Что такое бинарный панкреатит
Билиарный панкреатит
До 60% случаев острого панкреатита вызваны болезнями желчевыводящей системы. Откуда берётся эта взаимосвязь?
Билиарный панкреатит — это острое или хроническое воспаление поджелудочной железы, вызванное заболеванием желчевыводящей системы. Печень и поджелудочная железа расположены рядом, их протоки на конечном участке сливаются, выходя в анатомическое образование под названием сфинктер Одди. Поэтому проблемы со стороны желчевыводящих путей непременно отражаются на состоянии поджелудочной железы. По статистике, от 20 до 60% случаев острых панкреатитов вызваны патологиями желчных протоков1. Летальность при воспалении поджелудочной составляет от 15 до 30%2.
По характеру течения воспалительного процесса билиарный панкреатит может быть острым и хроническим. По степени тяжести заболевания — легким, средней степени и тяжелым, по наличию осложнений — осложненным и неосложненным.
Причины возникновения билиарного панкреатита
При билиарном панкреатите боль не имеет чёткой локализации
Среди патологий желчного пузыря и желчных протоков к развитию билиарного панкреатита чаще всего приводят следующие состояния:
- билиарный сладж — застой желчи с формированием микрокристаллов и хлопьев;
- холедохолитиаз — камни в желчном пузыре;
- калькулезный холецистит;
- хронический бескаменный холецистит;
- дисфункция сфинктера Одди, в том числе после холецистэктомии (удаления желчного пузыря);
- органические изменения в области большого дуоденального сосочка и двенадцатиперстной кишки – аденомы, дивертикулы, стриктуры;
- врожденные аномалии желчевыводящих путей;
- кисты общего желчного протока.
Измененная по своим физико-химическим характеристикам желчь травмирует устье выводного протока и область сфинктера Одди. Развивается воспаление, из-за которого нарушается функция сфинктера. Его неправильная работа приводит к забросу желчи в протоки поджелудочной железы, их повреждению и развитию воспаления.
Другой нередкий механизм — полная или частичная блокада выводного протока желчным камнем. Повышенное давление в протоках поджелудочной железы приводит к разрывам. Пищеварительный сок вместо просвета кишечника попадает в ткань самой поджелудочной, начинает её «переваривать», что вызывает тяжелое воспаление.
Симптомы билиарного панкреатита
Биохимический анализ крови показывает изменения, характерные для билиарного панкреатита
Основное проявление болезни — боль без четкой локализации. Она может возникать по центру живота, «отдавать» в спину или быть опоясывающей. Обычно появляется примерно через полчаса после еды, когда пища начинает поступать из желудка в двенадцатиперстную кишку. Особенно явно провоцируют боль обильная жирная пища, алкоголь, газированные напитки. Характер болевых ощущений может быть разным: острые, резкие; постоянные, ноющие; приступообразные по типу желчной колики (что нередко приводит к диагностическим ошибкам). Боль сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения.
Острый тяжелый панкреатит может привести к массивной гибели тканей поджелудочной железы и развитию перитонита с появлением соответствующих симптомов: твердый, «доскообразный» живот, резкое падение артериального давления, полиорганная недостаточность (отказывают несколько органов).
Если процесс хронический, по мере гибели тканей поджелудочной железы и развития секреторной недостаточности к симптомам присоединяются диспептические явления, вызванные нарушением переваривания и всасывания пищи. Например, понос с обильным жирным стулом вскоре после еды.
Из-за плохого усвоения пищи и недостатка питательных веществ пациент худеет, появляются симптомы хронического дефицита витаминов и минералов: остеопороз, анемия, нейропатия, отеки. Гибель клеток поджелудочной железы, вырабатывающих инсулин, приводит к развитию сахарного диабета (случается примерно у трети хронических больных панкреатитом).
Диагностика билиарного панкреатита
Клинический анализ крови при хроническом билиарном панкреатите не показателен. При остром процессе появляются признаки воспаления: увеличение количества лейкоцитов, возрастание СОЭ.
В биохимических анализах крови можно обнаружить повышение уровня билирубина и щелочной фосфатазы (проявления застоя желчи). При хроническом процессе с развитием экскреторной недостаточности поджелудочной железы могут обнаружиться дефицит общего белка и альбуминов в сыворотке крови, снижение уровней железа, ферритина, трансферрина.
