Задачи о панкреатите у детей
Задача 1
Мальчик, 14 лет, поступил в стационар с жалобами на приступы боли опоясывающего характера, которые сопровождаются многократной рвотой. Стул неустойчивый, часто разжижен и обильный. Анамнез заболевания: боли в животе беспокоят около 5 лет. Приступы провоцируются нарушениями диеты. Два дня назад упал с велосипеда, за помощью не обращался. Семейный анамнез: у бабушки (по линии отца) – холецистит, у отца – хронический гастрит, у дедушки (по линии матери) – желчнокаменная болезнь. Объективно состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, пониженного питания. Язык обложен бело-серым налетом с отпечатками зубов по краям языка. Со стороны легких и сердца – без отклонений, артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Живот вздут, при глубокой пальпации болезненный в зоне Шоффара, панкреатических точках. Печень у края реберной дуги, пузырные симптомы слабоположительные. Диурез не нарушен.
В общем анализе крови и мочи отклонений нет. Анализ мочи на диастазу – 12 ЕД (норма 32-64). Биохимический анализ крови: общий белок – 78 г/л, альбумины – 52%, глобулины: α1 – 5%, α2 – 14%, β – 13%, γ – 16%; щелочная фосфатаза – 120 ЕД/л (норма 70-140), амилаза – 150 ЕД/л (норма 10-120), общий билирубин – 16 мкмоль/л, прямой – 3 мкмоль/л. Ультразвуковое исследование: печень – не увеличена, гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены, желчный пузырь – 50×30 мм (норма 50×30 мм), стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: головка – 22 мм (норма 16), тело – 18 мм (норма 14), хвост 22 мм (норма 18), имеются гиперэхогенные включения.
Установите клинический диагноз в соответствии с классификацией заболевания.
Хронический панкреатит, рецидивирующее течение, среднетяжелая форма, период обострения, панкреатическая недостаточность
Острый панкреатит, отечный характер поражения, ферментативная фаза, травматическая форма
Дисфункция сфинктера Одди, гиперкинетическая форма
Хронический гастродуоденит, период обострения
Задача 2
Мальчик, 5 лет. Обратились к участковому педиатру с жалобами на нарушения стула – запор сменяется поносом, беспокоят ноющие боли в верхней половине живота после еды, которые сопровождаются тошнотой. Симптоматика возникла в результате нарушения диеты: все лето жил у бабушки на даче, часто ел жареные пирожки, жирную пищу. Семейный анамнез отягощен по линии матери, у которой хронический холецистит. Объективно состояние ближе к удовлетворительному. Кожа физиологической окраски, умеренного питания. язык обложен белым налетом, у корня желтоватый. Со стороны легких и сердца – без отклонений. Живот мягкий, при глубокой пальпации болезненный в зоне Шоффара, точке Мейо-Робсона. Печень +1 см от края реберной дуги, пузырные симптомы положительные. Диурез не нарушен.
Ультразвуковое исследование: печень – не увеличена, гомогенная, эхогенность обычная, сосуды печени не расширены, желчный пузырь – 50×30 мм (норма), лабильный перегиб в теле, стенки не утолщены, содержимое гомогенное. Поджелудочная железа: головка – 22 мм (норма 16), тело – 18 мм (норма 14), хвост 22 мм (норма 18 мм).
Установите клинический диагноз в соответствии с классификацией заболевания.
