Заместительная терапия ферментными препаратами при хроническом панкреатите

Показания для проведения заместительной ферментной терапии при ХП с внешнесекреторной недостаточностью:

• стеаторея при условии потери с калом более 15 г жира в сутки;

• прогрессирующая трофическая недостаточность.

Полиферментные препараты комбинированные многокомпонентные лекарственные средства преимущественно животного происхождения, основной действующий субстрат которых— панкреатин в чистом виде или в комбинации с дополнительными компонентами (жёлчными кислотами, гемицеллюлазой, симетиконом, адсорбентами и др.). Основной компонент полиферментных препаратов — экстракт ПЖ (панкреатин), содержащий протеазы (в основном трипсин), липазу и амилазу. Липаза участвует в гидролизе эмульгированного жёлчью нейтрального жира. Протеазы расщепляют белки на аминокислоты; амилаза расщепляет внеклеточные полисахариды и практически не участвует в гидролизе растительной клетчатки.

Полиферментные препараты в зависимости от комбинации входящих в их состав компонентов можно разделить на несколько групп.

• Экстракты слизистой оболочки желудка, основное действующее вещество которых пепсин (абомин, пепсидил, ацидинпепсин).

• Панкреатические энзимы, в состав которых входит амилаза, липаза и трипсин (панкреатин, креон, панзинорм форте-Н).

• Комбинированные препараты, содержащие помимо панкреатина компоненты жёлчи, гемицеллюлазу, симетикон (фестал, дигестал, энзистал, панкреофлат).

• Комбинированные ферменты, содержащие животные ферменты в сочетании с растительными энзимами, витаминами (вобэнзим).

• Собственно растительные энзимы, представленные папаином, грибковой амилазой, протеазой, липазой и другими ферментами (пепфиз, ораза).

• Ферменты, содержащие лактазу (лактраза, тилактаза).

Применение первой группы ферментов в основном направлено на коррекцию секреторной дисфункции желудка. Эти препараты используют преимущественно при атрофическом гастрите, их не следует назначать при заболеваниях, протекающих на фоне нормального или повышенного кислотообразования. У больных панкреатитами эти препараты применяют достаточно редко — при сочетании тяжёлой внешнесекреторной недостаточности ПЖ и атрофического гастрита.

Препараты 2-4-й групп содержат животный панкреатин, но в связи с различным составом и фармакологическим эффектом они не взаимозаменяемы и имеют чёткие показания к применению. Наиболее универсальные средства, нормализующие пищеварение при синдромах, — мальдигестии и мальабсорбции — препараты «чистого» панкреатина, не оказывающие влияния на функцию желудка, печени, моторику билиарной системы и кишечника (креон, панзинорм форте-Н).

Комбинированные препараты наряду с панкреатином содержат жёлчные кислоты, гемицеллюлазу, симстикон, растительные желчегонные (куркума). Введение в препарат жёлчных кислот существенно изменяет его действие на функцию пищеварительных желёз и моторику ЖКТ. Препараты, содержащие жёлчные кислоты, увеличивают панкреатическую секрецию и холерез, стимулируют моторику кишечника и жёлчного пузыря. Жёлчные кислоты увеличивают осмотическое давление кишечного содержимого.

В условиях микробной контаминации кишечника происходит их деконъюгация, что способствует активации циклического аденозинмонофосфата энтеропитов с последующим развитием осмотической и секреторной диареи. Жёлчные кислоты, метаболизируемые печенью, повышают её функциональную нагрузку, а в деконъюгированном состоянии повреждают слизистую оболочку ЖКТ. Ферментные препараты, содержащие жёлчные кислоты, противопоказаны больным с отёчными и болевыми формами ХП, поскольку они увеличивают секрецию ПЖ, стимулируют перистальтику кишечника и моторику жёлчного пузыря, увеличивают внутрикишечное осмотическое давление и, следовательно, болевой абдоминальный синдром.

Применение содержащих жёлчь препаратов показано и эффективно только при изолированных синдромах, не сочетающихся с заболеваниями печени и ПЖ (гипомоторной дискинезии жёлчного пузыря, симптомах диспепсии при переедании, при снижении концентрации жёлчных кислот в ДПК). У больных с алкогольным поражением печени и ПЖ (цирроз и ХП) с наличием синдрома мальабсорбции сложного генеза (гепатогенный и панкреатогенный) при отсутствии отёчно-интерстициальных изменений ПЖ и обострения язвенной болезни большую эффективность могут оказывать жёлчесодержащие препараты (фестал) в монотерапии или в комбинации с препаратами панкреатина (креон, панзинорм форте-Н).

