Диагностические критерии хронического панкреатита

Для интерпретации данных, полученных при инструментальном и лабораторном обследовании, группами экспертов в разных странах предложены различные критерии диагностики.

1. Цюрихские диагностические критерии

/1. Определенный алкогольный хронический панкреатит

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г/день) диагностическими являются один или более из нижеследующих критериев:

• ? кальцификация поджелудочной железы;
• ? умеренные и выраженные изменения протоков поджелудочной железы (кембриджские критерии см. ниже, с. 260-261);
• ? наличие экзокринной недостаточности, определяемое как присутствие стеатореи (> 7 г жира в кале в сутки), прекращающейся либо заметно уменьшающейся при приеме полифермеит- ных препаратов;
• ? типичная гистологическая картина в поджелудочной железе (при исследовании послеоперационного материала).

Б. Вероятный алкогольный хронический панкреатит

В дополнение к общему и алкогольному анамнезу (> 80 г в день) диагноз хронического панкреатита вероятен при наличии одного или более диагностических критериев:

• ? умеренные протоковые изменения (кембриджские критерии);
• ? рекуррентные или постоянные псевдокисты; патологический секретиновый тест;
• ? эндокринная недостаточность (в рамках нарушения толерантности к углеводам).
• 2. Диагностические критерии хронического панкреатита (Japan Pancreas Society)

А. Определенный хронический панкреатит

При клиническом подозрении на хронический панкреатит (хронические рецидивирующие абдоминальные боли и признаки экзокринной и эндокринной недостаточности) диагноз хронического панкреатита может быть установлен при обнаружении одного или более признаков:

• 1) по данным УЗИ и КТ: интрапанкреатический калькулез;
• 2) по данным ЗРХ11Г:
  • ? участки расширения мелких панкреатических протоков но всей паренхиме поджелудочной железы или
  • ? неравномерное расширение главного панкреатического протока и проксимальных протоков с полным или неполным нарушением оттока (конкременты, белковые пробки);
• 3) по данным секретинового теста:
  • ? патологически низкая концентрация бикарбонатов в сочетании со снижением продукции ферментов или уменьшением объема секреции;
• 4) гистологическая картина:
  • ? нерегулярный фиброз с разрушением и потерей экзокринной паренхимы в участках ткани, полученных при биопсии, анализе послеоперационного материала или при аутопсии; фиброз с нерегулярным и неоднородным распределением в интралобу- ляриых зонах.

Примечание. Одиночные очаги интралобулярного фиброза неспецифичны для хронического панкреатита;

• 5) дополнительные критерии:
  • ? белковые пробки, панкреатические камни, расширение протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Б. Вероятный хронический панкреатит

• 1) Поданным УЗИ:
  • ? усиленный рисунок поджелудочной железы, грубое несимметричное расширение панкреатических протоков или деформация поджелудочной железы с нечетким контуром;
• 2) но данным КТ:
  • ? деформация поджелудочной железы с нечетким контуром;
• 3) поданным ЭРХПГ:
  • ? единичные неправильной формы участки дилатации главного панкреатического протока; внутрипротоковые неконтрасти- рующиеся дефекты, похожие на неотвердевшие панкреатические камни или белковые пробки;

• 4) по данным секретинового теста:
  • ? патологическое снижение концентрации бикарбонатов или
  • ? уменьшение продукции ферментов в сочетании с уменьшенным объемом секреции;
• 5) по данным беззондовых тестов:
  • ? одновременные изменения РАВТ-теста и теста на фекальный химотрипсин, наблюдаемые в течение нескольких месяцев.

Примечание. Бентирамидный тест (РАВТ-тест) исследование виешне- секреторной функции поджелудочной железы с помощью 1М-бензоил-Р-ти- розил-р-аминобензойной кислоты, которая гидролизуется химотрипсином и экскретируется с мочой. По содержанию ее метаболитов в моче судят о секреции химотрипсина поджелудочной железой;

• 6) гистологическая картина:
  • ? интралобулярпый фиброз в сочетании с одним из следующих признаков: потеря экзокринной паренхимы; изолированные островки Лангерганса; псевдокисты.

Принимая во внимание мнение большинства экспертов о диагностической значимости морфологических и функциональных методов исследования при диагностике хронического панкреатита, Европейская мпогоцентровая группа по изучению поджелудочной железы предлагает следующий диагностический алгоритм:

• 1. Предварительный диагноз хронического панкреатита можно поставить па этапе опроса пациента.
• 2. В клинической практике диагноз базируется на комбинации тестов.
• 3. С учетом широкой распространенности и доступности как первая ступень диагностики и планирования адекватных диагностических процедур рекомендовано УЗИ.