Хронический панкреатит, рецидивирующее течение, среднетяжелая форма, период обострения, панкреатическая недостаточность
Дисфункция билиарного тракта, гипокинетическая форма, дистония сфинктера Одди
Острый панкреатит, отечный характер поражения, ферментативная фаза, травматическая форма
Хронический гастродуоденит, период обострения
Задача 3
Мальчик, 16 лет, поступил в стационар с жалобами на приступы выраженных болей в околопупочной области и левом подреберье, имеющие опоясывающий характер, которые сопровождаются многократной рвотой после обильного приема пива. Боли в животе беспокоят в течение последних 2 мес, которые провоцируются приемом алкогольных напитков. Ребенок из социально неблагополучной семьи, родители злоупотребляют алкоголем. Анамнез жизни: ребенок доношенный; естественное вскармливание до 2 мес, далее искусственное, ранний анамнез не отягощен, прививки по возрасту. У бабушки (по линии матери) – холецистопанкреатит, сахарный диабет. Объективно состояние тяжелое. Кожа бледная, подкожный жировой слой снижен. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца звучные, ясные, частота сердечных сокращений – 92 в минуту. Артериальное давление 100/60 мм рт.ст. Живот вздут, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в точках Дежардена, Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, пузырные симптомы слабо положительные. Диурез не нарушен. Стул обильный, непереваренный. В приемном покое выполнены общий анализ крови (обнаружены лейкоцитоз – 14×109/л и увеличение скорости оседания эритроцитов до 26 мм/ч), анализ кала (амилорея, креаторея, стеаторея I типа), определен сахар крови – гипергликемия (6,8 ммоль/л).
Установите клинический диагноз в соответствии с классификацией заболевания.
Хронический гастродуоденит, период обострения
Хронический панкреатит, рецидивирующее течение, тяжелая форма, период обострения, панкреатическая недостаточность
Дисфункция билиарного тракта с лабильным перегибом желчного пузыря, гипокинетическая форма, дистония сфинктера Одди
Острый панкреатит, ферментативная фаза, тяжелая форма
Задача 4
Мальчик, 16 лет, поступил в стационар в тяжелом состоянии с выраженными болевым, диспепсическим синдромами и внешне- и внутрисекреторной недостаточностью поджелудочной железы, которые были спровоцированы неоднократным приемом алкогольных напитков, подтвержден дополнительными лабораторно-инструментальными методами исследования. Клинический диагноз: острый панкреатит, отечный характер поражения, ферментативная фаза, холангиогенная форма, тяжелое течение.
Какова тактика лечения?
Строгий постельный режим, холод на живот, голод. Парентеральное введение жидкостей, препараты калия, кальция, низкомолекулярные плазмозаменители, спазмолитики. Октреотид внутривенно 3-5 дней, далее внутримышечно. Ингибитор протонной помпы (омепразол) внутривенно
Строгий постельный режим, холод на живот, голод. Парентеральное введение жидкостей, препараты калия, кальция, низкомолекулярные плазмозаменители, спазмолитики. Антибактериальная терапия. Ингибитор протонной помпы (омепразол) внутривенно
Назначение постельного режима, стол № 5П, ингибиторы протонной помпы, ферментные препараты
Строгий постельный режим, холод на живот. Стол № 5П. Парентеральное введение жидкостей, препараты калия, кальция, низкомолекулярные плазмозаменители, спазмолитики. Назначение ферментных препаратов, Ингибиторы протонной помпы
Задача 5
Девочка, 15 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на приступы выраженных болей в околопупочной области и левом подреберье, имеющие опоясывающий характер, которые сопровождаются многократной рвотой после приема пива. Боли в животе беспокоят в течение последних 3 лет, которые носят алиментарный характер, ранее выставлен диагноз хронического панкреатита. У бабушки (по линии отца) – холецистит, у отца – сахарный диабет. Объективно состояние средней степени тяжести. Кожа бледная, питание не нарушено. Со стороны легких и сердца – отклонений нет. Живот вздут, при глубокой пальпации болезненный в эпигастрии, в точках Дежардена, Мейо-Робсона. Печень у края реберной дуги, пузырные симптомы слабо положительные. Диурез не нарушен. Стул обильный, непереваренный.
Какова тактика лечащего врача по подтверждению и уточнению ранее поставленного диагноза?
