Актуальность проблемы острого панкреатита
Àêòóàëüíîñòü ïðîáëåìû ïàíêðåàòèòà â ñîâðåìåííîé ìåäèöèíå. Åãî ýòèîëîãèÿ è îñíîâíûå õàðàêòåðèñòèêè. Òåîðèè ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà åãî ôîðìû, ïðè÷èíû âîçíèêíîâåíèÿ âèäû òåðàïèè è ïðîôèëàêòèêè. Êîíñåðâàòèâíîå è îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå äàííîé ïàòîëîãèè.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Êóðñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà îïåðàòèâíîé õèðóðãèè è òîïîãðàôè÷åñêîé àíàòîìèè
Ïàòîëîãèÿ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà
Ëèïàòîâ Â.À.
Îá àêòóàëüíîñòè ïðîáëåìû ïàíêðåàòèòà ãîâîðèòü íå ïðèõîäèòñÿ. Î ÷àñòîòå æå çàáîëåâàíèÿ ìîæíî ñóäèòü ïî êîëè÷åñòâó áîëüíûõ. Òàê ïî äàííûì Â.Â. ×àïëèíñêîãî è À.È.Ãíàòûøàê áîëüíûå ñ îñòðûì ïàíêðåàòèòîì ñîñòàâëÿþò 2,4% îò ÷èñëà áîëüíûõ, ïîñòóïàþùèõ â õèðóðãè÷åñêèå ñòàöèîíàðû. Ïî äàííûì äðóãèõ àâòîðîâ ýòîò ïðîöåíò êîëåáëåòñÿ îò 0,58 (Ì.Ì.Êîâàëåâ è äð.) äî 4,0 (Â.Ì.Ëàùåâêåð).
Äàííàÿ ïðîáëåìà ïðèâëåêàåò èíòåðåñ èññëåäîâàòåëåé è ïî òîé ïðè÷èíå, ÷òî ïàíêðåàòèòû õàðàêòåðèçóþòñÿ íå òîëüêî ëîêàëüíûì ïîðàæåíèåì pancreas, íî è îáùèìè èçìåíåíèÿìè âî âñåì îðãàíèçìå áîëüíîãî, ÷òî ïðîÿâëÿåòñÿ òÿæåëûì çàáîëåâàíèåì. Âûñîêèì îñòàþòñÿ ëåòàëüíîñòü è èíâîëèäèçàöèÿ ó ïîäîáíîé êàòåãîðèè áîëüíûõ.
Äàííûå ëèòåðàòóðû ïîêàçûâàþò, ÷òî ýòèîëîãèÿ äàííîãî çàáîëåâàíèÿ îñòàåòñÿ íå âïîëíå ÿñíîé. Íàáëþäåíèÿ àâòîðîâ ñâèäåòåëüñòâóþò î òîì, ÷òî â ðàçâèòèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ïðîöåññà èãðàåò ðîëü íå îäèí, à ìíîæåñòâî ôàêòîðîâ, ó÷åñòü ðîëü êîòîðûõ âåñüìà çàòðóäíèòåëüíî.
Îáùåïðèíÿòîå â ëèòåðàòóðå ïîíÿòèå õàðàêòåðèçóåò ïàíêðåàòèò êàê ïîëèýòèîëîãè÷åñêîå çàáîëåâàíèå, ÿâëÿåòñÿ ïî ìåíüøåé ìåðå íåîïðåäåëåííûì. Àìåðèêàíñêèå àâòîðû ïðè÷èíîé ïàíêðåàòèòà ñ÷èòàþò àëêîãîëèçì, íåìåöêèå õîëåëèòèàç, à êèòàéñêèå è âüåòíàìñêèå àñêàðèäîç.
Òàêèì îáðàçîì, îñíîâíûìè ýòèîëîãè÷åñêèìè ïðè÷èíàìè ïàíêðåàòèòîâ ìîæíî íàçâàòü ñëåäóþùèå: çàáîëåâàíèÿ æåë÷íûõ ïóòåé, ÆÊÁ, òðàâìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, àëêîãîëèçì, ñîñóäèñòûå çàáîëåâàíèÿ, íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ, èíôåêöèè, èíòîêñèêàöèè, àóòîàëëåðãè÷åñêèå ìîìåíòû…
Ïðèâîäèìûå òåîðèè ïàòîãåíåçà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà îòëè÷àþòñÿ òåì, ÷òî îäíîñòîðîííå ñâîäÿò ýòî çàáîëåâàíèå ê ìåõàíè÷åñêèì, ôåðìåíòàòèâíûì, èíôåêöèîííî-òîêñè÷åñêèì ôàêòîðàì, èëè ðàññìàòðèâàþò åãî ñ ïîçèöèè ïîðàæåíèÿ êàêîé-ëèáî îäíîé ñèñòåìû – ñîñóäèñòîé, íåðâíîé, ýíäîêðèííîé, èììóííîé… Êîãäà â ðåàëüíîñòè ýòèîëîãè÷åñêèå ïðè÷èíû ÷àñòî ñî÷åòàþòñÿ ó îäíîãî è òîãî æå áîëüíîãî. Òàê ó õðîíè÷åñêîãî àëêîãîëèêà ÷àñòî èìååòñÿ äèñêèíåçèÿ æåë÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé, âòîðè÷íûé èììóííîäèôåöèò, ëàáèëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà, ÷òî âëèÿåò íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó â êîìïëåêñå.
Ñëåäîâàòåëüíî, çàáîëåâàíèå ýòî ïîëèýòèîëîãè÷íî. Ìû òàê æå íå ìîæåì îòðèöàòü è âîçìîæíîñòè åãî èäåîïàòè÷åñêîé ýòèîëîãèè.
Ïðè ïàíêðåàòèòàõ î÷åíü ÷àñòî èìåþòñÿ ðàçëè÷íûå ôóíêöèîíàëüíûå èëè îðãàíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ïå÷åíè. Îíè âîçíèêàþò ïðè ýòîì çàáîëåâàíèè èëè æå ÿâëÿþòñÿ ôîíîì äëÿ åãî ðàçâèòèÿ. Òàê óâåëè÷èâàåòñÿ ïðîòðîìáèíîâûé èíäåêñ è âðåìÿ ñâåðòûâàíèÿ, ñíèæàåòñÿ àíòèòîêñè÷åñêàÿ ôóíêöèÿ ïå÷åíè, ðàññòðàèâàåòñÿ æåë÷åîáðàçîâàíèå.
