Сестринский уход при перфоративной язве желудка

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки

1. Определение:

Перфоративная язва характеризуется образованием сквозного дефекта в области язвы, соединяющий полость желудка или кишки со свободной брюшной полостью.

2. Распространенность патологии:

А) Перфоративная язва занимает 3 место по частоте среди острых хирургических заболеваний после острого аппендицита и ущемленной грыжи.

Б) Частота возникновения перфоративной язвы — 1,5-3 случая на 10000 населения.

В) Преобладающий возраст больных — от 20 до 60 лет.

3. Причины развития перфоративной язвы:

А) Причины, способствующие развитию перфорации:

—               обострение язвенной болезни;

—               местный аутоиммунный процесс.

Б) Причины, приводящие к развитию перфорации:

—               нарушение кровообращения в области язвы

—               деструкция и некроз стенки органа.

4. Механизм развития перфоративной язвы:

А) Обострение активности язвенного процесса в желудке или в ДПК.

Б) деструкция стенки желудка или двенадцатиперстной кишки.

В) Образование сквозного дефекта в стенке желудка или ДПК.

5. Клинические проявления перфоративной язвы:

А) Основные симптомы перфоративной язвы (триада Мондора):

—               внезапно возникающий резкий («кинжальный») боль в верхнем отделе живота;

—               язвенный анамнез или характерные «желудочные» жалобы;

—               дошкоподибне напряжение мышц передней брюшной стенки.

Б) Второстепенные симптомы перфоративной язвы:

—               общесоматические нарушения (затрудненное дыхание, брадикардия с переходом в тахикардию, снижение артериального давления);

—               функциональные нарушения (одноразовое рвота, жажда, сухость во рту, общая слабость, задержка дефекации);

—               объективные проявления (вынужденное положение в постели — лежа на спине с подтянутыми к животу бедрами, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, положительные патогномоничные симптомы).

В) Анамнез заболевания:

—               наличие язвы в анамнезе — у 80-90% больных;

—               «Немые» язвы — у 10-15% больных;

—               наличие продромальных симптомов (боль, тошнота, рвота).

Г) Клинические проявления зависят от стадии заболевания:

—               стадия шока (до 6:00 с начала перфорации);

—               стадия мнимого благополучия (6-12 часов с начала перфорации);

—               стадия перитонита (свыше 12:00 с начала перфорации).

а) Клинические проявления в стадии шока:

• Жалобы больного:

—               внезапно возникающий резкая боль в животе, сравним с «ударом кинжала»;

—               боль носит постоянный характер;

—               локализуется сначала в эпигастрии, затем распространяется по всему животу;

—               чаще боль распространяется по правому боковому каналу брюшной полости;

—               боль может иррадиировать в правое или левое плечо, лопатку;

• Объективные проявления (при осмотре):

—               состояние тяжелое;

—               вынужденное положение больного — лежа на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, резкое усиление боли при движениях;

—               страдальческий выражение лица;

—               бледность кожных покровов;

—               холодный пот на лице, холодные конечности;

—               дыхание частое, поверхностное, невозможность глубокого вдоха;

—               живот втянут, передняя брюшная стенка не участвует в акте дыхания;

—               Чугуева симптом — оказывается поперечная складка кожи на уровне пупка.

• Физикальные данные:

—               при пальпации: напряжение мышц передней брюшной стенки — «дошкоподибний живот» (у пожилых может отсутствовать резкая болезненность);

—               при перкуссии:

—               Спижарного симптом — исчезновение печеночной тупости при перкуссии;

—               Де Кервена симптом — притупление перкуторного звука в отлогих отделах живота;

—               при аускультации: усиление перистальтических шумов.

• Положительные перитонеальные симптомы:

—               Щеткина-Блюмберга симптом — усиление боли при резком вычитании руки от брюшной стенки после ее нажатия;

—               Воскресенского симптом (симптом «рубашки») — ощущение усиления боли в правой подвздошной области при быстром проведении правой ладонью по передней брюшной стенке правого подреберья вниз по натянутой левой рукой хирурга рубашке больного.

б) Стадия мнимого благополучия:

—               улучшение объективного состояния;

—               нормализация артериального давления;

—               отсутствие резкой боли и появление постоянного тупой боли в животе;

—               исчезновения одышки и болезненности при дыхательных движениях;

—               умеренное вздутие живота и напряжение передней брюшной стенки;

—               слабые положительные симптомы раздражения брюшины;

—               уменьшение звучности перистальтических шумов;

—               притупление перкуторного звука в отлогих местах живота.

в) Стадия перитонита:

—               ухудшение общего состояния вследствие распространенности перитонита, выразительности интоксикации (токсическая или терминальная стадия перитонита);

—               интенсивный разлитая боль по всему животу, частая рвота, срыгивание желудочным содержимым, резкая слабость;

—               снижение артериального давления, тахикардия, аритмия, одышка;

—               живот вздут, напряжен, болезненный на всем протяжении;

—               отсутствие перистальтики, невидходження газов, задержка дефекации;

—               черты лица заострены, бледность кожи;

—               положительные симптомы раздражения брюшины по всей брюшной стенке.