Болевой синдром в животе более 1 года, верхний диспепсический синдром. Полные анализ кала для выявления признаков внешнесекреторной панкреатической недостаточности: стеаторея I типа, креаторея, амилорея; анализ кала на эластазу 1-го типа (снижение менее 200 мкг ЕД/г); глюкоза крови для исключения внутрисекреторной панкреатической недостаточности; компьютерная томография – оценка состояния паренхимы поджелудочной железы (уплотнение), панкреатического протока (расширение, нерегулярность); эндоскопическое ультразвуковое исследование – выявление участков фиброза, расширение протока поджелудочной железы
Болевой синдром более 1 года, верхний диспепсический синдром. Полный анализ кала для выявления признаков внешнесекреторной панкреатической недостаточности: стеаторея II типа, креаторея, амилорея; анализ кала на эластазу 1-го типа (снижение менее 200 мкг ЕД/г); компьютерная томография – оценка состояния паренхимы поджелудочной железы (уплотнение), панкреатического протока (расширение, нерегулярность); эндоскопическое ультразвуковое исследование – увеличение поджелудочной железы, расширение протока поджелудочной железы
Болевой синдром более 1 года, верхний диспепсический синдром. Полные анализ кала для выявления признаков внешнесекреторной панкреатической недостаточности: стеаторея I типа, креаторея, амилорея; анализ кала на эластазу 1-го типа (увеличение более 200 мкг ЕД/г); глюкоза крови для исключения внутрисекреторной панкреатической недостаточности; компьютерная томография – оценка состояния паренхимы поджелудочной железы (уплотнение), панкреатического протока (расширение, нерегулярность); эндоскопическое ультразвуковое исследование – выявление участков фиброза, расширение протока поджелудочной железы
Болевой синдром более 1 года, верхний диспепсический синдром. Полные анализ кала для выявления признаков внешнесекреторной панкреатической недостаточности: стеаторея I типа, креаторея, амилорея; анализ кала на эластазу 1-го типа (снижение менее 200 мкг ЕД/г); компьютерная томография – оценка состояния паренхимы поджелудочной железы (уплотнение), панкреатического протока (расширение, нерегулярность); эндоскопическое ультразвуковое исследование – выявление участков фиброза, расширение протока поджелудочной железы
Задача 6
Мальчик, 6 лет, поступил в гастроэнтерологическое отделение с умеренно выраженным болевым синдромом. После лабораторно-инструментального обследования установлен клинический диагноз: дисфункция билиарного тракта, гиперкинетическая форма, спазм сфинктера Одди.
Опишите принципы ликвидации болевого синдрома больного.
Используют современные антисекреторные средства: ингибитор протонной помпы (рабепрозол) в целях подавления желудочной секреции, что позволяет устранить спазм сфинктера Одди
Из медикаментозных средств используют спазмолитики, что позволяет устранить спазм сфинктера Одди, снизить внутрипротоковое давление и обеспечить пассаж панкреатического сока и желчи в двенадцатиперстной кишки
Болевой синдром, нарушения двигательной функции двенадцатиперстной кишки, желчевыводящих путей с явлениями дуоденостаза купируются назначением прокинетиков (домперидон)
Назначают аналог эндогенного октреотида – гуморальный ингибитор экзокринной и эндокринной секреции поджелудочной железы и кишечника
Задача 7
Девочка, 16 лет, поступила в гастроэнтерологическое отделение с жалобами на умеренные боли в животе в верхней половине живота, диспепсическим синдромом, продолжительность заболевания 2 года. Мать девочки страдает гастритом и холециститом, у отца – сахарный диабет. Акушерский и ранний анамнез без патологии. Объективно состояние среднетяжелое. Кожа бледно-розовая, чистая. Дыхание в легких везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные. При поверхностной и глубокой пальпации живота отмечаются болезненность в эпигастрии и пилородуоденальной области, положительные пузырные симптомы и болезненность в панкреатических точках. Печень не увеличена. Диурез не нарушен. Стул кашицеобразный, полифекалия. При обследовании установлен диагноз: хронический панкреатит, период умеренно выраженного обострения, среднетяжелая форма, панкреатическая недостаточность.
Опишите принципы лечения данного больного.
