Диагностическая лапароскопия при остром панкреатите
Диагностическая лапароскопия при остром панкреатите. Данный метод исследования может быть применен для дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости при малой информативности иных инструментальных неинвазивных методов диагностики. Лапароскопия является не только диагностическим, но во многих случаях и лечебным методом. Несмотря на то, что этот метод не позволяет увидеть саму ПЖ, она позволяет диагностировать различные формы ОП.
При отечной форме ОП специфических эндоскопических признаков мы не обнаружили. В брюшной полости выявляли в незначительном количестве прозрачную серозную жидкость, больше в подпеченочной области или правом боковом канале, отмечали выбухание желудочно-ободочной связки.
При стерильном панкреонекрозе в брюшной полости выявляли геморрагическую жидкость, отек круглой связки печени с характерной серозной инфильтрацией — «стеклянный отек», стеариновые бляшки на париетальной и висцеральной брюшине, большом сальнике, брыжейке кишечника, желудочно-ободочная связка была выпуклой в проекции СС.
При инфицированном панкреонекрозе выпот в брюшной полости был мутным, с хлопьями фибрина, мягкие ткани в области желудочно-ободочной связки были мутно-бурого цвета.
Лапароскопия применена нами в 27 случаях: у 5 пациентов при отечном панкреатите; в 9 наблюдениях при панкреонекрозе — из них в 3-х случаях выполнено лапароскопическое дренирование СС и брюшной полости, у 6 больных — произведена лапаротомия с санацией и дренированием СС и брюшной полости; в 13 случаях применение диагностической лапароскопии позволило исключить ОП.
Необходимо отметить, что не во всех случаях диагностическая лапароскопия позволяла диагностировать или исключить ОП.
Клинический пример: Больная С., 47 лет (и.б. № 11374), поступила в клинику госпитальной и факультетской хирургии 25.10.2000 г. с жалобами на боли в эпигастрии опоясывающего характера, тошноту, однократную рвоту, не приносящую облегчения.
Из анамнеза: заболела остро, за 8 часов до поступления. Заболевание связывает с погрешностями в питании. После употребления жирной пищи возникли боли в эпигастрии, которые постепенно прогрессировали, появилась тошнота, была однократная рвота и из-за сохранения болевого синдрома больная обратилась за медицинской помощью.
Общее состояние при поступлении средней тяжести, кожные покровы обычной окраски, АД 120/80 мм.рт.ст., пульс — 86, ритмичный. Со стороны сердца и легких патологических изменений не выявлено.
Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Пальпаторно живот мягко-эластической консистенции, болезненный в эпигастрии, перитонеальных симптомов нет.
В анализах: гемоглобин — 120, эритроциты — 4,2, лейкоциты — 9,3, СОЭ — 12 мм/час, время свертываемости: начало 5,15 — конец 6,05, АЛТ — 0,68, АСТ — 0,59, билирубин — 15, мочевина — 6,5, креатинин — 78, ПТИ — 85%, фибриноген — 450 мг%, амилаза крови — 3,4 мг/с*л, амилаза мочи — 0,030 г/ч*л. АМК — 0,46; АБК — 14,3.
На обзорной рентгеноскопии органов грудной клетки и брюшной полости выявлен пневматоз кишечника.
На УЗИ визуализировать ПЖ не удалось из-за пневматоза кишечника.
На ЭГДФС: картина поверхностного гастрита.
Больной установлен предварительный диагноз — острый панкреатит. Начата консервативная терапия. Несмотря на проводимую терапию, болевой синдром в динамике усилился. Учитывая неясность клинической картины, через 2 часа после поступления решено выполнить диагностическую лапароскопию. При лапароскопии отмечается умеренное вздутие поперечно-ободочной кишки. Другой патологии не выявлено.
С диагнозом ОП наблюдение и лечение продолжено. Через 2 часа после диагностической лапароскопии интенсивность болей усилилась. Объективный и локальный статус в динамике не изменился.
Учитывая неясность клинической картины, неинформативность диагностической лапароскопии, больная через 4 часа после поступления и 2 часа после диагностической лапароскопии взята на диагностическую лапаротомию. Во время ревизии органов брюшной полости выявлена тонко-тонкокишечная инвагинация на уровне 1,5 метра от трейцевой связки. Произведена дезинвагинация. При вскрытии сальниковой сумки патологии со стороны ПЖ не выявлено.
