Ушивание язвы желудка по поликарпову

Перфоративная язва является абсолютным показанием к выполнению экстренной операции, которая должна быть сделана не позже, чем через 2 часа с момента поступления больного в приемное отделение. В случаях токсической или терминальной фазы перитонита, при появлении признаков полиорганной недостаточности (например анурии) больные нуждаются в предоперационной подготовке. Для этих целей они помещаются в реанимационное отделение, где им в течении 2-3 часов проводится В/В инфузия 1-1,5 л растворов, вводятся антибиотики. Появление достаточного количества у больного мочи позволяет начать операцию.

Выбор операции: В большинстве случаев объем операции ограничивается ушиванием перфортивного отверстия. Кроме того в зависимости от сроков заболевания и выраженности перитонита может быть выполнено дренирование брюшной полости. В особо тяжелых случаях, когда сроки заболевания превышают 24-36 часов, а у больного имеется разлитой фибринозно-гнойный перитонит, операция завершается наложением лапаростомы или выполняется цикл плановых релапаротомий в виде повторных (через каждые 1-2 дня) санацией брюшной полости (см. Методические разработке по теме «Перитонит»). Раньше для снижения кислотности желудочного сока и предупреждения рецидива язвенной болезни ушивание перфоративного отверстия дополняли стволовой или селективной ваготомией, но такое комбинированное лечение прободной язвы в настоящее время уже не используется, так как имеются эффективные средства медикаментозной терапии, устойчиво снижающие кислотность.

Несмотря на то, что в лечении прободной язвы основной операцией является ушивание, в некоторых исключительных случаях по экстренным показаниям должна быть выполнена резекции желудка вместе с перфоративным отверстием. При выборе этого радикального метода учитывают три принципа:

1. Операция резекции желудка при перфорации язвы показана тем больным, которым она УЖЕ БЫЛА ПОКАЗАНА В ПЛАНОВОМ ПОРЯДКЕ ПО ПОВОДУ ХРОНИЧЕСКОЙ ЯВЫ ЖЕЛУДКА И ДПК ЕЩЕ ДО ПРОБОДЕНИЯ. (см. раздел: лечение язвенной болезни в плановом порядке). При этом учитывается анамнез, сроки заболевания, наличие ранее перенесенных осложнений: язвенные кровотечения, ранее перенесенные перфорации язвы. Показанием к резекции может быть перфорация язвы на фоне язвенного пилородуоденального стеноза. На операционном столе оцениваются размеры перфоративного отверстия, оно может быть настолько большим, а края язвы настолько плотные, что такой дефект будет просто невозможно ушить, либо его ушивание приведет к стенозу, т.е. полностью закроет просвет ДПК. Ушивание перфоративного отверстия должно быть выполнено без риска прорезывания швов через воспаленные края язвы. Если это сделать невозможно, то лучше сразу выполнить резекцию желудка по Бильрот – 2 с гастроэнтероанастомозом.

2. Операцию резекции желудка нельзя делать если у больного с момента перфорации прошло больше 6 часов и нарастают явления гнойного перитонита, в этом случае слишком велик несостоятельности швов анастомоза и других осложнений.

3. Операцию резекции желудка нельзя делать, если отсутствуют необходимые условия для выполнения этой сложной операции. В небольшой сельской больницы, где недостаточно квалифицированных кадров анестезиологов и хирургов, целесообразно ограничить операцию минимальным объемом, т.е. ушиванием перфоративного отверстия.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Имеется большое количество вариантов операции по ушиванию перфоративной язвы, так в известной монографии И. И. Неймарка (1972г.) приводится описание 32 способов. При этом не существует определенного способа обязательного применения для всех. Различные хирурги ушивают язву по-разному, тем способом, который им представляется наиболее надежным. При этом одни пользуются однорядным швом, другие двухрядным, практически все для укрепления линии швов используют сальник.

Автор в течение длительного времени использовал однорядный швов и считает его вполне надежным, при этом главным условиям надежности швов является его физическая прочность. Вот несколько универсальных правил ушивания прободной язвы.

Используется нерассасывающийся шовный материал, так как такой материал, как кетгут может быть растворен желудочным соком.

Швы должны захватывать здоровые ткани стенки желудка и ДПК, а не воспаленный край перфоративного отверстия, поэтому от края перфоративного отверстия отступают на 0,5-0,7 см.