Çíà÷åíèå ïèùåâîãî ôàêòîðà â ðàçâèòèè ïàíêðåàòèòà îáùå ïðèçíàíî. Ìíîãî÷èñëåííûå ýêñïåðèìåíòû ïîäòâåðæäàþò âðåäíîñòü ÷ðåçìåðíîãî óïîòðåáëåíèÿ áåëêîâîé ïèùè, êîòîðàÿ ó ëèö, ñêëîííûõ ê íàðóøåíèþ îáìåíà âåùåñòâ ìîæåò ïðèâîäèòü ê ñåíñèáèëèçàöèè îðãàíèçìà áåëêîâûìè ìåòàáîëèòàìè. Îáèëüíàÿ áåëêîâàÿ ïèùà âûçûâàåò ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ ïàíêðåàòè÷åñêèõ ôåðìåíòîâ â ïîäæåëóäî÷íîì ñîêå è òàêèì îáðàçîì ñïîñîáñòâóåò àóòîëèçó åå ïàðåíõèìû.
Ìíîãî ðàáîò ïîñâÿùåíî âëèÿíèþ èíòîêñèêàöèé íà ïîäæåëóäî÷íóþ æåëåçó, â ò.÷. è ýòèëîâûé àëêîãîëü. Àëêîãîëü äåéñòâóÿ íà ðåöåïòîðû ñëèçèñòîé ÆÊÒ ðåôëåêòîðíî ñòèìóëèðóþò ñåêðåöèþ ôåðìåíòîâ. Òàê æå íåêîòîðûå àâòîðû óêàçûâàþò íà òî, ÷òî ëèöà, óïîòðåáëÿþùèå àëêîãîëü ÷àñòî ñòðàäàþò õðîíè÷åñêèìè ãàñòðèòàìè è äóîäåíèòàìè, à äóîäåíîñòàç â ñâîþ î÷åðåäü òàê æå ñïîñîáñòâóåò íàðóøåíèþ âûäåëåíèÿ ïàíêðåàòè÷åñêîãî ñîêà èç Ôàòåðîâà ïðîòîêà. ïàíêðåàòèò ïàòîëîãèÿ òåðàïèÿ ìåäèöèíà
Îïðåäåëåííîå çíà÷åíèå â ïàòîãåíåçå ïàíêðåàòèòîâ ìîæåò èìåòü äåôèöèò â ïèùå íåêîòîðûõ áåëêîâ è âèòàìèíîâ, ÷òî òîæå íå ðåäêîñòü ó ëèö, ñòðàäàþùèõ õðîíè÷åñêèì àëêîãîëèçìîì.
 çàâèñèìîñòè îò ñòåïåíè ñåíñèáèëèçàöèè, îðãàíèçì ìîæåò îòâåòèòü ëèáî ìåñòíîé ðåàêöèåé ëèáî ðåàêöèåé ãåíåðàëèçîâàííîãî õàðàêòåðà. Àëëåðãè÷åñêàÿ òåîðèÿ ïàíêðåàòèòà îñíîâûâàåòñÿ íà åãî àóòîèììóííîì ïîðàæåíèè.  ïðèìåð îáùåé àëëåðãèè ñòîðîííèêè ýòîé òåîðèè ïðèâîäÿò ìîëíèåíîñíî ðàçâèâàþùèéñÿ ãåìîððàãè÷åñêèé íåêðîç ñ äèññåìèíèðîâàíèåì ðÿäà îðãàíîâ (ïîëèâèñöåðàëüíûé ñèíäðîì), à ìåñòíîé – õðîíè÷åñêèé ïàíêðåàòèò â ñòàäèè ðåìèññèè.
 äîêàçàòåëüñòâî àëëåðãè÷åñêîé ïðèðîäû ïàíêðåàòèòà ïðèâîäèòñÿ ÷àñòûé åãî ãåìîððàãè÷åñêèé êîìïîíåíò. ×àñòî ïðîâîäÿòñÿ àíàëîãèè îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ñ ôåíîìåíîì Àðòþñà,(ìåñòíàÿ àíàôèëàêñèÿ) è Ñàíàðåëëè – Çäðîäîâñêîãî (îáùàÿ àíàôèëàêòè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ ñ ïîëèâèñöåðàëüíûìè ïðîÿâëåíèÿìè).
Ïðè ðàçâèòèè ïàíêðåàòèòà ãëàâíóþ ðîëü îòâîäÿò íå ñòîëüêî ïðîäóêòîì ïèòàíèÿ êàê òàêîâûì, ñêîëüêî ïðîäóêòàì íåïîëíîãî îáìåíà âåùåñòâ (ïèùåâûå òîêñèíû). Òàêèì îáðàçîì àëëåðãè÷åñêàÿ òåîðèÿ ïàíêðåàòèòà ñâîäèòñÿ ê ïèùåâîé àëëåðãèè îáìåííîãî ïðîèñõîæäåíèÿ êàê îòäåëüíîé ïðîáëåìå. Ãèïîòåçà ïîäòâåðæäàåòñÿ ðàçâèòèåì îñòðîãî ïàíêðåàòèòà îáû÷íî ÷åðåç íåñêîëüêî ÷àñîâ ïîñëå ïðèíÿòèÿ ïèùè, ò.å. íà âûñîòå âñàñûâàíèÿ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ îáìåíà, ê êîòîðûì áîëüíîé, âîçìîæíî, áûë ñåíñèáèëèçèðîâàí çàðàíåå.
Àëêîãîëü óñèëèâàåò àëëåðãèþ, óâåëè÷èâàÿ ãèïåðåìèþ êèøå÷íèêà, ïîãëîùåíèå è ïîäâîç ìåòàáîëèòîâ, àíòèãåíîâ ê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.
