Белковая недостаточность при панкреатите
Белково-энергетическая недостаточность (трофическая недостаточность) — дисбаланс между потребностями организма и поступлением питательных веществ, который наблюдают при недостаточном потреблении их с пищей или при нарушении утилизации в организме.
Масса тела — интегральный показатель достаточности количества потребляемой и усвоенной пищи. Снижение массы тела наблюдают у многих пациентов с хроническим заболеваниями ПЖ; у ряда пациентов масса тела имеет постоянную тенденцию к снижению, что считают ярким симптомом заболевания и одним из важнейших маркёров его прогрессирования. Таким образом, контроль массы тела взрослого человека обязателен при физикальном обследовании пациента.
Клинически синдром белково-энергетической недостаточности выражается квашиоркором, маразмом и смешанной формой маразма и квашиоркора (рис. 2-2).
Рис. 2-2. Клинические типы трофической недостаточности
Квашиоркор — преимущественно белковая недостаточность, возникающая при дефиците висцерального пула белков (белков крови и внутренних органов). Маразм — белково-энергетическая недостаточность, характеризующаяся истощением соматического пула белков (белков скелетных мышц) и запасов жира в организме. Наиболее часто в клинической практике встречают промежуточное состояние — маразм—квашиоркор.
Маразм возникает при длительном голодании на фоне внешнесекреторной недостаточности ПЖ. Эту форму белково-энергетической недостаточности чаще встречают при раке ПЖ, болевых формах ХП, когда приём пищи потенцирует усиление болевого абдоминального синдрома и у больных формируется боязнь приёма пищи (вторичное расстройство аппетита). В ряде случаев маразм возникает на фоне неправильного ведения пациента ХП в амбулаторных условиях или при отсутствии врачебного контроля за больными, а также у лиц с низким комплаенсом. Больные произвольно ограничивают содержание в своём рационе энергоёмких продуктов и белков, а порой делают это по рекомендации врача, однако отсутствие динамического мониторинга за больными ХП может привести к развитию запущенных форм трофической недостаточности.
Квашиоркор чаше наблюдают у больных алкогольным ХП, которые восполняют запасы энергии алкогольными калориями и, в силу социальной деградации, пренебрегают элементарными диетическими рекомендациями.
Промежуточную форму маразм—квашиоркор наблюдают у больных ХП после оперативного лечения (резекция ПЖ) и на терминальных стадиях заболевания, сопровождающихся выраженной экзокринной недостаточностью (при отсутствии адекватной заместительной терапии).
Для установления диагноза и определения степени тяжести трофической недостаточности рекомендовано проводить оценку нутритивного (трофического) статуса, отражающего количество и качество массы и структуры тела, а также состояние метаболических процессов в организме.
I этап диагностики белково-энергетической недостаточности
Изучение жалоб и анамнеза пациента. Как правило, больные сообщают о снижении массы тела, когда похудание происходит за достаточно короткое время и сопровождается другими расстройствами, например болевым синдромом, недомоганием и нарушением дефекации.
Необходимо:
• установить период времени, в течение которого произошло похудание;
• выяснить, произошло ли снижение массы тела внезапно или незаметно для больного;
• оценить степень его выраженности.
Для объективной оценки изменения массы необходимо выразить её в абсолютных величинах (килограммах) и в процентах от исходной массы тела пациента.
Существенная потеря массы тела по сравнению с исходным состоянием (более 10—20% за период до 6 мес) создаёт опасность развития функциональных изменений множества органов и систем и, следовательно, увеличивает риск неблагоприятного исхода.
Анамнез питания пациента должен включать сбор следующих сведений:
• характер и особенности питания до начала похудания;
• диетические привычки;
• состояние аппетита до снижения массы тела и в процессе её редукции;
• анамнез вредных привычек: потребление алкоголя, активное и пассивное курение, употребление лекарств и наркотиков;
• предшествующие эпизоды снижения массы тела или невозможность набрать её во время лечения (преимущественно на фоне приёма полиферментных препаратов). Факты, требующие особого внимания при анализе жалоб и анамнеза пациента.
• Изменение размера одежды.
• Характер снижения массы тела:
— внезапное или незаметное;
— при использовании специальных диет;
— прогрессирует или остаётся стабильным;
— следствие реакции на стресс;
— период, за который произошло изменение (год, 6 мес и более, 1 мес или менее).
• Появление диспепсических расстройств (рвота, понос).
• Непереносимость отдельных продуктов (молоко и др.).
