Руководство по лечению острого панкреатит у
Острый панкреатит — это воспаление тканей поджелудочной железы, одним из главных признаков которого является острая боль в животе. Это достаточно тяжелое заболевание, которое требует обращения к врачу и безотлагательного лечения. В противном случае резко возрастает риск развития некроза, формирования кист, абсцессов и других осложнений.
Симптомы острого панкреатита
Симптомы острого панкреатита зависят от того, в какой форме – легкой или тяжелой – протекает заболевание. Панкреатит легкой формы сопровождается умеренной болью и невысоким риском развития осложнений. Тяжелая форма воспаления чревата гибелью тканей поджелудочной железы, что может привести к формированию абсцессов и развитию гнойного панкреатита.
Основные симптомы острого панкреатита:
- тошнота и рвота, в рвотных массах иногда присутствует желчь;
- выраженная боль в левом подреберье;
- высокая температура;
- жидкий стул;
- скачки артериального давления;
- вздутие живота, тяжесть;
- появление кровоизлияний в пупочной области.
Острое воспаление протекает с нарушением оттока панкреатического сока. Поджелудочная железа начинает переваривать собственные ткани, что приводит к сильной опоясывающей боли. Боль обычно возникает внезапно, после переедания, употребления жирных продуктов или алкоголя.
При остром панкреатите начало болевого приступа часто сопровождается ростом артериального давления. Но бывает и так, что, повысившись, давление резко падает, пациент бледнеет, у него возникает сильная слабость, проступает холодный пот. Такие симптомы могут говорить о развитии шокового состояния, которое требует безотлагательной врачебной помощи.
Причины острого панкреатита
Панкреатит может быть инфекционного и неинфекционного происхождения. Вирусный панкреатит возникает вследствие инфекционного поражения поджелудочной железы, например, при кори, вирусном гепатите, туберкулезе.
Распространенные причины острого панкреатита:
- переедание, злоупотребление жирными продуктами, остротами;
- желчнокаменная болезнь;
- хирургические операции на поджелудочной железе и рядом расположенных органов;
- злоупотребление алкоголем;
- обострение холецистита, гастродуоденита, гепатита и других воспалительных процессов пищеварительной системы;
- прием лекарственных препаратов, которые могут оказывать токсическое действие на ткани поджелудочной железы;
- повреждения поджелудочной железы.
Механизм развития болезни заключается в следующем. Пищеварительные ферменты, вырабатываемые поджелудочной железой, в здоровом организме активизируются только после попадания в желудочный тракт. Но под воздействием предрасполагающих факторов нарушается секреторная функция органа и ферменты активизируются уже в поджелудочной железе. Говоря простым языком, орган начинает переваривать сам себя, из-за чего и развивается воспаление.
Диагностика острого панкреатита
Обследование при остром панкреатите назначают гастроэнтеролог или хирург. Крайне важно своевременно провести лабораторные и инструментальные методы диагностики и получить максимально полную информацию о состоянии поджелудочной железы и рядом расположенных органов. Симптомы острого панкреатита можно принять за клинические проявления других заболеваний (аппендицит, холецистит) и выбрать неправильную тактику лечения.
Для диагностики острого панкреатита врач может назначить следующие процедуры:
- лабораторные исследования мочи, крови, кала;
- УЗИ органов брюшной полости;
- КТ и МРТ поджелудочной железы;
- лапароскопию – мини-операцию, подразумевающую небольшие хирургические надрезы для точной диагностики болезни;
- ангиографию – исследование кровеносных сосудов.
Важными методами являются УЗИ, МРТ и КТ, с помощью которых врач может определить размер поджелудочной железы, ее контуры, особенности структуры. Ультразвуковое исследование используют для первичной диагностики, определения границ воспаления и выявления новообразований.
Лечение острого панкреатита
При легкой форме панкреатита лечить болезнь можно в домашних условиях, с регулярным наблюдением у специалиста. При при более тяжелых формах заболевания лечение обязательно должно проходить в стационаре. Главная цель лечения — восстановить нарушенные функции поджелудочной железы и предотвратить появление осложнений.
Медикаментозная терапия острого панкреатита может включать прием следующих лекарств:
- анальгетиков;
- миотропных спазмолитиков;
- антибиотиков для профилактики присоединения вторичной инфекции.
В случае, если болезнь достигла критического уровня, а консервативная терапия не помогает, специалисты могут прибегнуть к лапаротомии – операционному методу, во время которого врач получает доступ к поврежденному органу.
Определить правильную схему лечения острого панкреатита и помочь устранить симптомы может только врач. Очень важно при появлении первых признаков болезни не затягивать с визитом к врачу: первый же приступ воспаления поджелудочной железы может закончиться переходом болезни в хроническую форму.
