Реферат хронический панкреатит этиология

Хронический панкреатит
(ХП) – это хроническое полиэтиологическое
воспаление поджелудочной железы, продолжающееся
более 6 месяцев, характеризующееся постепенным
замещением паренхиматозной ткани соединительной
и нарушением экзо- и эндокринной функции
органа.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

• чаще у мужчин;
• частота – 0,2-0,6% (по некоторым данным – до 6%) среди взрослого населения;
• преимущественно средний и пожилой возраст.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиологические 
факторы:

1. Алкоголь – главный
фактор.

2. На втором месте по частоте 
– заболевания желчного
пузыря и желчевыводящих путей (хронический
калькулезный и бескаменный холецистит),
такой ХП некоторые авторы называют «вторичным».

3. Злоупотребление жирной,
соленой, перченой, копченой, острой пищей.
Отложения жира повышают внутрипротоковое
давление и затрудняют отток панкреатических
ферментов.

4. Лекарственная интоксикация
– в первую очередь, ГКС и эстрогены.

5. Вирусы и бактерии,
которые попадают в проток поджелудочной
железы из 12-перстной кишки через фатеров
сосочек.

6. Травматические поражения:
тупая травма живота деформирует и склерозирует
протоки, что повышает внутрипротоковое
давление.

7. Генетическая предрасположенность.

8. Беременность на поздних
сроках: из-за повышения внутрибрюшного
давления происходит давление поджелудочной
железы.

ПАТОГЕНЕЗ

Механизмы
развития:

2 главных направления:

• чрезмерная активация протеолитических ферментов (трипсина) и липазы;
• затруднение оттока (из-за повышения внутрипротокового давления) этих ферментов из ткани железы.

И наступает АУТОЛИЗ (самопереваривание).

Алкоголь, к примеру, действует обоими путями:
он является хорошим стимулятором секреции
HCl, а та, в свою очередь, трипсина и липазы.

При калькулезном холецистите камни могут застрять в сосочке или попасть
в панкреатические протоки, что также
вызывает повышение внутрипротокового
давления.

Еще одна причина – поздний срок беременности. Из-за повышения внутрибрюшного давления
pancreas сдавливается и просвет ее протоков
изменяется, что затрудняет отток панкреатического
секрета. Эти изменения могут остаться
и после беременности, что вызывает цепную
реакцию аутолиза.

КЛАССИФИКАЦИЯ

I. По морфологическим признакам:

1. Интерстициально-отечный

2. Паренхиматозный

3. Фиброзно-склеротический
(индуративный)

4. Гиперпластический 
(псевдотуморозный)

5. Кистозный

II. По клиническим проявлениям:

1. Болевой вариант

2. Гипосекреторный

3. Астеноневротический 
(ипохондрический)

4. Латентный

5. Сочетанный

6. Псевдотуморозный (© 
Капралов)

III. По характеру клинического течения:

1. Редко рецидивирующий
(1 обострение в 1-2 года)

2. Часто рецидивирующий (2-3 и более раз
в год)

3. Персистирующий

IV. По этиологии:

1. Билиарнозависимый

2. Алкогольный

3. Дисметаболический 
(СД, гиперпаратиреоз, гемохроматоз)

4. Инфекционный

5. Лекарственный

КЛИНИКА

Боль является ведущим клиническим признаком.
Локализация ее зависит от того, какой
отдел pancreas поражен:

• хвост – в левом подреберье, ближе к срединной линии;
• тело – по срединной линии, примерно на 6-7 см выше пупка;
• головка – справа от срединной линии, ближе к правому подреберью.

Боль появляется через
30-40 минут после еды, может быть
очень интенсивной – тогда 
могут понадобиться анальгетики 
и даже наркотики.

Тошнота – часто сопровождает боль.

Рвота – у части больных, сопровождает болевой
синдром, возникает через 30-40 минут после
еды. Многократная, не приносит никакого
облегчения.