В моче и крови в 3–6 раз повышается активность амилазы, значительно возрастает уровень фосфолипазы А2 и холестеролэстеразы.
При тяжелой ферментной недостаточности появляются изменения в кале — снижается активность фермента панкреатическая эластаза. В мазках (копрограмме) видны неизмененные мышечные волокна, капли нейтрального жира, зерна крахмала.
На УЗИ, КТ или МРТ поджелудочной железы визуализируются изменения, характерные для панкреатита. УЗИ желчного пузыря может выявить билиарный сладж, камни и воспалительные изменения органа.
Лечение билиарного панкреатита 
При лечении билиарного панкреатита крайне важно устранить провоцирующий фактор — патологию желчевыводящей системы. Без этого после купирования приступа панкреатита у 33–66% больных рецидив возникает уже спустя полтора–два месяца3.
Для восстановления нормальной моторики (сокращений) желчных протоков рекомендуют прокинетики (итомед). Для растворения билиарного сладжа и мелких холестериновых камней используют препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсосан). УДХК восстанавливает нормальный ток желчи и ее физико-химические свойства, снижает токсичность желчных кислот, способствует рассасыванию «песка» и небольших камней.
Длительность курса может быть разной, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента: от 2 месяцев до 1 года. Если при приеме УДХК нет положительной динамики или у больного в желчном пузыре нерастворимые камни, необходима операция по удалению органа.
При приступе острого панкреатита или при обострении хронического в первые 3–5 дней назначают постельный режим, полный голод (можно пить воду) и пузырь со льдом на область поджелудочной железы. Для уменьшения боли рекомендуют анальгетики (в зависимости от интенсивности, от парацетамола до наркотических обезболивающих). С этой же целью назначают миотропные спазмолитики в таблетках или инъекционно.
Чтобы приостановить активность ферментов поджелудочной (прекратить «самопереваривание»), рекомендуют ингибиторы протонной помпы либо Н2-блокаторы (соляная кислота активирует функции железы). Плюс назначают синтетические аналоги гормона соматостатина, тормозящего выработку всех секретов ЖКТ. Кроме того, в лечение включают лекарства, нейтрализующие панкреатические ферменты.
При тяжелом некротическом панкреатите может потребоваться оперативное удаление погибших тканей железы и хирургическое лечение перитонита.
При длительном хроническом процессе с развитием внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы рекомендуют ферментные препараты, по возможности — в виде микрокапсул или микротаблеток. Для нормализации уровня сахара в крови необходимы сахароснижающие средства. Диета должна быть высококалорийной, с достаточным количеством белков и легкоусвояемых жиров и низким содержанием углеводов. Рекомендуемое в прошлом жесткое ограничение жиров перестало быть необходимым после разработки аптечных ферментов, компенсирующих недостаточную пищеварительную активность панкреатического секрета.
Прогноз и профилактика
Прогноз при билиарном панкреатите серьезный. Острые формы характеризуются высокой летальностью. Хронические формы приводят к неуклонно прогрессирующей недостаточности поджелудочной железы и тяжелым нарушениям со стороны других органов и систем, которые не получают жизненно важных питательных веществ из-за плохого пищеварения. При своевременном устранении провоцирующего фактора — патологии желчевыводящих путей — прогноз благоприятный.
Профилактика билиарного гепатита состоит в своевременной диагностике и лечении болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей – до того, как в патологический процесс окажется вовлечена поджелудочная железа.
Источники:
1 С. Я. Ивануса, М. В. Лазуткин, Д. П. Шершень и соавт. Современные представления о патогенеза, диагностике и хирургическом лечении билиарного панткреатита. «Вестник хирургии», 2017 г.
2 К. Г. Пахомов, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов. Роль типологического фактора в патогенезе билиарного панкреатита. Journal of Siberian Medical Sciences, 2014.
3 К. Г. Пахомов, А. П. Надеев, Ю. М. Шутов. Роль типологического фактора в патогенезе билиарного панкреатита. Journal of Siberian Medical Sciences, 2014.
