Золотой стандарт при лечении панкреатита

(лечение хронического панкреатита регламентируется приказом МЗ Украины №638 от 10.09.2014)

Хронический панкреатит (ХП) – хроническое воспаление поджелудочной железы (ПЖ) с хроническими необратимыми
воспалительными и/или фиброзными изменениями ПЖ, что нередко характеризуется сильной болью, которая снижает качество жизни,
и развитием экзокринной и эндокринной недостаточности ПЖ. Доказано, что алкоголь является причиной 70-90% случаев ХП.
Существуют данные относительно возникновения ХП у больных с ожирением, при употреблении пищи с большим содержимым жира
и недостаточным употреблением пищевых волокон, переедании. Желчнокаменная болезнь является причиной более чем половины
случаев ХП. Коррекция образа жизни является обязательной составляющей лечения и профилактики дальнейшего развития ХП.

Диагноз хронического воспаления ПЖ подтверждается на основе симптомов, имеющихся у пациента, результатов визуализации
с целью определения структуры ПЖ (ультразвуковое исследование, компьютерная томография), тестов экзокринной и эндокринной функции.

Клиника:

1. Болевой синдром (левое подреберье, реже левая, правая или обе половины эпигастрия;
   иррадиация в левую половину грудной клетки, в левую половину по типу «левого полупояса»
   или по типу «полного пояса», реже в левую руку, под левую лопатку, за грудину,
   в прекардиальную область). Боли усиливаются после еды, провоцируются чрезмерной,
   жирной, жареной, копченой, острой едой, свежими овощами и фруктами, газированными
   напитками, сладким, свежей выпечкой, шоколадом, какао, кофе, алкоголем.
2. Диспептический синдром (тошнота, рвота, не приносящая облегчения, метеоризм, отрыжка и др.).
3. Проявления экзокринной недостаточности и мальдигестии – кашицеподобный стул 2-3 раза в сут.,
   «большой панкреатический стул» (чрезмерный, зловонный, сероватого цвета, с блестящей поверхностью – жирный),
   лиентерея (макроскопично видны остатки пищи в кале), потеря массы тела, проявления гиповитаминозов
   (особенно A, D, E, K), вздутие, урчание в животе.
4. Проявления эндокринной недостаточности – в начальных стадиях ХП явления гиперинсулинизма –
   эпизоды гипогликемии с характерными слабостью, холодным потом, нервно-психическим возбуждением,
   дрожью в теле и конечностях; в более поздних стадиях ХП – проявления панкреатогенного сахарного диабета.

Лабораторная диагностика: уровень сахара в крови,
на уровне специализированной помощи – уровень амилазы, гликозилированного гемоглобина,
амилаза мочи, копроскопия, фекальная эластаза. Значительное уменьшение уровня фекальной эластазы является
основанием подозревать наличие экзокринной недостаточности ПЖ. Определение эластазы-1 в кале –
«золотой стандарт» неинвазивной диагностики ХП, чувствительность при среднетяжелой и тяжелой внешнесекреторной
недостаточности (ВСН) – 88-95%; критерии – 150-200 мкг/г – легкая, 100-150 мкг/г – средней тяжести, <
100 мкг/г – тяжелая ВСН; при показателе эластазы-1 > 200 мкг/г функцию ПЖ считают сохраненной. Критериями
для установления диагноза сахарного диабета является уровень глюкозы крови натощак более 126 мг/дл и/или HbA1c
более 6,5 %. При стационарном лечении исследуют также АСТ, АЛТ, ЛФ, липазу сыворотки.

Инструментальная диагностика ХП: УЗИ брюшной полости (чувствительность – 80-85%), ЭФГДС
с осмотром ретробульбарного отдела 12ПК, ЭКГ. При более тяжелом течении ХП, требующем
стационарного лечения, дополнительно применяют КТ органов брюшной полости,
МРТ/МРХПГ – при недостаточной информативности УЗИ и КТ, эндоскопическое УЗИ – при необходимости;
ЭРХПГ – при недостаточной информативности вышеперечисленных методов.

