У больного разлитой перитонит в результате перфоративной язвы желудка
Задача 10. Перфоративная язва желудка. Разлитой фибринозно – гнойный перитонит. Терминальная фаза. Полиорганная недостаточность.
Трехсуточный (более 72 часов) перитонит, сопровождающийся выраженной интоксикацией, привел к развитию глубоких функциональных и, по всей видимости, органических нарушений во всех органах и системах организма. От глубины этих нарушений и зависят шансы больного на выздоровление, в данной ситуации они минимальные.
Больному показана экстренная операция, но в данной ситуации она не может быть выполнена без интенсивной предоперационной подготовки, которая включает в себя восполнение ОЦП (Объема циркулирующей плазмы), подъем АД, восстановление хотя бы в минимальном объеме деятельности почек. Согласно современным представлениям: не выполнения такой подготовки у больных с токсической и терминальной фазой перитонита, почти наверняка приведет к гибели больного на операционном столе или в первые часы после операции. Подготовка проводится в течение 2-6 часов, включает переливание 1-2 литров растворов электролитов. Обычно за критерий готовности больного к операции берется восстановление диуреза т.е. появление хотя бы 200 – 300 мл. мочи. Непосредственно перед операцией больному В/В вводятся антибиотики.
Операция: Срединная лапаротомия. Ушивание перфоративного отверстия. Отмывание брюшной полости большим количеством теплого изотонического раствора. Учитывая крайнюю тяжесть и запущенность перитонита, еще на операционном столе должен быть решен вопрос о послеоперационной декомпрессии кишечника. Для этих целей может быть использована подвесная или Y- образная энтеростома, через которую проводится интубация тонкого кишечника длинным перфорированным трубчатым дренажем.
Принципиальный вопрос – это окончание операции. В данном случае должен использоваться открытый способ ведения брюшной полости. Обычно для этих целей используют метод «плановых релапаротомий» он же «перманентная санация брюшной полости». После завершения операции брюшная полость зашивается через все слои толстыми длинными лигатурами, которые завязываются «бантиком». Через 1-2 суток после операции больной вновь берется на операцию, лигатуры распускаются, брюшная полость вновь отмывается большим количеством теплого изотонического раствора или антисептиком. Всего допускается проведение до 3 таких санационных релапаротомий.
В послеоперационном периоде должна проводиться антибактериальная терапия (под контролем чувствительности), дезинтоксикационная терапия, стимуляция деятельности кишечника, компенсация водно-электролитных нарушений, проведение парентерального питания с возмещением энергетических и пластических потребностей организма, адекватное обезболивание, лечение осложнений и борьба с сердечной (постоянное введение миотоников – Допамина) и легочной (продленная ИВЛ) недостаточностью.
Задача 11. Учитывая характерную миграцию болей (симптом Кохера), у больного, скорее всего, острый деструктивный аппендицит, диффузный перитонит. Токсическая фаза.
Позднее обращение за медицинской помощью привело к развитию у больного распространенного перитонита. В задаче описана клиника диффузного перитонита, т.е. перитонита, охватывающего один или два этажа брюшной полости, но отмечается так же тенденция к переходу перитонита в разлитой. Учитывая сроки заболевания, можно утверждать, что реактивная стадия перитонита (до 24 часов) закончилась и начинает разворачиваться картина токсической фазы, в ближайшее время можно ожидать признаки нарушения деятельности различных органов и систем: парез кишечника, ОПН, дыхательные расстройства, повреждение и т.п. С учетом этого больному должна быть выполнена предоперационная подготовка, не более 2 – 3 часов, которая должна включать переливание электролитных растворов, а так же непосредственно перед операцией В/В введение антибиотиков.
Операция. В данной ситуации должна быть сделана широкая срединная лапаротомия. Устранение источника перитонита – аппендэктомия. Отмывание брюшной полости теплым изотоническим раствором. Вопрос о способе окончания операции решается на операционном столе. При этом учитывается: распространенность процесса по брюшной полости, количество выпота, его характер и запах, наличие фибрина на кишечных петлях. Надо учитывать, что аппендикулярный перитонит отличается своим неблагоприятным течением и поэтому лучше переоценить его опасность.
При наличии большого количества колибациллярного, зловонного выпота во всех отделах брюшной полости, фибрина на кишечных петлях, для дальнейшего лечения выбирают метод перманентной санации брюшной полости (подробней см. ответ к задаче 10).
