Дезинтоксикационная терапия острого панкреатита

Купирование боли и спазмолитическая терапия поджелудочной железы

Для купирования боли рекомендовано парентеральное введение ненаркотических анальгетиков:

• кетопрофен 0,1-0,2 г в 100-500 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно капельно или 100 мг 1-2 раза в сутки внутримышечно;

• буторфанол 2 мг каждые 3-4 ч внутривенно или внутримышечно;

• трамадол 0,05-0,1 г через каждые 6 ч внутривенно или внутримышечно;

• метамизол натрия 5 мл внутривенно или внутримышечно 2-3 раза в сутки.

Повышает эффективность не наркотических анальгетиков применение блокаторов H1-рецепторов гистамина (дифенгидрамин, хлоропирамин, ирометазин), имеющих помимо синергичного эффекта с анальгетиками и собственное патогенетическое действие, проявляющееся в блокировании эффектов гистамина и гистаминоподобных вешеств, Кроме того, антигистаминные препараты обладают противорвотным и седативным действием.

Купирование болей особенно эффективно при сочетании ненаркотических анальгетиков с инъекциями спазмолитиков:

• 1,0 мл 0,1% раствора атропина и 1,0 мл 0,1% раствора индометацина подкожно или внутривенно через каждые 6 ч;

• дротаверин по 2,0 мл внутримышечно через 4 ч;

• платифиллин по 1-2 мл 0,2% раствора 2 раза в день

Наиболее выраженным эффектом обладает хлорозил, который по спазмолитическим эффектам превосходит все М-холиполитики, в том числе атропин примерно в 10 раз. В комплексном лечении болевого абдоминального синдрома также используют ганглиоблокаторы в общепринятых дозах (ганглефен, азаметония бромид). Они оказывают обезболивающее, антиспастическое и антисекреторное действие. При использовании ганглиоблокаторов необходимо помнить об их выраженном гипотензивном действий.

М-холинолитики имеют большое количество побочных эффектов, из-за которых они противопоказаны при тахиаритмиях, глаукоме, аденоме предстательной железы и других заболеваниях. Именно поэтому в последнее время отдают предпочтению селективному М1-холинолитику пирензепину. Этот препарат оказывает влияние преимущественно на функциональное состояние ЖКТ, обладая комплексом необходимых лечебных свойств. Помимо блокирующего эффекта на желудочную и панкреатическую секрецию, пирепзспин регулирует гастроинтестинальную моторику, снижает тонус сфинктера Одди и улучшает микроциркуляцию в ПЖ. Ограничение к применению пирензепина—дуоденостаз.

Не следует забывать, что регионарная искусственная гипотермия области ПЖ снижает активность метаболических процессов в ней, приостанавливает активацию панкреатических ферментов и кининовой системы, уменьшает отёк органа и, в связи с эти обладает обезболивающим эффектом. Охлаждение зоны ПЖ до 30-35 °С осуществляют с помощью аппаратов «Гипотерм» или пузыря со льдом.

К препаратам немедленного действия, особенно при ишемических панкреатитах, относят нитроглицерин и амилнитрит, способные уменьшить или купировать спазм сфинктера Одди и улучшить микроциркуляцию в ПЖ. Нитроглицерин назначают внутривенно капельно в виде медленной инфузий (5-10 мг нитроглицерина на 400 мл любого солевого раствора) под контролем системного артериального давления и частоты сердечных сокращений.

Целесообразно введение прокаина (100-250 мл 0,25% раствора внутривенно с частотой 20-40 капель в 1 мин) под контролем гемодинамических показателей. Кроме анестезирующего эффекта, прокаин тормозит активность фосфолипазы А2, уменьшает внутрипротоковое давление и тонус сфинктера Одди. В случае низкого артериального давления или тахикардии можно использовать пероральную микстуру глюкозо-прокаиновой смеси, обладающую хорошим эффектом для купирования боли (5% раствор глюкозы + 0,5% раствор прокаина по две десертных ложки каждые 2-3 ч).