Данный пример наглядно указывает на «слабые» стороны диагностической лапароскопии. Несмотря на это, в 92,6% наблюдениях лапароскопия была информативной. Лишь в 2-х наблюдениях после лапароскопии были вынуждены выполнить диагностическую лапаротомию для диагностики заболевания.
Таким образом, лапароскопия является методом диагностики и дифференциальной диагностики ОП, риск инвазивности которой полностью оправдывается высокой информативностью исследования при неэффективности других неинвазивных методов.
Кроме того, в настоящее время лапароскопия несет в себе лечебные возможности и позволяет дифференцированно подходить к выбору того или иного метода лечения.
Источник
Лапароскопия при панкреатите применялась ограниченно, но в настоящее время используется при многих хирургических патологиях, в том числе — при заболеваниях органов пищеварительной системы.
Сам термин означает суть этого метода: «лапаро» с древнегреческого переводится как живот, «скопия» — осмотр, который производится с помощью специального аппарата с окуляром — лапароскопа. Он вводится в брюшную полость через небольшое (1,0—1,5 см) рассечение в его передней мышечной стенке. Помимо самого лапароскопа, через аналогичное второе отверстие вводится манипулятор — инструмент, при помощи которого хирург производит некоторые операции.
Что такое лапароскопия поджелудочной железы?
Лапароскопия — хирургическая малоинвазивная лечебно-диагностическая процедура. Это информативный способ первичной диагностики сложных патологий, которые не были точно диагностированы другими, более доступными способами. В определенных ситуациях используется в качестве малоинвазивной лечебной манипуляции.
Метод характеризуется малой травматичностью и высокой селективностью.
Преимущества диагностической и лечебной лапароскопии
Поскольку все хирургические операции на органах брюшной полости чрезвычайно травматичны, рискованны и влекут за собой много негативных последствий, лапароскопия существенно облегчила этот процесс. Она имеет значительные преимущества перед классической лапаротомией, когда доступ в брюшную полость производится путем срединного разреза передней брюшной стенки от эпигастрия до симфиза:
- высокая точность визуализации всех пространств и органов;
- более точная диагностика;
- снижение травматизации брюшной стенки (длина разреза обычно — 25–30 см, в некоторых случаях − больше);
- снижение травматизации органов брюшной полости — при разрезе для лучшего обзора органы смещают и тем самым нарушают их анатомическое расположение и травмируют;
- значительное уменьшение сроков реабилитации и сокращение пребывания в больнице;
- отсутствие рубца после процедуры.
Показания и противопоказания к операции
Как лечебный метод, лапароскопия применяется при такой патологии, как хронический панкреатит. С помощью ее использования обнаруживаются:
- киста;
- камень;
- новообразование (рак в начальной стадии разной локализации).
Проведение лапароскопии при панкреонекрозе сводится к выявлению и иссечению отмирающих тканей органа.
Обнаружение опухоли или кисты требует при резекции онкологической настороженности.
При лапароскопии острого панкреатита приходится выводить часть железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Диагностика проводится по косвенным признакам, поскольку сама железа в силу своего топографического расположения за брюшиной непосредственному осмотру недоступна.
Лапароскопия с целью диагностики
Диагностическая лапароскопия выполняется нечасто: например, если при проведении УЗИ не удается обнаружить участок некроза или опухоли.
Показания к использованию лапароскопии с целью диагностики:
- желтуха как признак гепатита или обтурационного процесса общего желчного протока опухолью или камнем — ее необходимо дифференцировать как острый признак или сопровождающую воспаление хронического характера (калькулезный холецистит);
- перитонит для уточнения этиологии;
- определение масштаба и характера поражения ПЖ (поджелудочной железы);
- установление формы подтвержденного панкреонекроза.
Лапароскопия, как метод лечения
С помощью лечебной лапароскопии можно:
- убрать гнойное содержимое из брюшной полости при перитоните панкреатогенной этиологии;
- вскрыть и очистить зоны деструкции вокруг ПЖ и в тканях самого органа.