Диарея – «панкреатогенный понос». Связана
с нарушением внешнесекреторной функции
pancreas, с недостаточным содержанием в выделенном
панкреатическом соке ферментов поджелудочной
железы (они остались в ткани pancreas и занимаются
аутолизом). Все это приводит к нарушению тонкокишечного
пищеварения – мало трипсина, липазы,
амилазы. Понос характеризуется наличием
большого количества каловых масс, содержащих
много нейтрального жира, непереваренных
мышечных волокон, жирных кислот.

Признаки 
нарушения всасывания (аминокислот, элементов эмульгированного
жира, многочисленных витаминов, микроэлементов
в тонкой кишке):

• снижение массы тела;
• признаки гиповитаминоза;
• сухость кожи;
• анемический синдром (не всасываются железо, фолиевая кислота, витамин В12) при тяжелой степени внешнесекреторной недостаточности;
• ломкость ногтей, выпадение волос, разрушение эпидермиса кожи, трофические нарушения кожных покровов.

Внутрисекреторная недостаточность pancreas при
ХП – вторичный СД.

Все это может привести
к стойкой утрате трудоспособности.

ДИАГНОСТИКА

• клиническая симптоматика;
• анамнестические данные;
• лабораторные исследования:
• ОАК (лейкоцитоз, ускорение СОЭ, особенно в фазу обострения);
• повышение уровня липазы и трипсина в крови;
• диастаза (амилаза) мочи: увеличена как при остром панкреатите, так и при ХП в фазу обострения;
• копрограмма (нейтральный жир, жирные кислоты, непереваренные мышечные волокна, коллагеновые волокна);
• определение протеолитических ферментов в дуоденальном содержимом (трипсин и липаза понижены в разгар болезни);
• инструментальные методы:
• 1. УЗИ: определяем размеры pancreas, эхогенность структуры. Т.к. поджелудочная железа находится достаточно глубоко, то это исследование может оказаться недостаточно информативным;
• 2. Эндоскопия: 12-перстная кишка, как корона, огибает поджелудочную железу, и при воспалении эта «корона» начинает расправляться (деформация – косвенный признак);
• 3. Рентгеноскопия верхнего отдела ЖКТ с бариевым контрастом: контуры 12-перстной кишки изменены, симптом «кулис» (у рентгенологов): 12-перстная кишка выпрямляется и раздвигается, как кулисы на сцене, при значительном увеличении pancreas;
• 4. КТ – наиболее дорогостоящий метод. Его хорошо использовать для дифференциальной диагностики ХП и рака поджелудочной железы, т.к. их симптомы схожи. В Минске КТ круглосуточно проводится только в 9-й больнице;

5.Ретрограднаяэндоскопическая холангиодуоденопанкреатикография:
через эндоскоп специальной канюлей входим
в фатеров сосочек и шприцем (через эндоскоп)
в просвет общего панкреатического протока
вводим контраст. Затем ведем пациента
в рентгенкабинет, где ему делается снимок.
Контраст оказывается и в желчным протоках,
где могут быть видны их сужение и извилистость,
а также конкременты.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета. Стол №0 в течение 1-3 дней. Затем стол
№5п (панкреатический): ограничение жирной,
острой, жареной, пряной, перченой, соленой,
копченой пищи (которая стимулирует секретоотделение).
Вся пища готовится в вареном виде. Питание
4-5 раз в сутки малыми порциями.

Медикаментозная
терапия.

• Антисекреторные препараты: омепразол (по 20 мг утром и вечером), фамотидин; антациды. Все они снижают секрецию желудочного сока, который является естественным стимулятором секреции поджелудочной железы.
• Ингибиторы протеаз (особенно при интенсивном болевом синдроме): гордокс, контрикал, трасилол, аминокапроновая кислота. Все в/в капельно, медленно, на физрастворе или 5% растворе глюкозы.
• Спазмолитики и анальгетики: 1) миолитики – папаверин (2% – 2 мл 3 раза в день в/м или 2% – 4 мл на физрастворе в/в), но-шпа (0,04 г 3 раза в сутки), галидор; 2) М-холиноблокаторы: платифиллин, атропин; 3) анальгетики: анальгин 50% – 2 мл в/м или в/в в капельнице.
• Заместительная терапия (при недостаточности экзокринной функции): панкреатин (0,5 г 3 раза в день во время или после еды), крион, панцитрат, мезим, мезим-форте.
• Витаминотерапия.

