Стеаторея при панкреатите лечение
Панкреатическая стеаторея – синдром, развивающийся при выделении с калом за сутки более 7 г из каждых принятых с пищей 100 г нейтрального жира. Панкреатическая стеаторея крайне редко является самостоятельным заболеванием (идиопатическая панкреатическая стеаторея, стеаторея при генетически обусловленном изолированном дефиците продукции панкреатической липазы; при врожденной гипоплазии, дисплазии или аплазии ПЖ).
МКБ-10: К90.3
Общая информация
Исключены нарушения, являющиеся следствием хирургического вмешательства на ЖКТ (K91.2)
Общая информация
Значительно чаще панкреатическая стеаторея является следствием различных заболеваний органов пищеварения, причем в этих случаях при формулировании диагноза следует использовать шифр основного заболевания, которое явилось причиной панкреатической стеатореи. Синдром может развиваться при заболеваниях ПЖ (хронический панкреатит, состояния после резекции ПЖ, большие кисты, опухоли ПЖ, приводящие к уменьшению объема функционально активной паренхимы, обструкция панкреатических протоков вследствие различных причин, сахарный диабет, синдром Золингера-Эллисона, муковисцидоз).
Вторичная внешнесекреторная недостаточность ПЖ, в том числе панкреатическая стеаторея, развиваются также при заболеваниях других органов пищеварения: желудка (хронический гастрит с пониженной желудочной секрецией или ахилией, состояния после резекции желудка, демпинг-синдром, тонкой и толстой кишок (хронический энтерит, избыточный бактериальный рост); печени и желчных путей (холестатические заболевания печени, состояния после холецистэктомии, хронический холецистит с гипомоторной дисфункцией желчного пузыря). Реже панкреатическая стеаторея является проявлением состояния после облучения, абдоминального ишемического синдрома, переедания (употребления в пищу количества жиров, превышающего возможности продукции липолитических ферментов). При патологии ПЖ стеаторея развивается в том случае, если сохранилось не более 10% нормального объема паренхимы органа.
Эпидемиология панкреатической стеатореи не изучена, так как в качестве самостоятельного заболевания она встречается крайне редко, а как вторичное проявление может быть следствием большого количества заболеваний.
Осложнения: кахексия, бактериальные осложнения, вследствие параллельного нарушения усвоения белка – гипопротеинемические отеки, в том числе отек легких, мозга.
Клиническая картина
Клиника представляет собой гипотрофию в широком смысле слова, так как стеаторея крайне редко бывает изолированной и, как правило, сочетается с нарушением усвоения других пищевых веществ – белков, углеводов, витаминов (особенно жирорастворимых), минералов и микроэлементов. Начальные проявления: потеря массы тела, полифекалия, «жирный стул», лиентерея (макроскопически остатки непереваренной пищи в кале), метеоризм, спастические боли в животе. Вследствие дефицита железа, рибофлавина, никотиновой кислоты развиваются глоссит, стоматит, хейлит. При дефиците железа характерны койлонихии; железа и пиридоксина – микроцитарная анемия; витамина В12
и фолиевой кислоты – макроцитарная анемия; витамина К – кровоточивость. Нарушение всасывания кальция и витамина D приводят к остеопорозу или остеомаляции, вторичному гиперпаратиреоидизму; дефицит кальция, магния и витамина D способствует остеоартрозу и судорогам; цинка – формированию акродерматита. При выраженной мальдигестии развиваются аменорея, импотенция, инфантилизм, вторичные гипопитуитаризм и адреналовая недостаточность. Дефицит витамина А приводит к ксерофтальмии, «куриной» слепоте, фолликулярному гиперкератозу. Дефицит витамина Е приводит к мышечной гипотонии и слабости, ранней мышечной дистрофии. У больных с панкреатической стеатореей плохо заживают раны, развиваются парестезии, атрофия мышц и гипопротеинемия с отеками (преимущественно вследствие параллельного нарушения усвоения белка), появляются сонливость, депрессия, психические нарушения и т. д.
