Аргоноплазменная коагуляция при язве желудка
Желудочно-кишечные кровотечения являются актуальной проблемой экстренной хирургии. Несмотря на последние достижения, летальность при них остается высокой. Эндоскопия в настоящее время занимает основное место в диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений. Широко используемые в практической деятельности монополярная или биполярная коагуляция имеют существенные недостатки, так как коагулят прилипает к электроду, и при отведении электрода от ткани коагулированный сосуд может быть снова надорван, и возобновляется кровотечение. Также, при данных видах коагуляции, трудно контролировать глубину коагуляционного поражения стенки органа, что нередко приводит к такому грозному осложнению, как перфорация. Эти проблемы можно решить, если подвести к коагулируемой ткани высокочастотный ток бесконтактно через ионизированную, а, следовательно, электропроводную газовую струю. Лучше всего для этого подходит инертный газ аргон. Аргон безопасен с медицинской точки зрения и по сравнению с другими инертными газами относительно дешев. Аргон ионизируется при относительно малой напряженности электрического поля. Для термической коагуляции биологических тканей аргон также подходит по той причине, что он не вступает в химические реакции с биологическими тканями при повышенной температуре. Последнее свойство чрезвычайно важно, так как при аргоновой коагуляции не возникает карбонизации коагулянта, и нет дымообразования. Одним из важнейших преимуществ аргоноплазменной коагуляции является то, что воздействие осуществляется с расстояния от 2 до 10 мм, а, следовательно, отсутствуют побочные эффекты, свойственные контактным методам.
Суть методики заключается в следующем: между нейтральным и активным электродами генератор формирует высокочастотное напряжение специальной формы, вместе с тем активный электрод обдувается легко ионизируемым газом (аргоном). При приближении активного электрода к тканям больного возникает электрический разряд, ионизирующий аргон, в результате чего образуется факел аргоновой плазмы. Высокочастотный электрический ток замыкается через факел и распределяется по участку ткани, которого касается факел. После высушивания (коагуляции) участка ткани факел отклоняется на соседний более влажный участок, имеющий меньшее электрическое сопротивление. Коагуляция происходит без контакта активного электрода с тканью. Поток аргона вытесняет из зоны коагуляции кислород, что значительно снижает карбонизацию (обугливание) ткани. Эффект распределения высокочастотного тока по поверхности и отклонения факела плазмы в сочетании с вытеснением из зоны коагуляции кислорода позволяет создавать на поверхности источника кровотечения (язвы, эрозии, опухоли и т. д. ) плотный однородный струп, обеспечивающий надежный гемостаз. При работе аргоноплазменного коагулятора температура на ткани никогда не превышает 110° благодаря охлаждающему действию аргона. Как только струп сформировался, дальнейшего проникновения энергии в ткань не происходит. Толщина струпа значительно меньше, чем в случае традиционной контактной электрокоагуляции, причем его максимальная толщина никогда не превышает 3 мм. Коагулированный некротизированный слой, являясь своеобразным защитным щитом, предотвращает глубокое повреждение ткани.
Таким образом, основными техническими преимуществами метода являются: 1) надежное обеспечение эффективной коагуляции, как локальных участков, так и обширных поверхностей; 2) равномерная глубина проникновения аргоновой плазмы, не превышающая 3 мм; 3) отсутствие карбонизации, что ускоряет репаративные процессы; 4) значительное снижение риска перфорации органа по сравнению с другими контактными методами гемостаза.
Статья добавлена 5 февраля 2016 г.