Показания к лечебной лапароскопии:
- острый панкреатит;
- панкреонекроз, подвергшийся инфицированию с развитием абсцесса;
- перитонит, развившийся под воздействием ферментов (абактериальный);
- наличие полиорганной недостаточности после проведения интенсивной консервативной терапии на протяжении 3 суток (это указывает на обширный некроз тканей ПЖ и забрюшинной клетчатки);
- более 50% некроза тканей ПЖ, выявленного при обследовании на КТ-ангиографии;
- диагностированное другими методами распространение панкреонекроза в забрюшинное пространство, что может привести к летальному исходу.
Но согласно опубликованным результатам недавних исследований, существует мнение, что:
- при остром панкреатите (ОП) и панкреонекрозе (ПН) лапароскопия противопоказана – это связано с особенностями ее выполнения и осложнениями, отягощающими течение ОП и ПН;
- диагностировать ПН можно современными неинвазивными методами: УЗИ органов брюшной полости и ЗП (забрюшинного пространства);
- результат от лечебной лапароскопии (ЛЛ) не выше полученного эффекта от проведенного лучевого или хирургического лечения;
- возможность санации брюшной полости при перитоните или забрюшинной флегмоне успешно решается без ЛЛ.
Противопоказания к манипуляции
Отказ в лапароскопии может быть лишь в случае, если у пациента выявлены:
- ожирение;
- патология свертывающей системы крови;
- проявления психических расстройств.
Вышеперечисленное учитывается при плановой лапароскопии. В ургентных случаях процедура должна выполняться во всех необходимых ситуациях, за исключением:
- клинической смерти;
- агонии;
- осознанного отказа больного от проведения манипуляции.
Методы диагностики для назначения лапароскопии
Перед назначением лечебной лапароскопии необходимо провести ряд обследований, несмотря на то, что сам метод не считается опасным, и осложнений после его проведения не наблюдается. К обязательным диагностическим методам для решения вопроса о назначении лапароскопии относятся:
- клинический и биохимический анализы крови;
- коагулограмма – комплексный анализ показателей свертываемости крови;
- токсикологический анализ крови и мочи (если предполагается отравление алкоголем, токсическими веществами, лекарственными препаратами);
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
- КТ;
- при необходимости – тесты на онкомаркеры.
После изучения результатов решается вопрос о целесообразности лапароскопического лечения. Функциональные исследования нужны для выбора безопасного доступа к патологическому очагу.
Все предварительные исследования нужны для оценки возможных рисков:
- кровотечения;
- перфорация соседних органов.
Предоперационная подготовка для выполнения операции
Накануне манипуляции не рекомендуется ужин, утром проводится очистительная клизма.
Процедура безболезненная, поскольку перед ее проведением проводят обезболивание. Предварительно проводят медикаментозную подготовку перед наркозом инъекцией наркотического анальгетика. В операционную больной доставляется на каталке.
После интубации трахеи подают эндотрахеальный наркоз. Для профилактики тромбофлебита к ногам крепятся датчики прерывистой компрессии. Кожу живота обрабатывают спиртом и йодом, предварительно обложив место вокруг предполагаемого вмешательства стерильным бельем.
Как проводится операция?
Суть лапароскопии — хирургическое вмешательство с применением манипуляторов через малые проколы.
Техника проведения процедуры несложная: для введения зонда и других инструментов делают 3–4 небольших разреза (0,5–1,0 см) в передней брюшной стенке. Для создания рабочего пространства создается пневмоперитариумом — живот наполняют углекислым газом. Далее производятся необходимые действия:
- удаление некротизированных участков поджелудочной железы;
- абдоминизация.
Затем лапароскоп и вспомогательные аппараты удаляют, накладываются швы на места разрезов, закрывают их асептической повязкой.
Для предупреждения послеоперационной инфекции пациенту вводится еще в операционной максимальная доза антибиотика.
Если в ходе лапароскопического вмешательства выясняется, что устранить патологию этим методом нельзя, не прерывая операцию, производят открытую лапаротомию.
Послеоперационный уход за больным
После хирургической манипуляции пациент находится в отделении реанимации до стабилизации состояния. Через сутки больного переводят в палату общей хирургии, где он наблюдается до выписки и получает перевязки. Первые два дня соблюдается постельный режим, строгая диета, питье до 1,5 л в день.
Реабилитационный период и диета
Применение лапароскопии укорачивает реабилитационный период на 40%: пациента выписывают на 3–4 день после хирургической манипуляции. При проведении операции путем классической лапаротомии пребывание в стационаре составляет 5–7 дней.