Физиотерапия: ультразвук на пораженную область, туда
же СМТ (синусомоделированные токи), тепловые
процедуры (при стихании процесса): озокерит,
парафин, грязевые аппликации. При разгаре: токи средней,
высокой, короткой частоты, лазер, магнитотерапия.

Диспансерное 
наблюдение: в поликлинике 2 раза в год (осмотр, основные
тесты, УЗИ).

Хронический холецистит (ХХ) – это хроническое воспалительное заболевание
стенки желчного пузыря (слизистой оболочки),
в ряде случаев сопряженное с образованием
в нем конкрементов.

ЭТИОЛОГИЯ

Бактериальная
инфекция (чаще всего попадает восходящим путем
из 12-перстной кишки) – от стафилококков
и стрептококков до кишечной и синегнойной
палочки, протея.

Предрасполагающие
факторы: ожирение, малоподвижный образ жизни,
злоупотребление жирной пищей (особенно,
животными жирами).

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. ХХ бескаменный;

2. ХХ калькулезный;

3. ХХ паразитарный (в частности, при описторхозе).

По фазе процесса:

• обострение,
• ремиссия,
• стихающее обострение.

КЛИНИКА

Боль в правом подреберье в зоне локализации
желчного пузыря:

• бескаменный холецистит – тянущие, ноющие, периодические;
• калькулезный холецистит – печеночная колика: интенсивные боли, возникающие при движениях и физической работе.

Боли иррадиируют вверх
(почти всегда), в правую половину
шеи.

Симптом Ортнера – боль при поколачивании по реберной
дуге.

Симптом Кера – болезненная пальпация, особенно на
вдохе.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) – болезненность
при надавливании между ножек кивательной
мышцы.

Часто – горечь во рту, тошнота, в ряде случаев
– повышение температуры
до субфебрильных цифр (не выше 38С).

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные критерии:

• ОАК: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ (не у всех!);
• дуоденальное зондирование – исследование желчи: порция С (пузырная) – мутная, при микроскопии в ней много лейкоцитов, слущенный эпителий, кристаллы солей (в частности, холестерина).

Инструментальная 
диагностика:

• УЗИ – в большинстве случаев решает диагностику, т.к. желчный пузырь расположен неглубоко. Один из главных признаков – утолщение стенки пузыря более 3 мм (в норме – до 3 мм), увеличение размеров самого пузыря, обнаружение в его просвете конкрементов.
• рентгенологический метод – холецистография: контрастное вещество (билигност, билитраст) даем через рот или в/в, через несколько минут начинаем исследование: выполняется серия снимков через 15, 30, 45 минут. Преимущество этого метода перед УЗИ заключается в том, что рентгенолог видит степень опорожнения пузыря от контраста и может судить о состоянии выделительной и сократительной функции желчного пузыря.

ЛЕЧЕНИЕ

Диета: стол №5, ограничение жирных (в первую
очередь, животный жир) и острых ингредиентов.

Медикаментозная
терапия:

• антибиотики различных групп в терапевтических дозах: полусинтетические пенициллины – ампициллин 2 г/сут, оксациллин 2 г/сут; тетрациклин. Особенно при лихорадке и обострении.
• спазмолитики в ряде случаев с анальгетиками: но-шпа, папаверин, платифиллин в среднетерапевтических дозах; баралгин – анальгетическое и спазмолитическое действие (2-5 мл в/м 2-3 раза в день);
• желчегонная терапия – ускорение пассажа желчи, улучшение дренажа: холекинетики, холеретики. В т.ч. холензим, аллохол, сорбит, ксилит. N.B. При калькулезном холецистите назначение желчегонных препаратов не показано (т.е. противопоказано), т.к. это может спровоцировать усиление боли и ухудшение самочувствия.