Из 4-х слоев стенки желудка и кишки самым прочным является подслизистый слой, на него в различных отделах ЖКТ приходится 70-80% всей прочности желудочной или кишечной стенки. Поэтому при ушивании язвы нужно обязательно захватывать подслизистый слой, практически это означает, что прошивают три слоя – серозный, мышечный, подслизистый, не прошивается только слизистый слой.

Отверстие ушивают отдельными швами, при этом линия швов должна лежать поперек ДПК, т.е. перпендикулярно продольной оси желудка и ДПК, только при таком расположении швов не будет сужения их просвета. Если к примеру линию швов расположить вдоль ДПК, то при стягивании тканей возникнет стеноз и просвет кишки может оказаться полностью перекрыт.

Ниже приводиться несколько распространенных методов ушивания перфоративной язвы.

1. Операция по Д.М.Долгату. Перфоративная язва ушивается несколькими обычными капроновыми швами в один ряд. Линия швов располагается поперечно по отношению к осевой линии желудка и ДПК. Прошивается не менее 3 слоев желудочной стенки (серозный, мышечный, подслизистый). После того как язвенный дефект прошит, но швы не завязаны на линию швов укладывается прядь сальника и только после этого швы затягиваются вместе с сальника. Обычно достаточно 2 – 3 швов.

2. Операция по Артемьеву – Бабушкину. Она похожа на операцию Долгата. Отличие лишь в том, что используются не обычные узловые швы, а швы П – образные, которые так же накладываются в один ряд, под линию швов укладывается прядь сальника, после чего швы затягивают.

Рис. 1. Ушивание перфоративной язвы, один ряд узловых швов.

Рис. 2. Укрепление линии швов сальником

3. Операция по Оппелю – Поликарпову. Данная методика может быть использована при любой перфоративной язве, но особенно она показана тогда, когда язвенный дефект очень большой и стянуть его края без значительной деформации и сужения просвета желудка или ДПК невозможно. Техника операции заключается в плотной тампонаде перфоративного отверстия сальником. Стенка кишки прокалывается насквозь рядом с перфоративным отверстием, игла с лигатурой выводятся наружу через перфоративное отверстие, затем лигатурой прошивается за край крупная прядь сальника, после этого иглу с лигатурой вновь проводят через перфоративное отверстие в просвет кишки, еще раз прокалывают стенку кишку и второй конец лигатуры выводиться наружу.

Рис.3. Ушивание перфо-ративной язвы по Оппелю –Поликарпову. Этап 1.Лигатура проведена через стенку желудка, выведена наружу через прободную язву, прошита прядь сальника затем лигатура проведен опят в просвет желудка и выкол наружу через стенку желудка.

В итоге в руках у хирурга находится два конца лигатуры, а петля с подшитой к нему прядью сальника выглядывает из перфоративного отверстия. Когда хирург тянет за эти лигатуры сальник затягивается в перфоративное отверстие и плотно его закрывает даже если отверстие это крупное – 1-2 см в диаметре. Сальник фиксируется в этом положении отдельными швами.

Рис. 4. Ушивание перфора-тивной язвы по Оппелю-Поликарпову. Этап 2.Хирург «затягивает» с помощью лигатур сальник в просвет прободной язвы, в таком положении он играет роль «затычки» и обтурирует перфоративное отверстия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. «Хирургические болезни», учебник под ред. В. С. Савельева, А. И. Кириенко, в 2-х томах. – М. ГЭОТАР-Медиа, 2009, Т.1., 605 с.

2. «Хирургические болезни», учебник под ред. М. И. Кузина. – М. Медицина, 2000, 636 с.

3. Неймарк И.И. Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. – М. Медицина, 1979, 280с.

4. «Оперативная хирургия» под редакцией проф. И. Литмана. Будапешт, 1981, 1175 с.

5. «Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости» под редакцией акад. АМН СССР В.С.Савельева, М., Издательство «Триада-Х», 2004, 640с.

6. Юдин С.С. Этюды желудочной хирургии, – М. Медгиз, 1955, 264с.

7. Шалимов А.А., Саенко В.Ф. Хирургия пищеварительного тракта. – Киев, Здоров,я, 1987, 566 с.

Дата добавления: 2017-01-21; просмотров: 1662 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org – Контакты – Последнее добавление

Перфорация язвы – одно из самых серьезных осложнений язвенной болезни. Происходит разрыв слизистой оболочки в месте образования дефекта с последующим излиянием желудочного содержимого в окружающие полости. Прободение может возникнуть вследствие хронического течения заболевания и стать следствием халатного отношения к выполнению рекомендаций доктора по поводу терапии основного заболевания. Также перфорация может возникнуть на фоне острого приступа боли при язве, спровоцированного стрессом или гормональным дисбалансом. В любом случае лечение только оперативное и направленно на устранение отверстия в желудке.