Выраженный болевой приступ, не купирующийся вышеперечисленными препаратами, требует подключения наркотических средств. При этом следует помнить, что морфин при лечении панкреатита противопоказан, поскольку он вызывает спазм сфинктера Одди. При выраженном болевом синдроме чаще используют тримеперидин (1-2 мл 2% раствора подкожно). При необходимости тримеперидин можно вводить каждые 4 ч в сочетании со спазмолитиками внутривенно капельно.

При отсутствии эффекта от использования ненаркотических средств и тримеперидина в течение 3-4 ч можно назначить нейролептаналгезию (2,5-5,0 мг дроперидола с 0,05-0,1мг фентанила). При выраженном болевом абдоминальном синдроме целесообразно сразу назначать наркотические анальгетики в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами, которые позволяют- несколько уменьшить разовые и суточные дозы наркотических средств.

Инфузионная и дезинтоксикационная терапия

Основные задачи инфузионной терапии—дезинтоксикация, коррекция волемии и гемореологии, электролитного равновесия и кислотно-основного состояния. Гемодилюция улучшает микроциркуляцию в ПЖ и предупреждает развитие панкреонекроза. На первом этапе основную массу инфузионных сред должны составлять коллоидные кровезаменители. Оптимальным следует считать сочетание декстрана и желатиноля в соотношении 1:1. Препараты крахмала (гелофузин, инфукол, волекам) оказывают хорошее волемическое действие, улучшают реологические свойства крови, микроциркуляцию в тканях и функции почек, не влияют на гемостаз.

Исходя из этого, им следует отдавать предпочтение перед декстранами, которые способны нарушать функции тромбоцитов и почек. После достижения гемодилюции и восстановления нормального уровня гематокритного числа (0,43-0,45) возможно применение глюкозированных полиионных растворов и сбалансированных солевых растворов в соотношении 2:1. Вначале внутривенно вводят 7 мл/кг кровезаменителей в течение 20-30 мин, а затем переходят на капельное введение в дозе 10-15 мл/кг. Общая потребность в жидкости составляет 3,0 л в сутки и выше.

Вливание кровезаменителей осуществляют под контролем частоты сердечных сокращений и центрального венозного давления (60-120 мм вод. ст.), диуреза (40-60 мл/ч), артериального давления (систолическое давление должно быть не ниже 90 мм рт. ст.), исследования уровня молочной кислоты, содержания бикарбоната и рН крови. Трансфузия эритроцитсодержащих сред и свежезамороженной плазмы показана только при снижении гематокрита ниже 20%.

После компенсации объёма циркулирующей крови необходимое количество вводимой жидкости устанавливают из расчёта количества выделенной мочи, патологической потери и перспирации (800-1000 мл), за вычетом 500 мл за счёт образования эндогенной жидкости. Для компенсации щелочных резервов вводят раствор натрия бикарбоната (или лактата), однако при составлении инфузионной программы следует учитывать необходимость одновременной коррекции гипохлоремии и алкалоза.

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать изотонические растворы натрия хлорида и глюкозы, но более эффективно применение полиионных растворов, моделирующих состав внеклеточной жидкости (рингер-лактат виафло, хлосоль, ацесоль и др.). Коллоидные кровезаменители (гемодез, неогемодез, желатиноль) увеличивают плазменный объем и улучшают микроциркуляцию, связывают некоторые виды эндогенных токсических веществ, способствуют перемещению жидкости между секторами внеклеточного жидкостного пространства и увеличению поступления альбумина из интерстиция в кровеносное русло, стимулируют диурез.

Хороший дезинтоксикационный эффект оказывает 10% раствор альбумина (100-200 мл/сут). Поливисолин, в состав которого входит комбинация поливинилового спирта с глюкозой и глутамином, предназначен для иммобилизации и биотрансформации эндогенных токсических веществ за счёт стабилизации детоксикационной функции печени.

Детоксицирующая доза таких растворов составляет 5-10 мл/кг для гемодеза и неогемодеза, 10-20 мл/кг для поливисолина и не менее 20-25 мл/сут для желатиноля.