Ограничение физической активности назначается только первые 2 дня. По истечении этого срока разрешается любая деятельность, кроме тяжелого физического труда, связанного с напряжением мышц передней брюшной стенки.
В восстановительном периоде непосредственно после операции пациенту назначается диетическое питание в пределах стола № 5П:
- дробное питание (5–6 раз в день) маленькими порциями;
- пища механически и термически щадящая (пюреобразной консистенции и теплая);
- ограничение жирного, жареного, острого, копченого.
В остальном — при составлении меню и приготовлении блюд:
- используют списки разрешенных, допустимых и запрещенных продуктов;
- калорийность рациона рассчитывают по специальной таблице;
- объем порций и суточное количество необходимой жидкости назначает врач;
- индивидуально прописываются спазмолитики и ферментные препараты (дозировка, кратность приема и сроки лечения).
Лапароскопия — современная методика, ставшая альтернативой открытым травматичным хирургическим вмешательствам. Она получила хороший отзыв специалистов и широко применяется в клиниках с необходимым оснащением. Цена на хирургическое вмешательство методом лапароскопии начинается от 15 000 рублей. Стоимость варьирует: она определяется квалификацией хирурга, объемом и сложностью предстоящей операции, уровнем лечебного учреждения, где она проводится. Способ постоянно совершенствуется. В перспективе планируется сделать более доступным проведение манипуляции с использованием роботов. Риск инвазивности полностью оправдывается высокой информативностью исследования и хорошим результатом лечения.
Список литературы
- Романов, В. А. Эндоскопический атлас. Учебное пособие 3-е издание М. Миклош, 2007 г.
- Брехов Е.И., Миронов А.С. Современные технологии в диагностике и лечении панкреонекроза. В материалах юбилейной конференции, посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России «Обеспечение безопасности эндохирургических операций». Эндоскопическая хирургия 2006 г. № 1 стр. 24.
- В.Ф., Куликовский Оперативная эндоскопия при хроническом панкреатите. М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012 г.
- Брехов Е.И., Миронов А.С., Павленко И.А. Использование эндоскопических технологий и методик экстракорпоральной детоксикации в лечении панкреонекроза, осложненного перитонитом. В материалах IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 2006 г. № 2 стр. 22–23.
- Синев Ю. В., Бодухин М. В., Щербюк А. Н., Голубев А. С. Метод эндоскопической медикаментозной денервации желудка в лечении острого панкреатита. Хирургия № 1 1992 г. стр. 58–62.
Источник
Лапароскопия при панкреатите применялась ограниченно, но в настоящее время используется при многих хирургических патологиях, в том числе — при заболеваниях органов пищеварительной системы.
Сам термин означает суть этого метода: «лапаро» с древнегреческого переводится как живот, «скопия» — осмотр, который производится с помощью специального аппарата с окуляром — лапароскопа. Он вводится в брюшную полость через небольшое (1,0—1,5 см) рассечение в его передней мышечной стенке. Помимо самого лапароскопа, через аналогичное второе отверстие вводится манипулятор — инструмент, при помощи которого хирург производит некоторые операции.
Что такое лапароскопия поджелудочной железы?
Лапароскопия — хирургическая малоинвазивная лечебно-диагностическая процедура. Это информативный способ первичной диагностики сложных патологий, которые не были точно диагностированы другими, более доступными способами. В определенных ситуациях используется в качестве малоинвазивной лечебной манипуляции.
Метод характеризуется малой травматичностью и высокой селективностью.
Преимущества диагностической и лечебной лапароскопии
Поскольку все хирургические операции на органах брюшной полости чрезвычайно травматичны, рискованны и влекут за собой много негативных последствий, лапароскопия существенно облегчила этот процесс. Она имеет значительные преимущества перед классической лапаротомией, когда доступ в брюшную полость производится путем срединного разреза передней брюшной стенки от эпигастрия до симфиза:
- высокая точность визуализации всех пространств и органов,
- более точная диагностика,
- снижение травматизации брюшной стенки (длина разреза обычно — 25–30 см, в некоторых случаях − больше),
- снижение травматизации органов брюшной полости — при разрезе для лучшего обзора органы смещают и тем самым нарушают их анатомическое расположение и травмируют,
- значительное уменьшение сроков реабилитации и сокращение пребывания в больнице,
- отсутствие рубца после процедуры.