При панкреатической стеаторее, как правило, нарушается состав кишечной флоры, развивается энтеропанкреатический синдром (избыточный бактериальный рост, энтерит) с риском транслокации кишечной флоры из просвета кишечника в брюшную полость и последующим развитием бактериальных осложнений.
Диагностика
Физикальные методы обследования:
• опрос – характерные боли в верхнем этаже живота опоясывающего характера, указание в анамнезе на злоупотребление алкоголем, наличие желчнокаменной болезни.
• осмотр – потеря массы тела, желтушность кожных покровов и склер, наличие стигм, характерных для лиц, злоупотребляющих алкоголем (одутловатость лица, расширение капиллярной сети кожи щек и крыльев носа, контрактура Дюпюитрена и т. д.). При пальпации органов брюшной полости – болезненность в проекции ПЖ, в зонах Шоффара, Губергрица-Скульского, в точках Дежардена, Губергрица, Мэйо-Робсона, положительные симптомы Кача, Георгиевского-Мюсси слева, Чухриенко, Воскресенского, Ниднера, Малле-Ги и др. Сама ПЖ пальпируется редко – при ее значительном отеке, увеличении вследствие фиброза; кисты и псевдокисты ПЖ пальпируются лишь при больших размерах.
Лабораторные исследования
Обязательные:
• общий анализ крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, ускоренная СОЭ;
• общий анализ мочи – без особенностей;
• амилаза крови и мочи – повышение уровня;
• сахар крови – повышение уровня или в пределах нормальных значений;
• АлАТ, АсАТ – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• ЩФ – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• ГГТП – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• общий билирубин крови и его фракции – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• общий белок крови – в пределах нормальных значений;
• протеинограмма – диспротеинемия с повышением уровня гамма-глобулинов и альфа-2 глобулинов;
• ХС крови – в пределах нормальных значений или повышение уровня;
• копрограмма – амилорея, стеаторея, креаторея.
• фекальная панкреатическая эластаза-1 – повышение уровня.
При наличии показаний:
• железо, кальций, магний, калий, натрий в крови – снижение уровня;
• витамины А, D, E, K в крови – дефицит витаминов;
• ПАБК-тест – нарушение внешнесекреторной функции ПЖ;
• панкреолауриловый тест – нарушение внешнесекреторной фнкции поджелудочной железы;
• бактериологическое исследование кала – нарушенный состав кишечной флоры, энтеропанкреатический синдром (избыточный бактериальный рост, энтерит).
Инструментальные и другие методы диагностики
Обязательные:
• УЗИ ПЖ, желчного пузыря, печени – для выявления заболеваний поджелудочной железы, желчного пузыря, приведших к развитию панкреатической стеатореи.
При наличии показаний:
• 13С-триглицеридный, 13С-амилазный дыхательные тесты – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;
• секретин-панкреозиминовый тест (или эуфиллин-кальциевый тест, или тест Лунда) – для определения внешнесекреторной функции ПЖ;
• ЭКГ – для исключения патологии сердечно-сосудистой системы;
• обзорное рентгенологическое исследование брюшной полости – позволяет выявить кальцификацию ПЖ или внутрипротоковые конкременты;
• обзорное рентгенологическое исследование грудной клетки – для дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, выявления осложнений хронического панкреатита;
• ЭРХПГ – выявление изменений протока поджелудочной железы и его ветвей;
• КТ органов брюшной полости и забрюшинного пространства – можно выявить зону некроза при помощи контрастирования.
Консультации специалистов
При наличии показаний:
• хирурга – для решения вопроса о тактике лечения, диагностики осложнений
• эндокринолога – для коррекции нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы
• кардиолога – для исключения заболеваний сердечно-сосудистой системы.
