Ситуационные задачи по хроническому панкреатиту

I – вариант

 1. В

2. Е

3. D

4. А

5. В

6. Е

7. В

8. Е

9. Е

10. С

II – вариант

1. р-Клетки поджелудочной железы синтезируют:

A.Соматостатин.

B.Секретин.

C.Инсулин. +

D.Амилазу.

E.Глюкогон.

2. Причиной болевого синдрома при хроническом панкреатите считается:

A.Инфицирование секрета поджелудочной железы.

B.Дискинезия протока поджелудочной железы.

C.Ускоренная эвакуация секрета поджелудочной железы.

D.Растяжение протоков поджелудочной железы.+

E.Снижение концентрации бикарбоната секрета поджелудочной железы

3. Основным клиническим синдромом хронического панкреатита считается:

А. Гипертензионный.

В. Отечно-асцитический.

С. Болевой.+

D. Гепаторенальный.

Е. Кардиальный.

 4. Клинический симптом хронического панкреатита:

A.Симптом Георгиевского-Мюсси.

B.Симптом Кера.

C.Симптом Пастернацкого.

D.Симптом Грекова-Ортнера.+

E.Симптом Мейо-Робсона.

5. Зона Шоффара – это:

A.Кожная гиперестезия в зоне иннервации VIII грудного сегмента слева.

B.Эпигастральная область.

C.Мезогастральная область.

D.Пилородуоденальная зона.

E.Холедохопанкреатодуоденальная зона.+

6. Наиболее распространенным лабораторным тестом диагностики панкреатита считается определение в крови:

A.Липазы.

B.Амилазы.+

C.Эластазы.

D.Трипсина.

E.Карбоксипептидазы.

7. Методы оценки внешнесекреторной функции поджелудочной железы:

A.Определение уровня С-пептида в крови.

B.Секретин-панкреозиминовый тест.+

C.пределение радиоиммунного инсулина в крови.

D.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография.

E.Ангиография поджелудочной железы.

8. Основной клинико-лабораторный синдром хронического панкреатита:

A.Цитолитический.

B.Воспалительный.

C.Воспалительно-деструктивный.+

D.Гипоксический.

E.Печеночно-клеточной недостаточности.

9. Лиентерея – это:

A.Повышенное содержание в кале нейтрального жира.

B.Повышенное содержание мышечных волокон.

C.Повышенное содержание в кале эластазы.

D.Повышенное содержание в кале химотрипсина;

E.Остатки непереваренной пищи в кале.+

10. Заместительная терапия при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы включает назначение:

A.Инсулина.

B.Октреотида.

C.Метоклопрамида.

D.нгибиторов ферментов.

E.Ферментов.+

Ответы по теме : «Хронический панкреатит»

II – вариант

1. С

2. D

3. С

4. D

5. Е

6. В

7. В

8. С

9. Е

10. Е

Ситуационная задача

Больной 42 лет, кладовщик склада алкогольной продукции, предъявляет жалобы на резкие опоясывающие боли в эпигастральной области, воз­никающие после любой еды, особенно после жирной и острой пищи; бо­ли стихают при голодании, при приеме атропина, омепразола и анальгина. Беспо­коит тошнота, рвота на высоте болей, не приносящая облегчения. По­сле еды – сильное вздутие, урчание. Стул 3-4 раза в день, обильный, блестящий, с резким запахом прогорклого масла и гнилого мяса.      

Рос и развивался, не отставая от сверстников. После службы в армии работал слесарем на ликероводочном заводе, в настоящее время – кладовщик. Злоупотребляет алкоголем. Три года назад после обильного употребления алкоголя и жирной пищи возникли жгу­чие опоясывающие боли, рвота, повысилась температура до 42°, по­желтел. Лечился в хирургическом стационаре: голод в течение 4 дней, вливанием контрикала, 6-фторурацила, гемодеза, получал антибиотики. Выписался че­рез 2 недели, жалоб не было в течение 4 месяцев. После алкогольно­го эксцесса вновь возникли боли опоясывающего характера; желтухи и лихорадки не было. Лечился амбулаторно, голодал 4 дня, получал атропин, омепразол, альмагель, креон, антибиотики. После выхода на работу вновь начал употреб­лять алкоголь. Боли возникали еще трижды после обильной выпивки и обильной еды. Лечился амбулаторно. В течение года после имплантации “эспирале” не пил. Чувствовал себя хорошо, боли не возникали.