Диета при остром панкреатите
Первые сутки после обострения острого панкреатита врачи рекомендуют придерживаться лечебного голодания. Разрешается употреблять простую и щелочную минеральную воду без газа, отвары лекарственных трав, кисели. Суточный объем жидкости составляет 1,5-2 литра. При остром панкреатите назначают диету №5, но меню должен подобрать специалист. Цель лечебного питания — снизить нагрузку с воспаленной поджелудочной железы и всего пищеварительного тракта, а также постепенно восстановить нарушенные функции.
Из рациона при остром панкреатите исключают все продукты и напитки, которые могут раздражать пищеварительный тракт:
- алкоголь;
- свежий хлеб, выпечка;
- грубые крупы (перловая, пшенная, ячменная);
- бобовые в любом виде;
- жирное мясо;
- колбасы, консерванты;
- жирный бульон;
- субпродукты;
- томатная паста, соусы;
- кислые соки;
- газированные напитки.
При остром панкреатите диету соблюдают на протяжении всего периода лечения и в течение нескольких месяцев после обострения. Особенно строго следует соблюдать пищевые ограничения в первые недели после обострения. В дальнейшем меню можно расширить, включить в него легкие мясные бульоны, нежирное мясо, куриные яйца, супы, творог, нежирное молоко, йогурт, подсушенный хлеб.
Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Пища должна быть теплой, но не горячей или холодной. Ограничения касаются не только жирных и жареных блюд, но и специй, сахара и соли. Противопоказано даже незначительное переедание, которое может приводить к нарушению пищеварения и ухудшению самочувствия больного.
Препарат Креон® при остром панкреатите
Для качественного переваривания пищи необходимо определенное количество пищеварительных ферментов, вырабатываемых поджелудочной железой. При остром панкреатите железа воспалена и не может выполнять свои функции. В результате пища остается частично непереваренной, начинает бродить и загнивать в кишечнике, вызывая вздутие, метеоризм и боли в животе, а также нарушение стула. Из-за гнилостных процессов повышается риск размножения инфекционных возбудителей.
Обеспечить качественное переваривание пищи и всасывание питательных веществ, помогает препарат Креон® – современный ферментный препарат, выпускающийся в форме капсул. Каждая капсула лекарства содержит большое число минимикросфер, содержащих в составе натуральный панкреатин. Такая форма обеспечивает оптимальный эффект: желатиновая оболочка моментально растворяется в желудке, а минимикросферы, содержащиеся в капсуле, перемешиваются с едой и способствуют её эффективному расщеплению и оптимальному усвоению питательных веществ, витаминов и микроэлементов.
Креон® показан не только при недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы, вызванной острым панкреатитом, но и при других заболеваниях желудочно-кишечного тракта, характеризующихся снижением ферментной активности поджелудочной железы: муковисцидозе, гастроуоденит, холецистит. В отличии от некоторых других ферментых препаратов Креон® можно принимать при остром панкреатите, а так же при обострениях хронического панкреатита. Препарат следует принимать во время или сразу после приема пищи. Если есть трудности с проглатыванием, содержимое капсулы можно добавить в напиток или любую мягкую кислую пищу (йогурт, фруктовое пюре).
Материал разработан при поддержке компании Эбботт в целях повышения осведомлённости пациентов о состоянии здоровья. Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу
RUCRE172658 от 25.07.2017
1. Бондарев В.И., Пепенин А.В. Лечение больных острым панкреатитом // Анналы хирургической гепатологии. 1999. – Том 4, № 2.
2. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С. и др. Панкреонекроз в свете современных представлений диагностики и лечения // Девятый Всероссийский съезд хирургов: Материалы съезда. Волгоград, 2000.
3. Бэнкс П. Панкреатит: Пер. с англ. М.: Медицина, 1982
4. Вашетко Р.В., Толстой А.Д., Курыгин А.А. и др. Острый панкреатит и травмы поджелудочной железы. СПб: Изд-во «Питер», 2000.
5. Веронский Г.И., Штофин С.Г. Хирургическая тактика при остром панкреатите // Первый Московский Международный Конгресс хирургов: Тезисы докладов.-Москва, 1995.
6. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М.: Практика, 1998.
7. Земсков B.C. Хирургическое лечение острого панкреатита и его осложнений: Автореф. дис. .д-ра мед.наук. Киев, 1980.
8. Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н. и др. Выбор рациональной тактики лечения острого панкреатита // Хирургия. 1998. – № 9.
9. Инструкция по медицинскому применению препарата Креон® 10000 от 03.05.2017.
Материал разработан при поддержке компании Abbott в целях повышения осведомленности пациентов о состоянии здоровья.
Информация в материале не заменяет консультации специалиста здравоохранения. Обратитесь к лечащему врачу.
Источник
В данной статье предоставлены клинические рекомендации по ведению острого панкреатита у взрослых пациентов.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.