Íà ðÿäó ñ àëëåðãè÷åñêîé òåîðèåé ïàíêðåàòèòà âûäåëÿþò è òåîðèþ àóòîàëëåðãè÷åñêóþ.  ñîîòâåòñòâèè ñ ýòîé òåîðèåé ïîä âëèÿíèåì ðàçëè÷íûõ ïîâðåæäàþùèõ ôàêòîðîâ èçìåíÿåòñÿ àíòèãåííûé ñîñòàâ ïàðåíõèìû ïîæäåëóäî÷íîé æåëåçû è ê åå òêàíÿì âûðàáàòûâàþòñÿ àíòèòåëà, ÷òî âåäåò ê àóòîàëëåðãè÷åñêîìó ïîâðåæäåíèþ îðãàíà.
Áîëüøîé èíòåðåñ ïðè èçó÷åíèè ïàíêðåàòèòîâ âûçûâàåò èçó÷åíèå àóòîïñèéíîãî ìàòåðèàëà æåëåçû, à òàê æå ìàòåðèàëà îïåðàöèîííûõ áèîïñèé.
Ïîëèìîðôèçì èçìåíåíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, à òàê æå ñî÷åòàíèå èõ ñ ñîïóòñòâóþùèìè ïàíêðåàòèòó èçìåíåíèÿìè â äðóãèõ îðãàíàõ, îáóñëîâëèâàåò çíà÷èòåëüíûå äèàãíîñòè÷åñêèå òðóäíîñòè.
Îòå÷íî-ñåðîçíàÿ ôîðìà îñòðîãî ïàíêðåàòèòà ÿâëÿåòñÿ ñîáèðàòåëüíûì ïîíÿòèåì, âêëþ÷àþùåì ðÿä òåðìèíîâ, êîòîðûå îáîçíà÷àþò íà÷àëüíûå ñòàäèè íå äåñòðóêòèâíûõ ïðîöåññîâ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå, òàêèõ, êàê îñòðûé îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, èíòåðñòèöèàëüíûé ñåðîçíûé ïàíêðåàòèò, êàòàðàëüíûé ïàíêðåàòèò (À.È.Àáðèêîñîâ)…
Ïðè îñìîòðå æåëåçû ñîçäàåòñÿ âïå÷àòëåíèå, áóäòî â íåå ââåäåíà æèäêîñòü (Ñ.Â.Ëîáà÷åâ). Æåëåçà íàáóõøàÿ, îòå÷íàÿ, âûïèðàåò â ïîëîñòü ñàëüíèêîâîé ñóìêè. Ðàçìåðû åå ðåçêî óâåëè÷åíû. ×àñòî îòåê ðàñïðîñòðàíÿåòñÿ íà áðþøèíó è äðóãèå îðãàíû, â ÷àñòíîñòè çàáðþøèííàÿ êëåò÷àòêà.  îòëè÷èå îò äåñòðóêòèâíûõ ôîðì ïàíêðåàòèòà ïðè îòå÷íî-ñåðîçíîé ôîðìå ïàíêðåàòèòà ïðåîáëàäàåò îòåê æåëåçû è çàáðþøèííîé êëåò÷àòêè, âûïîò æå â áðþøíóþ ïîëîñòü îòñóòñòâóåò.
Âíà÷àëå ïðîöåññ ïðîòåêàåò ïî òèïó àñåïòè÷åñêîãî âîñïàëåíèÿ, âûðàæàþùåãîñÿ ðåçêèì îòåêîì ìåæóòî÷íîé òêàíè, ê êîòîðîìó â äàëüíåéøåì ìîæåò ïðèñîåäåíèòüñÿ ìåëêîêëåòî÷íàÿ ðåàêöèÿ.
Äàííûé âèä ïàíêðåàòèòà äàåò ñàìóþ âûñîêóþ ëåòàëüíîñòü, ðàâíóþ 43% (Ñ.Â.Ëîáà÷åâ).
Êðîâîèçëèÿíèÿ ïðè äàííîé ôîðìå ïàíêðåàòèòà ðåäêè, êàê è î÷àãè íåêðîçà æèðîâîé òêàíè. Áîëåå õàðàêòåðíû äëÿ ýòîé ôîðìû àáñöåññû ïàðåíõèìû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Ìèêðîñêîïè÷åñêè âûÿâëÿåòñÿ îòåê ìåæóòî÷íîé òêàíè, îáèëüíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ïîëèìîðôíîÿäåðíûìè ëåéêîöèòàìè, íåðåäêî ñ îáðàçîâàíèåì ìíîæåñòâåííûõ àáñöåññîâ. Ãíîéíîå ïðîïèòûâàíèå ìåæóòî÷íîé òêàíè ìîæåò ðàñïðîñòðàíÿòüñÿ è íà æåëåçèñòûé ýïèòåëèé, íàõîäÿùèéñÿ â ñîñòîÿíèè òîé èëè èíîé ñòåïåíè äèñòðîôèè èëè íåêðîçà.  ïðîòîêàõ âñòðå÷àåòñÿ çàñòîé ñåêðåòà, çàïîëíåíèåì ïðîòîêîâ ñëóùåííûì ýïèòåëèåì è ëåéêîöèòàìè.
Ê ýòîé ôîðìå îòíîñÿòñÿ òîëüêî òå ñëó÷àè õðîíè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà, êîãäà áîëüíûå ïîñòóïàþò ñ îáîñòðåíèÿìè ïðîöåññà, ñîïðîâîæäàâøåãîñÿ â òîé èëè èíîé ìåðå êàðòèíîé âûðàæåííîãî çàáîëåâàíèÿ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû. ×àùå ýòî áûñòðî ïðîõîäÿùåå îòå÷íî-ñåðîçíîå âîñïàëåíèå, ò.í. ðåöèäèâèðóþùèé îòåê ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Îäíàêî ÷àñòü áîëüíûõ ïåðåíîñèò îáîñòðåíèå òÿæåëî, ïðèçíàêàìè î÷àãîâîé äåñòðóêöèè, ïîäòâåðæäàåìîé èíîãäà áèîïñèåé.  òàêèõ ñëó÷àÿõ çàáîëåâàíèå ñëåäóåò îòíîñèòü ê ñìåøàííîé îòå÷íî-ãåìîððàãè÷åñêîé ôîðìå ñ ìåëêèìè î÷àãîâûìè íåêðîçàìè.