Многие ферментные препараты содержат симетикон или диметикон, которые уменьшают поверхностное натяжение пузырьков газа, вследствие чего распадаются и поглощаются энтероцитами. Ферментные препараты растительного происхождения содержат папаин или грибковую амилазу, протеазу, липазу. Папаин и протеазы гидролизуют белки, грибковая амилаза — углеводы, липаза — жиры. При наличии лактазной недостаточности дополнительно назначают тилактазу.

Патофизиологические аспекты заместительной ферментной терапии

На первый взгляд, лечение синдрома мальабсорбции, возникающего у больных ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ, кажется достаточно лёгким. Действительно, приём внутрь экзогенных панкреатических ферментов с заместительной целью должен быть весьма эффективным. Однако полной коррекции стеатореи достигают не так часто. Это связано множеством факторов, учёт которых необходим для адекватного лечения больных с экзокринной недостаточностью ПЖ.

В физиологических условиях ПЖ продуцирует около 2 л панкреатического сока в сутки. Этот объем содержит в 10 раз больше ферментов и зимогенов, чем необходимо дтя нормального переваривания пищи (так называемая физиологическая гиперсекреция). При прогрессирующей атрофии ацинарной ткани и развитии экзокринной недостаточности ПЖ наиболее быстро развивается недостаточность панкреатической липазы вследствие нескольких причин.

• Липаза по сравнению с амилазой и протеазами в большей степени подвержена инактивации протеолитическим гидролизом.

• Недостаточность панкреатических протеаз может быть скомпенсирована кишечными протеазами и пептидазами, поэтому креаторея — редкое и позднее проявление экзокринной недостаточности ПЖ. Снижение активности панкреатической амилазы также может быть скорректировано амилазами слюны и кишечника. Компенсаторные возможности слюнной и желудочной липазы относительно других панкреатических ферментов значительно ниже и не могут предотвратить появление стеатореи.

При экзокринной недостаточности ПЖ наряду со снижением синтеза панкреатических ферментов наблюдают снижение секреции бикарбонатов, что приводит к прогрессирующему падению рН в ДПК. При рН>5,0 липаза разрушается быстрее, чем другие ферменты. Кроме того, при снижении интрадуоденального рН происходит снижение преципитации желчных кислот, нарушается формирование мицелл, вследствие чего дополнительно нарушается всасывание жиров.

Клиническая манифестация экзокринной недостаточности ПЖ зависит от ряда вторичных факторов, включающих особенности гастроинтестинальной моторики, желудочной, билиарной и тонкокишечной секреции, абсорбции, секреции гормонов и последствий абдоминальной хирургии (состояние после резекции желудка и гастрэктомии, холецистэктомии, билиодигестивного шунтирования).

Коррекция подобных нарушений может не только способствовать уменьшению проявлений внешнесекреторной панкреатической недостаточности, но и полному её купированию. У больных ХП вторичная панкреатическая недостаточность может развиться как на фоне сохранной экзокринной функции ПЖ, так и не фоне первичной внешнесекреторной недостаточности, значительно усугубляя её.

Экзогенное поступление липазы в ДПК, превышающее 5-10% от нормальной концентрации фермента, должно сопровождаться редукцией стеатореи. В эксперименте у пациентов коррекции экзокринной недостаточности ПЖ достигали вне зависимости от принимаемого препарата и его дозы только изменением концентрации липазы в ДПК, что и объясняет выделение вторичной недостаточности ПЖ.

Несмотря на широкий перечень причин развития вторичной экзокринной недостаточности ПЖ, наиболее частые причины — гиперсекреция соляной кислоты и инактивация ферментов в просвете двенадцатиперстной и тощей кишки.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Содержание

Лечение поджелудочной железы
Панкреатин
Креон
Мезим
Фестал
Антисекреторная терапия при панкреатите
Антациды

Панкреатит обусловлен недостаточной выработкой ферментов, которые следует замещать. Для лечения поджелудочной железы лекарствами используют синтетические аналоги эндогенного панкреатина: Креон, Панкреатин, Мезим. В настоящее время создан комбинированный препарат с компонентами желчи, что улучшает переваривание и всасывание необходимых питательных веществ.