6. Факторы, влияющие на клинику перфоративной язвы:

—               стадия клинического процесса (шок, мнимое благополучие, перитонит);

—               особенности течения или локализации перфорации (прикрытая перфорация, атипичная перфорация);

—               состояние защитных сил организма;

—               сообщения перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (кровотечение, пенетрация, стеноз).

А) Прикрытая перфорация язвы встречается у 5-8% больных и характеризуется:

—               перфоративные отверстием небольших размеров;

—               небольшим количеством содержания в желудке в момент перфорации;

—               спаечный процесс в зоне перфорации;

общая характеристика клинических проявлений прикрытой перфорации:

—               менее выраженный синдром боли;

—               более быстро улучшается общее состояние больного;

—               напряжение мышц передней брюшной стенки носит локальный характер.

Б) Клинические проявления перфорации у пожилых пациентов:

—               зависят от снижения защитных сил организма;

—               слабости мышц передней брюшной стенки;

—               изменения процессов деятельности головного мозга;

общая характеристика клинических проявлений перфоративной язвы у пожилых па циента:

—               заболевание протекает без выраженной общей и местной реакции;

—               боль при пальпации и напряжение мышц менее выражены;

—               быстро растут явления перитонита.

7. Формирование предварительного диагноза на основании клинических данных.

Предварительный диагноз формируется на основании жалоб больного, анамнеза заболевания и его объективных проявлений, подтвержденных физикальными методами исследования.

Для подтверждения или уточнения диагноза выполняют обзорную рентгенографию брюшной полости, лабораторные исследования для уточнения степени тяжести перитонита.

8. Диагностика перфоративной язвы:

А) инструментальной диагностика:

а)               обзорная рентгенография брюшной полости (рис. 3.4.2);

б) при отсутствии свободного газа в брюшной полости и наличии клинических данных перфоративной язвы — воздушная гастрография (проба Неймарка):

— При положении больного на левом боку в его желудок вводят зонд;

—               через зонд в желудок вводят шприцем Жане 500 мл воздуха;

—               после введения воздуха больному делают эт торно обзорную рентгенограмму брюшной пуст жаркого (при навности газа под куполом диафрагмы подтверждают перфорацию);

в)               фиброгастродуоденоскопия (обеспечивает визуал цию язвы и является разновидностью пробы Неймарка);

г)               лапароскопия.

Б) Лабораторные данные:

а) в начальной стадии характерных изменений нет;

б) при развитии перитонита — воспалительные изменения в крови.

9. Дифференциальная диагностика:

А) С неотложными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости:

—               перфорация тонкой и толстой кишок;

—               острый холецистит;

—               острый панкреатит;

—               острый аппендицит;

—               острая непроходимость кишечника;

—               тромбоз сосудов брыжейки;

—               аневризма брюшного отдела аорты.

Б) С хроническими заболеваниями органов брюшной полости:

—               язвенная болезнь ДПК, осложненная пенетрацией.

В) С терапевтическими заболеваниями:

—               инфаркт миокарда;

—               базальная пневмония;

—               плеврит.

Г) С неотложными урологическими заболеваниями:

—               почечная колика.

10. Лечебная тактика при перфоративной язве:

А) Хирургическое лечение по абсолютным показаниям .

Б) Выбор метода операции при перфоративной язве:

а) при выполнении операции в стадиях шока и мнимого благополучия выполняются радикальные операции, направленные на ликвидацию патологического процесса и лечения больного:

—               при локализации язвы в желудке — резекция желудка;

—               при локализации язвы в двенадцатиперстной кишке — ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой или ваготомия с экономной резекцией желудка;

б) при выполнении операции в стадии перитонита выполняют симптоматическую операцию, направленную на сохранение жизни больного:

—               ушивание перфоративной отверстия;

—               тампонада перфоративный отверстия прядью большого сальника по Оппелем-Поликарповым.

В) Лечение после операции:

а)               купирования явлений перитонита;

б) инфузионная терапия;

в) восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и кишечника;

г)               профилактика осложнений со стороны других органов и систем;

д) при операции в объеме ушивание язвы — назначается комплексная противоязвенная терапия с первого дня после операции.