Ïðè õðîíè÷åñêîì èíäóðàòèâíîì ïàíêðåàòèòå æåëåçà ñòàíîâèòñÿ òâåðäîé è óçëîâàòîé. Èíîãäà åå ðàçìåðû áîëüøå íîðìàëüíîé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, íî ÷àùå åå ðàçìåðû óìåíüøàþòñÿ. Ãèñòîëîãè÷åñêè ïðîèñõîäèò óâåëè÷åíèå êîëè÷åñòâà âîëîêíèñòîé ñîåäèíèòåëüíîé òêàíè ïðè ýòîì âîëîêíà êàëàãåíîâîé òêàíè ðàñïîëàãàþòñÿ âîêðóã è âíóòðè äîëåê æåëåçû (èíòåðëîáóëÿðíûé è èíòðàëîáóëÿðíûé ôèáðîç). Âîëîêíèñòàÿ ñîåäèíèòåëüíàÿ òêàíü ñîäåðæèò ïðèìåñü ëèìôîöèòîâ ïëàçìàòè÷åñêèõ êëåòîê è ñåãìåíòîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ. Ýêçîêðèííàÿ òêàíü àíîìàëüíà, àöèíîçíûé ýïèòåëèé ïëîñêèé èëè êóáè÷åñêèé, à íå öèëèíäðè÷åñêèé. Ïðîñâåò ïðîòîêîâ çíà÷èòåëüíî óâåëè÷åí. Îòäèôôåðåíöèðîâàòü õðîíè÷åñêèé èíäóðàòèâíûé ïàíêðåàòèò îò ðàêà ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ïîìîãàåò íîðìàëüíûé âèä ÿäåð â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå.
Ãåìîððàãè÷åñêèé íåêðîç ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîæåò ðàçâèòüñÿ íà ôîíå ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ çàáîëåâàíèé. Ïî ðàñïðîñòðàíåíèþ ïðîöåññ ìîæåò áûòü î÷àãîâûì, ðàñïðîñòðàíåííûì è òîòàëüíûì. Äàííàÿ ôîðìà ïàíêðåàòèòà âñòðå÷àåòñÿ ó 50% óìåðøèõ îò îñòðîãî ïàíêðåàòèòà.
Îáùèé âèä æåëåçû ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì íåêðîçå äîâîëüíî õàðàêòåðåí: æåëåçà, îêðóæàþùàÿ åå òêàíü áûâàþò ïðîïèòàíû êðîâÿíèñòîé æèäêîñòüþ, êîòîðàÿ â ðàííèõ ñòàäèÿõ ñêàïëèâàåòñÿ â îáëàñòè ñàëüíèêîâîé ñóìêè, à â áîëåå ïîçäíèõ â áðþøíîé ïîëîñòè. Æåëåçà îáû÷íî óïëîòíåíà, îòå÷íà, ëèøü â ðåäêèõ ñëó÷àÿõ áûâàåò äðÿáëîé. Êàïñóëà ïðè îñòðîì ãåìîððàãè÷åñêîì íåêðîçå æåëåçû, êàê ïðàâèëî, ðàñïëàâëåíà. Îíà ñîõðàíÿåòñÿ òîëüêî â íà÷àëüíûõ ñòàäèÿõ ãåìîððàãè÷åñêîãî ïàíêðåàòèòà è îáíàðóæèâàåòñÿ ó ñêîðîïîñòèæíî óìåðøèõ. Íà ðàçðåçå ìîæíî âñòðåòèòü ïî÷òè âñå öâåòà îò – îò ñåðî-æåëòîãî äî òåìíî-êðàñíîãî è ÷åðíîãî. Âèä æåëåçû ïåñòðûé, ìåñòàìè äîëü÷àòîå ñòðîåíèå ñîõðàíåíî, à ìåñòàìè íåëüçÿ âûäåëèòü åå ñòðóêòóðíîñòè.
Ïðè ñóáòîòàëüíîì ïîðàæåíèè æåëåçû ó÷àñòêè ãåìîððàãè÷åñêîãî íåêðîçà ÷åðåäóþòñÿ ñ çîíàìè æèðîâîãî íåêðîçà.
Âñòðå÷àåòñÿ òàêæå íåêðîòè÷åñêîå ïîâðåæäåíèå ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû áåç ãåìîððàãè÷åñêîãî êîìïîíåíòà, êîãäà îòñóòñòâóþò êðîâîèçëèÿíèÿ è ãåìîððàãè÷åñêèé âûïîò â áðþøíóþ ïîëîñòü.
Æèðîâûå íåêðîçû îñîáåííî ÷àñòû ïðè îñòðîì ãåìîððàãè÷åñêîì ïàíêðåîíåîíåêðîçå. Îíè ìîãóò âñòðå÷àòüñÿ íå òîëüêî â ñàìîé æåëåçå è îêðóæàþùåé åå êëåò÷àòêå, íî òàêæå ïî âñåé áðþøíîé, à íå ðåäêî ãðóäíîé ïîëîñòè è äàæå ïîä êîæåé.
Ìèêðîñêîïè÷åñêè íåêðîçû ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû èìåþò âèä ñâåòëî-æåëòûõ áåëåñîâàòûõ áëÿøåê, ðàçáðîñàííûõ íà ñâåòëî-æåëòîì ôîíå íîðìàëüíîé òêàíè.
Ïðè îòëîæåíèè ñîëåé êàëüöèÿ íåêðîòèçèðîâàííûå òêàíè ñòàíîâÿòñÿ ëîìêèìè, ñóõèìè, íàïîìèíàþùèìè êàïëè ñòåàðèíà. Ïðè æåëòóõå èõ öâåò èçìåíÿåòñÿ îò æåëòîãî äî çåëåíîãî.
Ìèêðîñêîïè÷åñêè â î÷àãàõ æèðîâîãî íåêðîçà òàê æå îòìå÷àåòñ÷ äåãåíåðàöèÿ è íåêðîç æèðîâûõ êëåòîê.
×èñòûé îòåê èíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ÿâëÿåòñÿ áîëüøîé ðåäêîñòüþ. Êàê ïðàâèëî, ê íåìó ïðèñîåäèíÿåòñÿ âòîðè÷íîå âîñïàëåíèå, ñîïóòñòâóþùåå ïî÷òè âñåì ôîðìàì ïàíêðåàòèòà.