Источник
Пост опубликован: 05.08.2012
Высокочастотную хирургию в наибольшей степени используют для термической коагуляции биологических тканей с помощью высокочастотного электрического переменного тока. Наиболее частые показания для этого — остановка кровотечений и девитализация биологических тканей. Однако высокочастотный ток, используемый ВЧ-генераторами, требует непосредственного контакта электрода с тканью. Большинство современных электрокоагуляторов обладает низкой дисперсионной энергией, минимально проникающей в ткань, создает не плотно прилегающий струп, который может отпадать, в результате чего вновь возникает кровотечение. Монополярное или биполярное приложение высокочастотного тока с помощью монополярных или биполярных электродов проблематично, так как коагулят прилипает к электроду, и при отведении электрода от ткани коагулированный сосуд может быть снова надорван, и возобновляется кровотечение.
Эту проблему можно решить, если подвести к коагулируемой ткани высокочастотный ток бесконтактно через ионизированную, а, следовательно, электропроводную газовую струю. Лучше всего для этого подходит инертный газ аргон. Аргон безопасен с медицинской точки зрения и по сравнению с другими инертными газами относительно дешев. Аргон ионизируется при относительно малой напряженности электрического поля. Для термической коагуляции биологических тканей аргон также подходит по той причине, что он не вступает в химические реакции с биологическими тканями при повышенной температуре. Последнее свойство чрезвычайно важно, так как при аргоновой коагуляции не возникает карбонизации коагулянта, и нет дымообразования.
Механизм коагуляции в хирургии
По своей сути аргоноплазменная коагуляция является электрохирургическим, монополярным, бесконтактным методом воздействия на биологические ткани высокочастотным током с помощью ионизированного и, как следствие, электропроводящего аргона — аргоновой плазмы. Инертный в обычных условиях газ аргон ионизируется под воздействием электрического поля, генерируемого между кончиком электрода, расположенного на дистальном конце зонда-аппликатора, и прилежащими тканями. Образующаяся при этом струя аргоновой плазмы, независимо от направления потока самого аргона, автоматически направляется в те участки тканевой поверхности, которые обладают наименьшим электрическим сопротивлением, и оказывает на них коагулирующее действие (Багт О. и соавт., 1994). Происходит быстрая коагуляция большой поверхности с созданием тонкого слоя (до 3 мм) надежного струпа. При работе аргоноплазменного коагулятора температура на ткани никогда не превышает 110° благодаря охлаждающему действию аргона. Как только струп сформировался, дальнейшего проникновения энергии в ткань не происходит. Глубина ее проникновения в ткань примерно в 2 раза меньше, чем при традиционной коагуляции, что значительно снижает риск перфорации тонкостенных органов и позволяет использовать аргоноплазменную коагуляцию в двенадцатиперстной и толстой кишке, а также в пищеводе. Поскольку аргон не поддерживает горения, происходит меньшее обугливание ткани, а дым практически отсутствует.
Применение аргона в медицине
Благодаря своим физическим свойствам метод аргоноплазменной коагуляции находит широкое применение, в частности, для реканализации рубцовых и опухолевых стриктур, остановки кровотечений из опухолей, удаления новообразований. Аргоноплазменная коагуляция является методом выбора у больных, находящихся на гемодиализе. Частым осложнением у этих пациентов является эрозивный гастродуоденит с кровотечением. Любой контакт со слизистой приводит к усилению кровотечения, поэтому аргоноплазменная коагуляция — практически единственный метод остановки кровотечения у этих больных.
Первые результаты, полученные при использовании аргоно-плазменной коагуляции, для эндоскопической остановки и профилактики желудочно-кишечных кровотечений, показали, что метод обеспечивает эффективную и безопасную коагуляцию, и это ставит его в ряд с проверенными практикой средствами эндоскопического гемостаза. Одним из важнейших преимуществ аргоноплазменной коагуляции является то, что воздействие осуществляется с расстояния от 2 до 10 мм, а, следовательно, отсутствуют побочные эффекты, свойственные контактным методам.
Первый клинический опыт применения аргона в хирургии свидетельствует о том, что использование плазменной коагуляции особенно эффективно при кровотечениях из пороков развития сосудов. Однако аргоноплазменная коагуляция находит все более широкое применение при лечении кровотечений при синдроме Маллори-Вейсса, из варикозно-расширенных вен, а также кровотечениях язвенной этиологии. С помощью аргоноплазменной коагуляции можно останавливать кровотечение из сосудов диаметром до 2 мм.
