Ушивание перфоративной язвы желудка

Перфорация язвы – одно из самых серьезных осложнений язвенной болезни. Происходит разрыв слизистой оболочки в месте образования дефекта с последующим излиянием желудочного содержимого в окружающие полости. Прободение может возникнуть вследствие хронического течения заболевания и стать следствием халатного отношения к выполнению рекомендаций доктора по поводу терапии основного заболевания. Также перфорация может возникнуть на фоне острого приступа боли при язве, спровоцированного стрессом или гормональным дисбалансом. В любом случае лечение только оперативное и направленно на устранение отверстия в желудке.

Прободение язвы

Показания к проведению ушивания прободной язвы желудка

Перфорация язвы – абсолютное показание к проведению ургентной операции по ушиванию желудочного дефекта. Вмешательство проводится только после выполнения диагностических мероприятий, поскольку симптоматика «острого живота» может сопровождать иные острые патологии органов брюшной полости.

Заподозрить разрыв можно по жалобам на сильную внезапную боль, возникшую в эпигастрии. Ее сравнивают с ударом кинжала. Больной принимает вынужденную позу, лежит, свернувшись «калачиком», старается не двигаться. Визуально:

• кожные покровы бледные;
• на лбу выступает пот;
• язык сухой;
• живот напряжен, плоский (дискообразный).

Со временем состояние больного ухудшается. Нарастают симптомы перитонита. При подозрении на разрыв язвы, требуется срочная госпитализации. Промедление с оказанием неотложной медицинской помощи (операция) может стоить человеку жизни. Поэтому нельзя предпринимать самостоятельные меры по снятию болевого синдрома.

Симптомы ПЯ

Виды ушивания язв

Операции по устранению перфорированной язвы производят двумя способами – паллиативным и радикальным. В первом случае:

• иссекают края язвы и назначают прием медикаментов;
• зашивают язвенный дефект;
• тампонируют место разрыва слизистой отрезком большого сальника;
• производят тампонаду отверстия способом Опеля-Поликарпова;

Паллиативное вмешательство выполняют, если после прорыва слизистой прошло более 12 часов или диагностирован разлитой перитонит. Также показаниями к проведению операции данным методом служит наличие высокой степени риска выполнения анестезиологии. Такими факторами являются возраст пациента, наличие сопутствующих патологий, нарушения свертываемости крови.

Ушивание перфоративной язвы

Паллиативные операции относятся к малоинвазивным методам и проводятся при:

• наличии у пациента стабильной гемодинамики;
• мелких язвенных дефектах (до 0.5 см);
• размещении прорыва на желудочной стенке спереди;
• отсутствии распространенного перитонита.

Радикальные хирургические методы включают резекцию желудка или иссечение дефекта с последующим выполнением ваготомии. Резекцию делают в случае язвенного дефекта более 2см или высокого риска перерождения изъязвления в злокачественное образование. Такая операция показана при локализации дефекта в препилорическом участке, кардиальном отделе, зоне большой кривизны желудка. Кроме этого резекцию желудка выполняют в случае развития осложнений в виде кровотечения ли дуоденогастрального стеноза.

Резекция желудка

Выбор способа хирургического вмешательства зависит от:

• расположения и типа язвенного поражения;
• времени, прошедшего с момента образования перфорации;
• распространенности перитонита;
• наличия осложнений язвенной болезни;
• возраста больного;
• технического оснащения операционного блока;
• степени риска анестезии.

Подготовка к операции

Тактика предоперационной подготовки зависит от степени тяжести произошедших изменений, общего состояния больного и наличия осложнений. Если патология выявлена вовремя и не возник сепсис, то за час до операции:

• внутривенно вводят антимикробное средство («Амоксициллин», « Ампициллин», «Цефуроксим»);
• стабилизируют состояние, если наблюдаются дисфункции иных органов;
• проводят катетеризацию мочевого пузыря;
• вводят эндогастральный зонд с целью эвакуации содержимого желудка;
• выполняют обеззараживание операционной поверхности.