При проведении инфузионной терапии диуретики не показаны большинству больных, поскольку олигурил разрешается самостоятельно при исчезновении гштерволемии и нормализации функции почек, однако есть сведения, что некоторые мочегонные (триампур композитум и ацетозоламид) уменьшают отёк ПЖ и болевой абдоминальный синдром.

Форсированный диурез проводят при отсутствии выраженных дистрофических и некробиотических изменений в фильтрационном отделе нефрона и канальцевом аппарате почек, а также при сохранении адекватной реакции системы кровообращения на инфузионную нагрузку, гиперволемию и гемодилюцию. Задержка воды в организме за один сеанс форсированного диуреза не должна превышать 2% массы тела больного.

Маев И.В., Кучерявый Ю.А.

Опубликовал Константин Моканов

Пост опубликован: 12.12.2012

При остром панкреатите проводится интенсив­ная консервативная терапия.

Консервативная терапия острого панкреатита является ведущей в лечении больных отечной формой панкреатита. Осуществляемые консервативные мероприятия направлены на предотвращение панкреатогенного шока, ликвидацию патологического процесса в поджелудочной железе, выведение больного из состояния панкреатогенной ток­семии, коррекцию сердечно-сосудистой, дыхательной и печеночно-почечной недостаточности, устранение обменных нарушений, а также на профилактику и лечение осложнений.

Основные направления консервативной терапии острого панкреатита:
Борьба с болью. Болевой синдром купируется назначением ненаркотических (2-5 мл 50 % анальгина; до 5 мл баралгина и др.) и наркотических (1 мл 1 % промедола; 1 мл 2 % омнопона и т. д.) анальгетиков; нейролептиков (5-10 мл 0,25 % дроперидола и др.) в сочетании со спазмолитиками (2 мл 2 % но-шпы, 2 мл 2 % папаверина гидрохлорида).

Эффективны внутривенное капельное введение новокаина (100-150 мл 0,25 % 2-3 раза в день), выполнение регио­нарных новокаиновых блокад: субксифоидальной, двусторонней паранефральной по А. В. Вишневскому, пограничного симпати­ческого ствола и чревных нервов, по Н. М. Николаеву, параперитонеальной по Г. А. Дудкевичу, забрюшинного пространства по Л. И. Роману и др.

Используемые для купирования боли препараты снижают спазм гладкой мускулатуры, прежде всего сфинктера Одди, уст­раняя тем самым внутрипротоковую гипертензию. С этой же це­лью производится эндоскопическая катетеризация главного про­тока поджелудочной железы, при неукротимой рвоте — постоян­ная назогастральная интубация. Внутримышечно вводится церукал (2 мл), диметпролид (1 мл 2 % раствора),

Угнетение внешней секреции и синтеза ферментов подже­лудочной железы. Снижение функциональной активности поджелудочной железы достигается локальной гипотерми­ей, диетотерапией, медикаментозной терапией острого панкреатита.  Локальная гипотермия осуществляется двумя способами:

?   внутрижелудочной гипотермии: фракционным или посто­янным зондовым промыванием желудка охлажденной во­дой (+2 — +5 °С), 4 % раствором натрия бикарбоната или закрытым способом с помощью аппарата (АГЖ-1 и др.);

?   накладыванием на переднюю брюшную стенку в проекции поджелудочной железы пузырей со льдом, поясов с цир­кулирующей в них холодной водой и т. д.

На 3-7 дней назначается голод, затем щелочные минеральные воды и первый хирургический стол по Певзнеру. После выздоровления пациентам рекомендуется белково-углеводная диета. Для медикаментозного угнетения панкреатической секреции наиболее часто применяются м-холинолитики: 0,5-1 мл 0,1 % сульфата атропина 2-3 раза в день, 1 мл 0,05% скополамина, 1 мл 0,1 % раствора метацина. Указанные препараты, помимо угнетения секреции поджелудоч­ной железы, снимают спазм сфинктера Одди, уменьшают гипер­тензию в желчных и панкреатических протоках.