Лечение
Фармакотерапия
Обязательная (рекомендуемая)
При наличии показаний:
• витамин К – 10 мг/сут + витамин А – до 25000 МЕ/сут + витамин D – 400-4000 МЕ/сут внутрь (при необходимости – в/м введение 1 р/мес) + витамин Е – 10 мг/сут в/м или поливитаминные комплекс – курсами по 1-1,5 месяца;
• при симптомах остеопороза витамин D3 – 50000 МЕ 3 р/нед per os или 100000 МЕ в/м 1 р/мес в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут (в виде быстрорастворимых таблеток глюконата кальция); при выраженных болях в костях – глюконат кальция в/в кап. 15 мг/кг массы тела в 500 мл 5% раствора глюкозы №7; ультрафиолетовое облучение;
• при анемии – препараты железа, витамин В12, фолиевая кислота, гемотрансфузии;
• при гипопротеинемии – переливание плазмы, альбумина, белковых заменителей, аминокислотных смесей;
• при энтеропанкреатическом синдроме – кишечные антисептики, пре- и пробиотики.
Другие методы лечения
Трансплантация ацинарных клеток или всей поджелудочной железы.
Критерии эффективности лечения:
• прекращение похудания или увеличение массы тела;
• уменьшение или исчезновение послабления стула или его нормализация;
• уменьшение выраженности клинических проявлений, гипотрофии;
• улучшение результатов копроскопии, функциональных панкреатических тестов, оценивающих степень гидролиза компонентов химуса (дыхательного, панкреолаурилового, ПАБК-тестов).
Продолжительность лечения
В связи с тем, что стеаторея является симптомом тяжелого паренхиматозного поражения ПЖ, заместительная ферментная терапия обычно является пожизненной.
Профилактика
Своевременное лечение заболеваний, приводящих к развитию стеатореи.
Источник
Содержание
- Описание
- Дополнительные факты
- Причины
- Патогенез
- Классификация
- Симптомы
- Возможные осложнения
- Диагностика
- Лечение
- Список литературы
Названия
Название: Панкреатическая стеаторея.
Панкреатическая стеаторея
Описание
Стеаторея поджелудочной железы. Это синдром, характеризующийся увеличением содержания непереваренного жира в кале. Патогномоничным признаком заболевания является обильный зловонный стул с маслянистым блеском и включениями непереваренной пищи. Обычно появление боли и удара в кишечнике, метеоризм. Диагноз стеаторея включает лабораторные методы (копрограмма, биохимические анализы крови, анализы с зондом и без него), инструментальные исследования – УЗИ, компьютерная томография и радиоизотопное сканирование. Для лечения экзокринной недостаточности поджелудочной железы используют диету, ограниченную жиром и фермент-заместительной терапией.
Дополнительные факты
Считается, что синдром панкреатической стеатореи (PS) возникает, когда в стуле содержится более 7 граммов нейтральных липидов на каждые 100 граммов жира, поступающего с пищей. PS является как самостоятельной нозологической формой, так и одним из клинических проявлений повреждения пищеварительной системы. Истинная распространенность стеатореи неизвестна. Патология регистрируется у 4-5% пациентов с гастроэнтерологическим профилем. Синдром поражает людей любого возраста, но чаще он развивается после 40-50 лет. У мужчин и женщин стеаторея поджелудочной железы выявляется с одинаковой частотой.
Панкреатическая стеаторея
Причины
Различают патологические варианты синдрома и физиологическую форму стеатореи, вызванной избытком жирной пищи. По причинам, связанным с нарушениями пищеварения, появление специфических симптомов связано с относительной недостаточностью ферментов поджелудочной железы, которые не успевают расщеплять большое количество жира. Гораздо чаще встречаются патологические формы ПС, в развитии которых играют роль четыре основные причины:
• Уменьшение объема паренхимы поджелудочной железы. Основным этиологическим фактором стеатореи у взрослых является панкреатит различного происхождения. При хроническом воспалении ткани поджелудочной железы (поджелудочной железы), секретирующие ферменты поджелудочной железы, постепенно страдают склерозом и фиброзом. Второй наиболее распространенной причиной является сахарный диабет с образованием антител к клеткам поджелудочной железы.