• Возможность больного разжёвывать, проглатывать и употреблять нормальную или жидкую пищу (например, в результате стоматита на фоне гиповитаминоза, отсутствия зубов, наличия зубных протезов и др.).
• Состояние аппетита и насыщение во время приёма пищи:
— длительное снижение аппетита (вплоть до анорексии);
— активный отказ от еды; извращённый, избирательный аппетит;
— избирательная анорексия.
• Состояние пациента после потребления пиши:
— желание продолжить приём пищи (состояние голода);
— наступление насыщения в процессе приёма пищи;
— нарушения приёма пищи из-за болей или диспептических расстройств.
• Особенности пищевого анамнеза:
— изменения рациона питания до начала похудания и в настоящее время;
— состояние энергетического баланса индивидуального пищевого рациона (пищевая ценность рациона);
— энергетическая обеспеченность рациона пациента;
— расхождение между фактическим питанием и идеальной формулой;
— поступление пищевых веществ определяется ограничениями в приёме пищи, связанными с частичной механической или динамической непроходимостью ЖКТ и (или) нарушениями пищеварения и всасывания в различных отделах ЖКТ;
— факты недостаточного поступления витаминов с пищей (низкое содержание витаминов в рационе, их потеря и разрушение в процессе технологической переработки, хранения и нерациональной кулинарной обработки продуктов питания, отклонение от сбалансированной формулы питания вследствие редуцированной диеты, национальных особенностей, религиозных запретов, извращений и экзотических привычек);
— употребление витаминных препаратов или биологически активных добавок к пище;
— изменение приёма пищевых веществ и непереносимость определённых видов продуктов (пристрастие к определенным продуктам питания; непереносимость молочных продуктов; изменение вкуса, объёма, числа приёмов пищи во время настоящего заболевания).
Маев И.В., Кучерявый Ю.А.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Ферментная недостаточность поджелудочной железы – это ограниченная секреция либо низкая активность панкреатических ферментов, приводящая к нарушению расщепления и всасывания питательных веществ в кишечнике. Проявляется прогрессивным похудением, метеоризмом, анемией, стеатореей, полифекалией, диареей и полигиповитаминозом. Диагностика основана на лабораторных методах исследования внешней секреции поджелудочной железы, проведении копрограммы, определении уровня ферментов в кале. Лечение включает терапию основного заболевания, нормализацию поступления нутриентов в организм, заместительное введение ферментов поджелудочной железы, симптоматическое лечение.
Общие сведения
Ферментная недостаточность поджелудочной железы – одна из разновидностей пищевой интолерантности, которая развивается на фоне угнетения внешнесекреторной панкреатической деятельности. Оценить частоту экзокринной недостаточности ПЖ в популяции не представляется возможным, так как исследования, посвященные этому состоянию, практически не проводятся, а частота выявления ферментной недостаточности гораздо выше, чем, например, хронических панкреатитов.
Тем не менее, недостаточность выработки панкреатических ферментов является серьезным состоянием, способным привести к выраженному истощению и даже смерти пациента при отсутствии адекватного лечения. Практические изыскания в области гастроэнтерологии направлены на разработку современных ферментных препаратов, способных полностью заместить экзокринную функцию поджелудочной железы и обеспечить нормальное течение процессов пищеварения.
Ферментная недостаточность поджелудочной железы
Причины
Первичная панкреатическая недостаточность связана с поражением поджелудочной железы и угнетением ее экзокринной функции. К причинам формирования первичной панкреатической недостаточности относят:
- врожденную недостаточность ферментов;
- агенезию либо гипоплазию железы;
- все виды хронического панкреатита;
- рак поджелудочной железы;
- муковисцидоз;
- жировое перерождение панкреас на фоне ожирения;
- операции на поджелудочной железе;
- синдром Швахмана;
- синдром Йохансона-Близзарда.
При вторичной форме патологии ферменты вырабатываются в достаточном количестве, однако в тонком кишечнике инактивируются либо их активация не происходит. Вторичная ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается при:
- поражении слизистой оболочки тонкого кишечника;
- гастриноме;
- операциях на желудке и кишечнике;
- угнетении секреции энтерокиназы;
- белково-энергетической недостаточности;
- патологии гепатобилиарной системы.
Патогенез
Патогенетические механизмы формирования внешнесекреторной панкреатической недостаточности включают: атрофию и фиброз поджелудочной железы (как следствие обструктивного, алкогольного, калькулезного или некалькулезного панкреатита, атеросклероза, возрастных изменений, систематического неправильного питания, сахарного диабета, оперативных вмешательств на панкреас, гемосидероза); панкреатический цирроз (является исходом некоторых форм хронического панкреатита – сифилитического, алкогольного, фиброзно-калькулезного); панкреонекроз (гибель части либо всех клеток поджелудочной железы); формирование камней в панкреатических протоках.