Показания и противопоказания к операции
Как лечебный метод, лапароскопия применяется при такой патологии, как хронический панкреатит. С помощью ее использования обнаруживаются:
- киста,
- камень,
- новообразование (рак в начальной стадии разной локализации).
Проведение лапароскопии при панкреонекрозе сводится к выявлению и иссечению отмирающих тканей органа.
Обнаружение опухоли или кисты требует при резекции онкологической настороженности.
При лапароскопии острого панкреатита приходится выводить часть железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Диагностика проводится по косвенным признакам, поскольку сама железа в силу своего топографического расположения за брюшиной непосредственному осмотру недоступна.
Лапароскопия с целью диагностики
Диагностическая лапароскопия выполняется нечасто: например, если при проведении УЗИ не удается обнаружить участок некроза или опухоли.
Показания к использованию лапароскопии с целью диагностики:
- желтуха как признак гепатита или обтурационного процесса общего желчного протока опухолью или камнем — ее необходимо дифференцировать как острый признак или сопровождающую воспаление хронического характера (калькулезный холецистит),
- перитонит для уточнения этиологии,
- определение масштаба и характера поражения ПЖ (поджелудочной железы),
- установление формы подтвержденного панкреонекроза.
Лапароскопия, как метод лечения
С помощью лечебной лапароскопии можно:
- убрать гнойное содержимое из брюшной полости при перитоните панкреатогенной этиологии,
- вскрыть и очистить зоны деструкции вокруг ПЖ и в тканях самого органа.
Показания к лечебной лапароскопии:
- острый панкреатит,
- панкреонекроз, подвергшийся инфицированию с развитием абсцесса,
- перитонит, развившийся под воздействием ферментов (абактериальный),
- наличие полиорганной недостаточности после проведения интенсивной консервативной терапии на протяжении 3 суток (это указывает на обширный некроз тканей ПЖ и забрюшинной клетчатки),
- более 50% некроза тканей ПЖ, выявленного при обследовании на КТ-ангиографии,
- диагностированное другими методами распространение панкреонекроза в забрюшинное пространство, что может привести к летальному исходу.
Но согласно опубликованным результатам недавних исследований, существует мнение, что:
- при остром панкреатите (ОП) и панкреонекрозе (ПН) лапароскопия противопоказана – это связано с особенностями ее выполнения и осложнениями, отягощающими течение ОП и ПН,
- диагностировать ПН можно современными неинвазивными методами: УЗИ органов брюшной полости и ЗП (забрюшинного пространства),
- результат от лечебной лапароскопии (ЛЛ) не выше полученного эффекта от проведенного лучевого или хирургического лечения,
- возможность санации брюшной полости при перитоните или забрюшинной флегмоне успешно решается без ЛЛ.
Противопоказания к манипуляции
Отказ в лапароскопии может быть лишь в случае, если у пациента выявлены:
- ожирение,
- патология свертывающей системы крови,
- проявления психических расстройств.
Вышеперечисленное учитывается при плановой лапароскопии. В ургентных случаях процедура должна выполняться во всех необходимых ситуациях, за исключением:
- клинической смерти,
- агонии,
- осознанного отказа больного от проведения манипуляции.
Методы диагностики для назначения лапароскопии
Перед назначением лечебной лапароскопии необходимо провести ряд обследований, несмотря на то, что сам метод не считается опасным, и осложнений после его проведения не наблюдается. К обязательным диагностическим методам для решения вопроса о назначении лапароскопии относятся:
- клинический и биохимический анализы крови,
- коагулограмма – комплексный анализ показателей свертываемости крови,
- токсикологический анализ крови и мочи (если предполагается отравление алкоголем, токсическими веществами, лекарственными препаратами),
- УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства,
- КТ,
- при необходимости – тесты на онкомаркеры.
После изучения результатов решается вопрос о целесообразности лапароскопического лечения. Функциональные исследования нужны для выбора безопасного доступа к патологическому очагу.
Все предварительные исследования нужны для оценки возможных рисков:
- кровотечения,
- перфорация соседних органов.
Предоперационная подготовка для выполнения операции
Накануне манипуляции не рекомендуется ужин, утром проводится очистительная клизма.
Процедура безболезненная, поскольку перед ее проведением проводят обезболивание. Предварительно проводят медикаментозную подготовку перед наркозом инъекцией наркотического анальгетика. В операционную больной доставляется на каталке.