При эластазном тесте в дополнение к УЗИ можно выявить нарушения экзокринной панкреатической функции. У многих пациентов прямую оценку панкреатической функции невозможно осуществлять длительное время, поэтому прямые тесты имеют в основном научное значение.

Дальнейшее исследование можно не проводить, если получены клинические ультразвуковые признаки хронического панкреатита у пациента с четкой клинической картиной заболевания.

4. Если при диагностике возникают сомнения или требуется получить детализированное представление, могут быть использованы ЭРХПГ, КТ, МРТ. Эти исследования занимают вторую ступень диагностического алгоритма.

На ЭРХПГ можно получить детальную информацию о протоковой системе. КТ дает информацию о жидкостных образованиях (кисты, виепанкреатические аномалии). МРТ чувствительна для выявления ранних фибротических изменений, предшествующих кальцификатам и грубым морфологическим изменениям.

5. Все технические исследования необходимы для проведения дифференциального диагноза хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Эндосонография и ЭРХПГ, КТ и МРТ дополняют друг друга.

Для визуализационпых методов исследования (ЭРХПГ, УЗИ органов брюшной полости, эндосоиографии, КТ/МРХПГ) разработаны диагностические критерии в соответствии с модифицированной Кембриджской классификацией.

Диагностические критерии панкреатита но данным УЗИ органов брюшной полости (модифицированная Кембриджская классификация):

Кембридж 0: нормальные размеры, ровный контур, панкреатический проток менее 2 мм.

Кембридж 1: повышение эхогениости, увеличение размеров (до 1,5 раза), панкреатический проток менее 3 мм, структура дольчатая, пестрая в виде «сотов».

Кембридж 2: неровные контуры, неравномерный проток с уплотненными стенками, дольчатая структура с гиперэхогеи- ными септами.

Кембридж 3: как Кембридж 2 + кисты, очаговые кальцииаты.

Кембридж 4: как Кембридж 3 + конкременты в протоке, обструкция протока, опухолеподобное увеличение органа более чем в 2 раза, тромбоз селезеночной вены.

Диагностические критерии панкреатита по данным ЭРХПГ (модифицированная Кембриджская классификация):

Кембридж 0: при полной визуализации панкреатических протоков их патологические изменения отсутствуют.

Кембридж 1: изменены менее трех боковых ветвей, главный проток равномерный.

Кембридж 2: изменены более трех боковых ветвей, главный 11 рото к рав и о мерн ы й.

Кембридж 3: более трех патологических боковых ветвей, изменения главного протока.

Кембридж 4: Как Кембридж 3 + кисты, виутрипротоковые конкременты, стриктуры, вовлечение соседних органов.

АВС-система оценки степени тяжести

Стадия А: болевой синдром, наличие критериев но данным ви- зуализационпых методов исследования, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности.

Стадия В: болевой синдром, наличие критериев поданным ви- зуализационных методов исследования, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений: билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки, псевдокисты, фистулы и др.

Стадия (2 болевой синдром, наличие критериев поданным ви- зуализациоииых методов исследования, нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с/без осложнений.

Дифференциальная диагностика

Гастродуоденальные язвы, характерный анамнез, связь боли с приемом пищи, сезонность обострений, отсутствие диареи.

Желчнокаменная болезнь а холецистит: характерны болевой синдром в правом подреберье с иррадиацией вправо и вверх, в спину, под правую лопатку, болезненность при пальпации в правом подреберье, симптомы Кора, Ортнера, Мерфи. Проводят УЗИ и хо- лецистографию для обнаружения конкрементов.

Воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки: характерно отсутствие выраженных нарушений экзо- и эндокринной функций поджелудочной железы. Для дифференциального диагноза используют рентгенологическое, эндоскопическое исследования толстой и, по показаниям, тонкой кишки, бактериологическое исследование кала.

Абдоминальный ишемический синдром: систолический шум в эпигастральной области, изменение или непроходимость чревного ствола или верхней брыжеечной артерии по данным аорто- грамм.

Рак поджелудочной железы: характерны соответствующие изменения при проведении УЗИ, селективной ангиографии, КТ, лапароскопии с биопсией.