Прободение язвы

Показания к проведению ушивания прободной язвы желудка

Перфорация язвы – абсолютное показание к проведению ургентной операции по ушиванию желудочного дефекта. Вмешательство проводится только после выполнения диагностических мероприятий, поскольку симптоматика «острого живота» может сопровождать иные острые патологии органов брюшной полости.

Заподозрить разрыв можно по жалобам на сильную внезапную боль, возникшую в эпигастрии. Ее сравнивают с ударом кинжала. Больной принимает вынужденную позу, лежит, свернувшись «калачиком», старается не двигаться. Визуально:

• кожные покровы бледные;
• на лбу выступает пот;
• язык сухой;
• живот напряжен, плоский (дискообразный).

Со временем состояние больного ухудшается. Нарастают симптомы перитонита. При подозрении на разрыв язвы, требуется срочная госпитализации. Промедление с оказанием неотложной медицинской помощи (операция) может стоить человеку жизни. Поэтому нельзя предпринимать самостоятельные меры по снятию болевого синдрома.

Симптомы ПЯ

Виды ушивания язв

Операции по устранению перфорированной язвы производят двумя способами – паллиативным и радикальным. В первом случае:

• иссекают края язвы и назначают прием медикаментов;
• зашивают язвенный дефект;
• тампонируют место разрыва слизистой отрезком большого сальника;
• производят тампонаду отверстия способом Опеля-Поликарпова;

Паллиативное вмешательство выполняют, если после прорыва слизистой прошло более 12 часов или диагностирован разлитой перитонит. Также показаниями к проведению операции данным методом служит наличие высокой степени риска выполнения анестезиологии. Такими факторами являются возраст пациента, наличие сопутствующих патологий, нарушения свертываемости крови.

Ушивание перфоративной язвы

Паллиативные операции относятся к малоинвазивным методам и проводятся при:

• наличии у пациента стабильной гемодинамики;
• мелких язвенных дефектах (до 0.5 см);
• размещении прорыва на желудочной стенке спереди;
• отсутствии распространенного перитонита.

Радикальные хирургические методы включают резекцию желудка или иссечение дефекта с последующим выполнением ваготомии. Резекцию делают в случае язвенного дефекта более 2см или высокого риска перерождения изъязвления в злокачественное образование. Такая операция показана при локализации дефекта в препилорическом участке, кардиальном отделе, зоне большой кривизны желудка. Кроме этого резекцию желудка выполняют в случае развития осложнений в виде кровотечения ли дуоденогастрального стеноза.

Резекция желудка

Выбор способа хирургического вмешательства зависит от:

• расположения и типа язвенного поражения;
• времени, прошедшего с момента образования перфорации;
• распространенности перитонита;
• наличия осложнений язвенной болезни;
• возраста больного;
• технического оснащения операционного блока;
• степени риска анестезии.

Подготовка к операции

Тактика предоперационной подготовки зависит от степени тяжести произошедших изменений, общего состояния больного и наличия осложнений. Если патология выявлена вовремя и не возник сепсис, то за час до операции:

• внутривенно вводят антимикробное средство («Амоксициллин», « Ампициллин», «Цефуроксим»);
• стабилизируют состояние, если наблюдаются дисфункции иных органов;
• проводят катетеризацию мочевого пузыря;
• вводят эндогастральный зонд с целью эвакуации содержимого желудка;
• выполняют обеззараживание операционной поверхности.

У больных с перфорацией язвы и наличием симптомов сепсиса, подготовка к операции требует иного подхода. Такие пациенты срочно переводятся в реанимационное отделение. Им проводят:

• эффективную гемодинамическую терапию с мониторингом;
• вводят кристаллоиды (300-1000 мл на протяжение получаса, зависимо от показаний);
• в течение 60 мин от поступления поводят терапию антибиотиками широкого спектра действия;
• вводят зонд в желудок, чтобы очистить его от пищевых масс;
• ставят катетер в мочевой пузырь, чтобы освободить его от мочи.
• проводят гигиену оперативной зоны.

Подготовка к хирургической манипуляции в этом случае длиться 2 часа.

Ход операции

Ушивают прободное отверстие, применяя эфирно-кислородный наркоз, очень редко используют местную или комбинированную анестезию. Делают среднего размера разрез на передней стенке брюшной полости, удаляют аспиратором, излившуюся из желудка, жидкость. Обнаружив место прорыва, зашивают его поперечным швом, соответственно оси органа. Такая техника нужна для обеспечения снижения риска развития стеноза в послеоперационный период. К ушитой язве подвязывают  сальник. Если наблюдается сужение пилорического отдела желудка, то накладывают гастроэнтероанастомоз. По завершении ушивания, пространство вокруг язвы высушивают марлевыми салфетками и зашивают брюшину послойно. В случае язв большого размера, проводят пластику перфорированного отверстия. Для этого используют часть сальника, равного по толщине с пораженным участком слизистой.

Способом иссечения устраняют язвенные отверстия в случае невозможности их ушить. Язву желудка иссекают вместе с прободным отверстием и зоной инфильтрации. Дефект зашивают узловатым швом таким образом, чтобы не вызвать стеноз просвета желудка.

Резекция желудка проводится по методу Бельрот-1 и Бельрот-2. В первом случае создается анастомоз между желудочной культей и культей двенадцатиперстной кишки. Во втором случае культя желудка соединяется с тощей кишкой. Этот способ менее эффективен, поскольку 12-и перстная кишка полностью исключается из процесса пищеварения. В основном выполняют удаление 2/3 желудка. Такая операция сохраняет часть органа и сохраняет физиологические способности желудка.

Послеоперационное лечение

Медикаментозное лечение после проведенной операции зависит от состояния больного. При отсутствии абдоминального сепсиса или шока, лечение заключается в приеме:

• Антибиотиков (сочетают «Метронидазол» и «Амоксициллин», «Ципрофлоксацин» или «Левофлоксацин»);
• Противомикозных средств («Флуконазол», «Каспофунгин», «Микафунгин»);
• Антисекреторных лекарств («Пантопразол», «Фамотидин»).

В качестве анестетика применяют в первые сутки наркотические средства («Морфин», «Тримеперидин»). На 2-3 сутки вводят обезболивающие опиоидного ряда («Трамадол»). Уколы выполняют по требованию пациента. Также проводится инфузионная терапия. На протяжении 2-3 суток вводят коллоиды и кристаллоиды. Для предупреждения пареза кишечника, делают клизмы с лекарственными препаратами, стимулирующими его перистальтику («Неостигмин». «Метоклопрамид», «Сорбилакт»).

Больные после операции находятся на дробном зондированном питании. Пациентам после операции по устранению прободения язвы при наличии сепсиса или абдоминального шока проводят интенсивную терапию.

1. Применение антибиотиков, влияющих на большинство штаммов вирулентных микроорганизмов.
2. Гемодинамическая терапия с применением вазопрессоров, кортикостероидов, коллоидов.
3. Поддержание функциональной способности организма (ИВЛ).
4. Применение антисекреторных лекарств (для снижения синтеза соляной кислоты).
5. Детоксикацию организма с применением форсированного диуреза, плазмафереза гемофильтрации).
6. Обезболивание «по требованию».
7. Назначение антикоагулянтов под контролем коагулограммы.
8. Контроль водно-солевого обмена.
9. Парентеральное питание ( 2500-3000 ккал в сутки).
10. Клизмы с «Метоклопрамидом» для стимуляции кишечника.

При выявлении анемии, вызванной сепсисом, показана гемотрансфузия. Кроме этого ежедневно проводят контроль дренажей, делают перевязку.

Осложнения

В ходе операции по поводу устранения прободения, как и в период после проведения вмешательства возможно развитие осложнений.

1. Тромбо-геморрагические осложнения.
2. Парез кишечника.
3. Желудочно-кишечное кровотечение.
4. Легочная недостаточность.
5. СИАГ (синдром интраабдоминальной гипертензии).

После резекции возможны следующие осложнения:

• демпинг-синдром;
• рефлюкс пищи в приводящую петлю тонкого кишечника;
• образование пептической язвы;
• рак культи желудка.

Осложнения

Небольшое заключение

Перфорация язвы – опасное заболевание, требующее срочной медицинской помощи. Не вовремя сделанная операция может вызвать не только осложнения, но и смерть пациента. Поэтому медлить с такой патологией нельзя. Все больные после проведения операции на желудке находятся на диспансерном учете у гастроэнтеролога. Период реабилитации определяется доктором для каждого пациента индивидуально.