Классификация
Недостаточность экзокринной функции поджелудочной железы может быть:
- врожденной (генетический дефект, нарушающий либо блокирующий секрецию ферментов) и приобретенной;
- первичной и вторичной;
- относительной и абсолютной.
Абсолютная ферментная недостаточность поджелудочной железы обусловлена угнетением секреции ферментов и бикарбонатов на фоне уменьшения объема паренхимы органа. Относительная недостаточность связана со снижением поступления панкреатического сока в кишечник из-за обтурации просвета протоков поджелудочной железы камнем, опухолью, рубцами.
Симптомы ферментной недостаточности
В клинической картине ферментной недостаточности поджелудочной железы наибольшее значение имеет синдром мальдигестии (угнетение пищеварения в просвете кишечника). Непереваренные жиры, попадая в просвет толстого кишечника, стимулируют секрецию колоноцитов – формируется полифекалия и диарея (стул жидкий, увеличен в объеме), кал имеет зловонный запах, цвет серый, поверхность маслянистая, блестящая. В стуле могут быть видны непереваренные комочки пищи.
Мальдигестия протеинов приводит к развитию белково-энергетической недостаточности, проявляющейся прогрессирующим похудением, дегидратацией, дефицитом витаминов и микроэлементов, анемией. На продолжающуюся потерю веса большое влияние оказывает соблюдение диеты с ограничением жиров и углеводов, а также боязнь приема пищи, формирующаяся у многих пациентов с хроническим панкреатитом.
Нарушения моторики желудка (тошнота, рвота, изжога, чувство переполнения желудка) могут быть связаны как с обострением панкреатита, так и с опосредованным влиянием экзокринной панкреатической недостаточности за счет нарушения гастро-интестинальной регуляции, развития дуодено-гастрального рефлюкса и др.
Диагностика
Основное значение для выявления ферментной недостаточности поджелудочной железы имеют специальные тесты (зондовые и беззондовые), часто комбинирующиеся с ультразвуковыми, рентгенологическими и эндоскопическими методами. Зондовые методики являются более дорогостоящими и причиняют пациентам дискомфорт, однако и результаты их более точные. Беззондовые тесты дешевле, спокойнее переносятся больными, но они дают возможность определить панкреатическую недостаточность только при значительном снижении или полном отсутствии ферментов:
- Прямой зондовый секретиново-холецистокининовый тест. Основан на стимуляции секреции ПЖ введением секретина и холецистокинина с последующим забором нескольких проб дуоденального содержимого с интервалом 10 минут. В полученных образцах исследуется активность и скорость панкреатической секреции, уровень бикарбонатов, цинка, лактоферрина. В норме прирост объема секрета после теста составляет 100%, прирост уровня бикарбонатов – не менее 15%. О ферментной недостаточности ПЖ говорит прирост объема секрета менее 40%, отсутствие прироста уровня бикарбонатов. Ложноположительные результаты возможны при сахарном диабете, целиакии, гепатите, после резекции части желудка.
- Непрямой зондовый тест Лунда. Схож с предыдущим методом, но стимуляция панкреатической секреции производится путем введения в зонд пробной пищи. Данное исследование провести проще (не требует инъекции дорогостоящих препаратов), однако результаты его в значительной мере зависят от состава пробной пищи. Ложноположительный результат возможен при наличии у пациента сахарного диабета, целиакии, гастростомы.
- Беззондовые методы. В основе беззондовых методов лежит введение в организм определенных веществ, способных взаимодействовать с ферментами в моче и сыворотке крови. Исследование продуктов метаболизма данного взаимодействия дает возможность оценить внешнесекреторную функцию поджелудочной железы. К беззондовым тестам относят бентирамидный, панкреато-лауриловый, йодолиполовый, триолеиновый и другие методы.
Кроме того, определить уровень панкреатической секреции можно и косвенными методами: по степени поглощения плазменных аминокислот поджелудочной железой, путем качественного анализа копрограммы (будет повышено содержание нейтральных жиров и мыла на фоне нормального уровня жирных кислот), количественного определения в кале жира, фекального химотрипсина и трипсина, эластазы-1.