У больных с перфорацией язвы и наличием симптомов сепсиса, подготовка к операции требует иного подхода. Такие пациенты срочно переводятся в реанимационное отделение. Им проводят:

• эффективную гемодинамическую терапию с мониторингом;
• вводят кристаллоиды (300-1000 мл на протяжение получаса, зависимо от показаний);
• в течение 60 мин от поступления поводят терапию антибиотиками широкого спектра действия;
• вводят зонд в желудок, чтобы очистить его от пищевых масс;
• ставят катетер в мочевой пузырь, чтобы освободить его от мочи.
• проводят гигиену оперативной зоны.

Подготовка к хирургической манипуляции в этом случае длиться 2 часа.

Ход операции

Ушивают прободное отверстие, применяя эфирно-кислородный наркоз, очень редко используют местную или комбинированную анестезию. Делают среднего размера разрез на передней стенке брюшной полости, удаляют аспиратором, излившуюся из желудка, жидкость. Обнаружив место прорыва, зашивают его поперечным швом, соответственно оси органа. Такая техника нужна для обеспечения снижения риска развития стеноза в послеоперационный период. К ушитой язве подвязывают  сальник. Если наблюдается сужение пилорического отдела желудка, то накладывают гастроэнтероанастомоз. По завершении ушивания, пространство вокруг язвы высушивают марлевыми салфетками и зашивают брюшину послойно. В случае язв большого размера, проводят пластику перфорированного отверстия. Для этого используют часть сальника, равного по толщине с пораженным участком слизистой.

Способом иссечения устраняют язвенные отверстия в случае невозможности их ушить. Язву желудка иссекают вместе с прободным отверстием и зоной инфильтрации. Дефект зашивают узловатым швом таким образом, чтобы не вызвать стеноз просвета желудка.

Резекция желудка проводится по методу Бельрот-1 и Бельрот-2. В первом случае создается анастомоз между желудочной культей и культей двенадцатиперстной кишки. Во втором случае культя желудка соединяется с тощей кишкой. Этот способ менее эффективен, поскольку 12-и перстная кишка полностью исключается из процесса пищеварения. В основном выполняют удаление 2/3 желудка. Такая операция сохраняет часть органа и сохраняет физиологические способности желудка.

Послеоперационное лечение

Медикаментозное лечение после проведенной операции зависит от состояния больного. При отсутствии абдоминального сепсиса или шока, лечение заключается в приеме:

• Антибиотиков (сочетают «Метронидазол» и «Амоксициллин», «Ципрофлоксацин» или «Левофлоксацин»);
• Противомикозных средств («Флуконазол», «Каспофунгин», «Микафунгин»);
• Антисекреторных лекарств («Пантопразол», «Фамотидин»).

В качестве анестетика применяют в первые сутки наркотические средства («Морфин», «Тримеперидин»). На 2-3 сутки вводят обезболивающие опиоидного ряда («Трамадол»). Уколы выполняют по требованию пациента. Также проводится инфузионная терапия. На протяжении 2-3 суток вводят коллоиды и кристаллоиды. Для предупреждения пареза кишечника, делают клизмы с лекарственными препаратами, стимулирующими его перистальтику («Неостигмин». «Метоклопрамид», «Сорбилакт»).

Больные после операции находятся на дробном зондированном питании. Пациентам после операции по устранению прободения язвы при наличии сепсиса или абдоминального шока проводят интенсивную терапию.

1. Применение антибиотиков, влияющих на большинство штаммов вирулентных микроорганизмов.
2. Гемодинамическая терапия с применением вазопрессоров, кортикостероидов, коллоидов.
3. Поддержание функциональной способности организма (ИВЛ).
4. Применение антисекреторных лекарств (для снижения синтеза соляной кислоты).
5. Детоксикацию организма с применением форсированного диуреза, плазмафереза гемофильтрации).
6. Обезболивание «по требованию».
7. Назначение антикоагулянтов под контролем коагулограммы.
8. Контроль водно-солевого обмена.
9. Парентеральное питание ( 2500-3000 ккал в сутки).
10. Клизмы с «Метоклопрамидом» для стимуляции кишечника.

