были исследованы вуален, хитин, энтеродез, полифепан. Исследованные энтеросорбенты показали терапевтическое действие, которое проявлялось в снижении летальности. Однако сорбенты по-разному воздействовали на биохимические показатели крови. Одни из них снижали активность липазы (вуален, полифепан), другие повышали активность фермента (хитин, энтеродез). Все сорбенты способствовали снижению содержания в крови среднемолекулярных фракций, обладающих токсическими свойствами[4].
См. также[править | править код]
- Острый панкреатит
- Хронический панкреатит
- Парентеральное питание
- Клиническое питание
- Псевдотуморозный панкреатит
- Аутоиммунный панкреатит
Примечания[править | править код]
Ссылки[править | править код]
- Диета при панкреатите поджелудочной железы
- Минушкин О. Н., Масловский Л. В. Этиологические аспекты терапии хронических панкреатитов // Consilium Medicum : научная статья. — М.: Медиа Медика, 2005. — Т. 7, № 6. Архивировано 19 января 2013 года.
- Минушкин О. Н. Хронический панкреатит: некоторые аспекты патогенеза, диагностики и лечения. Consilium-Medicum (2002). Дата обращения 8 августа 2010.
- Савельев В. С., Филимонов М. И., Гельфанд Б. Р., Бурневич С. З., Орлов Б. Б., Цыденжапов Е. Ц. Острый панкреатит как проблема ургентной хирургии и интенсивной терапии. Дата обращения 8 августа 2010.
- Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г., Докучаев К. В., Погосян Г. С., Ахаладзе Г. Г., Чевокин А. Ю., Шахова Т. В., Алиев Б. А. Узловые вопросы лечения деструктивного панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. — 2001. — Т. 6. — № 1. — С. 139—142.
- Охлобыстин А. В., Ивашкин В. Т. [1] = Алгоритмы ведения больных острым и хроническим панкреатитом // Consilium-Medicum : обзорная статья. — М.: Медиа Медика. Архивировано 19 января 2013 года.
- Гальперин Э. И., Дюжева Т. Г. Панкреонекроз: неиспользованные резервы лечения (дискуссионные вопросы к круглому столу) //Анналы хирургической гепатологии. 2007. Т. 12. № 2. С. 46-51.
- Дюжева Т. Г., Семененко И. А., Ахаладзе Г. Г., Чевокин А. Ю., Гусейнов Э. К., Иванов А. А., Данилова Т. И., Попова О. П., Конторщикова Е. С., Гальперин Э. И. Результаты лечения хронического панкреатита //Анналы хирургической гепатологии. 2012. Т. 17. № 4. С. 15-23.
Источник