Íî íå ñìîòðÿ íà ýòî äåñòðóêòèâíûå ôîðìû ïàíêðåàòèòà ñîïðîâîæäàþòñÿ âîñïàëèòåëüíûì ïðîöåññîì äàëåêî íå âñåãäà. Ïðèñîåäèíÿþùååñÿ ê íåêðîçó æåëåçû âîñïàëåíèå ìîæåò áûòü àñåïòè÷åñêèì èëè èíôåêöèîííûì. Îáû÷íàÿ êàðòèíà âòîðè÷íîãî ãíîéíîãî âîñïàëåíèÿ ïðè ãåìîððàãè÷åñêîì íåêðîçå õàðàêòåðèçóåòñÿ ïðåîáëàäàíèåì â èíôèëüòðàòå ñåãìåíòîÿäåðíûõ ëåéêîöèòîâ ñ ãíîéíûì ðàñïëàâëåíèåì òêàíè è àáñöåäèðîâàíèåì àñåïòè÷åñêèì èëè èíôåêöèîííûì.
Âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ â ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçå ìîæåò èìåòü çàòÿæíîé õàðàêòåð è ñîïðîâîæäàòüñÿ ðåàêòèâíûìè ëèìôàäåíèòàìè. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà ïðè ýòîì ñòàíîâèòñÿ ïëîòíîé, ïðè ðåâèçèè åå âîçíèêàåò ïîäîçðåíèå íà íàëè÷èå îïóõîëè.
Èçìåíåíèÿ ñåðîçíûõ îáîëî÷åê ïðîÿâëÿþòñÿ îòåêîì, ãèïåðåìèåé, êðîâîèçëèÿíèÿìè, î÷àãîâûì æèðîâûì íåêðîçîì è ôèáðèíîçíûì íàëåòîì. Õàðàêòåðíû âûïîòû â áðþøíóþ, ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü è ïîëîñòü ïåðèêàðäà.
 íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ âûïîò ìîæåò íîñèòü àñöèòè÷åñêèé õàðàêòåð, íàïðèìåð ïðè âòîðè÷íûõ ïàíêðåàòèòàõ, ñîïóòñòâóþùèõ ðàêó ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû, ïå÷åíè è æåë÷åâûâîäÿùèõ õîäîâ, öèððîçàì è äèñòðîôèÿì ïå÷åíè, àìèëîèäíî-ëèïîèäíûì íåôðîçàì, õðîíè÷åñêèì çàáîëåâàíèÿì ëåãêèõ â ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè…
Âûïîò â ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè âñòðå÷àåòñÿ â êàæäîì ïÿòîì ñëó÷àå, ïðè ÷åì ñëåâà íà 20% ÷àùå ÷åì ñïðàâà. Âûïîòû â ïîëîñòü ïåðèêàðäà îñëîæíÿþò òå÷åíèå ïðåæäå âñåãî äåñòðóêòèâíûõ ôîðì ïàíêðåàòèòà, ÿâëÿÿñü ñîñòàâíîé ÷àñòüþ ïîëèñåðîçèòà. Òàêèì îáðàçîì âîäÿíêè ñåðîçíûõ ïîëîñòåé ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ îñòðîãî ïàíêðåàòèòà íå ÿâëÿþòñÿ äëÿ íåãî ñïåöèôè÷åñêèìè, à õàðàêòåðèçóþò ñòåïåíü èìþùèõñÿ íàðóøåíèé ãåìîäèíàìèêè. Îòëè÷èòåëüíîé îñîáåííîñòüþ ýòèõ âûïîòîâ ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå â íèõ ôåðìåíòîâ ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû.
Èçìåíåíèÿ â ëåãêèõ, ñâÿçàííûå ñ ðàññòðîéñòâîì ãåìîäèíàìèêè ïðè ïàíêðåàòèòå, ïðîÿâëÿþòñÿ â âèäå ïîëíîêðîâèÿ è îòåêà ëåãêèõ, ãèïîñòàòè÷åñêîé î÷àãîâîé è ñëèâíîé ïíåâìîíèè. Òàêèì îáðàçîì îíè òàê æå íå ñïåöèôè÷íû äëÿ ïàíêðåàòèòà.
Èçìåíåíèÿ â ïå÷åíè õàðàêòåðèçóþò ëèáî ôîí íà êîòîðîì ðàçâèëîñü çàáîëåâàíèå, ëèáî ÿâëÿþòñÿ åãî ñëåäñòâèåì, ëèáî íå ñïåöèôè÷íû äëÿ ïàíêðåàòèòîâ. Ñòðîãîå ðàçãðàíè÷åíèå ýòèõ ãðóïï íå âîçìîæíî. Ìàêðîñêîïè÷åñêè îòìå÷àåòñÿ óìåíüøåíèå èëè óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ïå÷åíè ïðèáëèçèòåëüíî â îäèíàêîâîì êîëè÷åñòâå ñëó÷àåâ.
Ïðè ìèêðîñêîïèè îáíàðóæèâàåòñÿ è áåëêîâàÿ è æèðîâàÿ äèñòðîôèè, î÷àãîâûå íåêðîçû ïå÷åíè, à òàê æå òîêñè÷åñêèå äèñòðîôèè.
Èçìåíåíèÿ ñî ñòîðîíû ïî÷åê ïðîÿâëÿþòñÿ â ïåðâóþ î÷åðåäü óìåíüøåíèåì èõ âåñà, ÷òî ñâÿçàíî â ïåðâóþ î÷åðåäü ñ íàðóøåíèåì ïî÷å÷íîé ìèêðîöèðêóëÿöèè è ñ òîêñè÷åñêèì ïîðàæåíèåì ïàðåíõèìû ïî÷åê. Ýòî ïðîÿâëÿåòñÿ ïðèçíàêàìè òóáóëî-èíòåðñòèöèàëüíîãî íåôðèòà, ïðåõîäÿøåãî ãëîìåðóëîíåôðèòà…, êîòîðûå âìåñòå ñ ïîðàæåíèåì ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû ìîæíî îáúåäåíèòü â ðàìêàõ ïàíêðåàòî-ðåíàëüíîãî ñèíäðîìà.  áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ èçìåíåíèÿ â ïî÷êàõ îáðàòèìû. Íî ïðè çàòÿæíîì òå÷åíèè ïàíêðåàòèòà, ÷àñòûõ îáîñòðåíèÿõ, âîçìîæíî ðàçâèòå àìèëîèäîçà ïî÷åê è äðóãèõ îðãàíîâ.