Если распространение выпота ограничено только подвздошными областями, нет зловонного колибациллярного запаха, выпот гнойный, но без фибрина, плотно фиксированного к висцеральной и париетальной брюшине, тогда операцию можно ограничить дренированием брюшной полости через правую и левую подвздошные области при помощи «сигарных дренажей», серединная рана ушивается. В послеоперационном периоде больному должно быть придано полу-сидячие положение.
Задача 12. У больного имеется первичный перитонит, т.е. такой перитонит, который возникает при гематогенном заносе инфекции в брюшную полость из какого-то органа, расположенного за пределами брюшной полости. Самая частая причина первичного перитонита это пневмония (пневмококковый перитонит) у детей. Первичный перитонит не нуждается в дренировании, а лечится консервативно антибиотиками, брюшная полость осушается от выпота и ушивается. В послеоперационном периоде ребенок должен как можно раньше быть обследован на наличие у него пневмонии (Р-легких) и при верификации этого заболевания должно быть начато его лечение.
Задача 13.У больного развился правосторонний поддиафрагмальный абсцесс. Причина его возникновения- это плохо осушенный гнойный выпот между печенью и диафрагмой.
Для подтверждения диагноза можно использовать Обзорный Р-снимок брюшной полости (высокое стояние правого купла диафрагмы, сама диафрагма утолщается, ее контур становится неровным, смазанным). В тех случаях, когда в полости абсцесса имеется газ, можно увидеть уровень жидкости (гноя) на Р-снимке.
УЗИ и особенно КТ являются современными методами диагностики, которые позволяют с высокой точностью определить наличие гнойника между печенью и диафрагмой.
Лечение оперативное: для вскрытия и дренирования гнойника чаще всего используют лапаротомию со стороны передней брюшной стенки. При локализации гнойника по задней поверхности печени разрез проводят в проекции гнойника по поясничной области, (трансплевральный доступ) при этом выполняют резекцию Χ ребра.
В последние годы появился метод пункционного лечения гнойников с проведением иглы в полость гнойника под контролем УЗИ или КТ.
Задача 14. Диагноз: Перфоративная язва желудка (или ДПК). Разлитой перитонит. Реактивная стадия.
На наличие язвенной болезни у больного указывает анамнез – голодные боли, снятие болей препаратами, нейтрализующими действие соляной кислоты. Внезапное начало, «кинжальные» боли, выраженная ригидность передней брюшной стенки все это указывают на перфорацию полого органа, а исчезновение печеночной тупости при перкуссии и наличие Р-логического признака «свободного газа в брюшной полости», делают этот диагноз практически 100%.
У больного в результате попадания в брюшную полость агрессивного желудочного сока или желчи возникла резкая болевая реакция с признаками болевого шока (снижение АД, нитевидный пульс, бледность кожных покровов, холодный, липкий пот, вынужденное положение). Так как с момента перфорации прошло 6 часов, то в дальнейшем боли могут ослабевать, но будут нарастать признаки интоксикации (стадия мнимого благополучия). Клинически у больного имеется разлитой перитонит, сроки заболевания соответствуют реактивной фазе перитонита (до 24 часов).
Лечение: экстренная операция. Срединная лапаротомия. Объем операции должен быть ограничен ушиванием перфоративного отверстия. Резекция желудка, как радикальная операция в лечении язвенной болезни в настоящее время используется крайне редко, так как имеются эффективные средства консервативного лечения язвенной болезни. В настоящее время имеется тенденция отказываться от больших размеров лапаротомного доступа, а выполнять мини-доступы в 5-6 см непосредственно в области язвенного дефекта. Брюшная полость тщательно сушится от выпота, промывается теплым изотоническим раствором. При реактивной фазе перитонита, в случае, если ушивание язвы было сделано технически надежно, то операция может быть завершена без дренирования (ушивание наглухо). Если имелись технические сложности – плотные края язвы, большой размер перфоративного отверстия и т п., нужно дренировать брюшную полость, но достаточно одного трубчатого дренажа.
В послеоперационном периоде должна проводиться антибактериальная терапия, стимуляцая желудочно-кишечного тракта, дезинтоксикационная терапия и коррекция водно-электролитных нарушений. Обычно пребывание таких больных в отделении реанимации не превышает 1-х суток, исход благоприятный.
Источник
Разлитой перитонит – диффузное воспалительное поражение брюшины, наиболее частое осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Проявляется болевым абдоминальным синдромом, тошнотой, рвотой, лихорадкой, шоком, парезом кишечника, положительными симптомами раздражения брюшины. Основное диагностическое значение имеют УЗИ, обзорная рентгенография, МСКТ ОБП, лапароскопия. Лечение комплексное: устраняют дегидратацию, гиповолемию и электролитные нарушения, проводят коррекцию полиорганной недостаточности, вводят антибиотики; затем осуществляют оперативное лечение первичного очага и санацию брюшной полости.