11. Клинико-статистическая классификация язвенной болезни, осложненной перфорацией

К25 Язва желудка

Макет клинического диагноза:               {I х } язва {L х желудка}, {K х } {осложнена В х }

Эндоскопические проявления заболевания:

I 1 — Активная

I 2 — Что рубцуется

I 3 — Зарубцьована

Локализация язвы:

L 1 — кардиальный отдел

L 2 — субкардиального отдел

L 3 — малая кривизна

L 4 — большая кривизна

L 5 — пилорический отдел

Наличие инвазии Нelicobacter pylori:

В 1 — ассоциированная с НР

В 2 — неассоциированных с Нр

Осложнения:

В 1 — острое кровотечение {I х }

В 2 — кровопотеря {Т х степени }

В 3 — перфорация { в стадии F х }

Клинические периоды течения перфоративной язвы:

F 1 — стадия шока (до 6:00 с момента перфорации)

F 2 — стадия мнимого благополучия (6-12 часов с момента перфорации)

F 3 — стадия перитонита (более 12:00 с момента перфорации)

В 4 — перфорация и кровотечение

O 5 — пенетрация {в L х }

O 6 — {I х } стеноз

К25.3 Острая (симптоматическая) язва желудка

Макет клинического диагноза:               Острая язва {L х желудка}, {F х } {на фоне E х }, {осложнена В х }

Расположение:

L 1 — кардиальный отдел

L 2 — субкардиального отдел

L 3 — малая кривизна

L 4 — большая кривизна

L 5 — пилорический отдел

Фаза процесса:

F 1 — активная

F 2 — что рубцуется

Причина:

E 1 — обширные ожоги (язва Курлинга)

E 2 — инфаркт миокарда

E 3 — сепсис

E 4 — тяжелая травма

E 5 — перенесенные операции

E 6 — прием медикаментов

E 7 — поражения ЦНС

E 8 — гипоксическое состояние

Осложнения:

В 1 — острое кровотечение {I х }

В 2 — кровопотеря {Т х степени }

O 3 — перфорация { в стадии F х } (см. «Язва желудка»)

В 4 — перфорация и кровотечение

К26 Язва двенадцатиперстной кишки

Макет клинического диагноза: {I х } язва {L х } {К х }, {осложнена O х }

Эндоскопическая диагностика:

I 1 — Активная

I 2 — Что рубцуется

I 3 — Зарубцьована

Расположение:

L 1 — луковица двенадцатиперстной кишки

L 2 — зацибулинний отдел двенадцатиперстной кишки

Наличие инвазии Нelicobacter pylori:

В 1 — ассоциированная с НР

В 2 — неассоциированных с Нр

Осложнения:

В 1 — острое кровотечение {I х }

В 2 — кровопотеря {Т х степени }

O 3 — перфорация {в стадии F х } (см. «Язва желудка»)

O 4 — перфорация и кровотечение

O 5 — пенетрация {в L х }

O 6 — {I х } стеноз

К26.3 Острая (симптоматическая) язва двенадцатиперстной кишки

Макет клинического диагноза:               Острая язва {L х } двенадцатиперстной кишки, {F х } {на фоне E х }, {осложнена O х }

Расположение:

L 1 — луковица

L 2 — зацибулинний отдел.

Фаза процесса:

F 1 — активная

F 2 — рубцующемся

Этиология

E 1 — обширные ожоги (язва Курлинга)

E 2 — инфаркт миокарда

E 3 — сепсис

E 4 — тяжелая травма

E 5 — перенесенные операции

E 6 — прием медикаментов

E 7 — поражения ЦНС

E 8 — гипоксическое состояние

Осложнения:

В 1 — острая кровопотеря {I х }

В 2 — кровопотеря {Т х степени }

O 3 — перфорация { в стадии F х } (см. «Язва желудка»)

В 4 — перфорация и кровотечение

12. Примеры формулировки диагноза:

А) Активная язва ДПК, осложненная перфорацией, в стадии шока.

Б) Активная язва ДПК, осложненная перфорацией, в стадии перитонита.

В) Острая (симптоматическая) язва луковицы ДПК, на фоне инфаркта миокарда, осложненная перфорацией, в стадии шока.

13. Экспертиза трудоспособности и реабилитация больных (зависит от метода перенесенной операции, наличия послеоперационных осложнений и степени компенсации сопутствующей патологии) :

А)               При неосложненном послеоперационном периоде швы снимают на 9-10 день после операции.

Б)               Амбулаторное лечение после операции — 6-8 недель.

В)               После ушивание язвы, в послеоперационном периоде должна проводиться комплексная противоязвенная терапия с применением блокаторов протонной помпы и, при наличии хеликобактерной инфекции, деконтаминация желудка с динамическим эндоскопическим контролем.

Г)               При профессиональной деятельности, связанной с тяжелым физическим трудом, через ВКК ограничивают физические нагрузки до 4-6 месяцев.

Д) Больные, перенесшие операцию по поводу перфоративной язвы, подлежат диспансерному наблюдению в течение года хирургом и терапевтом с последующим наблюдением терапевтом или врачом общей практики при отсутствии неудовлетворительных хирургических последствий операции.

Е) При возникновении рецидива язвы, других послерезекционных или писляваготомичних нарушений, вентральных грыж или клиники непроходимости кишок решается вопрос о целесообразности их хирургической коррекции.

Робот блога считает, что это может быть вам интересно

1. Неотложного хирургического заболевания органов брюшной полости
2. Острый аппендицит
3. Острый холецистит
4. Острый панкреатит
5. Перитонеальный синдром
6. Перитонит симптомы, причины, диагноз, лечение
7. Перфорация тонкой и толстой кишок