Инструментальные методы диагностики (рентгенография органов брюшной полости, МРТ, КТ, УЗИ поджелудочной железы и гепатобилиарной системы, ЭРХПГ) используются для выявления основного и сопутствующих заболеваний.
Лечение ферментной недостаточности поджелудочной железы
Лечение экзокринной панкреатической недостаточности должно быть комплексным, включать коррекцию нутритивного статуса, этиотропную и заместительную терапию, симптоматическое лечение. Этиотропная терапия направлена, в основном, на предотвращение прогрессирования гибели паренхимы ПЖ.
Диетотерапия
Коррекция пищевого поведения заключается в исключении употребления алкоголя и табакокурения, увеличении количества белка в рационе до 150г/сут., сокращении количества жиров как минимум вдвое от физиологической нормы, приеме витаминов в лечебных дозировках. При выраженном истощении может потребоваться частичное либо полное парентеральное питание.
Медикаментозная терапия
Основным методом лечения ферментной недостаточности поджелудочной железы является пожизненный заместительный прием ферментов с пищей. Показания к заместительной ферментной терапии при панкреатической недостаточности: стеаторея с потерей более 15 г жира в стуки, прогрессирующая белково-энергетическая недостаточность.
Наибольшей эффективностью на сегодняшний день обладают микрогранулированные ферментные препараты в кислотоустойчивой оболочке, заключенные в желатиновую капсулу – капсула растворяется в желудке, создавая условия для равномерного перемешивания гранул препарата с пищей. В ДПК, при достижении уровня рН 5,5, содержимое гранул высвобождается, обеспечивая достаточный уровень панкреатических ферментов в дуоденальном соке. Дозировки препаратов подбираются индивидуально, в зависимости от тяжести заболевания, уровня панкреатической секреции. Критериями эффективности заместительной терапии и адекватности дозировок ферментных препаратов является увеличение веса, уменьшение метеоризма, нормализация стула.
Прогноз и профилактика
Прогноз при панкреатической недостаточности обусловлен выраженностью основного заболевания и степенью поражения паренхимы поджелудочной железы. Учитывая тот факт, что ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается при гибели значительной части органа, прогноз обычно сомнительный. Предупредить развитие данного состояния можно путем своевременной диагностики и лечения заболеваний поджелудочной железы, отказа от приема алкоголя, курения.
Источник
Недостаточность поджелудочной железы симптомы, на которой практически никто не обращает внимания – это очень серьезное заболевания. При его наличии все нужные и полезные вещества не усваиваются в организме должным образом.
Все связано с тем, что железа перестает вырабатывать нужное количество ферментов и гормонов.
Причины развития
Любое заболевание в организме не развивается само по себе. Для появления недостаточности секреции ферментов поджелудочной железой необходимо влияние ряда негативных факторов.
- Нехватка витаминов С, Е, РР и группы В.
- Обильное употребление в пищу жирной, жареной, соленой и острой пищи.
- Перерождение тканей поджелудочной в жировую или соединительную.
- Недостаточное количество гемоглобина в крови.
- Злоупотребление алкоголем.
- В некоторых случаях, при инфекционных заболеваниях и глистных инвазиях.
- Генетическая склонность. В таком варианте заболевание может дать проявления, даже если человек придерживается исключительно правильного образа жизни.
Каждая из этих причин, может по отдельности вызывать недостаточность поджелудочной железы. Но в случаях совместного влияния, риски очень возрастают.
Если железа вырабатывает недостаточно панкреатических соков, то пища переваривается плохо и в каждую клетку организма попадает малое количество и строительного материала, то есть белка, и других полезных веществ.
Поджелудочная железа вырабатывает не только пищеварительные ферменты, но и гормоны, которые регулируют обменные процессы в организме. Их недостаточное количество может вызвать даже неизлечимые заболевания.
Виды недостаточности
На сегодняшний день медики выделяют несколько видов нарушений работы поджелудочной. Определенный вид – это отдельное заболевание, которое имеет свои особенности протекания, признаки и лечение. Для точного определения, нужно пройти комплекс обследований, и только квалифицированный специалист, по полученным результатам, сможет установить точный диагноз. Конкретно рассмотрим каждый вариант.
Экзокринные нарушения
Экзокринная недостаточность поджелудочной железы характеризуется отсутствием достаточного количества панкреатических соков, которые помогают переваривать пищу. Когда возникает такая проблема с железой, то появляются следующие симптомы:
- Тяжесть в желудке после приема пищи.
- Приступы тошноты.
- Чрезмерное образование газов и вздутия.
- Пища переваривается частично.
- Нарушения дефекации (запоры или поносы).