Необходимо отметить, что аргоновая коагуляция мало эффективна в местах с небольшим обзором, например, при кровотечении из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, при ее выраженной рубцовой деформации. Достаточно кратковременного контакта электрода с тканью, как происходит пломбировка канала, по которому подается газ, и аргоноплазменный превращается в обычный монополярный коагулятор. Кроме того, отметили частое образование подслизистых эмфизем за счет попадания струи аргона в подслизистый слой. Однако эмфизема рассасывалась уже во время эндоскопического исследования. Некоторые больные отмечали выраженные болевые ощущения во время работы аргоноплазменного коагулятора за счет перерастяжения желудка газом.
К бесконтактным методам коагуляции относится метод спрей-коагуляции. Режим спрей-коагуляции имеется у многих современных генераторов (BERCHTOLD, ERBE, MARTIN). Создаваемое мощным током искрение между электродом и тканью через воздушное пространство по направлению к клеткам с минимальным сопротивлением, приводит к дегидратации и сжатию поверхностных клеток. В результате происходит поверхностный некроз и обугливание ткани, которое действует как изолятор против более глубокого высушивания. При спрей- коагуляции некроз возникает только в месте контакта искрения с тканью. С помощью спрей-коагуляции возможна остановка кровотечения из крупных сосудов (но только в том случае, когда хорошо визуализируется кровоточащий сосуд), а также из неглубоких обширных повреждений слизистой оболочки. Спрей-коагуляция может применяться для профилактики кровотечения (когда имеется белый, рыхлый тромб).
Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи –
здесь
.
При работе в режиме спрей-коагуляции среднее расстояние между пуговчатым электродом и тканью равно 3 — 5 мм. При контакте электрода с тканью происходит обычная монополярная коагуляция (электрохирургическая).
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Основы плазменной хирургии
Схематическое изображение монополярной аргоноплазменной коагуляции
Аргон зажигается на электроде АПК-зонда, ионизированная аргоновая плазма передаёт энергию на целевую ткань
АРГОНОПЛАЗМЕННАЯ КОАГУЛЯЦИЯ
Аргоноплазменная коагуляция (АПК) представляет собой электрохирургический метод, при котором переменный ток высокой частоты передаётся на целевую ткань кончиком зонда посредством ионизированного аргона. Метод надёжно останавливает кровотечения с достижением эффективной и дозируемой поверхностной коагуля- ции и девитализирует ткань. АПК является бесконтактным методом, за счёт чего дистальный конец инструмента не прилипает к коагулируемой ткани и не разрывает струп. Ещё одним преимуществом АПК является ограниченная глубина проникновения, что минимизирует риск перфораций.1
Ввиду множества преимуществ данный метод применяется в эндо- скопии и в открытой хирургии.
ФИЗИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ 2-4
В ходе АПК энергия передаётся АПК-зондом на ткань в монополяр- ной технике посредством ионизированной электропроводящей аргоновой плазмы. Термическими эффектами являются коагуляция, высушивание или девитализация целевой ткани.
В отличие от лазера при АПК энергия передаётся между электродом и целевой тканью посредством электрического поля, а не оптическим путём. Струя аргоновой плазмы проходит по пути наименьшего электрического сопротивления.
1 Kähler, G F et al. Investigation of the thermal tissue effects of the argon plasma coagulation modes pulsed and precise on the porcine esophagus, ex vivo and in vivo; Gastrointest. Endosc., 2009
02
2 Eickhoff A, Repici A, Manner H, Enderle, MD. Electrosurgical Pocket Guide for GI Interventions; Erbe Elektromedizin GmbH
3 Eickhoff, A et al.: Prospective nonrandomized comparison of two modes of argon beamer (APC) tumor desobstruction: effectiveness of new pulsed APC versus forced APC; Endoscopy 2007
4 Zenker, M. Argon plasma Coagulation; GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2008
Воздействия на ткани
Воздействие на ткани при АПК осуществляется посредством тока, протекающего через ткань, и возникающего вследствие этого эндогенного нагрева. При этом выделяются различные зоны термического эффекта в ткани в зависимости от достигнутой целевой температуры.