1.2 Этиология и патогенез
Этиологические формы панкреатита:
- Острый алкогольно-алиментарный – 55%
- Острый билиарный – 35%
- Острый травматический 2 – 4 %
- Другие этиологические формы – 6 – 8%
Факторы агрессии
Первичные:
- трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
- фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
- липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
- эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.
Вторичные:
- активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.
Третичные:
- макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.
Четвертичные:
- цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.
Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».
Фазы острого панкреатита:
- Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% – легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
- Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).
I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.
I В фаза – реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.
II фаза – секвестрация асептическая и септическая.
1.3 Эпидемиология
- Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.
- Смертность 6-12 на 1 млн. населения.
- Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%
- С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.
1.4. Кодирование по МКБ-10
Острый панкреатит (K85):
- К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;
- К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;
- К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;
- К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;
- К85.8 – Другие виды острого панкреатита;
- К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.
1.5 Классификация
ОП лёгкой степени – панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
ОП средней степени – с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной – не более 48 часов органной недостаточности.
ОП тяжёлой степени – с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.
2. Диагностика
Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.
Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.
Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):
- перитонеальный синдром;
- олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
- кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
- САД менее 100 мм.рт.ст;
- энцефалопатия;
- Hb более 160 г/л;
- лейкоцитов более 14 х109/л;
- глюкоза крови более 10 ммоль/л;
- мочевина более 12 ммоль/л;
- метаболические нарушения по ЭКГ;
- вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
- при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
- распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
- отсутствие эффекта от базисной терапии.
- Оценка шкалы:
5 признаков – с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП.
2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ.
0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.
Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.
При невозможности определения тяжести ОП по шкалам – клинико-лабораторные критерии ОП:
- признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
- гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
- гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
- СРБ >120мг/л;
- шок
- почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
- печеночная недостаточность (гиперферментемия);
- церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
- желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
- коагулопатия
Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):
- интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
- быстро прогрессирующая желтуха;
- отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
- признаки билиарной гипертензии на УЗИ.
Показания к КТ/МСКТ (МРТ):
- неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
- необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
- отсутствие эффекта от консервативного лечения.
Сроки выполнения МСКТА (МРТ):
- для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
- при прогрессировании заболевания;
- при отсутствии эффекта от лечения;
- для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.
КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.
Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе.
Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка – признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.
Определяют:
- показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
- УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).
Для мониторинга ПИ рекомендуется:
- динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
- не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
- в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.
Возможные исходы к концу IВ фазы:
- рассасывание сроком до 4 недель;
- асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
- септическая секвестрация (гнойные осложнения).
Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания в фазе асептической секвестрации.
Постнекротическая псевдокиста формируется от 4 недель до 6 месяцев.
Критерии верификации кисты:
- стихание ССВР на фоне гиперамилаземии;
- на УЗИ/КТ к 5-й неделе в парапанкреальной клетчатке увеличение скопления жидкости с образованием стенок.
При отсутствии осложнений возможно амбулаторное лечение с УЗИ-мониторингом кисты каждые 2-4 недели.
Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации.
Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.
При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции (“перекрест фаз”).
Инфицированный панкреонекроз:
- отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
- не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).
Верификация гнойных осложнений:
- прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
- на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
- положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.
Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.
2.1 Жалобы и анамнез.
Подозрение на острый панкреатит:
- выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;
- многократная рвота;
- напряжение мышц в верхней половине живота.
Часто симптомам предшествует обильный прием пищи или алкоголя, желчнокаменная болезнь.
Типичный болевой синдром обязателен, он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.
Начало ОП – время появления абдоминального болевого синдрома.
При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и НПВС.
2.2 Физикальное обследование.
Оценка общего состояния пациента.
Для острого панкреатита характерны:
- олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
- кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
- САД менее 100 мм.рт.ст;
- энцефалопатия;
Пальпация живота с оценкой перитониальных симптомов:
- живот обычно мягкий во всех отделах;
- небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области;
- положительный симптом Керте;
- симптом Щеткина—Блюмберга вначале отсутствует или слабо выражен.
2.3 Лабораторная диагностика.
- Общий анализ крови (развернутый);
- Биохимический анализ крови (развернутый);
- Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.
2.4 Инструментальная диагностика.
Всем пациентам выполняют УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительная визуализация в соответствии с протоколами диагностики ОП.
3. Лечение.
Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.
3.1 Консервативное лечение.
Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания
Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.
Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.
I. Лечение ОП лёгкой степени.
Госпитализация в хирургическое отделение.
Базисный лечебный комплекс:
- голод;
- зондирование и аспирация желудочного содержимого;
- местная гипотермия (холод на живот);
- анальгетики;
- спазмолитики;
- инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.
Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.
При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.
При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.
II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени.
Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.
Основной вид лечения – консервативная терапия.
Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.