Обращаем ваше внимание! Эта статья не является призывом к самолечению. Она написана и опубликована для повышения уровня знаний читателя о своём здоровье и понимания схемы лечения, прописанной врачом. Если вы обнаружили у себя схожие симптомы, обязательно обратитесь за помощью к доктору. Помните: самолечение может вам навредить.
Источник
Билиарный панкреатит – одна из форм острого панкреатита, развивающийся на фоне желчнокаменной болезни либо на фоне заболеваний двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сосочка, сопровождающихся застоем желчи в протоках.
Данный панкреатит относительно недавно выделен в отдельную нозологическую форму. Связано это с тем, что заболевание имеет особое клиническое течение, чёткую этиологию и патогенез. А это значит, что и подход к лечению, диагностике и профилактике данного заболевания имеет свои особенности.
Заболевание может протекать в острой и хронической форме. Если в организме больного идёт острый процесс, то принято говорить о билиарном панкреатите, если заболевание приняло хроническую форму, то говорят о билиарнозависимом панкреатите.
Этиология
Билиарный панкреатит широко распространён во всём мире. Анатомическая и функциональная общность панкреатобилиарной системы обуславливает возникновение заболевания на фоне патологии желчевыводящей системы в 50% случаев.
Заболевание имеет полиэтиологическую природу. По своей сути воспаление органа возникает вторично, то есть инфекционные агенты заносятся из других органов и систем, а сам панкреатит возникает уже на фоне другой патологии. Это может быть:
- Желчнокаменная болезнь (хронический калькулёзный холецистит, холедохолитиаз).
- Дискинезии желчевыводящих путей.
- Врождённые стриктуры и другие аномалии желчевыводящих путей и желчного пузыря.
- Функциональные или органические расстройства двенадцатиперстной кишки и большого дуоденального сфинктера (между главным желчным протоком и полостью кишечника).
- Заболевания печени (гепатиты, циррозы).
Патогенез
Механизмы развития воспаления при билиарнозависимом панкреатите многообразны. Есть три пути инфицирования:
- Лимфогенный. При этом инфекционные агенты заносятся в поджелудочную железу из печени, желчного пузыря или желчных протоков по лимфатическим сосудам. После происходит гнойное расплавление ткани органа, заболевание принимает острую форму и, если вовремя не вмешаться, может достаточно быстро привести к летальному исходу.
- Гипертензионный. Желчь – агрессивный агент. В ней содержатся особые соединения, которые способны расщеплять любые органические вещества. Если работа желчевыводящих путей нарушена (либо нарушена функция сфинктера Одди), происходит застой желчи. Постоянное скопление желчи приводит к тому, что она забрасывается обратно в поджелудочные протоки, после чего начинает агрессивно воздействовать на саму железу. Возникает асептическое хроническое воспаление, что и называют билиарнозависимым панкреатитом.
- Дуаденопанкреатический рефлюкс. При заболеваниях двенадцатиперстной кишки происходит нарушение моторики кишечника, внутрикишечное повышение давления. Всё это способствует нарушению оттока желчи из холедоха в полость кишки, и возникает билиарнозависимый панкреатит.
Клинические формы билиарного панкреатита
Заболевание протекает в несколько стадий:
- Лёгкая форма (отёчная).
- Стерильный панкреонекроз.
- Инфицированный панкреонекроз.
Воспаление может затрагивать как часть железы (головку, тело, хвост), так и весь орган.
Клиническая картина заболевания
Клиника билиарнозависимого панкреатита складывается из нескольких симптомов.
- Боль – первый симптом, который заставляет пациентов обратиться к врачу. Она может носить опоясывающий характер или иррадиировать в спину или в подреберье. При билиарном панкреатите боль возникает после приёма жареной, жирной пищи, так как такие блюда являются желчегонными. Боли возникают через пару часов после последнего приёма пищи, но могут наблюдаться и по ночам на голодный желудок. В связи с длительным перевариванием жиров боли могут наблюдаться на протяжении нескольких часов.
- Диспепсические расстройства (рвота, тошнота, метеоризм, горечь во рту, ощущение тяжести в желудке, отрыжка горьким, задержка или отсутствие кала). Чаще пациенты замечают многократную рвоту едой, которая возникает на высоте болей. Рвота облегчения не приносит, а новые позывы возникают уже через несколько минут.