1. Гипертермия. 2. Девитализация. 3. Коагуляция/высушивание. 4. Карбонизация. 5. Вапоризация
прибл.
1 Гипертермия 40 °C
2 Девитализация 60 °C
3 Коагуляция/высушивание 100 °C
4 Карбонизация 150 °C
5 Вапоризация 300 °C
Воздействие на ткани распространяется радиально в глубину.4
ФАКТОРЫ, ОПРЕДЕЛЯЮЩИЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ НА ТКАНИ 1,4
Сила термического воздействия АПК на ткани зависит от нескольких факторов. Основные факторы, влияющие на глубину коагуляции, в порядке значимости:
1. Длительность аппликации
(особенно при статической аппликации)
2. Установленная мощность или эффект воздействия
3. Расстояние от зонда (рабочее расстояние)
4. Другие факторы: вид ткани, статическая/ динамическая аппликация
1 Kähler, G F et al. Investigation of the thermal tissue effects of the argon plasma coagulation modes pulsed and precise on the porcine esophagus, ex vivo and in vivo; Gastrointest. Endosc., 2009
4 Zenker, M. Argon plasma Coagulation; GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2008
03
Воздействия на ткани
Время аппликации Мощность
Глубина коагуляции L макс [мм] Глубина коагуляции L макс [мм]
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
20 30 40 50 60 70
● pulsedAPC/E1/25 Вт
● pulsedAPC/E2/25 Вт
● preciseAPC/E2
Время аппликации [сек] установленная мощность [Вт]
● pulsedAPC/E1
● pulsedAPC/E2
Расстояние от зонда
Глубина коагуляции L макс. [мм]
3,0
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0
0 1 2
3 4 5
6 7 8
● pulsedAPC/E1/25 Вт
● pulsedAPC/E2/25 Вт
● preciseAPC/E2
Расстояние от зонда до ткани [мм]
РАССТОЯНИЕ ОТ ЗОНДА 2-7
С увеличением расстояния от зонда глубина проникновения снижа- ется. При увеличении расстояния от зонда может быть достигнута точка, в которой зажигание более невозможно.
ДРУГИЕ ФАКТОРЫ: ВИД ТКАНИ 2-7
Структуры биологической ткани имеют различную чувствитель- ность, что необходимо принимать во внимание при настройке мощ- ности и длительности аппликации при электрохирургии и особенно АПК.
2 Eickhoff A, Repici A, Manner H, Enderle, MD. Electrosurgical Pocket Guide for GI Interventions; Erbe Elektromedizin GmbH
3 Eickhoff, A et al. Prospective nonrandomized comparison of two modes of argon beamer (APC) tumor desobstruction: effectiveness of new pulsed APC versus forced APC; Endoscopy 2007
4 Zenker, M. Argon plasma Coagulation. GMS Krankenhhyg Interdiszip. 2008 5 Taghavi SA, Soleimani SM, Hosseini-Asl SM et al. Adrenaline injection plus argon plasma coagulation versus adrenaline injection plus hemoclips for
tre-ating high-risk bleeding peptic ulcers: a prospective, randomized trial. Can J Gastroenterol 2009; 23(10): 699 – 704.
6 Wang HM, Hsu PI, Lo GH et al. Comparison of hemostatic efficacy for argon plasma coagulation and distilled water injection in treating high-risk bleeding ulcers. J Clin Gastroenterol 2009; 43(10): 941 – 945.