Антациды уменьшают выработку соляной кислоты, что в свою очередь приводит к рефлекторному “отдыху” поджелудочной железы в период обострения панкреатита. Антисекреторные средства могут применяться для купирования болевого синдрома у пациентов с острым или хроническим воспалением железы, так как уменьшают агрессивное воздействие желудочного сока.

Лечение поджелудочной железы

Поджелудочная железа синтезирует ферменты, которые необходимы для правильного переваривания белков, жиров, углеводов, а также важный гормон инсулин, регулирующий содержание глюкозы в сыворотке крови. При недостатке функции этого органа отмечается появление диспепсических расстройств (тошнота, боль в животе, диарея), в кале увеличивается содержание жирных кислот, повышается уровень сахара в крови, и ребенок может потерять сознание.

Панкреатит проявляется сильным болевым синдромом и полным отказом от пищи. Поэтому в первую очередь таким пациентам рекомендуется провести обезболивающую терапию. Недостаточная выработка инсулина – это сахарный диабет, который в настоящее время не лечится. Проводится заместительная терапия экзогенным инсулином перед каждым приемом пищи.

Названия лекарств для лечения поджелудочной железы:

Панкреатин – это синтетический фермент железы, который используется для заместительной терапии.
Креон – является также заместительным ферментативным средством, но имеет более удобную форму выпуска и назначается даже маленьким детям.
Мезим – содержит в составе панкреатические ферменты, расщепляющие белки, жиры и углеводы.
Фестал – содержит, помимо панкреатических ферментов, элементы желчи.
Омепразол и другие антисекреторные средства – уменьшают выработку желудочного сока, что уменьшает активность поджелудочной железы.
Антациды (Алмагель, Фосфалюгель) – обволакивают слизистую кишки и желудка, защищают ее от агрессивного воздействия ферментов.

Следует обратиться к гастроэнтерологу, который назначит оптимальную схему терапии и необходимую дозировку. Нельзя лечить выраженный болевой синдром народными средствами, так как воспаление в поджелудочной железе может распространиться на соседние органы и привести к смерти. Тяжелую патологию следует лечить медикаментами.

Панкреатин

Панкреатин содержит в составе главный одноименный фермент поджелудочной железы. При воспалении этого органа происходит снижение экзокринной функции, что приводит к нарушению пищеварения. В результате у пациентов снижается поступление питательных веществ, теряется масса тела и развивается авитаминоз. Панкреатин компенсирует недостаточную выработку пищеварительного фермента. В его состав входят: амилаза (расщепляет углеводы), липаза (разрушает жиры и жирные кислоты), протеаза (белки).

Препарат назначается для лечения муковисцидоза, хронического панкреатита, болезней печени, кишки и желчного пузыря. При нарушении диеты и употреблении слишком жирной пищи Панкреатин может использоваться и у здоровых людей. Противопоказанием для назначения таблеток является острая стадия панкреатита или его обострение, аллергическая реакция на компоненты лекарства.

Панкреатин производится в дозировке 25 ЕД. В сутки взрослый пациент с панкреатитом должен выпивать не более 10 таблеток в день, детям старше 18 месяцев разрешено принимать только по 1 капсуле перед приемом пищи. Продолжительность лечения зависит от вида заболевания и тяжести состояния пациента. В среднем панкреатит необходимо пить не менее 1 месяца.

В качестве побочных реакций наблюдается диарея, тошнота, запор, аллергия на коже, транзиторное повышение показателей биохимического анализа крови и увеличение содержания мочевой кислоты в урине. Средство нельзя одновременно использовать с антацидами и препаратами железа. Стоимость лекарства варьируется от 30 до 100 рублей.

Креон

Креон производится в виде капсул в различной дозировке: 10 тыс. ЕД, 25 тыс. ЕД и 40 тыс. ЕД. В отличие от Панкреатина, его назначают даже маленьким детям, так как капсулу с микросферами удобно делить на несколько частей. В состав Креона входит панкреатин, в качестве вспомогательных компонентов в капсуле присутствуют: фталат, диметикон, дибутилфталат, парафин и другие.

Лекарственное средство назначается при поражении поджелудочной железы и снижении действия ферментов, для лечения муковисцидоза, больным с синдромом Швахмана-Даймонда, циррозе печени и других ее патологиях. Креон противопоказан при обострении панкреатита, непереносимости компонентов лекарства. В качестве побочных реакций отмечается появление тошноты, аллергии, запора и боли в животе.

