У меня панкреатит а по мрт все хорошо

Поджелудочная железа – один из наиболее важных органов человеческого тела. Она выполняет одновременно две абсолютно разные функции: эндокринную и пищеварительную. Заболевания поджелудочной железы изучается уже много веков. Множество информации накопилось до настоящего времени о клинических проявлениях и лабораторных признаках различных патологий данного органа. Это позволяет современным клиницистам выявлять  и проводить терапию множества известных заболеваний поджелудочной железы. 

И тем не менее, активное развитие науки, появление новых, высокоточных методов исследования, таких, например, как метод МРТ, способствуют более ранней и достоверной диагностике известной патологии, а также выявлению новых, ранее не диагностируемых заболеваний. 
Неоспорим тот факт, что современный ритм жизни человечества, урбанизация, активная трудовая деятельность способствуют нарушению режима труда и отдыха, режима питания. В совокупности с этим снижение  качество самих продуктов питания, а также ухудшение состояния окружающей среды оказывают выраженное негативное (в т.ч. канцерогенное) действие на организм человека в целом, а также его органы и системы в частности.  Это способствует значительному «омоложению» различных заболеваний, в т.ч. и заболеваний поджелудочной железы. 

Снижение трудоспособности лиц молодого возраста – важнейшая экономическая и социальная проблема настоящего, требующая от современной медицины активной деятельности в вопросах максимально раннего выявления патологического процесса и своевременно начатого лечений.

МРТ – является одним из современных и наиболее высокоточных методов диагностики, способствующий решению поставленных вопросов.

Наиболее частой патологией, с которой приходится сталкиваться клиницистам, являются воспалительные процессы в поджелудочной железе – панкреатит.

Выделяют панкреатит острый, характеризующийся активацией пищеварительных ферментов железы еще до выхода их в кишечник и, соответственно, воздействием этих ферментов на ткань самой железы.

Клинически данный процесс проявляется выраженными «опоясывающими» болями в верхних отделах живота с иррадиацией в лопатки или левую ключицу, в задние отделы нижних ребер слева. Кроме того отмечается рвота, многократная, мучительная, не приносящая облегчения; тахикардия; вздутие живота.  

Острый панкреатит.

Острый панкреатит с формированием парапанкреатических абсцессов.

Хронический панкреатит представляет собой прогрессирующее заболевание поджелудочной железы воспалительного характера с периодами ремиссий и  обострений патологического процесса, приводящее к дистрофическим изменениям органа, разрастанию в нем соединительной ткани и снижению выработки ферментов и гормонов. 

Клинически периоды обострения хронического панкреатита мало чем отличаются от приступа острого панкреатита. 

Патоморфологически выделяют следующие типы хронического панкреатита:

Хронический атрофический панкреатит – характеризуется локальным или диффузным уменьшением размеров железы, фиброзом, кальцинозом и жировой  дистрофией ее паренхимы.

Хронический атрофический панкреатит.

Хронический псевдотуморозный панкреатит – характеризуется  локальным или диффузным увеличением размеров железы, фиброзом, кальцинозом, жировой дистрофией паренхимы, наличием псевдокист.

Псевдотуморозная форма хронического панкреатита.

Псевдотуморозная форма хронического панкреатита.

IPMN (Intraductal Papillary Mucinous Neoplasms) – внутрипротоковая папиллярная опухоль. 

Хронический фиброзно-кистозный панкреатит.

При выявлении опухолевых заболеваний поджелудочной железы метод МРТ является наиболее информативным среди других способов диагностики. 

МРТ позволяет четко визуализировать опухоль, независимо от ее размеров; проводить дифференциальную диагностику различных видов опухолей и метастатического поражения поджелудочной железы; достоверное выявлять билиарную гипертензию и расширение Вирсунгова протока.

Поджелудочная железа подвержена развитию таких опухолевых процессов, как аденокарцинома и цистаденокарцинома (низко- и высокодифференцированная), инсулинома (нейроэндокринная опухоль), лимфома, метастазы.

Представляет собой злокачественную опухоль, исходящую из клеток, выстилающих панкреатический проток. 

Клинически обычно длительное время никак себя не проявляет, пока не достигнет больших размеров. Первыми симптомами являются боль в животе и потеря веса.  

Рак тела поджелудочной железы (аденокарцинома). Достоверная визуализация опухоли без увеличения размеров железы, расширение Вирсунгова протока хвоста железы.

В большинстве случаев опухоль локализуется в головке поджелудочной железы, т.е. в максимальной близости в ДПК и общему желчному протоку. При крупных размерах образование приводит к развитию механической желтухи. Проявляющейся желтушным окрашиванием кожных покровов и склер.