7 Herrera S, Bordas JM, Llach J et al. The beneficial effects of argon plasma coagulation in the management of different types of gastric vascular ectasia lesions in patients admitted for GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2008; 68(3): 440 – 446.
05
Режимы АПК
Постоянное регулирование режимов плазмы по напряжению обеспечивает неизменное качество и воспроизводимость воздействия на ткани.22
forcedAPC
Эффективная девитализация с помощью forcedAPC
preciseAPC®
preciseAPC® позволяет добиться равномерного воздействия на ткань особенно в тонкостенных структурах
pulsedAPC®
pulsedAPC® для девитализации или коагуляции тканей
Этот режим обеспечивает эффективную коа- гуляцию и девитализацию. ВЧ-мощность ре- гулируется по напряжению в диапазоне до 120 Вт и подаётся непрерывно.
Режим preciseAPC® в отличие от forcedAPC ра- ботает в более низком энергетическом диапа- зоне. Это позволяет точно дозировать постоянные коагуляционные воздействия на целевую ткань, что обеспечивает однородный эффект особенно при работе с тонкостенными структурами или при перистальтических дви- жениях.
Этот режим основан на прерывистой актива- ции (вкл–выкл). pulsedAPC® имеет различные возможности применения для девитализации или коагуляции тканей. pulsedAPC® хорошо дозируется, обеспечивая однородное воздей- ствие на ткани. В режиме pulsedAPC® можно устанавливать мощность до 120 Вт. Настраи- ваются 2 различные частоты импульсов.
22 Инструкция по применению APC 3
06
07
Применения
Применение в гибкой эндоскопии, гастроэнтерологии и пульмонологии
☑ Хронические кровотечения5,6,7,8 (рис. 1)
▻ GAVE-синдром (сосудистая эктазия антрального отдела желудка)
▻ Лучевой проктит
▻ Ангиодисплазии
☑ Коагуляция кровотечений в ложе резекции после EMR9
☑ Девитализация остатков опухоли после EMR10
☑ Срочная реканализация экзофитных стенозов15,16,17,18
☑ Коагуляция диффузных и острых кровотечений по всему желудочно-кишечному и бронхиальному тракту8,19
☑ Девитализация тканей при их врастании или прорастании в стенте 20
☑ Обрезка стентов в желудочно-кишечном или бронхиальном тракте 21
Коагуляция телеангиэктазия при помощи АПК
5 Taghavi SA, Soleimani SM, Hosseini-Asl SM et al. Adrenaline injection plus argon plasma coagulation versus adrenaline injection plus
hemoclips for tre-ating high-risk bleeding pep- tic ulcers: a prospective, randomized trial. Can J Gastroenterol 2009; 23(10): 699 – 704.
6 Wang HM, Hsu PI, Lo GH et al. Comparison of hemostatic efficacy for argon plasma coagu- lation and distilled water injection in treating high-risk bleeding ulcers. J Clin Gastroenterol 2009; 43(10): 941 – 945.
7 Herrera S, Bordas JM, Llach J et al. The bene- ficial effects of argon plasma coagulation in the management of different types of gastric vascular ectasia lesions in patients admitted for GI hemorrhage. Gastrointest Endosc 2008; 68(3): 440 – 446.
8 Manner H, Enderle MD, Pech O et al. Second- generation argon plasma co-agulation:
two-center experience with 600 patients. J Gas- troenterol Hepatol 2008; 23(6): 872 – 878.
9 Katsinelos P, Gkagkalis S, Paroutoglou G, Chat- zimavroudis G, Fasoulas K, Zavos C, Varitimiadis K, Lazaraki G, Kotronis G, Kountouras J. A prospective comparative study of blended and pure coagulation current in endoscopic mucosal resection of large sessile colorectal polyps.
Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2014 Jun; 24(3): 226 – 31.