Последнее обострение началось неделю назад. Накануне выпил около литра водки, съел много жирной ветчины и соленых огурцов. Но­чью начались нестерпимые боли, рвота. Вызванная бригада скорой медицинской помощи осуществила сифонное промывание желудка, сделав инъекции атропина, анальгина, реланиума. От предложенной госпитализации отказался. В течение трех дней голодал, получал перорально атропин и соду. В связи с ухудшением состояния поступил в стационар.

Состояние средней тяжести, пониженного питания, рост 176 см, масса тела 60 кг. Температура тела 37,9°. Склеры субиктеричны. На коже груди и живота мелкие «красные капельки». Над легким при­тупления перкуторного звука нет, дыхание жесткое, хрипов нет. Пульс 104 ударов в минуту, ритмичный, АД 105 и 60 мм.рт.ст. Язык обложен густым бе­лым налетом. Живот вздут, участвует в дыхании, мышечного напряже­ния нет, симптомов раздражения брюшины нет. Положительный симптом Кача слева. Печень по средне-ключичной линии выходит на 5 см, край мягкий, эластичный, болезненный при пальпации. Селезенка не увеличена. Определяется резкая болезненность при пальпации. Болезненна также пальпация над пупком, в точке Мейо-Робсона, определяется положительный «симптом поворота» и положительный «симп­том натяжения брыжейки». Толстый кишечник спазмирован, чувстви­тельный при пальпации.

При исследовании крови: Нb – 10 г/мл, эрит – 3800 тыс., лейк. – 9700, юн. – 2%, п/я – 12%, с/я – 58%, лимф.- 24%, эоз. – 4%, СОЭ – 28 мм/час; билирубин общий – 2,1 мг%, прямой – 1,2 мг%, холестерин – 180 мг%, общ.белок – 9,4 мг/дл, АЛТ – 95 ед/мл, АСТ – 108 ед/мл. Амилаза в крови – 79 мг/мл/час. Глюкоза в крови – 100 мг%. Γ-ГТП – 164 ед/мл. Амилаза в моче – 180 мг/мл/час. При УЗИ – печень увеличена в размерах, повышенной эхогенности, увеличена в размерах. Поджелудочная железа увеличена на 8 мм в области хвоста и на 12 мм в области головки за счет отека. Главный панкреатический проток расширен, паренхима в области хвоста пониженной эхогенности, в области головки – повышенной.

Дайте письменные ответы на следующие вопросы:

1. Проведите диагностический поиск.

2. После второго этапа диагностического поиска сформулируйте предварительный диагноз.

3. Составьте план обследования больного, укажите какие дополнительные исследования необходимо провести для постановки диагноза.

4. Сформулируйте клинический диагноз. Укажите диагностические критерии.

5. Назначьте лечение и обоснуйте его.

Ответ к ситуационной задаче

На первом этапе диагностического поиска анализ жалоб позволяет сделать вывод, что ведущим синдромом является боль. Локализация и, главное, опоясывающий характер боли, усиление болей после приёма острой пищи и жиров, стихание при голо­дании характерны для ХП. Характер боли обусловлен расположением ПЖ и встречается при поражении и головки, и тела, и хвоста ПЖ. Усиление боли после острой и жирной пищи обусловлено стимуляцией секреции ПЖ соответственно секретином и холецистокинином, голодание создает покой ПЖ. Параллельно болям развились явления «желудочной» диспепсии – тошнота, и что особенно важно, рвота, не приносящая стихания болей. Выражен и синдром «кишечной» диспепсии – метеоризм, диарея, мегафекалия, стеаторея.

Таким образом, анализ жалоб позволяет считать, что имеет место симптомокомплекс, характерный для болевой формы панкреатита (болевой синдром, синдром желудочной диспепсии) и внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (стеаторея).

В истории жизни отчетливо прослеживается этиологический фак­тор – злоупотребление алкоголем.

Этот же фактор как «пусковой» в истории заболевания. Алкогольные эксцессы являются и факторами рецидивов.      