Формулировка диагноза хронического панкреатита должна включать следующие критерии:

• 1. Нозология.
• 2. Этиология.
• 3. Морфологическая форма:
  • ? хронический обструктивный панкреатит;
  • ? хронический кальцифицирующий панкреатит;
  • ? хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
  • ? хронический панкреатите ретенционными кистами и псевдокистами;
  • ? фиброз.
• 4. Тяжесть по системе АВС.
• 5. Осложнения:
  • ? панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
  • ? панкреатический абсцесс;
  • ? панкреатический асцит;
  • ? панкреатический плеврит;
  • ? обтурация холедоха;
  • ? стеноз двенадцатиперстной кишки;
  • ? портальная гипертензия, варикозное расширение вей дна желудка;
  • ? гастродуоденальное кровотечение;
  • ? тромбоз чревных сосудов;
  • ? рак поджелудочной железы.

Пр и ме р ф о р му л и р о в к и диагноза

? Хронический панкреатит алкогольной этиологии, кальцифицирующий, стадия С1. Осложнения: билиарная гипертензия, киста хвоста поджелудочной железы больших размеров (10 см).

Комментарии

Опубликовано в журнале:

Российский Гастроэнтерологический журнал »» №1/98

ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Е.Н. Жукова

Кафедра госпитальной терапии Омской медицинской академии

РЕЗЮМЕ

В работе приводятся данные о частоте клинических симптомов и изменениях лабораторных показателей в период обострения хронического панкреатита и дается им оценка, как диагностическим критериям.

SUMMARY

COMPARATIVE VALUE OF DIFFERENT DIAGNOSTIC CRITERIONS OF CHRONIC PANCREATITIS AGGRAVATION

E.N. Jukova

The autor had described the frequency of different clinical symptoms and laboratory indexes changes in patients with chronic pancreatitis aggravation and had evaluated them as diagnostic criterion.

Диагноз хронического панкреатита всегда представляет трудности и может базироваться только на совокупности целого ряда критериев (результатах клинических, инструментальных и функциональных исследований). Игнорирование практическим врачом такого подхода, как правило, и является частой причиной диагностической ошибки.

Многолетние исследования кафедры госпитальной терапии Омской медицинской академии в области патологии поджелудочной железы и, в частности, хронического панкреатита, позволили нам провести дифференцированную оценку различных клинических проявлений, результатов функциональных и инструментальных исследований в период обострения этого заболевания и попытаться сформировать из них достаточно достоверный диагностический комплекс.

Клинические критерии.

В период обострения хронического панкреатита жалобы на боль предъявляют все больные (100%). Панкреатиту свойственна локализация боли в подложечной области, левом подреберье и, как правило, ее левосторонняя иррадиация (область левой половины грудной клетки, левой лопатки, поясничной области и опоясывающие слева). Наряду с указанными болями может быть и другая их локализация, обусловленная сопутствующей патологией (хронический холецистит, язвенная болезнь, дуоденит, хронический колит, описторхоз).

Такой симптом, как снижение массы тела, связанный с нарушением переваривания и всасывания пищи, вследствие развития функциональной недостаточности внешнесекреторного аппарата поджелудочной железы, наблюдается у 28% больных. Из них у 89,5% дефицит массы тела превышает 5 кг. С учетом указанного факта есть основание полагать, что больными в основном замечается только значительная степень снижения веса, а поэтому фактическая частота этого симптома, по-видимому, значительно выше.

Диспептические расстройства являются составной частью клинической картины хронического панкреатита, особенно в период его обострения, и наблюдается в 82% случаев. Они возникают вследствие дефицита панкреатических ферментов, нарушения переваривания и всасывания в кишечнике, о чем может свидетельствовать наличие в копрограммах этих больных в 86% случаев стеатореи и в 82% – креатореи, а также развитие у 71% больных кишечного дисбактериоза.

Из методов физического исследования больных хроническим панкреатитом в период обострения заболевания диагностическое значение может иметь только пальпация живота. Если при этом железу удается прощупать, то диагностическую ценность приобретает, возникающая при пальпации сильная боль.

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы при обострении панкреатита сводится к повышению ее эхоплотности, что среди наших больных было отмечено в 74%. Однако эти изменения имеют место и в период ремиссии заболевания, из чего следует, что УЗИ в основном констатирует наличие и степень склеротических изменений в железе и для оценки ее воспалительного отека необходимо исследование в динамике.