Èçìåíåíèÿ ãîëîâíîãî ìîçãà è åãî îáîëî÷åê ïðè îñòðîì ïàíêðåàòèòå ïðîÿâëÿþòñÿ íàïðÿæåíèåì òâåðäîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè, îòåêîì ìÿãêèõ îáîëî÷åê, îòåêîì âåùåòâà ìîçãà. Ïîëíîêðîâèåì ñîñóäîâ îñíîâàíèÿ ìîçãà è ñèíóñîâ, òî÷å÷íûìè êðîâîèçëèÿíèÿìè â âåùåñòâî ìîçãà. Õàðàêòåðíû òàê æå ïåðèöåëëþëÿðíûé îòåê, ñòàç êðîâè, èíôèëüòðàöèÿ ìÿãêîé ìîçãîâîé îáîëî÷êè è îòåê ñòâîëà ãîëîâíîãî ìîçãà (Í.Ê.Áîãîëþáîâ).
Òàêèì îáðàçîì ïàíêðåàòèòû îñòàþòñÿ ñåðüåçíîé ïðîáëåìîé â ìåäèöèíñêîé íàóêå êàê â ïëàíå åå èçó÷åíèÿ è äèàãíîñòèêè òàê è â ïëàíå òåðàïèè äàííîé ïàòîëîãèè. Íå ðåøåí åùå îêîí÷àòåëüíî âîïðîñ î ýòèîëîãèè è ïàòîãåíåçå ïàíêðåàòèòîâ. Øèðîêîå ïðèçíàíèå ïðåîáðåòàåò àëëåðãè÷åñêàÿ òåîðèÿ ïàòîãåíåçà â ñâåòå ðàçâèòèÿ òàêîé íàóêè êàê èììóíîëîãèÿ. Òàê æå èìåþòñÿ ñïîðíûå âîïðîñû êëàññèôèêàöèè ïàíêðåàòèòîâ.
Øèðîêîå ïîëå äëÿ èññëåäîâàòåëÿ-êëèíèöèñòà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îáëàñòü òåðàïèè ïàíêðåàòèòîâ. Íåäîñòàòî÷íî ýôôåêòèâíû â íàñòîÿùåå âðåìÿ è êîíñåðâàòèâíîå è îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå äàííîé ïàòîëîãèè. Âûñîêèìè îñòàþòñÿ çàáîëåâàåìîñòü, èíâàëèäíîñòü è ëåòàëüíîñòü ïðè âîçíèêíîâåíèè ïàíêðåîíåêðîçîâ.
Ñëåäîâàòåëüíî óñïåõ â èçó÷åíèè è ðåøåíèè äàííîé ïðîáëåìû ìîæåò áûòü äîñòèãíóò ëèøü ïðè ñîâìåñòíîé ðàáîòå ìîðôîëîãîâ, ôèçèîëîãîâ, ôàðìàêîëîãîâ è êëèíèöèñòîâ.
Ëèòåðàòóðà
1. Àêòóàëüíûå âîïðîñû õèðóðãè÷åñêîé ãàñòðîýíòåðîëîãèè. Òåçèñû äîêëàäîâ ê íàó÷íîé êîíôåðåíöèè. Ïîä ðåä. Êðóòüêî Í.Ô. Êóðñê, 1989.
2. Äèàãíîñòèêà è îïåðàòèâíîå ëå÷åíèå çàáîëåâàíèé ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû â óñëîâèÿõ ýêñïåðèìåíòà è êëèíèêè. Ñáîðíèê íàó÷íûõ òðóäîâ. Ïîä ðåä. À.Ä.Ìÿñíèêîâà è äð. Âîðîíåæ, 1988.
3. Êàëèòååâñêèé Ï.Ô. Ìàêðîñêîïè÷åñêàÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðîöåññîâ. Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 1987.
4. Êëèìåíîâ Â.È. Êëèíè÷åñêàÿ ãàñòðîýíòåðîëîãèÿ. Íèæíèé Íîâãîðîä, èçäàòåëüñòâî íèæåãîðîäñêîé Ãîñóäàðñòâåííîé ìåäèöèíñêîé Àêàäåìèè, 1993.
5. ×àïëèíñêèé Â.Â., Ãíàòûøàê À.È. Îñòðûé ïàíêðåàòèò. Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 1972.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Учебно-исследовательская работа
Тема: Острый панкреатит
2014г.
Содержание:
Актуальность проблемы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3
Цель исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Литературный обзор. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5
Данные исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Список литературы. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Актуальность проблемы
Острый панкреатит составляет от 8 до 12% в структуре нозологических форм экстренной абдоминальной хирургии, занимая по частоте 4 место. Прогноз при деструктивных формах острого панкреатита очень тяжелый, летальность достигает 50%. В возникновении панкреатита решающую роль играют нарушения экзокринной функции. К стимуляторам панкреатической секреции относят соли желчных кислот, жиры, белки и продукты их распада. На секреторную функцию поджелудочной железы оказывают влияние пищевые вещества и их сочетания. Голодание приводит к снижению объема сока. Прием пищи стимулирует сокоотделение. Композиция ферментов сока зависит от состава диеты. Острый панкреатит относится к числу заболеваний, возрастающая частота которых регистрируется во многих странах мира. Учащение ряда метаболических и аллергических заболеваний, связанных с несоответствием режима питания и физической нагрузки, привело к вторичному возрастанию заболеваемости острым панкреатитом.
Введение
Диагностика острого панкреатита (ОП) основывается, прежде всего, на клинических признаках. Тяжесть заболевания различна — от небольшого отека поджелудочной железы до явного некроза и кровоизлияния. Клинические признаки не являются патогномоничными, и симптоматика зависит от степени деструкции железы. При наиболее легкой форме панкреатита отмечаются боли в эпигастрии, вздутие живота, тошнота, рвота и гиперамилаземия. Наиболее тяжелые формы могут сопровождаться рефрактерным гипотензивным шоком, кровопотерей и дыхательной недостаточностью. В 1977 году Ranson и Posterbach предложили схему оценки степени тяжести ОП (табл. 1). Использование данных критериев целесообразно при прогнозировании исхода и сравнении различных методов лечения.
Цель исследования
Выявить основные сопутствующие заболевания, на фоне которых возник острый панкреатит.