В последние годы доказана эффективность соматостатина при терапии острого пан­креатита, глюкагона и кальцитонина. Установле­но, что соматостатин, глюкагон стимулируют в организме вы­свобождение кальцитонина, подавляющего резорбцию кальция в костях, а ионы кальция играют существенную роль в процессе активации внешней секреторной функции поджелудочной желе­зы. Кроме того, соматостатин угнетает секрецию различных гор­монов органами желудочно-кишечного тракта (энтероглюкагона, гастрина, мотилина, секретина, вазоактивного кишечного пепти­да, инсулина, глюкагона) и снижает желудочную секрецию, дви­гательную активность желудка и тонкого кишечника, крово­снабжение внутренних органов, всасывание питательных ве­ществ (аминокислот, сахара, жирных кислот) в кишечнике, транспорт воды и электролитов, регулируемых вазоактивным кишечным пептидом.

Близок по действию к соматостатину при терапии острого панкреатита его синтетический ана­лог сандостатин (октреотид), который по сравнению с соматостатином обладает более мощным (до 8- 12 ч) действием. Благоприятный эффект сандостатина при терапии ост­рого панкреатита связан с угнетающим влиянием препарата на экзокринную функцию поджелудочной железы, снижением объ­ема панкреатической секреции и уменьшением содержания в нем ферментов и бикарбонатов. При остром панкреатите октреотид назначается в дозе 100-200 мкг 2—3 раза в день внутривенно или подкожно в течение 5-7 дней.

Глюкагон вводится подкожно, внутримышечно или внутри­венно в дозе 0,5-1 мг, а кальцитонин — внутривенно из расчета 5-10 МЕ на 1 кг массы в день в 500 мл изотониче­ского раствора натрия хлорида в 2—4 приема в течение дня.

Уменьшению панкреатической секреции способствуют блокаторы Н2-рецепторов гистамина (гистадил, циметидин и т. д.), ингибиторы протонового потока (омез, омепразол и др.), так как, снижая продукцию соляном кислоты, они разобщают физиологи­ческий механизм активации поджелудочной железы.

Синтез ферментов поджелудочной железы на уровне ацинарной клетки блокируется назначением цитостатиков: 5-фторурацила (5 % раствор по 5 мл (250 мг) 1 раз в сутки внутривенно в течение 3-5 дней) или циклофосфана (1,5 мг на 1 кг массы тела внутривенно в течение 3-7 дней) и др. Цитостатический эффект этих препа­ратов основан на том, что они вследствие структурной сходности с физиологическими субстратами и кофакторами тормозят синтез ДНК и РНК, включаясь в синтез нуклеиновых кислот в поджелудочной железе как «ложные нуклеотиды”. При использовании цитостатиков осуществляется контроль лейкоцитов в крови (не должны снижаться менее 3 х 109/л).

Эффективно подавляют секрецию поджелудочной железы препараты регуляторных пептидов (синтетический аналог энкефалинов даларгин: 1-3 мг внутримышечно через 12 ч или 1- 2 мг внутривенно в 5-10 мг изотонического раствора натрия хлорида), а также нуклеотические ферментные препараты (рибонуклеаза, вводится внутривенно в дозе 3 мг на 1 кг массы тела в сутки). Действие рибонуклеазы сводится к гидролизу нуклеиновых ки­слот. Полагают, что, расщепляя информационную РНК, рибо­нуклеаза приводит к деградации рибосом панкреацитов, тем са­мым способствуя снижению синтетической активности поджелудочной железы.

Нейтрализация липолитических ферментов, находящихся в крови вследствие феномена уклонения ферментов, достигается введением жировой эмульсии липофундина (500 мл 10 % раство­ра на курс 2-3 вливания). Кроме того, жировая эмульсия снижает секреторную активность поджелудочной железы, вызывая повы­шение в крови концентрации хиломикронов, регулирующих сек­рецию соляной кислоты слизистой оболочки желудка, и продук­ции эффекторов холецистокинина- панкреозимина, секретина.

