Современная терапия острого панкреатита

Острый панкреатит (ОП) – острое асептическое воспаление поджелудочной железы, в основе которого лежит аутолиз ткани под воздействием ферментов с вовлечением в процесс окружающих ее тканей, забрюшинного пространства и брюшной полости, а также комплекса органных систем внебрюшинной локализа­ции [1].

Наиболее важной особенностью эволюции острого панкреатита является тенденция к резкому нарастанию его деструктивных форм. Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии острый панкреатит стойко занимает 3 место [2, 3]. По данным других авторов, в настоящее время острый панкреатит вышел на первое место по частоте среди группы острых хирургических заболеваний органов брюшной полости [4]. Общая летальность при остром панкреатите составляет 5%, а при деструктивных его формах достигает 28-80%.

Вопросы диагностики острого деструктивного панкреатита (ОДП) и его осложнений, создания объективных критериев тяжести и прогноза заболевания являются весьма актуальными и занимают значительное место в современной литературе. Большинство авторов выбор лечебной тактики оп-ределяют исходя из того, что это заболевание протекает в две фазы [5, 6]. Первая фаза проявляется панкреатогенным шоком и дисфункцией органов, вторая – некрозом паренхимы железы с последующим ее инфицированием и формированием парапанкреатических абсцессов, и забрюшинной флегмоны. Основным путем инфицирования панкреонекроза считается поступление микроорганизмов из двенадцатиперстной кишки через большой дуоденальный сосок, чему в немалой степени способствует, существующая при панкреонекрозе длительная динамическая кишечная непроходимость [7], которая усугубляется «ранними» лапаротомиями.

По мнению ряда исследователей, одним из основных звеньев патогенеза гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита является ранний и глубокий иммунодефицит, связанный с редукцией абсолютного числа Т-лимфоцитов (СД-3, СД-4), снижением количества активированных Т-лимфоцитов и уменьшением содержания ИЛ-2. Это, наряду с появлением системного ответа на воспаление (SIRS-синдромом) вследствие так называемого «цитокинового взрыва», и способствует проникновению инфекционного агента в некротически измененные ткани поджелудочной железы [8-14].

Отсутствие единой хирургической тактики лечения панкреонекроза, высокие показатели частоты развития гнойно-септических и других осложнений панкреонекроза, в следствии сложности патогенеза заболевания, определяют важность разработки наиболее рациональных методов профилактики и лечения гнойных осложнений этого заболевания.

Нами были изучены результаты лечения 235 больных ОП различного возраста, пола, и длительности заболевания, находившиеся в Центральной городской клинической больнице г. Алматы в 2003-2009 гг. Все больные были разделены на две группы (табл. 1): I группа – 124 больных с острым отечным панкреатитом (ООП), II группа – 111 больных с ОДП. Среди больных с ОДП в большинстве наблюдений имела место геморрагическая или смешанная форма панкреонекроза с тотальным или субтотальным поражением поджелудочной железы, у 16 больных были различные гнойно-септические осложнения.

Среди рассматриваемых больных с ОП более половины составляли лица трудоспособного возраста (83,1%). Среди больных с ООП мужчин было 59 (47,5%), женщин 65 (52,5%); средний возраст составил 48,3 ± 2,1. При ОДП мужчин было 59 (53,15%), женщин – 52 (46,85%); средний возраст составил 50,7 ± 1,9 лет.

Сроки заболевания при поступлении больных в стационар варьировали от 3 часов до 5 дней. Четверо больных были ранее оперированы по поводу ОДП. Продолжительность нахождения больных в стационаре с ООП составила в среднем 6,3±0,8 дня (в ОИТ – 2,3±0,7 дня), с ОДП – 25,3±1,9 (в ОИТ – 8,7±2,9 дня).

Таблица 1 – Характеристика исследуемых больных острым панкреатитом

Больным была проведена стандартная схема обследования, включающая клиническую оценку состояния больного, лабораторные и инструментальные методы исследования в динамике. В условиях отделение интенсивной терапии (ОИТ) тяжесть состояния больных оценивали по шкале Ranson. Собраны и тщательно проанализированы клинические данные состояния больного, биохимические анализы крови и мочи, коагулограмма. Проведены: ультразвуковое исследование брюшной полости, рентгенография грудной клетки и брюшной полости, электрокардиография, эзофагогастродуаденос-копия, в некоторых наблюдениях – компьютерная томография и диагностическая лапароскопия. Для определения инфицированного процесса выполняли микробиологические исследования экссудата брюшной полости.