• нарушение оттока панкреатического секрета. Это состояние связано с нехваткой гормональных веществ, которые стимулируют выделение пищеварительных ферментов в тонкую кишку. Это характерно для энтеропатии, болезни Крона и синдрома короткой кишки. Механическая непроходимость наблюдается реже – опухоли или кисты.
• Диссинхрония пищеварительного процесса. У пациентов нарушена скоординированная эвакуация содержимого желудка и высвобождение панкреатических ферментов. Наиболее распространенная дисинхрония возникает в послеоперационной фазе: у 30-50% – при стволовой ваготомии с пилоропластикой, у 50-70% – при ваготомии с умумомой антрального отдела желудка.
• Врожденные пороки развития. Неадекватность экзокринной функции связана с гипоплазией или дисплазией поджелудочной железы. Очень редкой причиной заболевания является изолированный генетический дефицит в синтезе панкреатической липазы. Такие формы заболевания встречаются у детей и подростков.
Патогенез
Обычно, когда кислый шрам желудка попадает в двенадцатиперстную кишку, высвобождаются активные вещества, которые стимулируют выработку панкреатических ферментов. Липаза отвечает за расщепление жиров. Сначала жиры эмульгируются желчью, а затем крупные молекулы распадаются на глицерин и жирные кислоты. Низкомолекулярные вещества быстро всасываются в кровь.
При стеаторее поджелудочной железы жиры не расщепляются и не могут всасываться в кишечнике, поэтому они выводятся из организма вместе с калом. Непереваренные жиры гидролизуются бактериями толстой кишки и повышают активность секреторной функции колоноцитов. Ярко выраженные клинические симптомы появляются, когда функционирует не более 10% клеток поджелудочной железы.
Классификация
Тяжесть заболевания проводится с учетом показателей копрограммы. Если обнаружено менее ста маленьких капель нейтральных жиров, диагностируется легкая форма стеатореи, более 100 маленьких капель – умеренная форма, более 100 крупных (60-70 мкм) капель – тяжелая стеаторея. В современной гастроэнтерологии принята этиопатогенетическая классификация, согласно которой:
• Первичная стеаторея. Синдром возникает при отсутствии повреждений поджелудочной железы или других органов пищеварения, проявляется в более молодом возрасте. Одна из разновидностей – идиопатическая стеаторея, в которой невозможно определить причину.
• Вторичная стеаторея. Все такие случаи делятся на 2 большие группы: вызванные патологией поджелудочной железы и вызванные другими гастроэнтерологическими проблемами. Первая группа составляет более 85% случаев.
Симптомы
Основными симптомами ПС являются обильный (полипальный) стул и жирный стул. Стул приобретает оранжевый или желтоватый цвет, имеет зловонный запах. Характерен жирный стул и трудно вымывающиеся следы на стенках унитаза. Частота испражнений увеличивается в 3-4 раза в течение дня, причем каждый раз назначается довольно большая часть стула. Иногда в экскрементах кала можно увидеть фрагменты непереваренной пищи.
Обострение стеатореи поджелудочной железы происходит после приема пищи с большим количеством животного жира. Больные жалуются на спастические боли без четкой локализации, урчание в области живота. Выраженный отек определяется. Частота стула иногда увеличивается до 5-6 раз в день. После дефекации гул и дискомфорт в животе уменьшаются, но они не исчезают полностью.
Другие клинические симптомы собираются позже. Они связаны с дефицитом микро и макроэлементов. Из-за недостатка железа развивается глоссит, ногтевые пластины истончаются и деформируются. Дефицит кальция проявляется спазмами икроножных мышц, болями в костях и суставах. Гиповитаминоз жирорастворимого витамина А вызывает ухудшение сумеречного зрения, чрезмерное утолщение и утолщение кожи.
При длительной декомпенсированной стеаторее поджелудочной железы потеря веса происходит вплоть до кахексии. Из-за недостатка липидов синтез половых гормонов прерывается. У женщин гормональные перерывы приводят к задержке менструации или аменореи, у мужчин – снижению полового влечения, импотенции. С дефицитом витамина Е, мышечная слабость является проблемой.
Кал желтого цвета. Метеоризм. Потеря веса. Судороги.