Режим постельный, стол по М.И. Певзнеру № 5П. Ингибиторы протонной помпы, ферментные препараты с заместительной целью для коррекции панкреатической недостаточности
Строгий постельный режим, холод на живот. Стол № 5П. Парентеральное введение жидкостей, низкомолекулярные плазмозаменители, спазмолитики. Назначение ферментных препаратов для коррекции панкреатической недостаточности, ингибиторы протонной помпы
Строгий постельный режим, холод на живот, голод. Парентеральное введение жидкостей, препараты калия, кальция, низкомолекулярные плазмозаменители, спазмолитики. Октреотид, ингибиторы протонной помпы
Режим общий, стол по М.И. Певзнеру № 5. Назначение спазмолитиков, ферментов для коррекции панкреатической недостаточности
Задача 8
Мальчик, 14 лет, пришел на диспансерный прием к участковому педиатру в марте. Болен 3 года, обследован в гастроэнтерологическом отделении 2 года назад, когда впервые установлен клинический диагноз: хронический панкреатит, среднетяжелая форма, панкреатическая недостаточность. Обострения заболевания, жалоб не было.
Какова тактика педиатра по проведению долгосрочной диспансеризации?
Группа наблюдения III, осмотр педиатром, гастроэнтерологом 2 раза в год, снятие с учета через 3 года. Подготовительная группа физкультуры. Назначение клинического минимума, амилазы крови и мочи, глюкозы крови, ультразвуковое исследование внутренних органов. Амбулаторное лечение с назначением противорецидивной терапии, включающей ферментные препараты
Группа наблюдения IV, ежеквартальный осмотр педиатром, гастроэнтерологом, наблюдение до перевода во взрослую поликлинику. Освобождение от занятий физкультуры. Плановая госпитализация в специализированный стационар
Группа наблюдения III, снятие с учета через 5 лет. Консультация гастроэнтеролога с назначением противорецидивной терапии. Контроль амилазы крови и мочи, оценка копрограммы, определение глюкозы крови, ультразвуковое исследование внутренних органов. Подготовительная группа физкультуры
Группа наблюдения IV до перевода во взрослую поликлинику. Экстренная госпитализация в стационар
Внимательно проверьте ваши ответы перед тем как нажать на кнопку “Сохранить”.
Ваши ответы будут сохранены в Портфолио. Для успешного завершения изучения Вам нужно правильно ответить не менее чем на 70% вопросов
Источник
Панкреатит у детей – воспаление ткани и протоков поджелудочной железы, обусловленное усилением активности собственных панкреатических ферментов. Панкреатит у детей проявляется острой болью в эпигастрии, диспепсическими расстройствами, повышением температуры; при хронизации – снижением аппетита, неустойчивым стулом, потерей веса, астеновегетативным синдромом. Диагноз панкреатита у детей основан на результатах исследования ферментов крови и мочи, копрограммы, УЗИ, рентгенографии, КТ брюшной полости. При панкреатите у детей показаны щадящая диета, спазмолитическая и антисекреторная терапия, ферментные препараты, антибиотики; при необходимости – оперативное вмешательство.
Общие сведения
Панкреатит у детей – автокаталитическое ферментативное воспалительно-дистрофическое поражение поджелудочной железы. Распространенность панкреатита среди детей с патологией пищеварительного тракта составляет 5-25%. Течение панкреатита у ребенка, в отличие от взрослого, имеет свои особенности: заболевание может вызываться широким кругом экзогенных и эндогенных факторов, протекать малосимптомно, маскироваться другими заболеваниями пищеварительного тракта: гастритом, гастродуоденитом, дисбактериозом кишечника и пр. Поиск методов раннего выявления и своевременного лечения панкреатита у детей является актуальнейшей задачей педиатрии и детской гастроэнтерологии.
Панкреатит у детей
Причины панкреатита
Развитие панкреатита у детей обусловлено патологическим воздействием на поджелудочную железу собственных активированных ферментов (в первую очередь, протеаз), повреждающих ткани, выводные протоки и сосуды железы. Саморазрушение органа приводит к развитию в нем воспалительной реакции, а выброс в кровь и лимфу ферментов и токсических продуктов распада тканей – к выраженной общей интоксикации.
