Атипичная перфорация язв желудка
К атипичным относят прикрытые перфоративные язвы, язвы задней стенки тела желудка, перфорирующие в сальниковую сумку, задней стенки кардиального отдела желудка, двенадцатиперстной кишки забрюшинно; язвы малой или большой кривизны желудка, перфорирующие в малый или большой сальник.
Прикрытая перфоративная язва возникает примерно у 10 % больных. Как правило, это язвы с перфоративным отверстием небольшого даметра (0,2-0,3 см), прикрытые пленкой фибрина, прядью сальника, стенкой ободочной кишки, висцеральной поверхностью печени либо частицей пищи со стороны просвета желудка. Клиническая картина прикрытой перфоративной язвы в начале заболевания характеризуется интенсивными болями в животе, которые через некоторое время (от 20-30 минут до нескольких часов) уменьшаются или исчезают совсем. Больной успокаивается, наступает “улучшение” общего его состояния. Однако сохраняется защитное напряжение мышц брюшной стенки в проекции возникшей перфорации, преимущественно в подпеченочном пространстве. В дальнейшем возможны следующие варианты развития заболевания: прикрытое отверстие в области язвы может вновь открыться с последующим развитием распространенного перитонита; при ограничении воспалительного процесса может возникнуть подпеченочный или поддиафрагмальный абсцесс; при надежном прикрытии язвенного дефекта, предупреждении попадания содержимого желудка в свободную брюшную полость возможно (крайне редко) рубцевание язвы и постепенное выздоровление больного. При перфорации язвы передней стенки кардиального отдела желудка содержимое попадает в область левого подреберья, затем распространяется по левому фланку, из-за чего клинические признаки перфорации наблюдаются преимущественно именно в левой половине живота.
При перфоративных язвах задней стенки кардиального отдела желудка возникают интенсивные боли в подложечной области, которые иррадиируют в левое плечо и надплечье. Ведущим клиническим синдромом становится острый медиастинит и подкожная эмфизема. У больных в области лица, шеи, туловища, живота иногда определяются подкожная эмфизема и крепитация, выраженный цианоз и тахикардия. При этом боли в животе и диспепсические признаки обычно слабо выражены, преобладает картина нарушения дыхания. Ранним признаком эмфиземы средостения являются загрудиные боли с иррадиацией в спину и область лопаток. В дальнейшем присоединяются одышка, кашель, затруднение дыхания, одутловатость лица. Нередко в проекции сердца перкуторно определяется высокий тимпанит. При рентгенологическом исследовании удается обнаружить наличие газа в средостении, распространение его на область шеи. Нередко подкожную эмфизему, несмотря на язвенный анамнез и симптомы перфорации, связывают не с перфорацией язвы, а с заболеванием легких.
Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки сопровождается нагноением ретроперитонеальной жировой клетчатки, формированием ограниченных гнойников. При этом больных беспокоят боли в эпигастрии опоясывающего характера, иррадиирующие в поясничную область, значительно повышается температура тела, нарастает лейкоцитоз, возникает подкожная эмфизема в области промежности, больших половых губ у женщин, мошонки у мужчин. При перфоративных язвах задней стенки тела желудка, желудочное содержимое первоначально попадает не в свободную брюшную полость, а в сальниковую сумку. В результате момент перфорации не настолько отчетливо выражен, как при типичной перфоративной язве. Раздражение и воспаление брюшины развиваются не сразу. Попадание содержимого желудка в сальниковую сумку сопровождается оментобурситом. Из сальниковой сумки жидкость может попадать через винслово отверстие в свободную брюшную полость, что приводит и развитию распространенного перитонита.
Перфорация язвы малой или большой кривизны желудка в пространство между листками брюшины малого или большого сальника сопровождается возникновением оментита или абсцесса сальника.
Инструментальных методов исследования, обеспечивающих достоверную диагностику перфоративной язвы задней стенки желудка и двенадцатиперстной кишки, не существует. Однако выполнение фиброэзофагогастродуоденоскопии позволяет установить наличие глубокой язвы на задней стенке кардиального отдела желудка или двенадцатиперстной кишки, что косвенно может свидетельствовать о наличии перфорации. УЗИ позволяет определить наличие оментобурсита, оментита, воспалительного инфильтрата, абсцесса, свободной жидкости в брюшной полости. Выполнение лапароцентеза позволяет получить воспалительный экссудат с примесью содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки. Лапароскопия позволяет установить наличие отека ретродуоденальной жировой клетчатки, выпота в брюшной полости, оментита. Данные клинических исследований в комплексе с представленными результатами инструментальных исследований позволяют установить правильный диагноз.