Функциональные и биохимические критерии. В период обострения заболевания, вследствие воспалительных процессов в железе и усиления проницаемости клеточных мембран ацинарных структур органа, наблюдается повышение уровня ферментов в крови и моче. При обследовании больных в ранние сроки от начала обострения панкреатита высокий уровень амилазы в моче отмечается у 61% больных, трипсина крови у 79%. У 45% больных, как правило, с выраженными формами обострения, существенно возрастает в крови содержание кислой фосфатазы (маркера лизосомальных ферментов), отражающей более выраженную и глубокую степень деструктивных изменений в паренхиме поджелудочной железы. Во время обострения заболевания повышаются в крови и ферменты гликолиза – ЛДГ (лактатдегидрогеназа) и ГФИ (глюкозофосфатизомераза), по-видимому, вследствие воспалительного отека железы и развития явлений гипоксии. Общая ЛДГ, высокие уровни которой, как известно [2], наблюдаются при остром панкреатите, встречалась среди больных с обострением хронического панкреатита повышенной в 44%, но ее изофермент ЛДГ3, в основном панкреатического происхождения, отмечен повышенным у 85% больных. ГФИ повышена у 67% больных.

В период обострения панкреатита в связи с поступлением трипсина в кровь и повышения там его уровня, стимулируется активность нейтрофилов [1] на что указывает положительный тест восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) у 67% больных и повышение у 80% уровня кислой фосфатазы нейтрофилов.

Одной из основных причин повышения проницаемости клеточных мембран ацинарных структур поджелудочной железы является гиперактивация в ней процессов перекисного окисления липидов, поэтому продукты его обмена – шиффовые основания и диеновые конъюгаты могут отражать степень активности воспалительного процесса в железе, а следовательно и обострения. При этом уровень шиффовых оснований при обострении панкреатита повышается у 91%, а диеновых конъюгат у 82% больных. Обострение хронического холецистита, часто сочетающегося с панкреатитом, на показатели перекисного окисления липидов влияния не оказывает.

Поскольку железа богата “ядерной субстанцией”, ее разрушение при воспалении ведет к увеличению в крови продуктов нуклеинового обмена, на что указывают повышенные титры антител к ДНК (к о-ДНК – у 51% и к д-ДНК у 33% больных). Это ведет к повышенному выделению с мочой пуриновых оснований, которые обнаруживаются с частотой близкой к указанным показателям, в среднем у 40% больных. Циркулирующие иммунные комплексы, повышенные от умеренных до высоких величин обнаружены у 79% больных.

С учетом изложенного, наиболее пригодными для диагностики хронического панкреатита в фазу обострения мы считаем следующие критерии:
1. Наличие холецистита, указания на злоупотребление алкоголем;
2. Боль в подложечной области и левом подреберье;
3. Повышение в эритроцитах (крови) шиффовых оснований (диеновых конъюгат) отражающих гиперактивацию мембранных процессов перекисного окисления липидов;
4. Повышение ферментов – трипсина, амилазы, ЛДГ (ЛДГ3), кислой фосфатазы в крови, отражающих повышение проницаемости клеточных мембран ацинарных структур;
5. Положительный НСТ-тест;
6. Изменение при УЗИ поджелудочной железы (повышение эхоплотности, неоднородность эхоструктуры, расширение Вирсунговa протока, увеличение размеров железы);
7. Выявление конкрементов в поджелудочной железе;
8. Выявление антител к ДНК и продуктов нуклеинового обмена в моче, повышение циркулирующих иммунных комплексов.

Во время ремиссии заболевания подавляющее большинство критериев периода обострения заболевания отсутствует.

В этот период диагноз хронического панкреатита можно поставить только в том случае, если имеется:
1. Указание на заболевание хроническим панкреатитом в анамнезе;
2. Изменение на УЗИ – повышение эхоплотности и неоднородность структуры поджелудочной железы;
3. Положительные показатели копрограммы на наличие стеатореи и креатореи;
4. Снижение ферментообразовательной функции поджелудочной железы с использованием различных тестов (прозеринового, панкреозиминового, Лунда и др.).

ЛИТЕРАТУРА

1. Жукова Е.Н. Клиническое значение участия перекисного окисления липидов, активных медиаторов воспаления нейтрофилов и иммунных комплексов в механизмах обострения хронического панкреатита: Авторск. дис… канд. мед. наук. – Челябинск, 1990.
2. William Steinberg, M.D., and Scott Tenner, M.D. Acute Pancreatitis// N. Engl. J. Med., April 28, 1994:1198-1210.

Комментарии

(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)