Для лечения больных ОП проводили лечебный комплекс, включающий голод, введение зонда в желудок и аспирацию желудочного содержимого, местную гипотермию (холод на живот), анальгетики, спазмолитики, инфузионную терапию (в объеме 40 мл на 1 кг массы тела пациента) с формированным диурезом в течении 24-48 часов. Терапию усиливали антисекреторными и антиферментными препара-тами (контрикал, квамател и др.). При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течении 6 часов и наличии признаков тяжелого панкреатита переводили больного в ОИТ и проводили лечение, соответствующее тяжелому панкреатиту.

Всем больным с ОДП, с момента поступления в ОИТ, проводили интенсивную терапию, включающую голод, назогастральный зонд, локальную гипотермию, анальгетики, спазмолитическую, кардиотропную терапию (с учетом сопутствующих соматических заболеваний), массивную инфузион-ную и антибактериальную терапию, коррекцию иммунного статуса, антикоагулянты, антиоксиданты и др. При назначении препаратов, блокирующих секрецию поджелудочной железы, предпочтение отдавали контрикалу (по 200 000 ЕД/сут внутривенно) и соматулину (препарату фирмы Ipsen) по 30 мг/сут внутримышечно.

Мы придерживаемся мнения большинства авторов, указывающих, что диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов, создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным эффектом. Эмпирическая антибактериальная терапия включала в себя цефалоспарины III поколения (роцефин, фортум, медоцеф) в сочетании с ципрофлоксацином и метронидазолом, а также монотерапию тиенамом или максипимом.

С 2006 г. в практику клиники была внедрена методика коррекции иммунного статуса при деструктивных формах ОП рекомбинантным ИЛ-2 (ронколейкин). Иммунокоррегирующее действие ронколейкина реализуется благодаря связыванию ИЛ-2 со специфическими рецепторами на поверхности Т-хелперных лимфоцитов I типа, что приводит к их функциональной активации и размножению.

Иммунотерапию рекомбинантным ИЛ-2 провели 16 больным с ОДП. Применяли капельное внутривенное введение (в течении 6-8 часов) препарата, разведенного в 400 мл физиологического раствора с добавлением 10 мл альбумина или плазмы в качестве агента, стабилизирующего растворенную форму препарата в дозировке 500 000-1 000 000 МЕ.

В нашей клинике был разработан простой и эффективный способ введения этого препарата, который включал курс лечения 2-3 подкожных инъекций ронколейкина в дозе 500 000 МЕ на 2 мл физиологического раствора в область верхней трети плеча. Группу сравнения (контрольную) составили 26 больных, лечение которых проводили по общепринятым схемам с включением инфузионно-трансфузионной, антибактериальной, антисекреторной, противовоспалительной, симптоматической терапии. При наличии показаний больным обеих групп проводили оперативное лечение. Полученные результаты оценивали в динамике.

При панкреонекрозе показаны отказ от естественного питания через рот и переход на искусственное питание. Однако эффективность длительного полного парентерального питания при панкреонекрозе сомнительна. Это объясняется его следующими отрицательными эффектами: атрофия энтероцитов, усиление контаминации и энтерогенной транслокации бактерий и микробных токсинов, опасность развития ангиогенной инфекции и холестаза, иммуносупрессия и высокая стоимость этого метода питания. Длительность парентерального питания большинства больных с ОДП в среднем составила от 10 до 14 суток, после чего постепенное возвращались к полному энтеральному приему пищи, при этом предпочтение отдавали высокоэнергетическим, химически и механически щадящим продуктам и смесям.

В качестве методов экстракорпоральной детоксикации и методов физиотерапии нами использовались плазмаферез, УФО крови, электрофорез лекарственных препаратов.

Применение адекватной стратегии антибиотикотерапии и профилактики, иммунопрофилактики, антисекреторной терапии, и других стандартных элементов интенсивной консервативной терапии поз-волили избежать присоединения гнойно-септических осложнений у 86 (77,4 %) больных с ОДП и, как следствие, повторных оперативных вмешательств. Тем не менее, летальность при консервативных методах лечения имела место и составила 9% (13 больных). Основной причиной смерти больных являлась полиорганная недостаточность, развившаяся на 2-3 сутки с момента госпитализации.

Центральным моментом лечения больных являлся отказ от ранних хирургических вмешательств у подавляющего большинства пациентов с ОП, альтернатива которым состояла в ранней «обрывающей» интенсивной терапии с последующей коррекцией иммунодефицита. Достижение тем самым асептичес-кого течения заболевания служит основным путем улучшения результатов лечения больных с ОДП. Появление гнойно-септических осложнений у больных с ОП явилось показанием для оперативного лечения. Объем оперативных вмешательств был продикто­ван видом гнойного осложнения распространенного панкреонекроза и состоянием пациента на момент операции.