Источник
Àòèïè÷íûå ïåðôîðàöèè.
Ïîä àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèåé ïîíèìàþò âàðèàíò ïðîáîäåíèÿ ãàñòðîäóîäåíàëüíîé ÿçâû, ïðè êîòîðîì æåëóäî÷íîêèøå÷íîå ñîäåðæèìîå èçëèâàåòñÿ â îãðàíè÷åííîå ïðîñòðàíñòâî èëè çàáðþøèííóþ êëåò÷àòêó. Íåðåäêî ïðîáîäåíèå ñî÷åòàåòñÿ ñ ïðîôóçíûì êðîâîòå÷åíèåì, Òàêîé âèä ïåðôîðàöèè íàáëþäàåòñÿ â ñëó÷àå ïðîáîäåíèÿ ÿçâû, ðàñïîëîæåííîé íà çàäíåé ñòåíêå äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, â êàðäèàëüíîì îòäåëå æåëóäêà, íà çàäíåé ñòåíêå æåëóäêà, à òàêæå ïðè çíà÷èòåëüíîì ñïàå÷íîì ïðîöåññå â âåðõíåì îòäåëå áðþøíîé ïîëîñòè, êîãäà îáðàçóþòñÿ çàìêíóòûå ïðîñòðàíñòâà âîêðóã èçëèâøåãîñÿ æåëóäî÷íîäóîäåíàëüíîãî ñîäåðæèìîãî.
Êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà.
Ïðè àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè ÿçâû, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóþò íàèáîëåå õàðàêòåðíûå ñèìïòîìû ïðîáîäåíèÿ, ò.å. îñòðîå íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ (êèíæàëüíàÿ áîëü), äîñêîîáðàçíîå íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè. Íåò áûñòðîãî ðàçâèòèÿ ïåðèòîíèòà.
Áîëüíûõ áåñïîêîÿò íåçíà÷èòåëüíûå íîþùèå áîëè â âåðõíåì ýòàæå áðþøíîé ïîëîñòè, èíîãäà îòäàþùèå â ñïèíó. Îòìå÷àþòñÿ ñëàáîñòü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà. Âîâðåìÿ íå äèàãíîñòèðîâàííàÿ àòèïè÷íàÿ ïåðôîðàöèÿ îñëîæíÿåòñÿ àáñöåññîì ñàëüíèêîâîé ñóìêè, áðþøíîé ïîëîñòè, çàáðþøèííîé ôëåãìîíîé. Ïðè ïðîðûâå àáñöåññà â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü ðàçâèâàåòñÿ ïåðèòîíèò.
Äèàãíîñòèêà.
Ïðè àòèïè÷íîé ïåðôîðàöèè çàòðóäíåíà, òàê êàê ïå÷åíî÷íàÿ òóïîñòü ñîõðàíåíà, ñâîáîäíàÿ æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ïðè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîì èññëåäîâàíèè ñâîáîäíûé ãàç ïîä äèàôðàãìîé îòñóòñòâóåò. Òîëüêî ïðîâåäåíèå êîìïëåêñíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíûõ ñ ïðèìåíåíèåì ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè è çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà, ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, ôèáðîãàñòðîäóîäåíîñêîïèè, íàëè÷èå â æèâîòå ïàëüïèðóåìîãî îáðàçîâàíèÿ ñ ÷åòêî îãðàíè÷åííûìè êîíòóðàìè â íåïîñðåäñòâåííîé áëèçîñòè îò æåëóäêà ïîçâîëÿþò çàïîäîçðèòü àòèïè÷íóþ ïåðôîðàöèþ.  êðîâè íàõîäÿò ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì ôîðìóëû áåëîé êðîâè âëåâî.  ñîìíèòåëüíûõ ñëó÷àÿõ âûïîëíÿåòñÿ ëàïàðîòîìèÿ. Ïðèçíàêîì ïåðôîðàöèè äóîäåíàëüíîé ÿçâû â çàáðþøèííîå ïðîñòðàíñòâî ÿâëÿåòñÿ òðèàäà Ëàôôèòý: ýìôèçåìà, èìáèáèöèÿ æåë÷üþ è êðîâüþ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà â îáëàñòè íèñõîäÿùåãî êîëåíà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè.