При выявлении анемии, вызванной сепсисом, показана гемотрансфузия. Кроме этого ежедневно проводят контроль дренажей, делают перевязку.

Осложнения

В ходе операции по поводу устранения прободения, как и в период после проведения вмешательства возможно развитие осложнений.

1. Тромбо-геморрагические осложнения.
2. Парез кишечника.
3. Желудочно-кишечное кровотечение.
4. Легочная недостаточность.
5. СИАГ (синдром интраабдоминальной гипертензии).

После резекции возможны следующие осложнения:

• демпинг-синдром;
• рефлюкс пищи в приводящую петлю тонкого кишечника;
• образование пептической язвы;
• рак культи желудка.

Осложнения

Небольшое заключение

Перфорация язвы – опасное заболевание, требующее срочной медицинской помощи. Не вовремя сделанная операция может вызвать не только осложнения, но и смерть пациента. Поэтому медлить с такой патологией нельзя. Все больные после проведения операции на желудке находятся на диспансерном учете у гастроэнтеролога. Период реабилитации определяется доктором для каждого пациента индивидуально.

Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы

а) Показания для ушивания кровоточащей язвы:

– Абсолютные показания: рецидивирующее или упорное кровотечение из язвы, несмотря на консервативную эндоскопическую терапию. Язвы I или II типа по классификации Фореста с видимой культей сосуда, успешно обработанные эндоскопически: ранее проведенное избирательное лечение в пределах, самое большее, 8 часов.

– Альтернативные операции: эндоскопическое введение склерозирующего вещества в качестве основного первичного мероприятия.

б) Предоперационная подготовка:

– Предоперационные исследования: выполните полноценную эндоскопию.

– Подготовка пациента: назогастральный зонд, промывание желудка, интубация для предотвращения аспирации, катетеризация центральной вены, замещение объема жидкости (эритроцитарная масса, свежезамороженная плазма), исследование гемостаза, профилактическая антибактериальная терапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:

– Рецидив кровотечения (менее 5% случаев)

– Повреждение желчного протока (1% случаев)

– Расхождение линии швов (1% случаев)

– Озлокачествление желудочной язвы

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ при ушивании кровоточащей язвы. Верхнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы ушивания кровоточащей язвы:

– Перевязка желудочно-двенадцатиперстной артерии

– Перевязка поджелудочно-двенадцатиперстной артерии

– Гастродуоденотомия

– Выявление источника кровотечения

– Четырехквадрантное прошивание с перевязкой

– Ушивание язвы

– Пилоропластика

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:

– Артериальное кровоснабжение препилорической зоны осуществляется из печеночной артерии через желудочнодвенадцатиперстную артерию и правую желудочную артерию, а также через правую желудочно-сальниковую артерию и верхнюю поджелудочно-двенадцатиперстную артерию.

– Общий желчный проток расположен ретродуоденально.

– Предупреждение: при прошивании с перевязкой избегайте захвата в стежки общего желчного протока.

– Если источник кровотечения не был четко определен, вначале выполните продольную гастротомию на передней стенке антрального отдела без рассечения привратника, после чего осмотрите весь желудок.

– Выполните биопсию, особенно из язв, расположенных атипично.

и) Меры при специфических осложнениях:

– Рецидив кровотечения: повторная операция, если лекарственная терапия или эндоскопическое лечение неэффективны.

– Неожиданное обнаружение аденокарциномы в биопсийном материале: повторная операция.

к) Послеоперационный уход после ушивания кровоточащей язвы:

– Медицинский уход: удалите назогастральный зонд через 2-3 дня, если нет значительного заброса содержимого. Удалите дренажи на 4-5 день после операции. Выполните контрольную эндоскопию через 4-6 недель.

– Возобновление питания: разрешите пациенту пить после удаления назогастрального зонда. Твердая пища – после первого стула.

– Функция кишечника: клизмы с 1-2 дня.

– Активизация: сразу же.

– Физиотерапия: дыхательные упражнения.

– Период нетрудоспособности: 2-4 недели.

л) Оперативная техника ушивания кровоточащей язвы:

– Перевязка желудочно-двенадцатиперстной артерии

– Перевязка поджелудочно-двенадцатиперстной артерии

– Гастродуоденотомия

– Выявление источника кровотечения

– Четырехквадрантное прошивание с перевязкой

– Ушивание язвы

– Пилоропластика

1. Перевязка желудочнодвенадцатиперстной артерии. Операция начинается с обнажения желудочно-двенадцатиперстной артерии. Она находится у привратника, в проекции выступающей препилорической вены Мейо, и всегда располагается глубже, чем ожидается. Ее часто путают с правой желудочной артерией, которая проходит более поверхностно. То, что сосуд является желудочно-двенадцатиперстной артерией, подтверждается его отхождением от общей печеночной артерии, которая пальпируется как пульсирующий тяж над верхним краем поджелудочной железы. После обнажения желудочнодвенадцатиперстной артерии под нее до перевязки подводится зажим Оверхольта.

2. Перевязка поджелудочнодвенадцатиперстной артерии. Верхняя поджелудочно-двенадцатиперстная артерия и правая желудочно-сальниковая артерия обнажаются на уровне каудальной дуги привратника. Оба сосуда перевязываются под контролем зрения.

3. Гастродуоденотомия. Между швами-держалками на передней стенке желудка или двенадцатиперстной кишки, в зависимости от расположения язвы, выполняется продольный разрез. При расположении язвы в постпилорической части двенадцатиперстной кишки разрез проводится преимущественно в области проксимального отдела кишки, а привратник затрагивается только краниальной частью разреза.

4. Выявление источника кровотечения. Место кровотечения обычно находится на задней стенке, над проекцией желудочно-двенадцатиперстной артерии. Если к моменту операции кровотечение остановилось, то для обнаружения источника его необходимо возобновить пальпацией.

5. Четырехквадрантное прошивание с перевязкой. Место кровотечения фиксируется одиночными швами, которые включают желудочно-двенадцатиперстную артерию краниальнее и каудальнее язвы. Дополнительные ветви от желудка и двенадцатиперстной кишки также перевязываются с прошиванием отдельными швами (3-0 PGA) в двух оставшихся квадрантах.

6. Ушивание язвы. Для уменьшения раздражения дна язвы кислотой, ушивание дна язвы выполняется двумя или тремя отдельными швами.

7. Пилоропластика. Если в гастродуоденотомию был включен привратник, то затем следует выполнить пилоропластику по Гейнеке-Микуличу. Продольный разрез ушивается поперечно между швами-держалками. После гастротомии допускается продольное ушивание продольного разреза. В отдельных случаях, чтобы снять натяжение со швов, требуется мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.

– Также рекомендуем “Этапы и техника гастроеюностомии”

Оглавление темы “Техника операций в хирургии”:

1. Этапы и техника хиатопластики Лорта-Жакоба при грыже пищеводного отверстия диафрагмы
2. Этапы, техника фундопликации по Ниссену-Розетти и Тупе
3. Этапы и техника лапароскопической фундопликации
4. Этапы и техника кардиомиотомии Готтштейна-Геллера при ахалазии
5. Этапы и техника чрескожной эндоскопической гастростомии
6. Этапы и техника гастростомии по Витцелю
7. Этапы и техника ушивания перфоративной (прободной) язвы
8. Этапы и техника ушивания кровоточащей язвы
9. Этапы и техника гастроеюностомии
10. Этапы и техника пилоропластики по Гейнеке-Микуличу, Финнею, Джабулею