Креон в дозе 10 тыс. ЕД рекомендуется назначать детям первого года жизни, в расчете 1 тыс. ЕД на 1 кг массы тела до 3 раз в сутки. Капсулу рекомендуется раскрыть и поделить ее содержимое на 3 равные части, следует дать лекарство ребенку за 10 минут до грудного вскармливания. Доза приема препарата у детей старше 4 лет и взрослых -10 тыс. ЕД на 1 кг массы тела. Продолжительность лечения в среднем составляет 1-2 месяца.

В случае неправильного использования Креона или употреблении слишком больших доз может развиться гиперурикемия (повышение содержания мочевой кислоты в урине). Препарат нельзя назначать одновременно с глюкокортикостероидами, следует пить его до или через 2-3 часа после приема антацидных медикаментов. Стоимость лекарства составляет 250-400 рублей.

Мезим

В состав таблетки Мезим входит панкреатин с амилазой и липазой, ферментативная активность которых значительно ниже чем у Креона. Дополнительно препарат содержит метакрилат, дисперсию, тальк, макрогол, сорбат и т. д. Средство оказывает заместительную ферментативную активность, улучшает расщепление и всасывание питательных веществ.

Мезим используется для лечения хронических заболеваний поджелудочной железы, наследственных нарушений синтеза ферментов, патологии желчного пузыря, опухолей в абдоминальной полости, метеоризма, диареи и других болезней. Противопоказанием для назначения лекарственного средства является аллергическая реакция на любой из компонентов Мезима, генетически-детерминированная непереносимость углевода галактозы, возраст ребенка младше 3 лет и обострение панкреатита.

Лекарство принимают перед едой, запивая водой по 2 таблетки перед каждым приемом пищи. Дозировка у детей согласовывается и назначается лечащим врачом. Продолжительность терапии зависит от выраженности клинической картины, иногда рекомендуется пожизненное использование препарата. Побочные реакции у больных проявляются в виде тошноты, диареи или рвоты. Стоимость медикамента варьируется от 60 до 200 рублей.

Фестал

Фестал является комбинированным средством заместительной ферментной терапии. В его составе содержится панкреатин, желчные компоненты и гемицеллюлаза. Фестал, в отличие от вышеперечисленных средств, оказывает дополнительное желчегонное воздействие, уменьшая выработку камней и купируя боль в правом подреберье. Компоненты желчи представлены растворимыми желчными кислотами, которые активно устраняют сладж-синдром в пузыре. Гемицеллюлаза – это фермент, который способствует расщеплению твердой растительной клетчатки, благодаря чему уменьшается газообразование и метеоризм в кишечнике.

Фестал рекомендуют использовать при недостаточности поджелудочной железы, после удаления желчного пузыря, при дисбактериозе, лямблиозе, гастрите и т. д. Нельзя использовать лекарство при аллергии на один из компонентов в составе, гепатите, желтухе, в возрасте младше 3 лет, при кишечной непроходимости, а также во время беременности или в период грудного вскармливания прием.

Побочные эффекты после использования препарата: аллергическая непереносимость, локальная гиперемия и шелушение, кишечная колика, повышение уровня мочевой кислоты в моче. После одновременного использования антибиотиков или сульфаниламидов возможно повышение уровня печеночных трансаминаз. Стоимость упаковки лекарства составляет от 150 до 400 рублей.

Антисекреторная терапия при панкреатите

Антисекреторные препараты – это лекарства, подавляющие синтез соляной кислоты в клетках слизистой оболочки желудка. К таким средствам относятся Омепразол, Эзомепразол, Рабепразол и другие. Первое представляет собой пролекарство, то есть для получения терапевтического эффекта следует принять препарат за 30 минут до приема пищи. Эзомепразол и Рабепразол начинают действовать уже через 5 минут после употребления, так как они содержатся в капсулах в активной форме.

Омепразол снижает выделение соляной кислоты, в результате чего уменьшается рефлекторный синтез панкреатита в поджелудочной железе. Также снижение содержания желудочного сока блокирует агрессивное воздействие на слизистую кишки, что способствует заживлению эрозий или язвочек.