Анализ истории болезни позволяет предполагать, что у больного алкогольный панкреатит, течение его характерно для хронического рецидивирующего панкреатита. В настоящее время имеется клиническая картина стадии обострения. В течение болезни отмечено при­соединение синдрома нарушенного всасывания, что позволяет думать
о внешнесекреторной недостаточности. До настоящего обострения «стандартная» терапия давала эффект.

На втором этапе диагностического поиска выявлены:       

клинические признаки обострения ХП – положительный симптом Кача, болезненность при пальпации в точке Мейо-Робсона, положительные симптома поворота и натяжения брыжейки 

клинические проявления синдрома нарушенного питания – снижение массы тела

клиническое проявление мезенхимально-воспалительного синдрома – лихорадка, симптомы поражения печени, желтуха, гепатомегалия, болезненность при пальпации

поражение толстого кишечника – спазмирован, чувствителен при пальпации.

Таким образом, после II этапа диагностического поиска может быть сформулирован предварительный диагноз: хронический алкогольный болевой панкреатит, с внешнесекреторной недостаточностью, рецидивирующий вариант, стадия обострения.

Третий этап диагностического поиска – лабораторно-инструментальные обследования при ХП включает следующие позиции: общий анализ крови, общий анализ мочи, общий билирубин его и фракции, АСТ, АЛТ, ЩФ, g-ГТ, амилаза крови, липаза крови, сахар крови, общий белок, копрограмма, УЗИ органов брюшной полости, ЭРХПГ.

Лабораторные исследования выявили повышение активности амила­зы в крови и в моче. УЗИ продемонстрировало уве­личение и отечность ПЖ. Эти данные позволяют диагностировать стадии обострения ХП. Обнаружение при УЗИ очагов фиброза в ПЖ, повышение эхогенности паренхимы, расширение главного панкреатического протока позволя­ет считать, что имеет место хроническое воспаление ПЖ.

Лабораторные признаки мезенхимально-воспалительного синдрома –
лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ –
подтверждают стадию обострения ХП. Повышение билирубина в крови
появление «прямой» его фракции, повышение активности АЛТ (лабора­торные признаки цитолитического синдрома), повышение плотности печени, определяемые при УЗИ делает достаточно весомым высказанное на II этапе мнение, что имеет место обострение хронического алкогольного гепатита. Подтвердить этот диагноз поможет, пункционная биопсия печени.         

Из дополнительных методов лабораторно-инструментального обследования можно рекомендовать компьютерную томографию ПЖ для уточнения характера структуры железы, микроскопическое исследование кала для определения капель нейтрального жира, как признака стеатореи.

Состояние больного требует срочного начала лечебных мероприятий.        

Клинический диагноз: хронический алкогольный паренхиматозный рецидивирующий панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью в стадии обострения, хронический гепатит алкогольной этиологии. Критерии диагноза ХП включают следующие позиции

«типичный» характер болей

клинические признаки внешнесекреторной недостаточности

болезненность при пальпации в «панкреатических точках»

повышение активности панкреатических ферментов в крови и моче

уменьшение объема секрета и снижение активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом при секретин-панкреозиминовом тесте

лабораторные признаки нарушения расщепления жиров, крахмала, белков

уменьшение количества эластазы в кале

гипо- и гиперинсулинемия (С-пептидемия)

визуализация патологических процессов в ПЖ при ЭРХПГ, МРТ, КТ, УЗИ

морфологическое подтверждение

В данном наблюдении имеются критерии: 1, 2, 3, 9, что является доказательным диагнозом.

Лечебные мероприятия должны быть направлены на:

подавление желудочной секреции лекарственными препаратами (блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (ранитидин) или блокаторы протоновой помпы (омепразол);

подавление секреции поджелудочной железы парентеральным введением сандостатина;

ингибиция протеолиза ткани поджелудочной железы – ингибиторы трипсина (в/в капельно контрикал, гордокс) – до наступления ремиссии (стихания болей);

купирование водно-электролитных нарушений в/в вливаниями реополиглюкина и других растворов;

снижение активности хронического гепатита – дезинтоксикационная терапия (в/в капельно раствор глюкозы 5%);

купирование выраженных болей – анальгетики, спазмолитики;

заместительная терапия – перорально пищеварительные панкреатические ферменты (мезим-форте, креон, панцитрат).