Лечение:

1. немедикаментозное (отказ от алкоголя, диета №5п с исключением продуктов – стимуляторов секреции;
   уменьшение животных жиров, частое дробное питание) и
2. медикаментозное.

Медикаментозное лечение ХП.

Ферментативные препараты. Пероральная энзимотерапия показана пациентам с имеющейся стеатореей
или нарушением всасывания липидов, или с диареей, потерей массы тела, или при других клинических
и лабораторных признаках недостаточности питательных веществ. В соответствии с Приказом №638 (2014),
рекомендованы лекарственные формы препаратов – минимикросферы или микросферы с энтерорастворимым
покрытием, которые продемонстрировали большую эффективность при лечении выраженной экзокринной
недостаточности поджелудочной железы.

Капсулы быстро растворяются в желудке, высвобождая множество минимикросфер, что обеспечивает хорошее
перемешивание с содержимым желудка, транспорт из желудка вместе с его содержимым и после высвобождения –
хорошее распределение ферментов внутри содержимого кишечника. Когда минимикросферы попадают к тонкому
кишечнику, оболочка быстро растворяется (при pH > 5,5), высвобождая ферменты. Продукты панкреатического
пищеварения после этого всасываются или сразу, или после дальнейшего гидролиза кишечными ферментами.

При тяжелой недостаточности ПЖ необходима постоянная заместительная терапия, во время панкреатической
атаки и после купирования обострения – курсовое назначение; при нарушении диеты, эпизодическом
усилении боли, диспепсии – назначение «по требованию».

В приказе №638 приведены дозировки ферментов: так, при наличии симптомов недостаточности
внешнесекреторной функции ПЖ полиферментные препараты (панкреатин) назначаются по 25000-40000 ЕД
липазы на основной прием пищи и 10000-20000 ЕД липазы на неосновной прием пищи.

Критерием при подборе дозы ферментов может быть также активность эластазы.
Подбор дозы осуществляется таким образом (Лапшин А.В., 2006):

Следует помнить, что при тяжелых атаках ХП может возникать значительная гиперферментемия
(при уклонении ферментов ПЖ в кровь). В таких случаях ферментные препараты лучше не назначать,
так как их применение может усилить гиперферментемию и, соответственно, интоксикацию и болевой
синдром. Кроме того, доказано, что при выраженном «уклонении» ферментов в кровь со значительным
снижением их дебит-часа в двенадцатиперстной кишке ферментные препараты, по меньшей мере,
неэффективны (А.Е. Гриднев, 2008).

Ингибирование секреции кислоты ингибиторами протонной помпы улучшает эффективность энзимотерапии
энтерорастворимыми минимикросферами у пациентов, которые недостаточно ответили на монотерапию
ферментами (создание «покоя пораженному органу»).

Для планового лечения нередко применяют спазмолитики (мебеверин, дротаверин, папаверин).

Мебеверин (Дуспаталин и др.) – единственный на украинском рынке пролонгированный спазмолитик
(в форме ретард применяется 2 р/день). Особенностью препарата является то, что при его применении
сокращения гладких мышц подавляются не полностью – сохраняется нормальная перистальтика после
устранения гипермоторики. В лечении пациентов с хроническим панкреатитом важна способность
мебеверина влиять только на измененный тонус сфинктера Одди (СО), устранять его спазм и не
вызывать гипотензию. Как гипертонус СО, ведущий к внутрипротоковой гипертензии, так и его
недостаточность, ведущая к дуодено-панкреатическому рефлюксу с активацией панкреатических
ферментов, способствуют прогрессированию панкреатита и увеличению выраженности болевого синдрома.
Неспособность вызвать недостаточность СО делает мебеверин спазмолитиком выбора при хроническом
панкреатите, так как другие спазмолитики этой особенности не имеют (Губергриц Н.Б., 2004).

Коррекция витаминной недостаточности (витамины К, А, D, Е).

При тяжелой внешнесекреторной недостаточности ПЖ: витамин К – 10 мг/сутки + витамин А – до 25000 МЕ/сутки
+ витамин D – 400-4000 МЕ/сутки внутрь (при необходимости – в/м введение 1 р/месяц) + витамин Е – 10 мг/сутки
в/м или поливитаминные комплексы – курсами по 1-1,5 месяца; При симптомах остеопороза витамин D3 – 50000 МЕ
3 р/неделю per os или 100000 МЕ в/м 1 р/месяц в сочетании с препаратами кальция до 1,5 г/сут
(https://www.health-ua.org/archives/directories/35.html).