Общие сведения
Разлитой перитонит – особая форма реакции серозного покрова органов брюшной полости (брюшины) на контакт с патогенной микрофлорой, которая проявляется расстройством функционирования жизненно важных органов. В основе клинических проявлений лежит тяжелейший парез кишечника, сопровождающийся выраженной дегидратацией и дисэлектролитными нарушениями, интоксикацией. Перечисленные патологические состояния приводят к расстройству как местного (регионарного) кровотока, так и центральной гемодинамики; нарушению газообмена в легких; почечной и печеночной дисфункции. К развитию генерализованного воспалительного поражения брюшины в 85% случаев приводит острая хирургическая патология органов брюшной полости, остальные случаи в равной степени обусловлены травмами и послеоперационными осложнениями. При позднем обращении в клинику разлитой перитонит может служить причиной смерти пациента. Как основная причина летального исхода, данное состояние фигурирует у 80% больных, поступивших в стационар по поводу острого аппендицита или панкреатита; у 90% пациентов с прободной язвой желудка и ДПК; в 70% случаев острого холецистита и ущемления грыжи; у 60% больных с кишечной непроходимостью.
Разлитой перитонит
Причины разлитого перитонита
Существует несколько механизмов проникновения микроорганизмов в брюшную полость: нарушение целостности полого органа (перфорация, травма); переход воспалительного процесса с других органов на брюшину (гнойный аппендицит, холецистит, гнойный панкреатит, гинекологические заболевания); прорыв гнойников внутренних органов, забрюшинных и межкишечных абсцессов в брюшную полость; гематогенный путь и миграция возбудителя по лимфатическим сосудам.
Бактериальный перитонит может быть вызван как неспецифической микрофлорой, паразитирующей в пищеварительной трубке, так и специфическими возбудителями. К неспецифической микрофлоре относят разнообразные кокки, кишечную палочку, протей, клебсиеллу, кампилобактер и цитробактер, различные типы синегнойной палочки, лактобациллы, клостридии. Специфический генез разлитого перитонита может быть обусловлен микобактериями туберкулеза, гонококками и др.
Также к развитию разлитого перитонита приводит попадание в свободную брюшную полость кислого желудочного сока, желчи, мочи, крови, панкреатического сока. В этой ситуации сначала развивается асептический разлитой перитонит, вызванный химическими факторами, а в дальнейшем присоединяется вторичная инфекция.
По причинному фактору разлитой перитонит может быть разделен на три отдельные группы:
- Как осложнение заболеваний желудка, ДПК и гепатопанкреатической зоны – бактериальная обсемененность незначительная, а микрофлора представлена аэробными возбудителями. Разлитой перитонит возникает на фоне следующих заболеваний: инородные тела желудка, прободная язва, рак и флегмона желудка; холецистит, перфорация желчного пузыря; панкреатит, панкреонекроз.
- Как осложнение патологии тонкого кишечника – кроме аэробной флоры в экссудате встречается до 60% анаэробов. К разлитому перитониту в этой ситуации приводит: тонкокишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, перфорация дивертикула.
- Как следствие заболеваний толстой кишки – среди возбудителей преобладают энтеробактерии и бактероиды. Наиболее частые причины разлитого перитонита: толстокишечная непроходимость; ущемление грыжи; перфорация толстой кишки при брюшном тифе, туберкулезе, язвенном колите, болезни Крона.
Изредка к развитию разлитого перитонита могут приводить нагноившийся асцит, прорыв паранефрита, абсцессы печени, поджелудочной железы, кишечника; урогенитальные заболевания.
Патогенез разлитого перитонита представлен несколькими следующими друг за другом стадиями: массивное поступление бактериальных токсинов в кровоток из брюшной полости; воздействие бактериальных токсинов на внутренние органы и ткани с их повреждением и аутоинтоксикацией организма; развитие паралича кишечника, кишечной непроходимости с поступлением кишечных токсинов в кровоток; отказ печени и почек, нарушение естественной детоксикации организма и, как следствие, полиорганная недостаточность и токсическая энцефалопатия.