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 15.

СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ И ПАНКРЕАТИТАХ

1. Контроль знаний: выполнение заданий в тестовой форме, решение ситуационных и проблемно-ситуационных задач, задач по неотложным состояниям.

2. Отработка организации и осуществления сестринского ухода за пациентами с хроническим холециститом желчнокаменной болезнью (сбор информации о пациентах, выявление проблем, планирование их решения, реализация сестринского ухода в соответствии с планом). Выполнение врачебных назначений.

3. Обучение пациента и его родственников применению назначенных врачом лекарственных препаратов, распознаванию первых симптомов ухудшения состояния, оказанию самопомощи и дальнейшей тактике действий.

4. Участие в подготовке и проведении лабораторных и инструментальных исследований у пациентов разного возраста.

5. Обучение пациента и семьи самоуходу/уходу.

6. Ведение медицинской документации.

Ситуационные задачи:

№ 1. Хронический бескаменный холецистит бактериальной этиол., фаза обострения  стр. 2

№ 2. Хронический бескаменный холецистит, обострение, средней степени тяжести . стр. 4

№ 3. Хронический алкогольный панкреатит, обострение. Алкогольный стеатоз печени. ЖКБ, латентное течение ……………………………………………………………………………….. стр. 6

№ 4. Хронический панкреатит, с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, стадия обострения…………………………………………………… стр. 7

№ 5. Вторичный хронический панкреатит, билиарозависимый, болевая форма, средней тяжести, часто рецидивирующего течения в стадии обострения. Хронический реактивный персистирующий гепатит. Состояние после холецистоэктомии (7 лет назад). Вторичный (панкреатогенный) сахарный диабет …………………………………. стр. 8

№ 6. Хронический кальцифицирующий панкреатит токсической этиологии, тяжелое течение в фазе обострения. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы тяжелой степени, возможно внутрисекреторная недостаточность поджелудочной железы. Хронический антральный гастрит, возможно Нр-ассоциированный ………………………………………………………………………………………… стр. 9

Неотложная помощь:

1. Желчная колика

Манипуляции:

1. Тюбаж

Домашнее задание ………………………………………………………………………………………… стр. 12 !!!

Ситуационная задача № 1.

Женщина 45 лет обратилась к врачу с жалобами на общую слабость, тупую, ноющую боль в правом подреберье, усиливающуюся после приёма жирной, жареной пищи, физической нагрузки; боль иррадиирует в правое плечо, правую лопатку, правую половину шеи; отмечает горечь во рту, отрыжку воздухом, тошноту, неустойчивый стул, снижение аппетита.

Из анамнеза. Считает себя больной в течение четырех лет, когда впервые появились общая слабость, боль ноющего характера в области правого подреберья, усиливающаяся после погрешностей в диете, физической нагрузки, горечь во рту, отрыжка воздухом, неустойчивый стул (с тенденцией к запорам). За медицинской помощью не обращалась. При появлении болевого синдрома принимала аллохол, панкреатин, анальгин; отмечала временное улучшение самочувствия. Настоящее обострение в течение месяца, когда после употребления большого количества жирной пищи появились боли в области правого подреберья, горечь во рту, отрыжка воздухом. Операций, гемотрансфузий не было.

Алкоголем не злоупотребляет. Из семейного анамнеза известно, что мать пациентки страдала желчнокаменной болезнью.

При осмотре: состояние удовлетворительное, рост 170 см, вес – 72 кг; ИМТ 24,9 кг/м2. Кожные покровы чистые, обычной окраски. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧД – 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС – 72 в 1 мин; АД – 130/80 мм.рт.ст. Язык влажный, обложен белым налѐтом у корня. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в области правого подреберья. Размеры печени по Курлову: 9×8×7 см; пальпация печени затруднена из-за болезненности, преимущественно в точке желчного пузыря. Определяется болезненность в точке Маккензи, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера, Лепене, Мюсси-Георгиевского справа. Селезѐнка не пальпируется. Дизурий нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.