 1012% âñåõ ïåðôîðàöèé âñòðå÷àåòñÿ âàðèàíò àòèïè÷íîãî ïðîáîäåíèÿ â âèäå ñî÷åòàíèÿ ïåðôîðàöèè è êðîâîòå÷åíèÿ. Ïðîáîäåíèå è êðîâîòå÷åíèå âîçíèêàþò îäíîâðåìåííî èëè ïðåäøåñòâóþò äðóã äðóãó. Íàëè÷èå êðîâîòå÷åíèÿ ïðèâîäèò ê ñãëàæèâàíèþ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïåðôîðàöèè. Áîëü, ïåðèòîíåàëüíûå ñèìïòîìû è íàïðÿæåíèå ìûøö ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè ó òàêîé êàòåãîðèè áîëüíûõ âûðàæåíû íåçíà÷èòåëüíî èëè âîîáùå îòñóòñòâóþò. Ýòî ÷àñòî ÿâëÿåòñÿ ïðè÷èíîé ïîçäíåé äèàãíîñòèêè äàííîãî îñëîæíåíèÿ ÿçâåííîé áîëåçíè.
Ëå÷åíèå.
Ïðîáîäíàÿ ÿçâà æåëóäêà èëè äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ÿâëÿåòñÿ àáñîëþòíûì ïîêàçàíèåì ê îïåðàöèè. Ïðîòèâîïîêàçàíèåì ê õèðóðãè÷åñêîìó âìåøàòåëüñòâó ñëóæèò àãîíàëüíîå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî.
Ïðè îáùåì óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè áîëüíûõ, ïîñòóïèâøèõ íà 23è ñóòêè ïîñëå ïðèêðûòîé ïåðôîðàöèè ñ îòñóòñòâèåì ïåðèòîíåàëüíûõ ÿâëåíèé, íàçíà÷àåòñÿ êîíñåðâàòèâíîå ëå÷åíèå, çàêëþ÷àþùååñÿ â ïîñòîÿííîé àñïèðàöèè æåëóäî÷íîêèøå÷íîãî ñîäåðæèìîãî â òå÷åíèå 45 äíåé ÷åðåç íàçîãàñòðàëüíûé çîíä, ïðîâåäåíèè êîìïëåêñíîé àíòèáàêòåðèàëüíîé, ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé, äåñåíñèáèëèçèðóþùåé, äåçèíòîêñèêàöèîííîé òåðàïèè, ïàðåíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ, êîððåêöèè âîäíîñîëåâûõ íàðóøåíèé (ìåòîä Òåéëîðà), íàçíà÷åíèè ñïåöèôè÷åñêîé ïðîòèâîÿçâåííîé òåðàïèè. Ïåðåä óäàëåíèåì çîíäà íà îñíîâàíèè ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ (áîëüíîé ïðèíèìàåò æèäêîå êîíòðàñòíîå âåùåñòâî) îïðåäåëÿþò íàëè÷èå çàòåêàíèÿ êîíòðàñòà â ñâîáîäíóþ áðþøíóþ ïîëîñòü.
Êðàòêîâðåìåííàÿ ïðåäîïåðàöèîííàÿ ïîäãîòîâêà áîëüíûõ âêëþ÷àåò âíóòðèâåííîå ââåäåíèå ðàñòâîðà ãëþêîçû, ãåìîäåçà, ðåîïîëèãëþêèíà è ò.ä. â îáùåì îáúåìå 1,52,5 ë. Âíóòðèìûøå÷íî íàçíà÷àþòñÿ àíàëüãåòèêè. Êîððèãèðóþòñÿ íàðóøåíèÿ â ôóíêöèîíàëüíîì ñîñòîÿíèè ñåðäå÷íîñîñóäèñòîé, äûõàòåëüíîé è äðóãèõ ñèñòåì.
Ïðè ïðîáîäíûõ ÿçâàõ æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ïðèìåíÿþò ñëåäóþùèå ìåòîäû õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ:
1. óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû;
2. ðåçåêöèþ æåëóäêà;
3. âàãîòîìèþ ñ óøèâàíèåì èëè èññå÷åíèåì ÿçâû è äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè;
4. âàãîòîìèþ ñ ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà.