Антиферментная терапия при остром панкреатите. Ее сущность состоит во внутри­венном назначении препаратов, тормозящих протеолитическую активность ферментов поджелудочной железы, про­цессы кининогенеза и фибринолиза в крови: купирующих аутокаталитическое активирование трипсиногена и протеолитических ферментов поджелудочной железы; блоки­рующих процессы кининообразования в циркуляторном и лимфатическом русле железы. Используются две группы ан­тиферментов: естественные (контрикал — до 80-120 тыс. ЕД в сутки, трасилол — до 350-400 тыс, ЕД в сутки; пантрипин — до 300 ЕД в сутки, овомин — 4500- 5000 АТЕ) и син­тетические (эпсилон-аминокапроновая кислота — 150— 200 мл 5 % раствора внутривенно). Ингибиторы протеаз вводятся каждые 3-4 ч ударными дозами.

Активность протеолитических ферментов при терапии острого панкреатита снижают также на­тивная и свежезамороженная (500-1000 мл/сутки) плазма, альбу­мин, новокаин и другие средства. Однако антиферментная тера­пия не эффективна при панкреонекрозе и противопоказана при явлениях гиперкоагуляции.

Коррекция гемостаза при терапии острого панкреатита. Она включает прежде всего восста­новление водно-электролитного баланса, устранение дефи­цита объема циркулирующей крови и гипоальбуминемии. В тяжелых случаях для большей эффективности проводи­мого лечения катетеризируется одна из центральных вен. Переливание растворов и жидкостей проводится под кон­тролем центрального, венозного давления и диуреза, пока­зателей кислотно-щелочного состояния, ионограммы, уровня общего белка в крови и т. д. Назначаются растворы глюкозы (5-20 % раствор 500-1000 мл), натрия хлорида (0,9 % раствор — 500-1000 мл), Рингера-Локка, Дарроу (до 200 мл); кровезаменители; желатиноль (400-800 мл), полиглюкин, полиглюкин-новокаиновая смесь (400 мл полиглюкина и 100-150 мл 0,25 %  новокаина), реополиглюкин (500-1000 мл), гемодез (400-800 мл) и т. д. При гипоальбуминемии внутривенно вводятся нативная и све­жезамороженная плазма (200-1000 мл), альбумин и проте­ин (200-600 мл).

Улучшению реологических свойств крови и нормализации органного кровообращения в поджелудочной железе при терапии острого панкреатита способству­ет внутривенное введение курантила (2 мл), трентала, флекситала (5-10 мл) в комбинации с небольшими дозами эссенциале (10 мл), солкосерила (2 мл).

Одним из эффективных способов восстановления дефицита плазменного объема, системной гемодинамики и кровообращения при терапии острого панкреатита прежде всего в кишечно-печеночном бассейне является инфузия мономерно-электролнтных растворов в просвет тонкого кишечника (энтеральная коррекция гомеостаза) через назоеюнальный зонд, в том числе в сочетании с внутривенным введением даларгина.

Дезинтоксикационная терапия острого панкреатита. Выведение токсических ве­ществ из организма при остром панкреатите наиболее час­то достигается использованием управляемой гемодинамики с форсированным диурезом.

Методика форсированного диуреза при терапии острого панкреатита. Предусматривает внутривенное введение от 3 до 6 л и более жидкости (раствор Рингера — Локка, 0,9 % раствор натрия хлорида, 5-10 % раствор глюкозы, коллоидные растворы) с последующим назначением 40 мг лазикса (фуросемида) или маннитола (1-2 г на 1 кг массы тела). Затем вследствие значительной потери во время форсированного диуреза белка внутривенно переливаются белковые препараты (нативная, свежезамороженная плазма, аминокислотные смесн, альбумин, про­теин). В случае неэффективности традиционных методов детоксикационной терапии, интоксикационного психоза, прогрессирующе­го пареза кишечника показано применение экстракорпоральных ме­тодов детоксикации — гемосорбции на биоспецифических сорбен­тах, лимфосорбции с дренированием грудного лимфатического про­тока, плазмафереза (дискретного или постоянного), экстракорпо­ральной детоксикации ксеноселезенкой и ксенопеченью. Экстра­корпоральная детоксикация способствует снижению активности ферментов поджелудочной железы, элиминации веществ среднемолекулярной массы и других токсических метаболитов, повышению иммунологической резистентности организма.