Данные дополнительных методов исследования:

Общий анализ крови: эритроциты – 4,6×10¹²/л; лейкоциты – 11,2× 109/л; нейтрофилы сегментоядерные – 75%; нейтрофилы палочкоядерные – 2%; лимфоциты – 19%; моноциты – 3%; эозинофилы – 1%; базофилы – 0%; Нb – 141г/л; тромбоциты – 215×109/л; СОЭ – 19 мм/ч.

Биохимия крови: общий билирубин – 18 мкмоль/л; непрямой билирубин – 16,0 мкмоль/л; прямой билирубин – 2,0 мкмоль/л; АЛТ – 28 ед/л; АСТ – 23 ед/л; ГГТП – 25 ед/л; ЩФ – 102 ед/л; глюкоза – 5,2 ммоль/л; креатинин – 64 мкмоль/л; мочевина – 3,2 ммоль/л; общий белок – 72 г/л; амилаза – 42 ед/л; ХС – 5,2 ммоль/л.

Общий анализ мочи: в пределах нормы.

Иммуноферментный анализ на выявление гельминтов: описторхоз, лямблиоз, аскаридоз, токсакароз – отрицательный.

Кал на яйца глист (трижды) – отрицательный.

ЭКГ – без патологических изменений.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости патологии не выявлено

УЗИ ОБП: печень не увеличена, контуры ровные, эхогенность не повышена, структура не изменена. Желчный пузырь увеличен (до 3,5 см в поперечнике), деформирован, с перегибом в шейке; выявлено диффузное утолщение его стенок до 5 мм, их уплотнение. В просвете желчного пузыря визуализируется взвесь («застойная желчь»). Ductuscholedochus 7 мм. Поджелудочная железа нормальных размеров и формы, эхогенность не повышена. Панкреатический проток не расширен.

Дуоденальное зондирование (микроскопическое исследование желчи): в порции «В» выявлено скопление слизи, лейкоцитов, клеточного эпителия, кристаллы холестерина, билирубинат кальция.

Эзофагогастродуоденоскопия – без патологических изменений.

Диагноз:

Хронический бескаменный холецистит бактериальной этиологии, фаза обострения.

Назначено:

1. Пациентке рекомендовано следующее обследование:

– бактериологическое исследование желчи для определения возбудителя хронического холецистита,

– ультразвуковая холецистография для уточнения функциональной способности желчного пузыря.

2. Диета: стол № 5  по Певзнеру.

3. Исключить алкоголь, жирное, жареное, острое, копченое, соленое, кофе, газированные напитки, какао, орехи. Показан частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день). Важным является снижение в пищевом рационе доли животных жиров и увеличение растительных. Для предупреждения застоя желчи и улучшения пассажа химуса по кишечнику блюда обогащаются пищевыми волокнами в виде пшеничных отрубей. Энергетическая ценность рациона должна составлять 2500-2900 ккал с оптимальным содержанием белков, жиров, углеводов и витаминов.

4. Антибактериальная терапия: фторхинолоны: Ципрофлоксацин по 500 мг два раза в сутки после еды в течение 7 дней. Коррекция антибактериальной терапии проводится после получения посева желчи на микрофлору и определения ее чувствительности к антибиотику.

5. Для купирования болевого синдрома показано назначение селективного миотропного спазмалитика Мебеверина гидрохлорида (Дюспаталин) в дозе 200 мг 2 раза в сутки в течение 2-4 недель.

6. С целью устранения диспепсических явлений рекомендовано назначение Домперидона (Мотилиум) в дозе 10 мг за 30 мин до еды 3 раза в сутки в течение 14 дней.

7. Показано назначение холекинетиков, которые усиливают мышечное сокращение желчного пузыря и поступление желчи в 12-перстную кишку (Сорбит, Ксилит, Сульфат магния, Карловарская соль, Холецистокинин, Холосас); – Холосас по 1 чайной ложке (5 мл) за 15 минут до еды 3 раза в сутки в течение 1 месяца.

8. Избегать физического и эмоционального перенапряжения

9. В фазе ремиссии показана лечебная гимнастика

10. Санаторно-курортное лечение, которое проводят в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце, Белокурихе, Моршине, Джермуке и др.

11. Диспансерное наблюдение у терапевта, гастроэнтеролога.