Èç íèõ íàèáîëüøåå ðàñïðîñòðàíåíèå ïîëó÷èëî óøèâàíèå ïåðôîðàòèâíîé ÿçâû, ÷òî ñâÿçàíî ñ ïðîñòîòîé âûïîëíåíèÿ ýòîé îïåðàöèè è íèçêîé (23%) ëåòàëüíîñòüþ.
Ïîêàçàíèÿìè ê óøèâàíèþ ÿçâû ÿâëÿþòñÿ:
1. îñòðàÿ ÿçâà ñ ìÿãêèìè êðàÿìè ó ëèö áåç ÿçâåííîãî àíàìíåçà èëè ñ êîðîòêèì ÿçâåííûì àíàìíåçîì;
2. òÿæåëîå îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî âñëåäñòâèå ñîïóòñòâóþùåé ïàòîëîãèè;
3. ìîëîäîé âîçðàñò áîëüíûõ (äî 2530 ëåò) ïðè ïåðôîðàöèè íåëå÷åííîé ÿçâû;
4. ïîæèëîé âîçðàñò áîëüíûõ ïðè ïåðôîðàöèè íåêàëëåçíûõ ÿçâ è îòñóòñòâèè äðóãèõ îñëîæíåíèé (ñòåíîçà, êðîâîòå÷åíèé, ìàëèãíèçàöèè);
5. ïîñòóïëåíèå áîëüíîãî ïîçæå 68 ÷ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè è íàëè÷èå ïåðèòîíèòà;
6. îòñóòñòâèå óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ ðåçåêöèè èëè îðãàíîñîõðàíÿþùåé îïåðàöèè (îïûòà õèðóðãà, àññèñòåíòîâ, èíñòðóìåíòàðèÿ, êðîâåçàìåíèòåëåé è ò.ä.).
 áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ ïðîáîäíîå îòâåðñòèå óøèâàåòñÿ íàëîæåíèåì äâóõ ðÿäîâ øâîâ (1é ðÿä ñåðîçíîìûøå÷íûé, 2é ðÿä ñåðîñåðîçíûé) âäîëü ïðîäîëüíîé îñè æåëóäêà. Ïðè çàâÿçûâàíèè íèòåé ëèíèÿ øâîâ ðàñïîëàãàåòñÿ ê ýòîé îñè ïîïåðå÷íî. Ïðè ïðîðåçûâàíèè øâîâ (÷òî ÷àùå íàáëþäàåòñÿ ó áîëüíûõ ñ êàëëåçíûìè ÿçâàìè, èìåþùèìè èíôèëüòðèðîâàííûå êðàÿ) èñïîëüçóþòñÿ ïëàñòè÷åñêèå ñïîñîáû çàêðûòèÿ ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ. Ê íèì îòíîñèòñÿ óêðûòèå ïåðôîðàöèè: ñêëàäêîé èç ñòåíêè æåëóäêà, ïîäøèâàåìîé âîêðóã ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ (Â. ß. Êîð÷åâñêèé); ïðèëåæàùèìè îðãàíàìè; ïàðèåòàëüíîé áðþøèíîé, òðåóãîëüíûì ñåðîçíîìûøå÷íûì ëîñêóòîì, âûêðîåííûì èç ñòåíêè æåëóäêà âûøå ïðîáîäíîãî îòâåðñòèÿ ñ îñíîâàíèåì, îáðàùåííûì ê ÿçâå (Ë. Â, Ñåðåáðåííèêîâ, Â. Ï. Ñíåæêîâ); èçîëèðîâàííûì ñàëüíèêîì è ìûøöåé; ñàëüíèêîì (ÎïïåëüÁåííåò, ÏîëèêàðïîâÏîäãîðáóíñêèé). Ïîñëåäíèå ñïîñîáû ïðèìåíÿþòñÿ íàèáîëåå ÷àñòî.