Хроническое воспаление в большинстве случаев имеет вторичный характер и может быть следствием перенесенного острого панкреатита у детей. Манифестация панкреатита у детей происходит под действием различных этиологических факторов механического, нейрогуморального и токсико-аллергического характера.
Причиной панкреатита у детей может быть нарушение оттока панкреатического секрета, возникающее при аномалиях развития или обструкции выводных протоков поджелудочной железы, 12-перстной кишки и желчного пузыря; тупых травмах живота; гельминтозах (аскаридозе); на фоне заболеваний ЖКТ (язвенной болезни, гастродуоденита, холецистита, гепатита, желчнокаменной болезни); злокачественной патологии (рака поджелудочной железы).
Чрезмерная стимуляция поджелудочной железы с повышением активности панкреатических ферментов может развиваться при неправильном питании ребенка – нарушении режима приема пищи; переедании, употреблении жирных, острых блюд, чипсов, газированных напитков, фаст-фуда и др. К развитию панкреатита у детей приводят тяжелые токсико-аллергические реакции на пищевые продукты и медикаменты (кортикостероиды, сульфаниламиды, цитостатики, фуросемид, метронидазол, НПВС).
Панкреатит у детей может быть связан с болезнями соединительной ткани, эндокринопатиями, обменными нарушениями (ожирением, гемохроматозом), гипотиреозом, муковисцидозом, ХПН; перенесенными острыми вирусными и бактериальными инфекциями (эпидемическим паротитом, ветряной оспой, герпесвирусной инфекцией, дизентерией, сальмонеллезом, сепсисом).
Классификация
По характеру течения панкреатит у детей может быть острым и хроническим. Острый панкреатит у детей характеризуется катаральным воспалением и отеком поджелудочной железы; в тяжелых случаях – кровоизлияниями, некрозом ткани и токсемией. При хроническом панкреатите у детей воспалительный процесс прогрессирует на фоне дегенеративных изменений – склероза, фиброза и атрофии паренхимы поджелудочной железы и постепенного нарушения ее функции. Для детей школьного возраста более свойственно хроническое, часто латентное течение панкреатита; острая форма во всех возрастных группах встречается редко.
В зависимости от клинико-морфологических изменений поджелудочной железы выделяют острый отечный (интерстициальный), геморрагический, гнойный панкреатит у детей и жировой панкреонекроз.
Хронические панкреатиты у детей могут различаться по происхождению (первичный и вторичный); по течению (рецидивирующий и латентный); по тяжести течения (легкая, среднетяжелая и тяжелая формы). Рецидивирующий панкреатит у детей проходит стадии обострения, стихания обострения и ремиссии; латентный – не сопровождается выраженными клиническими симптомами.
Реактивный панкреатит у детей, развивающийся как ответная реакция поджелудочной железы на различные воспалительные заболевания ЖКТ, может быть обратимым при адекватной терапии основной патологии или переходить в «истинный» панкреатит, сопровождаясь деструкцией железы. Выделяют наследственный панкреатит у детей, передающийся по аутосомно-доминантному типу.
Симптомы панкреатита у детей
Панкреатит у детей, как правило, протекает в легкой форме; тяжелые (например, гнойно-некротические) формы встречаются крайне редко. У детей младшего возраста клинические проявления панкреатита обычно менее выражены.
Острый панкреатит у детей старшего возраста проявляется резкими приступообразными болями в эпигастральной области, часто опоясывающего характера, с иррадиацией в правое подреберье и спину. Панкреатит у детей сопровождается диспепсическими расстройствами – потерей аппетита, тошнотой, метеоризмом, диареей, многократной рвотой. Наблюдается повышение температуры тела до 37 °С, бледность и субиктеричность кожных покровов, иногда – цианоз и мраморность кожи лица и конечностей; сухость во рту, белый налет на языке. При панкреонекрозе и гнойном панкреатите у детей появляются фебрильная температура, нарастающая интоксикация, парез кишечника и симптомы раздражения брюшины, возможно развитие коллаптоидного состояния.