Омепразол выпускается в виде сиропа или капсул. Пить его следует ежедневно за 30 минут до еды, дважды в сутки. Рабепразол и Эзомепразол можно принимать один раз в день за несколько минут до приема пищи. Для лечения панкреатита у детей можно использовать Эзомепразол – он разрешен с 6-месячного возраста. Сироп назначается при невозможности использования капсул у пациентов на зондовом питании или при повышенном рвотном рефлексе. Продолжительность терапии у больных с поражением поджелудочной железы варьируется от 2 месяцев до полугода.

Лекарственные препараты противопоказаны беременным и кормящим женщинам. Также к противопоказаниям относится аллергия после первого использования медикамента. Среди нежелательных реакций во время лечения выделяют появление боли в животе, изжоги, рвоты, желтухи, гепатита, боли в мышцах, зуда, пиелонефрита и т. д. Эти признаки самостоятельно проходят после отмены лекарства. При передозировке возможно появление неврологических реакций (боли в глазах, нарушений зрения, светобоязни, сухости во рту, тошноты, нарушений сердцебиения). При наличии вышеуказанных симптомов следует немедленно обратиться к лечащему врачу.

Наиболее бюджетным средством из этой группы лекарств является Омепразол, он стоит от 40 до 100 рублей. Остальные препараты имеют более высокую цену – от 300 до 800 рублей.

Антациды

Антациды применяются для купирования симптомов изжоги. Они содержат в составе смесь солей и щелочей, которые нейтрализуют агрессивное воздействие желудочного сока. К самым распространенным средствам относятся Алмагель и Фосфалюгель. Оба препарата состоят из не всасывающихся в полости органа элементов, что способствует более продолжительному эффекту от их применения.

Алмагель различается по составу: классический и с местным обезболивающим компонентом (Алмагель А). Оба разрешены для лечения детей старше 12 лет и взрослых. В составе классического средства содержится гидроксид магния и алюминия. Эти соли обволакивают поверхность желудка и препятствуют попаданию соляной кислоты в просвет двенадцатиперстной кишки. Алмагель используется для лечения язвенной болезни, гастрита, дуоденита, энтерита, рефлюксной болезни, панкреатита и других заболеваний желудочно-кишечного тракта. Противопоказанием для использования препарата является патологии почек, период лактации, аллергия на магний или алюминий. Алмагель противопоказан во время беременности и для новорожденных детей. Для лечения панкреатита следует принимать по 15 мл лекарства через 1 час после еды. Продолжительность терапии в среднем составляет 2-3 месяца. Стоимость Алмагель – от 170 до 250 рублей.

Антацид с местным обезболивающим препаратом – Алмагель А, в его составе, помимо гидроксидов, содержится бензокаин. Медикамент используется для купирования выраженного болевого синдрома, при сильной изжоге и обострении язвенной болезни. При панкреатите его следует принимать в той же дозе, в течение 2 месяцев. Побочными эффектами после употребления лекарства являются недостаточность почек, тошнота, повышение содержания магния и фосфора в крови. Алмагель А противопоказан во время беременности и грудного вскармливания, при аллергии на анестетики. Стоимость препарата варьируется от 200 до 300 рублей.

Фосфалюгель содержит исключительно гидроксид алюминия, поэтому имеет меньше побочных эффектов. Дополнительно в состав суспензии входит сорбитол, агар-агар, калия сорбат и вода. Фосфалюгель после попадания внутрь оказывает кислотонейтрализующее воздействие, что способствует рефлекторному снижению активности поджелудочной железы. Препарат назначается больным с обострением язвенной патологии и гастрита, в качестве поддерживающей терапии при хроническом панкреатите, диарее, гастро-эзофагальной рефлюксной болезни, отравлении алкоголем и т. д.

Противопоказанием для использования Фосфалюгеля является почечная недостаточность и индивидуальная непереносимость лекарства. Данный антацид можно назначать детям с раннего возраста. Он выпускается в виде расфасованных пакетиках по 8 или 4 г. Для лечения взрослых следует пить по 6 пакетиков в сутки, дети не должны употреблять более 6 г в день. В терапевтических дозах Фосфалюгель разрешено использовать беременным и кормящим женщинам. Единственной нежелательной реакцией является появление запоров, особенно у детей и пожилых пациентов.

Ни в коем случае нельзя одновременно использовать препарат с антибиотиками из группы тетрациклинов и с сердечными гликозидами. Так как эти средства при совместном применении могут вызвать нарушения в строении костно-суставного аппарата. Стоимость Фосфалюгеля – от 180 до 350 рублей.