Антибактериальная и противовоспалительная терапия острого панкреатита. Вследствие нарушения у больных острым панкреатитом всасывания в желудочно-кишечном тракте антибактери­альные и противовоспалительные препараты вводятся парентерально. При проведении антибактериальной терапии чаще используется сочетание антибиотиков широкого спектра действия, в том числе с метрогилом: цефалоспорин (цефазолин, цефалексин) + фторхинолон (абактал, ципролет, ципробай); цефалоспорин + аминогликозид (гентамицин, нетромицин) + метрогил (метронидазол); ами­ногликозид + линкосомид (клиндомицин). В последние го­ды доказана эффективность антибактериальной терапии карбопенемами (тиенам) либо цефалоспоринами IV поко­ления (максипин).

    Десенсибилизирующая терапия острого панкреатита. В связи с важной ролью аллергии в развитии панкреатита включение антигистаминных и десенсибилизирующих препаратов в комплекс лечения заболевания патогенетически оправдано. С этой целью применяются димедрол (1мл 1 % раствора подкож­но), пипольфен (1-2 мл 2,5 %  внутримышечно), супрастин (1 мл 2 % внутримышечно) 2-3 раза в сутки. Данные препараты целесообразно использовать в сочетании со спазмолитиками, обезболивающими и антихолинэстеразными средствами.
    Иммунотерапия — назначаются препараты, обладающие иммуномодулирующим эффектом (интерлейкин-2, ронколейкин) либо иммунозаместительным действием (имму­ноглобулин человеческий для внутривенного введения сандоглобулин, пентоглобин, эндобулин и др.).
Повышение резистентности мембран клеток организма к продуктам распада и метаболитам. Для достижения этой цели используются препараты с антипростагландиновой и антиоксидантной активностью: большие дозы аспирина, пиридоксин, витамин Е, гипербарическая оксигенация, жи­ровые эмульсии (15 мл 20 % эмульсии на 1 кг массы в сутки в сочетании с гепарином — 5 тыс. ЕД и эссенциале 15-30 мл). Установлено, что жировые эмульсии оказывают защитное влияние на клеточные Мембранные системы дву­мя путями: вследствие введения в кровь составных элемен­тов биомембран (фосфолипиды, холестерол); в результате повышения концентрации в крови субстанций, транспор­тирующих указанные липоиды в систему мембран (Р- липопротеиды), с параллельным снижением активности перекисного окисления липидов, синтеза простагландинов.
Ультрафиолетовое (лазерное) облучение крови: купирует воспалительный процесс, уменьшает боль, улучшает рео­логические свойства крови и микроциркуляцию.
Витамино- и антиоксидантная терапия при остром панкреатите. Назначаются вита­мины группы В (В1, В2, В12), витамин С, экстракт алоэ, то­коферола ацетат и т. д.
    Симптоматическая терапия острого панкреатита. Проводится коррекция сопут­ствующих острому панкреатиту заболеваний.
Физиотерапевтическое лечение: импульсные токи (сину­соидальные модулирующие токи, диодинамические токи), электрофорез со спазмолитиками и обезболивающими средствами, магнитотерапия, ДМВ-терапия и т. д.
Низкофокусная лучевая терапия (3-5 сеансов).

При проведении консервативного лечения у больных острым панкреатитом для значительного повышения концентрации ак­тивно действующих веществ в ткани поджелудочной железы, помимо внутривенного, используются методы селективного внутриартериального введения препаратов в ствол чревной арте­рии, в аорту, непосредственно в проток поджелудочной железы (индуктально), а также в лимфатическое русло. Объем консервативного лечения определяется характером течения заболевания итрасширяется прямо пропорционально его тяжести. Так, если у больных с отечной формой панкреатита положительный эффект может быть достигнут назначением лечебного голодания, спазмо­литиков, антибактериальных, противовоспалительных препаратов, новокаиновых блокад, инфузионной терапии, то при панкреонекрозе необходимы и методы экстракорпоральной детоксикации, УФО крови, цитостатики, ингибиторы протеаз в больших дозах и т. д.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: