Уровень эпидуральной анестезии при панкреатите

Операции на поджелудочной железе выполняют по поводу острого и хронического рецидивирующего панкреатита, при закрытой травме живота с повреждением поджелудочной железы и при опухолях. Значительно реже предпринимают хирургическое вмешательство в связи с гиперинсулинизмом при инсулинпродуцирующих опухолях поджелудочной железы, которые могут располагаться в любой части поджелудочной железы или иметь внепанкреатическую локализацию.

В общехирургической практике чаще всего оперативному лечению подлежат больные с воспалительными и травматическими поражениями поджелудочной железы. Методы хирургического лечения острого панкреатита различны. После установления диагноза острого деструктивного панкреатита и показаний к операции следует провести комплекс лечебных мероприятий, которые одновременно являются и предоперационной подготовкой. Эти мероприятия направлены на уменьшение секреторной активности, создание покоя поджелудочной железы и купирование выраженного болевого синдрома.

Важным элементом при лечении острого панкреатита является коррекция водно-электролитных нарушений и гиповолемии. При быстро прогрессирующем геморрагическом панкреонекрозе уже в первые часы преобладают признаки резких расстройств центральной и периферической гемодинамики. У 20% больных эти расстройства переходят в панкреатогенный шок. Около 30% ОЦК может секвестрироваться в забрюшинном пространстве и брюшной полости вследствие выраженной панкреатической экссудации и ферментативного перитонита. Значительные потери жидкости происходят за счет рвоты, явлений паралитической кишечной непроходимости и аспирации желудочного содержимого. Для устранения дефицита жидкости, электролитов, гипопротеинемии производят внутривенную инфузию изотонического раствора натрия хлорида, раствора Рингера, реополиглкжина и альбумина. При снижении гематокрита и анемии показана гемотрансфузия.

Устранение гиповолемии и нарушений микроциркуляции имеет важное значение в улучшении кровообращения и уменьшении отека поджелудочной железы. При этом важна последовательность применения инфузионных сред. Инфузионную терапию целесообразно начинать с препаратов, улучшающих реологические свойства крови и повышающих коллоидно-осмотическое давление на фоне назначения обезболивающих средств, спазмолитиков и подавления секреторной активности поджелудочной железы. Начало инфузионной терапии с изотонических солевых растворов может способствовать увеличению отека.

Наиболее простой способ подавления панкреатической секреции заключается в аспирации кислого желудочною содержимого через зонд. Это мероприятие необходимо также в плане предоперационной подготовки. Следует определять рН эвакуируемою содержимою. При низком рН (1,0 или 2,0) и выраженной гиперсекреции вводят атацидные средства по 30–60 мл на 30 мин с последующей аспирацией. Антациды вводят дополнительно через 1 ч до достижения уровня рН 5,0 и выше. Помимо антацидов, для снижения гиперсекреции рекомендуется применять циметидин — антагонист Н2-рецепторов. При этом базальная секреция снижается на 95% в течение 5 ч при введении 300 мг препарата. Желудочная и панкреатическая секреция снижается также при назначении холинолитических средств (атропин).

С целью уменьшения болевого синдрома используют спазмолитики (но-шпа, платифиллин, папаверин), анальгетики (баралгин, промедол) и антиги-стаминные средства (димедрол, супрастин). Применение морфина не рекомендуется, так как он вызывает спазм сфинктера Одди. По мнению В.С. Савельева и В.М. Буянова (1986), эффективна внутривенная капельная инфузия глюкозо-новокаиновой смеси (250 мл 5% раствора глюкозы +250 мл 0,25% раствора новокаина) и раствора Рингера–Локка (1,5–2 л) с ингибиторами протеаз (80 000 — 160 000 ЕД контрикала или 150 000 — 600 000 ЕД трасилола).

Несмотря на непродолжительное время подготовки к экстренной операции по поводу панкреатита, все же следует значительно уменьшить гиповолемию, гипопротеинемию и дегидратацию, улучшить состояние центральной гемодинамики и микроциркуляцию, восстановить диурез. Операции на поджелудочной железе по поводу деструктивных форм панкреатита различаются по объему и продолжительности.

Достаточно широкое распространение получили закрытые операции — дренирование сальниковой сумки с последующей перитонеальной перфузией и оментопанкреатопексия.

По данным В.С. Земскова (1980), резекция поджелудочной железы у больных гнойным панкреатитом и с выраженным парапанкреатическим процессом сопряжена с большими техническими трудностями и сопровождается значительной кровопотерей (от 1000 до 3200 мл), которая требует своевременного и адекватного восполнения.

Как правило, методом выбора при операциях на поджелудочной железе является эндотрахеальная общая анестезия с хорошей миорелаксацией и ИВЛ. Для вводной анестезии оправдано использование кетамина, натрия оксибутирата; применяют также барбитураты. Поддержание анестезии может осуществляться кетамином, ингаляцией закиси азота в сочетании с препаратами для нейролептаналгезии. Сочетать эндотрахеальную общую и эпидуральную анестезию следует очень осторожно.

С.С. Шанин (1983) отмечает эффективность длительной эпидуральной анестезии для обезболивания и восстановления моторной деятельности желудочно-кишечного тракта у больных, оперированных по поводу заболеваний и повреждений поджелудочной железы. Ее положительное влияние наиболее четко проявляется у больных с ограниченными формами поражения поджелудочной железы. У больных с тотальным панкреонекрозом эпидуральная анестезия сопровождается осложнениями (значительная гипотензия). В связи с этим длительную эпидуральную анестезию следует выполнять после тщательной оценки состояния больного с панкреатитом и коррекции выявленных волемических нарушений.

У больных, оперированных на поджелудочной железе, следует ожидать развития осложнений. Несмотря на предоперационную подготовку, не всегда удается ликвидировать изменения гомеостаза, особенно у лиц пожилого возраста. Операционная травма усугубляет имеющиеся нарушения и может привести к развитию послеоперационного острого панкреатита.

Послеоперационное лечение больных этой категории должно быть многокомпонентным и направленным на коррекцию волемических расстройств, гипопротеинемии и водно-электролитных сдвигов. С целью устранения нарушений микроциркуляции показано введение низкомолекулярных дексгранов (реополиглюкин). При гипоальбуминемии необходимо дробное введение альбумина (20% раствор в количестве 100–150 мл, а 5% раствор до 400–500 мл в сутки). Контролем может служить концентрация альбуминов в плазме, которая должна быть выше 30 г/л [Малышев В.Д., 1985]. При уменьшении гематокрита (ниже 30%) применяют гемотрансфузию. Целесообразно поддерживать гематокрит на уровне 35%.

Во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде продолжают мероприятия по созданию функционального покоя поджелудочной железе. Блокада внешнесекреторной функции достигается назначением препаратов цитостатического действия, ингибирующих синтез ферментов на уровне ацинарной клетки поджелудочной железы (5-фторурацил, винкристин, азатио-прин и др.). Наибольшее распространение получил 5-фторурацил, который вводят внутривенно фракционно из расчета 10–15 мг/кг. Продолжительность лечения зависит от содержания панкреатических ферментов в крови, клинических проявлений заболевания и обычно составляет 2–3 дня.

Хотя вопрос о целесообразности применения антиферментных препаратов (контрикал, трасилол и др.) является спорным, учитывая возможность положительного клинического эффекта, обусловленного подавлением активности калликреина и уменьшением болевого синдрома, по-видимому, целесообразно использовать эти средства в ранние сроки заболевания. Развитие гиперкоагуляции в послеоперационном периоде требует проведения гепаринотерапии с соответствующим контролем.

С целью детоксикации организма при панкреатите используют методику форсированного диуреза на фоне создания нормо- или гиперволемической гемодилюции. Уменьшение концентрации токсичных продуктов и ферментов в крови вследствие разведения снижает их повреждающее действие. Положительно влияя на гемодинамику, гемодилюция улучшает перфузию почек, а стимуляция диуреза способствует ускоренному удалению токсичных продуктов из организма с мочой. Однако при деструктивном панкреатите и перитоните, когда токсичность лимфы увеличивается за счет накопления вазоактивных полипептидов, кининов и токсических метаболитов другой природы, более эффективно дренирование грудного лимфатического протока с последующей лимфосорбцией и реинфузией очищенной лимфы. С. А. Шалимов и соавт. (1984) рекомендуют перитонеальный диализ как один из основных методов детоксикации у больных, оперированных во второй или третьей стадии панкреатита. Применение методики сквозного дренирования ложа поджелудочной железы обеспечивает эффективное очищение ложа железы от детрита, гноя, сгустков крови и фибрина. Кроме того, применение специально подобранных растворов (“осмотическая, или пептидная, ловушка”) способствует удалению токсинов из крови.

В раннем послеоперационном периоде в результате удаления поджелудочной железы или ее распространенного повреждения может возникать сахарный диабет. Учитывая это обстоятельство, следует контролировать уровень гликемии натощак и проводить пробу на толерантность к глюкозе для выявления легких форм сахарного диабета, а зате-м назначать соответствующую терапию.

Специального лечения могут потребовать нарушения экзокринной функции поджелудочной железы с назначением комбинированных ферментных препаратов, прежде всего содержащих липазу (фестал, панкурмен и др )

В общехирургической практике оперативные вмешательства на селезенке предпринимаются при повреждении ее, которое может возникать при тупой и открытой травме живота или во время операции (в частности, при вмешательстве на желудке). Разрыв селезенки может происходить при переломе нижних ребер слева. Возможны и самопроизвольные разрывы селезенки при некоторых заболеваниях (малярия, саркоидоз, тиф, инфекционный мононуклеоз), когда она увеличивается и становится рыхлой.

Показаниями к спленэктомии при селезенке с интактной структурой могут быть диафрагмальная грыжа, злокачественные опухоли соседних органов, аневризма селезеночной артерии, тромбоз селезеночной вены, “блуждающая” селезенка. Удаление селезенки выполняют при ее изменениях воспалительного или другого характера (абсцесс, эхинококкоз, киста, опухоль).

А.В. Бутров и В.М. Городецкий (1986) указывают на значительное увеличение частоты спленэктомии при заболеваниях системы крови.

Особенности анестезиологического обеспечения, в частности подготовка к операциям на селезенке, во многом зависят от вида хирургической патологии. При травматическом разрыве селезенки проведение анестезии существенно не отличается от такового при других острых кровотечениях. В случае травмы и предполагаемого повреждения селезенки спленэктомию выполняют при широкой лапаротомии или тораколапаротомии. Учитывая возможность кровотечения при спленэктомии, необходимо приготовить достаточный запас крови, плазмозаменителей для проведения адекватной инфузионной терапии, направленной на восполнение кровопотери. Основными задачами предоперационной подготовки гематологических больных являются коррекция гиповолемии и анемии, лечение геморрагического синдрома и сопутствующих инфекционных осложнений.

Целью предоперационной терапии анемического синдрома должно быть повышение содержания гемоглобина до минимально безопасного уровня (80 г/л). Коррекция анемии при гематологических заболеваниях заключается в рациональной заместительной терапии путем переливания отмытых эритроцитов и средств, дефицит которых сопутствует развившейся анемии (препараты железа, витамин B12, фолиевая кислота), а также в назначении кортикостероидов. Назначать трансфузии эритроцитов и особенно гемотрансфузии с целью лечения анемического синдрома при заболеваниях системы крови, сопровождающихся внутрисосудистым гемолизом, следует по строгим показаниям. В таких случаях применяют кортикостероидные препараты в больших дозах (до 400 мг преднизолона), гепарин (20000 — 25000 ЕД), реополиглюкин, свежезамороженную плазму, коррекцию метаболического ацидоза и стимуляцию диуреза для выведения продуктов гемолиза.

Ведущим методом терапии тромбоцитопенической кровоточивости является переливание донорских тромбоцитов — обогащенной тромбоцитами плазмы или (что более эффективно) концентрата тромбоцитов. При иммунных формах тромбоцитопении основное значение придают назначению кортикостероидов (преднизолон в дозе 1–1,5 мг/кг).

Для премедикации наряду с общепринятыми средствами и схемами больным с заболеваниями крови назначают кортикостероиды. Учитывая, что в день операции дозу кортикостероидов увеличивают в 2 раза, с целью премедикации назначают 1/5 рассчитанной суточной дозы (обычно 30–60 мг преднизолона). У больных с апластической анемией и выраженным геморрагическим синдромом целесообразно избегать внутримышечного и подкожного введения препаратов для премедикации. Для вводной анестезии у больных с заболеваниями крови предпочтение отдают кетамину и натрия оксибутирату.

При выполнении спленэктомии методом выбора является эндотрахеальная общая анестезия. Многие препараты, применяемые для проведения анестезии, могут влиять на течение гематологического заболевания. В частности, закись азота, подаваемая в смеси с кислородом в соотношении 1:1, при продолжительной экспозиции вызывает депрессию костного мозга и мегалобластический тип кровообращения. У больных с выраженной анемией закись азота следует применять с большой осторожностью и в соотношении с кислородом не более ! чем 1:1. Фторотан, эфир, циклопропан, закись азота снижают агрегацию тромбоцитов и, следовательно, их применение при тромбоцитопениях и тромбоцитопатиях может вести к усилению кровоточивости. Для поддержания интраоперационной анестезии при спленэктомии по поводу гематологических заболеваний производят внутривенную инфузию кетамина (0,1% раствор) или натрия оксибутирата (2% раствор) с добавлением дроперидола (0,1–0,2 мг/кг) и фентанила (1–2 мкг/г в периоде индукции и на травматичных этапах операции).

Своевременное возмещение кровопотери является важным компонентом в анестезиологическом обеспечении при спленэктомии. Выбор трансфузионных сред зависит от патологии, которая потребовала хирургического вмешательства. При заболеваниях крови больным с выраженной анемией до операции (содержание гемоглобина менее 80 г/л) и гиповолемией производят переливание отмытых эритроцитов, тромбоцитов, альбумина и протеина.

После спленэктомии возможно кровотечение, которое может потребовать повторной лапаротомии. Течение послеоперационного периода может осложниться панкреатитом, поддиафрагмальным абсцессом, содружественным и взаимосвязанным ателектазом легких и левосторонним плевритом, а также постспленэктомическими кровотечениями из пищеварительного тракта.