Ñóùíîñòü îïåðàöèè ÎïïåëÿÁåííåòà çàêëþ÷àåòñÿ âî ââåäåíèè â ïðîáîäíîå îòâåðñòèå ñâåðíóòîãî òðóáî÷êîé ñàëüíèêà íà íîæêå, êîòîðûé ïîäøèâàþò óçëîâûìè øâàìè ê ñòåíêå æåëóäêà. Ïî ìåòîäó ÏîëèêàðïîâàÏîäãîðáóíñêîãî ñàëüíèê ïðîøèâàþò êåòãóòîâîé íèòüþ. Êîíöû íèòè ñ ïîìîùüþ èçîãíóòûõ èãë ïðîâîäÿò ÷åðåç ïåðôîðàöèîííîå îòâåðñòèå â ïðîñâåò æåëóäêà (äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè) è ïðîøèâàþò ñòåíêó îðãàíà èçíóòðè êíàðóæè íà ðàññòîÿíèè 23 ñì îò êðàÿ îòâåðñòèÿ è â 0,5 ñì äðóã îò äðóãà íà îäíîé ñòîðîíå îòâåðñòèÿ. Ïðè ïîäòÿãèâàíèè çà îáà êîíöà íèòè ñàëüíèê èíâàãèíèðóåò â ïðîñâåò è çàêðûâàåò ìåñòî ïåðôîðàöèè. Êîíöû íèòåé çàâÿçûâàþòñÿ. Ñêëàäêà ñàëüíèêà äîïîëíèòåëüíî ïîäøèâàåòñÿ íåñêîëüêèìè óçëîâûìè øâàìè ê ñòåíêå æåëóäêà.
Ïîêàçàíèÿìè ê ðåçåêöèè æåëóäêà ÿâëÿþòñÿ:
1. Ïåðôîðàöèÿ êàëëåçíûõÿçâ æåëóäêà, ïîäîçðèòåëüíûõ íà çëîêà÷åñòâåííîå ïåðåðîæäåíèå.
2. Äëèòåëüíûé ÿçâåííûé àíàìíåç, ñâèäåòåëüñòâóþùèé î íåýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîãî â ïîëíîì îáúåìå êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ.
3. Íàëè÷èå óñëîâèé äëÿ âûïîëíåíèÿ ðåçåêöèè æåëóäêà (ïîñòóïëåíèå áîëüíûõ â ñðîêè äî 68 ÷ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè, îòñóòñòâèå òÿæåëûõ çàáîëåâàíèé æèçíåííî âàæíûõ îðãàíîâ, ïîäãîòîâëåííàÿ áðèãàäà õèðóðãîâ).
×àùå ïðîèçâîäÿò ðåçåêöèþ æåëóäêà ïî ÁèëüðîòII â ìîäèôèêàöèè ÃîôìåéñòåðàÔèíñòåðåðà. Îäíàêî åñëè èìåþòñÿ áëàãîïðèÿòíûå àíàòîìè÷åñêè óñëîâèÿ, ïðåäïî÷òåíèå äîëæíî îòäàâàòüñÿ ðåçåêöèè æåëóäêà ïî ÁèëüðîòI êàê íàèáîëåå ôèçèîëîãè÷íîìó âàðèàíòó.
Îðãàíîñîõðàíÿþùèå îïåðàöèè â õèðóðãèè ïðîáîäíûõ ÿçâ ïîçâîëÿþò çíà÷èòåëüíî ñíèçèòü ëåòàëüíîñòü (äî 01 %) è óëó÷øèòü ôóíêöèîíàëüíûå ðåçóëüòàòû. Âàãîòîìèÿ ñ èññå÷åíèåì (óøèâàíèåì) ÿçâû è äðåíèðóþùèìè æåëóäîê îïåðàöèÿìè ïîêàçàíà ïðè ÿçâàõ ïèëîðè÷åñêîãî îòäåëà æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè ó ëèö ìîëîäîãî è ñðåäíåãî âîçðàñòà â ñëó÷àå îòñóòñòâèÿ ðàçëèòîãî ïåðèòîíèòà (ïîñòóïëåíèå â ñðîêè äî 68 ÷ ñ ìîìåíòà ïåðôîðàöèè) è âûðàæåííîé âîñïàëèòåëüíîé èíôèëüòðàöèè ñòåíêè îðãàíà.
Ïðîáîäíîå îòâåðñòèå èññåêàåòñÿ ñ ïîñëåäóþùåé ïèëîðîïëàñòèêîé ïî ÄæàääóÕîðñëåþ èëè Ôèííåþ. Ïðè óøèâàíèè ïåðôîðàöèè â êà÷åñòâå äðåíèðóþùåé æåëóäîê îïåðàöèè ïðîèçâîäèòñÿ îäèí èç ñïîñîáîâ ïèëîðîïëàñòèêè èëè ôîðìèðóåòñÿ ãàñòðîäóîäåíîàíàñòîìîç. Ñðåäè âàðèàíòîâ âàãîòîìèè ïðåäïî÷òåíèå îòäàåòñÿ ñòâîëîâîé âàãîòîìèè, òàê êàê îíà íàèáîëåå áûñòðî âûïîëíÿåòñÿ.