- Симптомы интоксикации: повышение температуры тела, слабость, снижение аппетита.
- Желтуха: желтушное окрашивание склер, слизистой полости рта, ногтевых пластин, кожи.
Важно! Если данные симптомы принимают затяжной характер и беспокоят больного уже на протяжении месяца и больше, то это признак хронизации воспалительного процесса. С этого момента говорят о хроническом билиарнозависимом панкреатите.
Диагностика и лабораторные методы исследования
Диагноз билиарнозависимого панкреатита ставится после сбора жалоб больного и анамнеза, объективного осмотра пациента. Наличие у пациента предрасполагающих заболеваний (желчнокаменной болезни, болезней печени или двенадцатиперстной кишки) помогут заподозрить сбой в работе поджелудочной железы.
При осмотре стоит обратить внимание на окрашивание склеры и слизистых оболочек, провести пальпацию живота. Как правило, при билиарном панкреатите живот не доступен для глубокой пальпации в эпигастральной и подрёберной областях. Кроме того, отмечается боль в проекционных точках желчного пузыря.
Чтобы подтвердить наличие заболевания, назначаются дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования:
- Общий клинический анализ крови (вне обострения билиарного панкреатита наблюдают умеренное увеличение количества лейкоцитов, при обострении – выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево).
- Биохимический анализ крови. Здесь смотрят количество печёночных ферментов: амилазы (при обострении билиарного панкреатита превышение значения может быть в 10 раз и выше), трансфераз (АсАТ, АлАТ), щелочной фосфатазы, липазы.
- Анализ кала на присутствие в нём жира.
- Ультразвуковое исследование – золотой стандарт диагностики. При этом обнаруживают объёмные плотные образования в желчном пузыре или в его протоках, застой желчи, утолщенную стенку желчного пузыря, диффузные изменения поджелудочной железы (неоднородная структура, неровные контуры, отёк, кальцификаты и петрификаты в ткани органа).
- Динамическая холецистография и ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) помогут определить, есть ли изменения в большом дуоденальном сосочке и в терминальных отелах поджелудочных протоков. В ходе ЭРХПГ зачастую делают папиллосфинктеротомию для удаления конкремента и снятия гипертензии в желчных протоках.
- ЭФГДС (эзофагогастродуоденоскопия) проводится всем пациентам с подозрением на билиарный панкреатит. В ходе обследования полностью осматривается пищеварительный тракт. Особое внимание уделяют области большого дуоденального сосочка, осматривая его на наличие фиброзных изменений, стриктур и других патологических процессов.
Лечение билиарнозависимого панкреатита
При лёгких формах предпочтение отдают консервативной терапии. Здесь главное строго соблюдать диету и принимать антисекреторные препараты.
При наличии конкрементов в желчном пузыре или его протоках, прибегают в хирургическому вмешательству, в ходе которого происходит их удаление. Операция проводится и при запущенных формах билиарнозависимого панкреатита, когда уже наблюдается некроз ткани железы. Данная операция является экстренной, проводится по жизненным показаниям.
Диета
При обострении билиарного панкреатита пациентам назначается голод в течение первых 4-5 дней. Это снижает ферментативную нагрузку на поджелудочную железу, создаёт ей функциональный покой. Затем больному назначается щадящая диета (стол №5) с ограничением жирной, солёной, жареной, консервированной пищи.
Важно! Из рациона полностью исключаются газированные и алкогольные напитки, блюда, увеличивающие нагрузку на поджелудочную железу, и трудноперевариваемые продукты.
При билиарном панкреатите упор делается на белковую пищу, которая поступает из нежирных сортов мяса и рыбы, круп и кисломолочных продуктов. Из напитков разрешаются чаи, отвары, компоты из сухофруктов, кисель. За день можно употребить до 50 грамм сахара и кусочек подсушенного (не свежего) хлеба.
Консервантивное лечение
Параллельно с диетой назначается медикаментозная терапия:
- Борьба с болью. При наличии боли назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин и др.) Может быть такое, что боль обусловлена атонией желчного пузыря. В этом случае, напротив, применяются вещества, спазмирующие гладкую мускулатуру (домперидон, церукал и др.) Последние улучшают моторику кишечника, благодаря чему налаживается работа пищеварения.