Возможные осложнения
Стеаторея поджелудочной железы характеризуется изменением состава кишечной микрофлоры. Существует энтеропанкреатический синдром с чрезмерным бактериальным ростом и воспалительными процессами в кишечнике. Существует высокий риск попадания патогенных бактерий в просвет кишечника в брюшную полость с развитием тяжелых гнойных процессов, в том числе диффузного перитонита.
При параллельном нарушении всасывания белка образуется тяжелый гипопротеинемический отек, в том числе отек мозга и легких. Вторичный гипопитуитаризм и недостаточность надпочечников иногда обнаруживаются. Установлена тесная связь между стеатореей и пищевой аллергией, поскольку часть недостаточно разделенных молекул может всасываться в кровь и распознаваться как чужеродный агент. Наблюдаются крапивница, экзема и мучительный зуд кожи.
Диагностика
Основной метод тестирования, рекомендуемый для подозреваемой недостаточности поджелудочной железы, является копрограммой. Маленькие капли жира, мышечные волокна и другие непереваренные фрагменты пищи включены в анализ. Такие данные позволяют определить первоначальный диагноз стеатореи, после чего гастроэнтеролог назначит детальное обследование пациента. Основные методы диагностики: Наиболее надежным в определении экзокринной недостаточности поджелудочной железы является тест секретина панкреозимина. На патологию указывает снижение уровня липазы в панкреатическом соке после внутривенного введения стимулирующих гормоноподобных веществ. Реже готовят образец пищи Лунда.
• Беспроблемные тесты. Чтобы определить хронический панкреатит как основную причину стеатореи, в кале измеряют концентрацию фекальной эластазы. Для определения количества липидов, содержащихся в кале, используется метод Ван де Камера – диагноз подтверждается, когда ежедневно выделяется более 5 г жира.
• УЗИ поджелудочной железы. Ультразвуковой метод используется для визуализации очагов воспаления или фиброза в паренхиме поджелудочной железы. Сонография исследует печень, желчный пузырь и протоки, чтобы исключить желчные причины стеатореи. При недостаточной информативности сонографии выполняется КТ органов брюшной полости.
• Радиоизотопные методы. Используется для топической диагностики нарушений пищеварения и всасывания жиров. Меченые липиды вводятся в организм человека, количество которого измеряется через определенный промежуток времени в кале, крови и моче. Заболевание характеризуется повышением уровня радиоактивных изотопов в кале.
Лечение
Лечение стеатореи начинается с выбора специальной диеты. Чтобы улучшить пищеварение, необходимо ограничить количество жира до 40-60 г в день, а при тяжелой секреторной недостаточности – до 30 г. Рекомендуется частое раздельное питание, которое включает 5 приемов пищи с интервалами от 2,5 до 3 часов. Диетотерапия дополняется медикаментозным лечением, которое включает ряд лекарственных препаратов: Заместительная терапия проводится при стойких диспепсических расстройствах или при потере с калом более 15 г жира в день. Для компенсации пищеварения принимается липаза, при необходимости улучшается режим лечения другими панкреатическими ферментами. Они используются при тяжелом гиповитаминозе с клиническими проявлениями. Наиболее часто назначаемый жирорастворимый витаминный комплекс: A, D, E. При анемии эффективны цианокобаламин и фолиевая кислота.
• Вспомогательные препараты. Препараты желудочного сока показаны при сопутствующем гипокислотном гастрите, который сопровождается диссинхронией в процессах пищеварения. Для улучшения пищеварительного тракта используются кишечные антисептики и пробиотики.
Список литературы
1. Внешнесекреторная панкреатическая недостаточность: многоликость проблемы/ Ю. О. Шупелькова// РМЖ. — 2012.
2. Холестаз и панкреатическая недостаточность: с чего начинать лечение?/ Н. Б. Губергриц, Г. М. Лукашевич// Клиническая фармакология. — 2014.
3. Основы внутренней медицины/В. Г. Передерий, С. М. Ткач. — 2009.
Источник