Но эти симптомы могут проявляться и при других заболеваниях. Поэтому чтобы установить диагноз, пациенту нужно сдать огромное количество анализов (общий и биохимический анализ крови, мочи и кала). У людей, которые имеют данную патологию, может развиться сахарный диабет, поэтому анализ крови на сахар, они сдают довольно часто.
Если после обследования, больному поставлен диагноз экзокринная недостаточность поджелудочной железы, то гастроэнтеролог назначает соответствующее лечение:
- Прием витаминных комплексов (обязательно должны быть витамины А, С и Е).
- Диетическое сбалансированное питание.
- Прием лекарственных препаратов, которые стимулируют секрецию пищеварительных ферментов.
Часто причинами развития данных патологий являются диеты для похудения с исключением определенного ряда продуктов или полное голодание, злоупотребление алкоголем.
Внешнесекреторные сбои
Случается, что родные ткани органа перерождаются в жировые или соединительные, после этого железа уже не может выделять достаточное количество ферментов, поскольку нет необходимого числа работающих клеток. Это и есть внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы. У этой патологии уже более широкий список признаков:
- Неприятные ощущения в костных тканях.
- Жидкий стул, с жирными включениями.
- Непереносимость острого и жирного.
- Учащенное сердцебиение.
- Судороги.
- Нарушение свертываемости крови.
- Отдышка.
- Метеоризм.
Чтобы избавиться от этой проблемы нужно, как и при любых других проблемах с ЖКТ, отдать предпочтение диетическому питанию. В этом случае следует максимально исключить из рациона жирную пищу. Отдавать предпочтение овощам и фруктам. На ночь лучше, вообще отказаться от еды.
Из медикаментов, нужно принимать те, которые помогут переварить полученную пищу. Помогают пищеварению отруби.
Ферментативные нарушения
В состав панкреатического сока входят ферменты, которые переваривают разные виды веществ. Трипсин расщепляет белки, амилаза – жиры, лактоза – молочный сахар, амилаза и мальтоза – углеводы. Если одного из этих компонентов вырабатывается мало, развивается ферментативная недостаточность поджелудочной железы.
- Основные симптомы:
- Отсутствие или уменьшение аппетита.
- Необоснованное снижение веса.
- Приступы тошнота.
- Частые болевые приступы после еды.
- Метеоризм.
- Частые диареи.
Ферментная недостаточность поджелудочной железы развивается под воздействием длительного приема лекарственных препаратов, наличии врожденной или приобретенной патологии выводящих проток поджелудочной железы. Часто такие нарушения возникают по причине заражения организма вирусами или глистами.
Основные принципы лечения – это устранение тех факторов, которые вызвали расстройство в нормальной работе железы. Необходимо принимать лекарственные препараты, прописанные доктором и конечно же, диета. Без нее никуда.
Для определения ферментной патологии больному нужно сдать огромное число анализов, сделать компьютерную томографию и УЗИ поджелудочной железы.
Эндокринные сбои
Если часть органа, отвечающая за секрецию гормонов (инсулина, глюкагона и липокаина) каким-либо образом повреждена, то возникает эндокринная недостаточность поджелудочной железы. Под воздействием таких изменений в функционировании органа, в человеческом организме может развиться сложная и неизлечимая болезнь.
Чтобы определить есть ли повреждения органа, врач назначает не только анализ крови, но и УЗИ, и компьютерную томографию. Если случай очень тяжелый, не обойтись без МРТ. Нелишним будет сдать анализ мочи и сделать копрограмму.
Основные признаки, по которым можно заподозрить эндокринную недостаточность, перечислены ниже:
- Частые позывы к дефекации.
- Стул жидкий.
- Повышенное газообразование, при этом, запах ужасный.
- Обезвоживание.
- Приступы рвоты.
В случае если после обследования подозрения подтвердились, врач назначает диетическое питание, которое исключает сладости в любом виде, даже фрукты. Определенный период нужно следить за уровнем глюкозы в крови. Если ситуация не изменится, придется подключить больного к инсулинотерапии.
Не редкость развития эндокринной недостаточности при остром панкреатите или обострении хронического. Такое бывает, когда воспаляется та часть органа, которая отвечает за выработку инсулина. Это так называемая вторичная эндокринная недостаточность и обычно проходит после завершения курса лечения панкреатита.
Любые нарушения в работе поджелудочной железы опасны для здоровья человека. Ведь если клетки недополучают нужное количество полезных веществ, они не могут нормально функционировать.
Источник