Âàãîòîìèÿ (ñòâîëîâàÿ, ñåëåêòèâíàÿ) ñ ýêîíîìíîé ðåçåêöèåé æåëóäêà (ïèëîðîàíòðóìýêòîìèÿ) ïîêàçàíà ïðè âòîðîì òèïå ÿçâåííîé áîëåçíè ïî Äæîíñîíó (ïðîáîäíûå ÿçâû æåëóäêà è õðîíè÷åñêàÿ ÿçâà äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè èëè íàîáîðîò), äóîäåíîñòàçå.
Источник
К атипичным перфорациям относятся прободные язвы, расположенные внебрюшинно – на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка на границе с пищеводом или на задней стенке желудка. В зависимости от локализации перфоративного отверстия желудочное или дуоденальное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку (при локализации на задней стенке двенадцатиперстной кишки), либо в сальниковую сумку (при язвах задней стенки желудка), либо в клетчатку средостения – при перфорациях на границе желудка и пищевода (рис.28).
Рис. 28. Схема перфорации задней стенки желудка в сальниковую сумку (И.И. Неймарк, 1977).
Из сальниковой сумки жидкость может вытекать через винслово отверстие в брюшную полость и вызывать раздражение брюшины. Заболевание в поздних стадиях развития обычно протекает, как септический процесс.
Ведущим признаком атипичной перфорации язвы кардиального отдела желудка и задней стенки двенадцатиперстной кишки иногда является подкожная эмфизема и эмфизема средостения.
Загрудинные боли с иррадиацией в спину и в левую лопатку – ранний признак эмфиземы средостения. При этом пульс становится частым, слабого напряжения. Вскоре присоединяются симптомы – удушье, резкая одышка, выраженный цианоз и одутловатость лица, расширение зрачков и почти полное отсутствие реакции их на свет. Нередко возникает удушающий кашель и затрудненное дыхание. Как правило, нижние конечности холодные, бледные, иногда отмечается “мраморность” кожи. В дальнейшем наступает потеря сознания. Характерным симптомом является вздутие живота. Нередко в области сердца перкуторно определяется высокий тимпанит. При рентгеноскопии удается обнаружить наличие газа в средостении, распространяющегося на шею.
Особенности перфоративных язв у лиц молодого возраста:
1. Часто отсутствует язвенный анамнез (“немые язвы”) или он не убедителен, короткий.
2. Чаще перфорируют дуоденальные язвы, поэтому менее выражен болевой синдром (щелочное дуоденальное содержимое).
3. Реже, чем у лиц зрелого и пожилого возраста, определяется свободный газ в брюшной полости.
4. Менее выражено напряжение мышц живота.
Особенности перфоративных язв у лиц пожилого возраста:
1. Чаще перфорируют язвы малой кривизны желудка.
2. Симптом кинжальной боли нередко отсутствует.
3. Болезненность бывает более выражена в правой подвздошной ямке (стекание содержимого желудка по правому брюшинному каналу).
Диагностика.
а) Клиническое обследование;
6) Обзорная рентгенограмма верхнего этажа брюшной полости стоя (при тяжелом состоянии – лежа на левом боку); обзорная латерограмма; пневмогастрография (свободный газ под куполом диафрагмы). Рентгеноконтрастные методы исследования не применяются.
в) Лапароскопия;
г) УЗИ (полезна редко);
д) По очень узким показаниям иногда назначается ФГДС.
При расспросе следует уточнить начало заболевания и его течение, характер боли (интенсивность, иррадиацию и продолжительность). Проявления болевого синдрома не всегда типичны, поэтому при отсутствии характерных болей нельзя исключить прободную язву желудка. При быстром распространении содержимого желудка по правому боковому каналу и скоплении его в правой подвздошной области часто приводит к ошибочному диагнозу острого аппендицита.
Рвота и тошнота – нечастые признаки прободной язвы. Из анамнестических сведений весьма ценно указание ряда больных на наличие продромальных симптомов перфорации, выражающихся в усилении болей в животе, ознобе, субфебрильной температуре, тошноте, рвоте и др.