- Антисекреторная терапия. При обострении билиарнозависимого панкреатита важно подавить ферментообразующую функцию поджелудочной железы. Для этого назначают Фамотидин, Ранитидин или препарат последнего поколения – Октреотид. Одновременно с этим блокируют желудочную секрецию Омепразолом, что способствует восстановлению поджелудочной.
- Антикоагулянтная терапия. Проводится низкомолекулярными гепаринами, которые препятствуют образованию тромбов в сосудах железы, улучшают микроциркуляцию, увеличивают приток крови к органу.
Если имеется спазм сфинктера большого сосочка, то назначается миотропный спазмолитик – Мебеверин. Это улучшает циркуляцию желчи, снимает гипертензию и застой в протоках.
При наличии конкрементов небольшого диаметра в терапию билиарнозависимого панкреатита добавляют препараты дезоксихолевой кислоты, способствующие растворению камней и выведению их в полость кишечника (напр. Урсосан).
Недостаток секрета поджелудочной железы компенсируют заместительной терапией. При этом назначаются ферментные препараты (напр. Креон), которые улучшают полостное пищеварение, снимают гипертензию. Тем самым ускоряют отток желчи и нормализую работу пищеварительного тракта.
При наличии холецистита бактериальной этиологии или гнойных очагов воспаления в самой железе больному в срочном порядке назначаются антибиотики широкого спектра действия.
Хирургическое лечение
При наличии желчнокаменной болезни решается вопрос об оперативном вмешательстве. Предпочтение отдают малоинвазивным методикам. При этом происходит удаление этиологического фактора, что способствует скорому полному выздоровлению, снятию всех симптомов билиарнозависимого панкреатита.
Лапароскопия. Применяется чаще всего, так как операция проводится из трех мини-доступов с передней брюшной стенки. Преимущество операции в том, что она позволяет удалить желчный пузырь с камнями любых размеров и форм. Осложнения у таких операций, как правило, не возникают.
Папиллосфинктеротомия. Проводится прямо в ходе ЭРХПГ. При этом специальным инструментом под контролем зрения проводится рассечение сфинктера большого сосочка и терминальных отелов протока поджелудочной железы. Данная операция делается только при наличии небольших конкрементов (до 5 мм в диаметре), так как только такие камни после манипуляции могут самостоятельно выйти в полость кишечника и вывестись их организма с калом.
Баллонная дилатация. Подразумевает под собой постановку стента в желчные протоки с целью их расширения. Процедура также проводится в ходе диагностической ЭРХПГ либо самостоятельно.
Дистанционная ударно-волновая терапия. В ходе такой процедуры камни в полости пузыря или протока дробятся ударными волнами ультразвука, которые следуют с определённой силой и периодичностью. Песок и оставшиеся части конкрементов самостоятельно выходят в полость кишечника, а отток желчи налаживается. Процедура показана при небольших камнях, которые ещё поддаются дроблению.
Открытая операция. С целью удаления конкрементов сейчас применяется крайне редко. Делается только при отсутствии в стационаре лапароскопической техники или при наличии камней огромных размеров, которые с трудом поддаются оперативному удалению. Чаще всего открытую операцию делают по поводу панкреонекроза по жизненным показаниям. При этом удаляются омертвевшие участки ткани либо происходит резекция всего органа целиком.
Заключение
Билиарнозависимый панкреатит – серьёзное хирургическое заболевание, как правило, возникающее на фоне желчнокаменной болезни или патологии большого дуоденального сосочка. При этом происходит асептическое или гнойное воспаление ткани поджелудочной железы, которое может охватывать весь орган полностью или только его часть. Первые симптомы, позволяющие заподозрить билиарный панкреатит, — это боль, тошнота и многократная рвота, привкус горечи во рту, желтуха. Подтвердить диагноз может УЗИ и рентгенологические исследования с контрастированием. Для лечения заболевания могут применяться консервативные и хирургические методы лечения. Выбор метода зависит от конкретной ситуации и заболевания.
Специальное видео: Способствующие факторы развития билиарнозависимого панкреатита
Источник