Рак головки поджелудочной железы.

Это кистозная многокамерная опухоль с наличием узлов и перегородок разной толщины, характеризующаяся экспансивным ростом.  При больших размерах  также возможна обструкция протока поджелудочной железы и развитие механической желтухи.

Цистаденокарцинома поджелудочной железы.

Представляет собой гормонально-активную опухоль β-клеток поджелудочной железы, секретирующая в избыточном количестве инсулин, что приводит к гипогликемии. 

Приступы гипогликемии при инсулиноме проявляются тахикардией, тремором, парестезиями, холодным потом, чувством голода и страха, а также зрительными. Речевыми и поведенческими нарушениями. 

В тяжелых случаях развивается гипогликемическая кома. 

Небольшая инсулинома хвоста поджелудочной железы.

Кроме первичных опухолей поджелудочная железа также подвержена метастазированию из других органов. Наиболее часто ПЖ поражают метастазы при раке желудка. При саркоме, меланоме, гепатоме, хорионэпителиоме (раке женских половых органов), раке легких, яичников, молочных желез и предстательной железы – метастазирование в поджелудочную происходит намного реже.

Высокая выявляемость метастазов печени и высокая контрастность опухоли хвоста ПЖ при МРТ.

Множественные метастазы в поджелудочную железу.

Опухоли поджелудочной железы, даже зачастую небольших размеров, способны приводить к обструкции желчевыводящих путей с развитием билиарной гипертензии.

Малых размеров объемное образование поджелудочной железы (1); билиарная гипертензия (2).

ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ — ПРИЧИНЫ

Желчные камни и злоупотребление алкоголем являются наиболее частыми причинами острого панкреатита (в 60-80% случаев). К другим причинам относятся тупая травма живота, ятрогенная травма (послеоперационная травма, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография), гипертриглицеридемия, гиперкальциемия, индуцированная лекарственными средствами; инфекционные процессы (например, эпидемический паротит, цитомегаловирус), врожденные аномалии (панкреас дивизум, холедохоцеле), опухоль ампулярного отдела прямой кишки или поджелудочной железы, сосудистые аномалии (атеросклеротические эмболы, гипоперфузия, васкулит), кистозный фиброз и синдром Рейя. Эти причины составляют примерно 10% случаев острого панкреатита. Приблизительно у 10-25% пациентов не удается выявить основную причину.

ПРИЗНАКИ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Согласно пересмотренной атлантской классификации для постановки диагноза острого панкреатита требуются 2 из 3 следующих признаков:

• острая боль в верхних отделах живота, иррадиирующая в спину
• превышение уровня липазы или амилазы в сыворотке крови в 3 или более раз
• результаты методов визуализации указывают на классические признаки острого панкреатита.

Выделяют 3 степени тяжести острого панкреатита: легкая, умеренно-тяжелая и тяжелая.

• Легкая: отсутствие нарушения функции поджелудочной железы; местных, а также системных осложнений. Эпизод разрешается в течение недели, смертность встречается редко, а визуализация поджелудочной железы часто не требуется.
• Умеренно-тяжелая: отличается наличием кратковременного нарушения функции железы, а также системными осложнениями и/или кратковременной недостаточностью поджелудочной железы. Заболеваемость и смертность выше, чем в случае легкой формы острого панкреатита. Эпизод обычно длится не более 2-3 недель.
• Тяжелая: характеризуется стойким нарушением функции поджелудочной железы и местными, а также системными осложнениями. Смертность среди пациентов с тяжелым острым панкреатитом, который развивается на ранней стадии, более высокая (36-50%). Развитие некроза значительно утяжеляет прогноз.

Острый панкреатит — фото КТ. Деструктивный панкреатит с вовлечением головки поджелудочной железы. Головка поджелудочной железы увеличена, вокруг железы определяется воспаление и экссудация.

Местные осложнения острого панкреатита включают в себя скопление экссудата, образование псевдокисты, абсцесса, некроз поджелудочной железы, кровоизлияние, венозный тромбоз и образование псевдоаневризмы (см. изображения ниже). Псевдокиста представляет собой скопление панкреатического сока, заключенного в оболочку из фиброзной или грануляционной ткани. Псевдокиста не имеет истинной эпителиальной выстилки и часто сообщается с протоком поджелудочной железы. Абсцесс поджелудочной железы — это ограниченное скопление гноя внутри брюшной полости. Для развития как псевдокисты, так и абсцесса обычно требуется 4 или более недель от начала острого панкреатита Некроз поджелудочной железы представляет собой фокальные или диффузные области нежизнеспособной паренхимы поджелудочной железы; он обычно ассоциируется с некрозом парипанкреатической жировой клетчатки. Некроз обычно развивается в начале заболевания.

ЛУЧЕВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Компьютерная томография с контрастным усилением (КТ-анигиография) является стандартным методом визуализации для оценки острого панкреатита и его осложнений. [9] Используя метод КТ без контрастного усиления, возможно установить диагноз и определить скопление жидкости, но невозможно выявить некроз поджелудочной железы или сосудистые осложнения.

КТ-анигиография позволяет полностью визуализировать поджелудочную железу и забрюшинное пространство, даже при закрытии ее подвздошной кишкой или бандажем в результате недавнего хирургического вмешательства. С помощью КТ-анигиографии можно выявить почти все основные абдоминальные осложнения острого панкреатита, такие как скопление жидкости, псевдокисты, абсцессы, венозный тромбоз и псевдоаневризмы. Кроме того, КТ-анигиография может использоваться для выполнения чрескожных / эндоваскулярных манипуляций, таких как диагностическая тонкоигольная аспирация или установка катетера. Выполнение КТ-анигиографии возможно и тяжелобольным, в том числе интубированным, пациентам. Наконец, результаты КТ-анигиографии можно использовать в качестве прогностического показателя тяжести острого панкреатита.

Другие вспомогательные методы визуализации включают ультрасонографию (УЗИ), МРТ и ангиографию. Ультрасонография особенно информативна при диагностике желчных камней и наблюдении за псевдокистами. Это метод также может быть использован для выявления псевдоаневризмы поджелудочной железы. Диагностическая эффективность МРТ сопоставима с диагностической эффективностью КТ-ангиографии, хотя МРТ-исследование является более трудоемким и дорогостоящим. Ангиография в основном используется для диагностики сосудистых осложнений острого панкреатита.

Диагностическая тонкоигольная аспирация проводится для того, чтобы отличить инфицированные псевдокисты от неинфицированных, а также отличить абсцесс поджелудочной железы от инфицированного некроза. Аспират следует сразу же отправить на окраску по Граму и последующее аэробное, анаэробное и грибковые культивирование. Схемы лечения для этих организмов различаются.

Ограничения методов исследования

Применение КТ-ангиографии ограничено у пациентов с аллергией на внутривенный контраст или страдающих почечной недостаточностью. Пациенты с тяжелым острым панкреатитом часто требуют многократного сканирования для оценки динамики процесса и / или осложнений. Это требует значительных доз облучения.

Кроме того, КТ-ангиография гораздо менее чувствителена, чем ультрасонография, в диагностике желчных камней или камней желчных протоков, которые часто являются причиной острого панкреатита. Поэтому, при отсутствии желчных камней или камней желчных протоков по результатам КТ, необходимо выполнение ультрасонографии.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ ПРИ ПАНКРЕАТИТЕ

Обзорная рентгенография органов брюшной полости в прямой проекции является частью первоначальной диагностической работы при острой боли в животе. Результаты на снимках неспецифичны, но позволяют заподозрить острый панкреатит. К наиболее часто встречающимся рентгенологическим признакам, связанным с острым панкреатитом, относятся:

• Наличие воздуха в дуоденальном изгибе
• Симптом очертания контура «песочных часов», что представляет из себя локальное расширение проксимальной петли тощей кишки в левом верхнем квандранте
• Симптом «урезанного толстого кишечника» представляет собой только наличие изображения восходящей и поперечой части толстого кишечника.

В обзоре 73 случаев к другим рентгенологическим признакам также относятся затушевывание краев почки, увеличение плотности мягких тканей эпигастральной области, увеличение расстояния от желудка до поперечной ободочной кишки, деформация желудка, кальцификаты поджелудочной железы и плевральный выпот (обычно слева). Примечательно, что у пациентов с острым панкреатитом рентгенологическая картина ОБП может быть абсолютно нормальной.

Обзорная рентгенография при остром панкреатите показывает отсутствие воздуха в нисходящей ободочной кишке — симптом «урезанной кишечника».

КТ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ И ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

КТ-сканирование брюшной полости и органов малого таза является стандартным методом визуализации для оценки острого панкреатита и его осложнений. Контраст необходимо водить как внутривенно, так и перорально. Протоколы визуализации различаются, но наиболее важным объединяющим моментом является получение тонких срезов во время пика артериальной перфузии поджелудочной железы. Обычно изображения могут быть получены спустя 30-40 секунд после введения йодированного контраста со скоростью 3-4 мл / с с использованием спиральной КТ. Некоторые авторы являются сторонниками использования воды в качестве отрицательного рентгенконтрастного вещества, так как барий при прохождении через двенадцатиперстную кишку может потенциально затенять камень с высокой плотностью.

Панкреонекроз: КТ-к