Дренирующие операции были выполнены 98 больным с ОП, декомпрессию желчного пузыря произвели 68 больным. При наличии картины перитонита 80 больным было произведено лапаротомное, 18 больным лапароскопическое дренирование сальниковой сумки и брюшной полости. Многоэтапные оперативные вмешательства выполнены 8 больным: 4 – двукратно, 3 – трехкратно, 1 – четырехкратно. Наибольшее число операций потребовалось больным с возникши­м на фоне гнойного осложнения кишечной непроходимости (6 больных).

Умерли 39 (35,13%) больных с ОДП. Около половины больных умерли в 1-ю неделю заболе-вания, остальные – позднее, на стадии гнойных осложнений. Во всех рассмотренных случаях выполняли аутопсию, позволявшая уточнить характер осложнений и причину смерти. Послеоперационная летальность среди всех оперированных пациентов составила 39,8% (39 больных). Из 16 больных, получавших в составе комплексного лечения рекомбинантный IL-2, гнойные осложнения развились у 6 (37,5%), летальность не зафиксирована. В группе из 26 больных, которым иммуннотерапию рекомбинантный IL-2 не проводи­ли, гнойные осложнения были у 18 больных (69,2%), летальность составила 19,2% (5 больной).

Таким образом, несмотря на современную антибактериальную терапию, частота гнойных осложнений при деструктивных формах острого панкреатита остается довольно высокой (78,8%). Применение ронколейкина в сочетании с антибактериальной терапией клинически выразилось в уменьшении частоты возникновения гнойных осложнений на 4,4% и снижении летальности в основной группе по сравнению с контрольной на 16,6%. Полученные результаты подтверждают эффективность разработанной диагностической и лечебной тактики в улучшении результатов лечения больных с острым панкреатитом.

Литература

1. Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. с со­авт. Роль препаратов соматостатина в комплексном ле­чении больных панкреонекрозом. //Хирургия (приложение). -2005. -№1.- С.69- 71.
2. Брискин Б.С., Хачатрян Н.Н., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х., Суплотова А.А. Антибактериальная терапия в лечении деструктивного панкреатита. IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград. 2000; Материалы съезда. С. 21-22.
3. Савельев В.С., Кубышкин В.А. Панкреонекроз. Состояние и перспектива //Хирургия. – 1993. – №6. – С. 22-44.
4. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В., Щербюк А.Н., Титова Г.П., Мусселиус С.Г., Бердников Г.А., Дубров Э.Я., Алексеечкина О.А., Гуляев А.А., Дасаев Д.А., Береснева Э.А., Сыромятникова Е.Д. Современное состояние диагностики и лечения острого панкреатита. IX Всероссийский съезд хирургов, Волгоград: 20-22 сентября 2000. Материалы съезда. С. 45-46.
5. Багненко С.Ф. Острый панкреатит – современное состояние проблемы и нерешенные вопросы/ С.Ф. Багненко, В.Р. Гольцов// АЛЬМАНАХ Института Хирургии им. А.В. Вишневского. 2008. – Т.3. – №3. – С. 104–112.
6. Ермолов А.С., Иванов П.А., Гришин А.В. и др. Современные принципы лечения острого деструктивного панкретита. //В сб.: I Московский международный конгресс хирургов. М.: 1995; – С. 160-162
7. Ерамишанцев А.К., Кадощук Ю.Т. Роль динамической кишечной непроходимости в патогенезе гнойно-некротических осложнений острого панкреатита. // Хирургия. – 1997; – №2: – С. 204-206.
8. Савельев B.C., Филимонов В.И., Гелъфанд Б.Р. Деструктив­ный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Collisium medicum. – 2001. – № 2. – С. 273-279.
9. Богданов С.Н. Гнойно-септические осложнения при хирур­гическом лечении острого деструктивного панкреатита в свете иммунологических показателей и принципы ранней иммунопрофилактики. Дисс. … канд. мед. наук. Горький, 1990. 165 с.
10. Савельев В. С, Гелъфанд Б.Р., Гологорский В А и др. Деструк­тивный панкреатит в свете современных представлений о сепсисе // Анналы хирургии. – 1999. – № 5. – С. 26-29.
11. Сотниченко Б.А., Маркелова Е.В., Салиенко СВ. Использо­вание рекомбинантного интерлейкина-2 при остром деструктивном панкреатите // Хирургия. – 2005. – № 5. – С. 20-22.
12. Сотниченко Б.А., Салиенко С.В., Маркелова Е.В. Деструктивный панкреатит: профилактика и лечение гнойных осложнений // Анналы хирургической гепатологии, – 2006, – Том 11, – №1. – С. 67 – 71
13. Widdson A.L. and Cunningham S. Immune function early in acute pancreatitis. British. J. Surg., 1996; (83): 633-636.
14. Kusske A.M., Rongione A.J., Reber H.A. Cytokines and acute pancreatitis. Gastroenterol., 1996; (110): 639-642.