10 Manner H, Rabenstein T, Pech O, Braun K, May A, Pohl J, Angelika Behrens A, Vieth M, Ell C: Ablation of residual Barrett’s epithelium after endoscopic resection: a randomized long-term follow-up study of argon plasma coagulation vs. surveillance (APE study), Endoscopy 2014; 46(01): 6–12
15 Wang H, Tao M, Zhang N, Luo L, Li D, Zou H, Zhou Y, Liang S. Bronchoscopic interventions combined with percutaneous modalities for the treatment of thyroid cancers with airway invasion. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2015 Feb; 272(2): 445 – 51.
16 Wang JW, Huang M, Zha WJ, Zhou LF, Qi X, Wang H. Flexible bronchoscopic intervention for endobronchial hamartoma. Zhonghua Jie He He Hu Xi Za Zhi. 2013 Dec; 36(12): 963 – 7.
Chinese
17 Seaman JC, Musani AI. Endobronchial ablative therapies. Clin Chest Med. 2013 Sep; 34(3): 417
– 25. doi: 10.1016/j.ccm.2013.04.006.
18 Sim DW, Oh IJ, Kim KS, Choi YD, Kwon YS. Pleo- morphic adenoma of the trachea. J Broncholo- gy Interv Pulmonol. 2014 Jul; 21(3): 230 – 3.
19 Reichle G. Die Argonplasma-Koagulation zur bronchoskopischen Rekanalisation und Blut- stillung. Atemw- Lungenkrkh 2003; Jahrgang 29: 258 – 269.
20 Reichle G, Freitag L, Kullmann HJ, Prenzel R, Macha HN, Farin G. Argon plasma coagulation in bronchology: a new method – alternative or complementary?. Pneumologie 2000; 54:
508 – 516.
21 Chen YK, Jakribettuu V, Springer EW, Shah RJ, Penberthy J, Nash SR. Safety and efficacy of argon plasma coagulation trimming of mal- positioned and migrated biliary metal stents: a controlled study in the porcine model. Am J Gastroenterol 2006; 101: 2025 – 2030
08
Поверхностная однородная коагуляция с помощью АПК
Малое дымообразование при разрезании с использованием аргона
Бескровная поверхностная коагуляция при помощи АПК
Однородная коагуляция обширных поверхностей с помощью АПК
Хорошая видимость операционного поля при разрезе с использованием аргона
Применение в гинекологии, урологии и общей хирургии
☑ Коагуляция обширных кровотечений в хирургии молочной железы (рис. 1)
☑ Резекция с использованием аргона слоёв тканей молочной железы (рис. 2)
☑ Коагуляция ложа резекции при частичной нефрэктомии (рис. 3)
☑ Коагуляция ложа жёлчного пузыря с помощью аппликатора APCapplicator (рис. 4)
☑ Капсула печени вскрывается путём разреза с использованием аргона (рис. 5)
09
Продукция Erbe* для
плазменной хирургии
Аппаратура Erbe для плазменной хирургии состоит из рабочей станции с VIO®3 и APC3, а также зондов и аппликаторов для открытой, лапароскопической и эндоскопической хирургии. Рабочая станция поддерживает инструменты и применения, предлагая режимы forcedAPC, preciseAPC® и pulsedAPC®. От точечной поверхностной коагуляции небольших кровотечений до девитализации обширных повреждений – эти режимы подходят практически для любых показаний.
Зонды FiAPC® предлагаются различной длины и исполнения
Формы выходного отверстия
Функциональность аппликатора APCapplicator охватывает большое число рабочих этапов
в отдельных дисциплинах хирургии.
Предлагаются исполнения инструмента для
Струя в осевой плоскости A
Боковое пламя Коническая струя SC
Круговая струя C
открытой хирургии и для лапароскопии.
Зонды FiAPC имеют выходное отверстие осевого, бокового и кругового исполнения
10 *Текущие патенты: www.erbe-med.com/ip
Электрохирургическая рабочая станция с электрохирургическим аппаратом VIO®3
и APC3 на тележке. Управление APC3 осуществляется с дисплея VIO®3.
.
Источник