Выявить соотношение острого панкреатита у мужчин и женщин.
Выявить соотношение острого панкреатита в зависимости от возраста.
Литературный обзор
Острый панкреатит (лат. pancreatitis, от др.-греч. πάγκρεας — поджелудочная железа + -itis — воспаление) — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.
Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7—15 %, при деструктивных формах — 40—70
Эпидемиология
25—30 % случаев — у людей с заболеваниями желчевыводящих путей, в том числе жёлчнокаменная болезнь.
70 % случаев обусловлено употреблением алкоголя.
4—9 % случаев — среди больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.
Также причинами панкреатита могут быть отравления, травмы, вирусные заболевания, операции и эндоскопические манипуляции. Чаще в возрасте 30—60 лет, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин.
Этиология.
Острый панкреатит — полиэтиологическое заболевание. По статистическим данным, причину его развития удается четко верифицировать у 75-80 % больных, тогда как у остальных она остается неустановленой.
Известны 140 причин этого заболевания. Наиболее частые из них приведены в таблице 11.1.
Таблица 11.1. Этиологические факторы острого панкреатита
Этиологический фактор
Характеристика
I. Патология билиарного тракта:
1. Холедохолитиаз
2. Папиллит, дивертикул или стеноз большого дуоденального сосочка
3. Врожденные аномалии желчевыводящих путей
II. Токсические состояния :
1. Алкоголь
2. Фосфорорганические вещества
3. Соли тетраборной кислоты
III. Травма:
1. Абдоминальная
2. Послеоперационная в т. ч. после эндобилиарных вмешательств
IV. Заболевания желудочно – кишечного тракта:
1. Пенетрирующая язва двенадцатиперстной кишки 2. Опухоли поджелудочной железы
3. Дуоденальная непроходимость
V. Нарушения метаболизма :
1.Гиперлипидемия
2. Сахарный диабет
3. Гиперкальциемия
4. Гиперпаратиреоз
Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанных группы повреждающих факторов: 1) механические (нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоковой системе поджелудочной железы); 2) нейро-гуморальные (нарушение иннервации и метаболических функций поджелудочной железы, печени различной этиологии); 3) токсические (присутствие экзо – и эндогенных токсических метаболитов различной природы).
Основным этиологическим фактором в развитии острого панкреатита являются заболевания внепеченочных желчных путей. На их долю приходится 45 % наблюдений. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обусловливает частое развитие острого панкреатита при желчнокаменной болезни, холедохолитиазе, стриктуре, спазме или воспалении большого дуоденального соска, при сдавлении желчных протоков опухолью, дискинезии желчных путей различной природы. В этих условиях формируется «билиарный» панкреатит, ведущими факторами патогенеза которого служат: нарушение оттока панкреатического секрета по внепеченочным желчным путям и протоковой системе поджелудочной железы; возникновение билиарно-панкреатического или дуоденально-панкреатического рефлюкса; развитие внутрипротоковой гипертензии.
Второй по частоте (35 %) предпосылкой развития острого панкреатита является хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс, либо прием суррогатов алкоголя. Эти факторы ведут к нарушению дренажной функции панкреатических и желчных протоков, поскольку стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета, повышению внутрипротокового давления. С алкоголизмом связывают токсическое повреждение поджелудочной железы, извращение синтеза панкреатических ферментов и нарушение метаболической функции печени.
Повреждения поджелудочной железы вследствие тупой травмы живота, хирургического вмешательства, либо эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии, папиллотомии, эндобилиарного стентирования, протезирования и дилатации стриктур желчных протоков служат важной причиной развития острого панкреатита. Послеоперационный панкреатит, развивающийся после вмешательств на органах гепатопанкреатодуоденальной зоны и смежных с поджелудочной железой областях, в большинстве наблюдений характеризуется наиболее тяжелым течением. Основной патогенетический механизм в этих условиях заключается в прямом повреждении протоков, либо он опосредован формированием внутрипротоковой гипертензии.
При заболеваниях двенадцатиперстной кишки важное значение в развитии острого панкреатита имеют язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки (пенетрация язвы в головку поджелудочной железы), дуоденостаз, дуоденальные дивертикулы, дуоденит с папиллитом. При этих заболеваниях нарушение эвакуации из двенадцатиперстной кишки, повышение внутриполостного давления и дискинезия сфинктерного аппарата являются основными пусковыми факторами в развитии дуоденально-панкреатического рефлюкса и внутрипротоковой гипертензии.
С нарушениями нейро-гуморальных и висцеральных взаимоотношений, системного метаболизма связано развитие острого панкреатита при гиперлипидемии, сахарном диабете, вирусном гепатите, СПИДе, васкулитахразличной этиологии, заболеваниях печени, паращитовидных желез, различных видах шока.
Среди широкого спектра химических соединений, являющихся этиологическим фактором острого панкреатита, следует отметить лекарственные препараты, широко используемые в клинической практике – омнопон, фуросемид, индометацин, ранитидин, салицилаты и антибактериальные средства следующих групп: эритромицин, метронидазол, тетрациклин.
Патогенез
Основу патогенеза острого панкреатита составляют процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы.
Комбинация нескольких пусковых факторов в рамках полиэтиологичности острого панкреатита служит основным моментом внутриацинарной активации протеолити-ческих ферментов и аутокаталитического переваривания поджелудочной железы. По современным представлениям, трипсин является первичным активатором каскада тяжелых патобиохимических реакций, а выраженность патологических реакций объясняется действием интегральной совокупности всех ферментных систем поджелудочной железы (трипсина, химотрипсина, липазы, фосфолипазы А2, эластазы, карбоксипептидазы, коллагеназы и т. д.).
Активированные ферменты поджелудочной железы выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывают как местное действие, так и общее, поступая в забрюшинное пространство, брюшную полость, по воротной вене в печень, по лимфатическим коллекторам в системный кровоток. Фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, которые, соединяясь с кальцием, образуют элементы структуры жирового (липолитического) некроза в поджелудочной железе, клетчатке забрюшинного пространства и брюшине. Трипсин и химотрипсин осуществляют протеолиз белков тканей, эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканные структуры, что приводит к развитию геморрагического (протеолитического) некроза. Формирующиеся очаги некробиоза, некроза с перифокальной демаркационной зоной воспаления в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке первично асептичны.