Симптомы разлитого перитонита
В начальной стадии разлитого перитонита воспалительный процесс только начинает формироваться, в брюшной полости образуется серозно-гнойный экссудат. Первые симптомы разлитого перитонита зависят от того, какое заболевание привело к воспалительному процессу в брюшной полости. Практически все пациенты предъявляют жалобы на боль в животе (исключая молниеносное и атипичное течение разлитого перитонита), рефлекторно возникающую тошноту и рвоту. На этой стадии сознание обычно не страдает, но пациент занимает вынужденное положение в постели, выражение лица страдальческое. Возможна лихорадка. Живот не участвует в акте дыхания, умеренно напряжен. Перистальтика сначала усиливается, но постепенно слабеет, формируется парез кишечника, вздутие живота.
В токсической стадии разлитого перитонита, которая наступает через 1-3 суток, состояние значительно ухудшается за счет прогрессирования воспалительного процесса. Рвота становится неукротимой и мучительной, принимает фекальный характер. Нарушается микроциркуляция. Дыхание становится поверхностным и частым, возникает тахикардия с нитевидным пульсом, артериальная гипотония. Живот вздут, умеренно напряжен, перистальтика не выслушивается. Газов и стула нет. Постепенно развивается олигоанурия; начинает страдать сознание.
Спустя примерно трое суток от начала заболевания наступает необратимая стадия разлитого перитонита – кожные покровы землисто-цианотичные, холодные. Сознание спутанное. Живот резко вздут, абдоминальная боль затихает, пальпация также становится малоболезненной. Пульс и давление практически не определяются, дыхание неритмичное, возможны остановки дыхания. Прогностически неблагоприятным является симптом «сборов в дорогу» – пациент ловит мушек перед глазами, собирает воображаемых насекомых и мелкий мусор с покрывала, перестает реагировать на окружающее.
Переход разлитого перитонита из одной стадии в другую происходит постепенно. При молниеносном течении заболевания перечисленные фазы выделить невозможно.
Диагностика
Для диагностики разлитого перитонита основное значение имеет оценка анамнеза заболевания и клинической симптоматики. Постановка правильного диагноза требует слаженной работы нескольких специалистов: гастроэнтеролога, хирурга, эндоскописта, анестезиолога-реаниматолога. Оценка общего состояния осуществляется на основании лабораторных методов обследования: общего и биохимического анализа крови, коагулограммы, оценки ОЦК и водно-электролитного состояния крови, КОС.
В первую очередь пациенту с подозрением на разлитой перитонит следует провести ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, обзорную рентгенографию органов брюшной полости. Наибольшую диагностическую ценность имеет МСКТ органов брюшной полости, однако данное исследование не всегда возможно провести в первые часы после поступления пациента в стационар. Рентгеновские исследования выявляют арки и уровни в кишечнике, свободную жидкость и газ в отлогих местах брюшной полости. При диагностических затруднениях с постановкой диагноза помогает лапароскопия. Полученный при лапароскопии экссудат исследуют для определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. При ограниченных диагностических возможностях специалисты в области гастроэнтерологии и хирургии рекомендуют ориентироваться на количество лейкоцитов в крови – чем оно выше, тем быстрее следует решить вопрос об оперативном вмешательстве.
Лечение разлитого перитонита
Предоперационная подготовка при разлитом перитоните может занимать до одних суток и преследует следующие цели: восстановление объема циркулирующей крови, восполнение дефицита жидкости, коррекция электролитных нарушений, дезинтоксикация и лечение основного заболевания, ранняя антибактериальная терапия.
Оперативное лечение проводят под общей анестезией, предпочтение отдается срединной лапаротомии с широкой ревизией брюшной полости. Во многих современных клиниках используют видеолапароскопические операции, комбинированные оперативные пособия с лапароскопическим ассистированием. В конце операции производится дренирование брюшной полости.
В послеоперационном периоде следует продолжить устранение дегидратации, дезинтоксикацию и антибактериальную терапию, адекватное обезболивание, коррекцию полиорганных нарушений, осуществлять парентеральное питание. В тяжелых случаях разлитого перитонита могут потребоваться эфферентные методы детоксикации.
Прогноз и профилактика разлитого перитонита
Прогноз при гнойном разлитом перитоните зависит от своевременности операции: если она проведена в первые несколько часов от начала заболевания – летальность не более 10%; если больной прооперирован в первые 24 часа – выживает каждый второй; при проведении хирургического вмешательство после трех суток от начала болезни смертность составляет более 90%. В зависимости от тяжести состояния пациента летальность также колеблется – при тяжелых формах разлитого перитонита выживает до 70% больных, а при развитии полиорганной недостаточности – только один из десяти. Профилактика разлитого перитонита вторична и заключается в своевременном выявлении и лечении заболеваний, которые могут привести к развитию этого состояния.
Источник