Купирование болевого синдрома при панкреатите.

При выраженном обострении, тяжелом болевом синдроме рекомендуется голод + щелочная питьевая вода
(не больше 2-3 суток), при необходимости – аспирация желудочного содержимого, холод на левое подреберье.

Ненаркотические анальгетики. Предпочтительнее комбинированные препараты обезболивающая
терапия начинается с применения анальгетиков, нередко – анальгетиков со спазмолитиками.
Обычно используют, благодаря хорошей анальгетической активности, препараты парацетамола
и метамизола (анальгина), однако нужно помнить, что метамизол обладает более высокой
аллергенностью и сильнее влияет на костно-мозговое кроветворение.

Помимо анальгетического эффекта, терапия болевого синдрома препаратами данной группы
позволяет проводить патогенетическое лечение асептического воспаления, развивающегося
в самой паренхиме ПЖ, а также брюшине и забрюшинном пространстве, и снизить риск развития
нежелательных эффектов, прежде всего за счет снижения дозы наркотических анальгетиков или
полного отказа от них (А.Е. Гриднев, 2008).

Ферментные препараты в виде минимикросфер перед едой. Механизм купирования болевого синдрома
основан на принципе обратной связи – избыток секрета в полости 12ПК снижает его выделение,
а дефицит усиливает секрецию железы. По механизму обратной связи интрадуоденально введенные
протеазы, амилаза и липазы (более быстро они попадают при использовании минимикросфер)
обеспечивают функциональный покой железы, снижение перегрузки и секреторного напряжения
в ациноцитах. Уменьшение объема в протоках ПЖ сопровождается уменьшением давления внутри
протоков, ослаблением обструкции, воспаления и, следовательно, купированием боли.

Торможение секреции ПЖ («функциональный покой») необходимо также при атаке гиперферментемического
панкреатита. Используют антисекреторные препараты (блокаторы протоновой помпы, М-холинолитики,
блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, антациды), соматостатин.

Наркотические анальгетики (трамадол) применяют при некупирующемся болевом синдроме.
Необходимо помнить о недопустимости применения морфина вследствие его спастического
действия на сфинктер Одди.

С целью дезинтоксикации при лечении обострений и осложнений ХП в условиях стационара
назначается инфузионная терапия кровезаменителями и перфузионными растворами с целью детоксикации:

• электролиты в комбинации с другими препаратами: сорбитол + натрия лактат + натрия хлорид
  + кальция хлорид + калия хлорид + магния хлорид в/в – 400 мл на сутки;
• белковые фракции крови: раствор альбумина человека 10% р-р – 100 мл в/в в сутки;
• углеводы: глюкоза 5-10% раствор – 500 мл в/в в сутки.

При гиперферментемии для предотвращения ферментной интоксикации ранее широко использовались
ингибиторы протеаз (апротинин, или контрикал, гордокс и др.). На сегодня эти средства практически
исключены из широкой практики. Этому способствовало их быстрое выведение из кровяного русла
(через 1 час в циркуляции остается только около 10% препарата), отсутствие способности
проникать в ткань ПЖ (не ограничивают очаг аутолиза) и высокая частота побочных эффектов.

При необходимости снижения риска или лечения бактериальных осложнений ХП назначаются
антибактериальные лекарственные средства, которые применяются для лечения инфекций ЖКТ,
с учетом вида возможного возбудителя, который инфицирует ПЖ: это препараты широкого спектра действия –
карбапенемы, фторхинолоны, цефалоспорины III-IV поколений, производные нитроимидазола.

Выпуск №25 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк

Л А Б О Р А Т О Р Н Ы Й   А Р С Е Н А Л

Диагностический Центр медицинской академии
предлагает обширный спектр лабораторных исследований, позволяющих точно и быстро,
на современном оборудовании провести обследование пациентов с хроническим панкреатитом.