Важным звеном патогенеза острого панкреатита является активация трипсином калликреин-кининовой системы с образованием вторичных факторов агрессии -брадикинина, гистамина, серотонина. Именно активация кининов сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микроциркуляции, формированием отека в зоне поджелудочной железы и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.
К факторам агрессии третьего порядка, участвующим в патогенезе местной и системной воспалительной реакции, нарушений микроциркуляции и системной гемодинамики, миокардиальной и дыхательной недостаточности, играет синтез мононук-леарными клетками, макрофагами и нейтрофилами различных медиаторов воспаления (цитокинов): интерлейкинов – 1,6,8,10,11; тумор-некротического фактора, фактора активации тромбоцитов, непанкреатической формы фосфолипазы А2, простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов.
К провоспалительным цитокинам относят тумор-некротический фактор, интерлейкины 1р и 6, а к противовоспалительным – интерлейкины 1 и 10. В ранние сроки заболевания концентрация всех медиаторов воспаления резко увеличивается в поджелудочной железе, печени, легких, селезенке и системной циркуляции, что объясняет механизмы развития локальной, органной и системной воспалительной реакции.
Ферменты, цитокины и метаболиты различной природы, которые образуются в поджелудочной железе, забрюшинном пространстве, брюшной полости и просвете желудочно-кишечного тракта при остром панкреатите, быстро поступают в портальный кровоток и по грудному лимфатическому протоку в системную циркуляцию с развитием панкреатогенной токсинемии. Первыми органами-мишенями на пути их транслокации из забрюшинного пространства к органам экстраабдоминальной локализации служат печень и легкие, сердце, мозг и почки. Итогом мощного цитотоксического действия этих биохимических соединений в ранние сроки от начала заболевания является развитие панкреатогенного шока и полиорганных нарушений, определяющих тяжесть состояния больного острым панкреатитом.
В патогенезе системных нарушений еще до развития гнойных осложнений важную роль играет токсинемия бактериальной природы и, прежде всего, липополисаха-рид клеточной стенки грамотрицательных бактерий, продуцируемый в просвете желудочно-кишечного тракта эндогенной микрофлорой кишечника. При остром панкреатите транслокация эндогенной микрофлоры и эндотоксина грамотрицательных бактерий кишечника происходит в однотипных условиях функциональной (реже морфологической) несостоятельности метаболической и барьерной функции желудочно-кишечного тракта, ретикулоэндотелиальной системы печени и легких.
Транслокация эндогенной микрофлоры из желудочно-кишечного тракта в ткани поджелудочной железы и забрюшинного пространства является ключевым звеном патогенеза деструктивного панкреатита. Она составляет своеобразное «связующее звено» между начальной «ранней» (доинфекционной) и последующей «поздней» (инфекционной) фазами острого панкреатита.
В соответствии с эволюцией заболевания в патогенезе острого панкреатита выделяют две основные фазы заболевания.
Первая фаза в развитии острого панкреатита обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и некроз поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки носит абактериальный характер. В этих условиях в течение первой недели заболевания в зависимости от степени выраженности патоморфологических нарушений возможно формирование следующих форм острого панкреатита: 1)при элементах некробиоза, воспаления и отграничения процесса развивается острый интерстициальный панкреатит (панкреатит отечной формы); 2)при жировом или геморрагическом некрозе – стерильный панкреонекроз (некротический панкреатит). Тяжесть состояния больного острым панкреатитом обусловлена выраженностью панкреатогенной токсинемии, развитием панкреатогенного шока и различной по степени формирования полиорганной недостаточности. Под воздействием своевременных лечебных мероприятий патологический процесс успешно может быть купирован на этапе интерстициального панкреатита, тогда как в обратной ситуации переходит в панкреонекроз. Комплекс развивающихся в доинфекционную фазу заболевания нарушений у больных со стерильным панкреонекрозом объясняет широкую вариабельность уровня летальности – от 11 до 30 %.
При прогрессировании заболевания и исходом в панкреонекроз закономерен переход патологического процесса во вторую фазу острого панкреатита, которая характеризуется развитием «поздних» постнекротических гнойных осложнений в зонах некроза различной локализации. В этих условиях происходит реактивация и репродукция аналогичных первой фазе воспалительных медиаторов, триггером которых являются токсины микроорганизмов, колонизирующих зоны некроза. В инфекционную фазу заболевания порочный круг патологических реакций составляет качественно новый этап формирования разнообразных инфицированных форм панкреонекроза и системной воспалительной реакции в виде септического (инфекционно-токсического) шока и септической полиорганной недостаточности. При различных инфицированных формах панкреонекроза летальность увеличивается в 2-3 раза (от 40 до 60 %) по сравнению со стерильными его формами.
Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40-70 %, что определяется распространенностью патологического процесса, сроками от начала заболевания, характером консервативной терапии и тактикой хирургического лечения. Развитие инфекции при панкреонекрозе необходимо рассматривать как важный этап эволюции патоморфологаческих изменений.
Существует прямая зависимость между степенью распространенности некротического поражения и вероятностью их инфицирования. При ограниченном панкреонекрозе и присоединении инфекции развивается абсцесс, тогда как при обширном некротическом процессе формируется распространенный инфицированный панкреонекроз, который в ряде наблюдений сочетается с абсцессом.
Инфицированные формы некроза выявляют: у каждого четвертого больного на первой неделе заболевания; практически у половины пациентов, страдающих панкреонекрозом на второй неделе; у каждого третьего больного деструктивным панкреатитом в период третьей и четвертой недель от начала заболевания. В удаленных на операции некротических тканях подавляющее число идентифицированных бактерий являются грамотрицательными. Наиболее частыми возбудителями панкреатогенной инфекции являются: кишечная палочка (26 %), синегнойная палочка (16 %), стафилококки (15 %), клебсиелла (10 %), стрептококки (4 %), энтеробактер (3 %) и анаэробы. Как правило, грибковая инфекция развивается спустя 2 недели и более от начала заболевания, что обусловлено длительностью предшествующей антибактериальной терапии.
Инфицирование изначально стерильных зон панкреонекроза обусловлено контаминацией условно-патогенной микрофлорой эндогенного (кишечного) и экзогенного (у оперированного больного по дренажам и тампонам) происхождения.
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 |
Источник