Специализированное лечение:
- ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
- активная реологическая терапия;
- инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
- антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
- эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
- при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.
Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.
III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени.
Госпитализация в ОРИТ.
Основной вид лечения – интенсивная терапия.
Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.
Рекомендуются:
- экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация;
- назогастральное зондирование для декомпрессии;
- при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
- коррекция гиповолемических нарушений;
- эпидуральная блокада;
- дезагрегантная антитромботическая терапия.
Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.
Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата.
У большинства пациентов лечение консервативное.
Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.
Состав лечебного комплекса:
- продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
- лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
- нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
- системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва – карбапенемы);
- иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.
Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера – менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.
Псевдокисты большого размера – более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.
Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) – наружное дренирование.
Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.
Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:
- инфицирование;
- кровотечение в полость кисты;
- перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита;
- сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.
3.2 Хирургическое лечение
Ранняя (I) фаза
Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.
Показание к лапароскопии:
- перитонеальный синдром;
- необходимость дифференциальной диагностики;
- удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.
Лапароскопические признаки ОП:
- отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
- выпот с высокой активностью амилазы – в 2-3 раза больше амилазы крови;
- стеатонекрозы.
Лапароскопические признаки тяжёлого ОП:
- геморрагический характер ферментативного выпота;
- распространённые очаги стеатонекрозов;
- обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;
Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания не исключает тяжёлый ОП.
Поздняя (II) фаза (секвестрации)
Лечение ОП в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений.
Рекомендуется хирургическое вмешательств для санации поражённой забрюшинной клетчатки.
Основной метод санации гнойно-некротических очагов – некрсеквестрэктомия одномоментная или многоэтапная, минимально инвазивная или традиционная.
Предпочтительны минимально инвазивные вмешательства:
- дренирование под УЗ-наведением;
- ретроперитонеоскопия;
- минилапаротомия с набором «Мини-ассистент» и др.
При неэффективности минимально инвазивного дренирования операция выбора – санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией.
Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами.
Оптимальный срок первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией – 4-5 недели заболевания.
При развитии осложнений, не купируемых минимально инвазивным вмешательством, выполняют открытую операцию, в том числе из мини-доступа.
После операции у большинства формируется наружный панкреатический свищ, который лечится консервативно и самостоятельно закрывается за 2-4 месяца.
При панкреатическом свище, не закрывающемся более 6 месяцев, рекомендуется плановое оперативное лечение.
В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:
- парентеральная или зондовая энтеральная нутриционная поддержка при невозможности перорального питания;
- системная антибиотикотерапия с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
- выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности;
- иммунокоррекция, варианты которой зависят от клинико-лабораторных показателей.
4. Реабилитация
- стол № 5п (панкреатический);
- ферменты внутрь;
- прокинетики.
Физиотерапия для уменьшения болевого синдрома, воспаления, отека железы, вторичных дискинезий:
- электрофорез с новокаином;
- амплипульс;
- диадинамические токи;
- ультразвуковая терапия;
- ДМВ-терапия.
ЛФК в щадящем режиме в фазе затихания обострения.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
- На амбулаторном этапе Д II и Д III группы.
- Плановые осмотры терапевта и гастроэнтеролога 1-4 раз в год в зависимости от частоты обострений.
- По показаниям – консультация хирурга.
- При повышении сахара крови – консультация эндокринолога.
- Клинический анализ крови и мочи, амилаза крови и диастаза мочи, сахар в крови и мочи.
- УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,
- Холецистография по показаниям.
- Профилактические курсы медикаментозного лечения 2-4 раза в год, по показаниям – физиотерапия, ЛФК.
- Коррекция диеты, рациональное трудоустройство, отбор на санаторно-курортное лечение.
- При наличии признаков инвалидности – МСЭК.
- Показания к санаторно-курортному лечению – рецидивирующий хронический панкреатит с редкими рецидивами без склонности к частым обострениям.
- Лечение на бальнеологических курортах: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Трускавец, Ижевские минеральные воды и др.
- Климатолечение: воздушные ванны, купание в открытых водоемах (стойкая ремиссия).
- Лечебное питание – стол № 5.
- Негазированные слабо- и средне минерализированные минеральные воды, с гидрокарбонатом и сульфатным ионом, щелочные воды.
Процедуры:
- ванны углекисло-сероводородные;
- углекисло-радоновые сульфидные;
- жемчужные (через день);
- теплолечение;
- грязевые и озокеритовые аппликации;
- электрофорез грязи;
- синусоидально-моделированные токи;
- СМВ-терапия;
- ДМВ-терапия;
- диадинамические токи.
Лечебная физкультура по щадяще-тонизирующему режиму с утренней гигиенической гимнастикой, малоподвижных игр, дозированной ходьбы.
Количество людей, прочитавших эту статью:
2 955
Источник