При осмотре больного с прободной язвой обращает на себя внимание его вынужденное положение. Он лежит неподвижно на спине или боку с приведенными к животу ногами и боится пошевелиться. При перемене положения тела боли значительно возрастают, так как при этом излившееся желудочное содержимое распространяется на новые участки брюшины (симптом “ваньки-встаньки”). Больной мало реагирует на окружающих, но громко стонет.
Живот ладьевидно втянут, не участвует в дыхании. Часто выявляется положительный признак Чугаева-Дзбановского. Тределенбург отметил, что у больных при прободной язве подтягиваются яички к паховым кольцам (генитальный симптом А.И.Берштейна, 1947).
При прободной язве всегда положителен симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации передней брюшной стенки иногда ощущается толчок газов, проникающих через прободное отверстие (симптом Юдина-Якушева).
Перкуссия живота позволяет определить наличие свободного газа в брюшной полости. Находящийся в желудке газ может выделяться через прободное отверстие в брюшную полость, занять поддиафрагмальное пространство и прикрыть печень (симптом Жобера).
При этом исчезает “печеночная тупость” – симптом Кларка (Clark), иногда над ней появляется тимпанит (симптом Склярова). К числу симптомов, определяемых перкуссией, относится и признак И.К.Спижарного: зона высокого тимпанита между мечевидным отростком и пупком, зависящая от скопления свободного газа. Перкуссией живота удается установить также раннее появление тупости в отлогих местах живота в связи с затеканием желудочного содержимого (признак Де Кервена).
Бруннер при прободной язве выслушивал шум трения диафрагмы под реберной дугой.
Мондор сообщил данные Гюстена, описавшего три аускультативных признака:
1) распространение сердечных тонов до уровня пупка, которые проводятся через растянутую газами брюшную полость;
2) перитонеальное трение, напоминающее шум трения плевры, в области реберного края или в подложечной области; этот феномен зависит от наличия экссудата, покрывающего желудок, печень, париетальную брюшину;
3) металлический звон или серебристый шум, появляющийся при каждом выдохе и связанный с газовым пузырем, выходящим из желудка через перфорационное отверстие в окружающую желудок жидкость.
Большую значимость для диагностики имеет пальцевое исследование прямой кишки. Для возникновения болезненности при ректальном исследовании достаточно попадания в брюшную полость небольшого количества желудочного содержимого (признак Куленкампфа).
В 1922 году А.П.Крымов предложил метод ощупывания брюшины пальцем через паховый канал. Болезненность брюшины при ее раздражении определяется пальпацией через пупок (симптом Д.А. Думбадзе). Болезненность брюшины может быть определена при пальпации “perrectum” и/или “per vaqinum”
Для диагностики прободной язвы существенное значение имеют методы дополнительного исследования. Рентгенодиагностика прободной язвы сводится к установлению пневмоперитонеума (рис. 29).
Рис. 29. Обзорная рентгенограмма печени. Наличие газа (симптом “Серпа”) между печенью и диафрагмой (собственное наблюдение).
Рентгенологическое исследование для обнаружения свободного газа чаще производится в вертикальном положении больного. Если в этом положении газ не обнаруживается, целесообразно исследовать больного в боковой позиции. При положении на правом боку газ обнаруживается между селезенкой и боковой стенкой живота. В положении на левом боку – газ располагается между печенью и боковой стенкой живота. Иногда отмечается деформация дугообразного контура желудка (феномен Юдина).
Л.М.Рысин (1966) обнаружил у больных с прободной язвой желудка большое количество жидкости в желудке – симптом “широкого уровня”.
Описаны другие косвенные рентгенологические признаки прободной язвы – ограничение подвижности и высокое положение куполов диафрагмы, наличие жидкости в косто-диафрагмальных синусах и др. Одом и Де Бейки (1940) предложили применять пневмогастрографию при прободной язве. Они вводили в желудок через зонд 300 мл воздуха и затем выявляли газ в брюшной полости. М.Б.Сазонов предложил давать больному через рот газообразующую смесь: 0,5 чайной ложки соды запить 1/4 стакана воды с разведенной в ней 0,5 чайной ложки кристаллов лимонной кислоты. Образующийся газ проникает из желудка через перфорационное отверстие в брюшную полость.
Лабораторные исследования играют второстепенную роль в диагностике прободных язв.
Источник