После интубации трахеи подают эндотрахеальный наркоз. Для профилактики тромбофлебита к ногам крепятся датчики прерывистой компрессии. Кожу живота обрабатывают спиртом и йодом, предварительно обложив место вокруг предполагаемого вмешательства стерильным бельем.
Как проводится операция?
Суть лапароскопии — хирургическое вмешательство с применением манипуляторов через малые проколы.
Техника проведения процедуры несложная: для введения зонда и других инструментов делают 3–4 небольших разреза (0,5–1,0 см) в передней брюшной стенке. Для создания рабочего пространства создается пневмоперитариумом — живот наполняют углекислым газом. Далее производятся необходимые действия:
- удаление некротизированных участков поджелудочной железы,
- абдоминизация.
Затем лапароскоп и вспомогательные аппараты удаляют, накладываются швы на места разрезов, закрывают их асептической повязкой.
Для предупреждения послеоперационной инфекции пациенту вводится еще в операционной максимальная доза антибиотика.
Если в ходе лапароскопического вмешательства выясняется, что устранить патологию этим методом нельзя, не прерывая операцию, производят открытую лапаротомию.
Послеоперационный уход за больным
После хирургической манипуляции пациент находится в отделении реанимации до стабилизации состояния. Через сутки больного переводят в палату общей хирургии, где он наблюдается до выписки и получает перевязки. Первые два дня соблюдается постельный режим, строгая диета, питье до 1,5 л в день.
Реабилитационный период и диета
Применение лапароскопии укорачивает реабилитационный период на 40%: пациента выписывают на 3–4 день после хирургической манипуляции. При проведении операции путем классической лапаротомии пребывание в стационаре составляет 5–7 дней.
Ограничение физической активности назначается только первые 2 дня. По истечении этого срока разрешается любая деятельность, кроме тяжелого физического труда, связанного с напряжением мышц передней брюшной стенки.
В восстановительном периоде непосредственно после операции пациенту назначается диетическое питание в пределах стола № 5П:
- дробное питание (5–6 раз в день) маленькими порциями,
- пища механически и термически щадящая (пюреобразной консистенции и теплая),
- ограничение жирного, жареного, острого, копченого.
В остальном — при составлении меню и приготовлении блюд:
- используют списки разрешенных, допустимых и запрещенных продуктов,
- калорийность рациона рассчитывают по специальной таблице,
- объем порций и суточное количество необходимой жидкости назначает врач,
- индивидуально прописываются спазмолитики и ферментные препараты (дозировка, кратность приема и сроки лечения).
Лапароскопия — современная методика, ставшая альтернативой открытым травматичным хирургическим вмешательствам. Она получила хороший отзыв специалистов и широко применяется в клиниках с необходимым оснащением. Цена на хирургическое вмешательство методом лапароскопии начинается от 15 000 рублей. Стоимость варьирует: она определяется квалификацией хирурга, объемом и сложностью предстоящей операции, уровнем лечебного учреждения, где она проводится. Способ постоянно совершенствуется. В перспективе планируется сделать более доступным проведение манипуляции с использованием роботов. Риск инвазивности полностью оправдывается высокой информативностью исследования и хорошим результатом лечения.
Список литературы
- Романов, В. А. Эндоскопический атлас. Учебное пособие 3-е издание М. Миклош, 2007 г.
- Брехов Е.И., Миронов А.С. Современные технологии в диагностике и лечении панкреонекроза. В материалах юбилейной конференции, посвященной 10-летию деятельности Общества эндоскопических хирургов России «Обеспечение безопасности эндохирургических операций». Эндоскопическая хирургия 2006 г. № 1 стр. 24.
- В.Ф., Куликовский Оперативная эндоскопия при хроническом панкреатите. М.: LAP Lambert Academic Publishing, 2012 г.
- Брехов Е.И., Миронов А.С., Павленко И.А. Использование эндоскопических технологий и методик экстракорпоральной детоксикации в лечении панкреонекроза, осложненного перитонитом. В материалах IX Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. Эндоскопическая хирургия 2006 г. № 2 стр. 22–23.
- Синев Ю. В., Бодухин М. В., Щербюк А. Н., Голубев А. С. Метод эндоскопической медикаментозной денервации желудка в лечении острого панкреатита. Хирургия № 1 1992 г. стр. 58–62.
Источник