Симптомы хронического панкреатита у детей определяются длительностью, стадией и формой заболевания, степенью нарушения функции поджелудочной железы и других органов ЖКТ. Ребенка с хроническим панкреатитом могут беспокоить постоянные или периодические ноющие боли в области эпигастрия, обостряющиеся при погрешностях в питании, после значительной физической нагрузки или эмоционального напряжения. Болевые приступы могут длиться от 1-2 ч до нескольких суток. При хроническом панкреатите у детей наблюдается снижение аппетита, изжога, периодически – тошнота, рвота, запоры, чередующиеся с диареей, сопровождающиеся потерей веса; астеновегетативный синдром.
Осложнениями панкреатита у детей могут служить ложная киста, панкреолитиаз, перитонит, плеврит, сахарный диабет.
Диагностика
Диагностика панкреатита у детей основана на клинической картине, результатах лабораторных и инструментальных исследований. При пальпации поджелудочной железы отмечаются положительные симптомы локальной болезненности (Керте, Кача, Мейо-Робсона). При остром панкреатите у детей в общем анализе крови отмечается умеренный или выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ; в биохимическом анализе крови – увеличение активности ферментов поджелудочной железы (липазы, трипсина, амилазы), гипергликемия. Для оценки экзокринной секреции поджелудочной железы назначается копрограмма и липидограмма кала, определение активности эластазы-1 в стуле. Наличие у ребенка стеатореи и креатореи является патогномоничным признаком хронического панкреатита.
УЗИ поджелудочной железы и брюшной полости позволяет обнаружить увеличение объема органа, наличие участков некроза, а также уплотнение и неоднородность паренхимы. Обзорная рентгенография органов брюшной полости выявляет изменения в органах пищеварительного тракта, наличие конкрементов. При необходимости выполняются КТ и МРТ брюшной полости.
Дифференциальная диагностика панкреатита у детей проводится с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, острым холециститом, желчной или почечной коликой, острой кишечной непроходимостью, острым аппендицитом.
Лечение панкреатита у детей
Терапия панкреатита у детей обычно включает консервативную тактику, направленную на функциональный покой поджелудочной железы, купирование симптомов, устранение этиологических факторов.
Лечение острой фазы панкреатита у детей проводится в стационаре с обязательным постельным режимом и «пищевой паузой» – голоданием в течение 1-2 суток. Показана щелочная минеральная вода, парентеральное введение р-ра глюкозы, по показаниям – гемодеза, плазмы, реополиглюкина, ингибиторов протеолитических ферментов. После пищевой адаптации назначается диета, не стимулирующая панкреатическую секрецию и обеспечивающая механическое и химическое щажение пищеварительного тракта.
Медикаментозная терапия панкреатита у детей включает анальгетики и спазмолитические средства; антисекреторные препараты (пирензепин, фамотидин), препараты ферментов поджелудочной железы (панкреатин); при тяжелом течении – ингибиторы протеаз (пентоксил). В состав комплексного лечения панкреатита у детей могут входить кортикостероиды, антибиотики, антигистаминные средства; препараты, улучшающие микроциркуляцию (дипиридамол, пентоксифиллин).
Хирургическое лечение проводится при прогрессировании деструкции поджелудочной железы, развитии панкреонекроза и неэффективности консервативной терапии панкреатита у детей. В этом случае операцией выбора может служить резекция поджелудочной железы, некрэктомия, холецистэктомия, дренирование абсцесса поджелудочной железы.
Прогноз и профилактика
Легкая форма острого панкреатита у детей имеет благоприятный прогноз; при геморрагической и гнойной форме, а также панкреонекрозе велик риск летального исхода. Прогноз хронического панкреатита у детей зависит от частоты обострений.
Профилактика панкреатита у детей включает рациональное, адекватное возрасту питание, предупреждение заболеваний ЖКТ, инфекционных, системных, глистных заболеваний, прием медикаментов строго по назначению врача. Дети с хроническим панкреатитом подлежат диспансерному наблюдению педиатра и детского гастроэнтеролога, курсовому противорецидивному и санаторно-курортному лечению.
Источник