Диагностика моторики желудка при язвах

Приведены данные о современных методах исследования моторной функции пищеводно-желудочного перехода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Предпочтение отдается многоканальной внутриполостной манометрии через тонкие или капиллярные катетеры одновременно с рН-метрией среды исследуемого органа – иономанометрией. Метод позволяет диагностировать расстройства моторной функции дифференцированно при язвах дуоденальной и желудочной локализации, в том числе осложненных разной степени выраженности пилородуоденальным стенозом, пенетрацией, и тем самым дополнить определение показаний к операции и помочь в решении вопроса о выборе способа оперативного вмешательства, оценки его эффективности.

Моторная и эвакуаторная функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) осуществляет соответствующую обработку и транспорт пищи к месту всасывания ее расщепленных компонентов для поддержания жизнедеятельности организма. Нарушения, поломка на каком-то этапе двигательной активности органов пищеварения сразу же изменяют этот стройный процесс и проявляются у человека развитием соответствующих симптомов и заболеваний.

Так, нарушения гастроинтестинальной моторики в патогенезе язв желудка и язв двенадцатиперстной кишки (ДПК) считают одним из агрессивных факторов. Еще в 1913 г. Bergman в “усиленных сокращениях и спазмах желудочной мускулатуры усматривал основную причину язвообразования”. Ряд авторов подтверждают тот факт, что клинические проявления язвенной болезни – боли, изжога – в результате лечения стихают при неизмененном секреторном фоне. Следовательно, они связаны с двигательными нарушениями со стороны желудка и ДПК. Более спорным остается вопрос о значении расстройств моторики в причинно-следственных взаимоотношениях при данном заболевании.

Согласно анатомо-физиологическим данным, моторная функция пищевода, желудка и ДПК осуществляется за счет сложного механизма нейрогенной и гуморальной регуляции благодаря наличию мышечного слоя в их стенке. Каждому отделу одного органа свойственны только ему характерные состояния тонуса, силы, частоты и продолжительности сокращений.

Пищевод, как правило, сокращается вслед за глотанием. Очень важным в функциональном отношении является область пищеводно-желудочного перехода, называемая по совокупности различных компонентов кардиальным сфинктером. Он располагается на уровне пищеводного отверстия диафрагмы и представляет собой зону (3 – 5 см) повышенного по сравнению с желудочным давления. Распространяясь по пищеводу, перистальтическая волна завершается в области кардии ее расслаблением, пропуская тем самым пищу в желудок. Закрытие сфинктера предотвращает гастроэзофагеальный рефлюкс.

Моторная функция желудка складывается из 2 основных компонентов – длительных изменений тонуса и более кратковременных перистальтических сокращений. Попавшая в желудок пища концентрируется вначале в его теле, тонус этого отдела повышается. Вместе с тем желудок, обладая способностью к релаксации, может удерживать значительный объем пищи без заметного увеличения внутрижелудочного давления. Сокращения тела желудка способствуют размельчению и перемешиванию пищи. Более сильная мышечная оболочка антрального отдела завершает перемешивание желудочного содержимого с пищеварительным соком и обеспечивает эвакуацию пищи в ДПК. Тонический компонент моторики – состояние постоянного сокращения желудка, определяемое понятием тонуса, и ритмический – перистальтическая его деятельность физиологически связаны между собой, их взаимодействие обеспечивает нормальную желудочную эвакуацию.

Моторная функция желудка натощак характеризуется периодической деятельностью, т.е. сменой периодов работы и покоя. Приоритет в изучении “голодной периодики” желудка, как и вопросов регуляции моторной функции ЖКТ, принадлежит русской физиологической школе И.П. Павлова. В настоящее время принято различать различные фазы межпищеварительного моторного комплекса (ММК). Пищевой моторике желудка также свойственны фазы усиления и ослабления тонической и ритмической активности. Главное ее свойство – изменение этих процессов в ответ на консистенцию и характер принятой пищи вследствие энтерогастрального рефлекса. Так, при приеме жидкой, жирной пищи перистальтическая деятельность желудка ослабляется.

Изучению функционального состояния ДПК до настоящего времени уделяется заслуженное внимание. Моторная и эвакуаторная деятельность ДПК зависима и в свою очередь оказывает большое влияние на состояние различных органов пищеварительного тракта. Прежде всего двигательная функция ДПК связана с работой желудка. Координированные сокращения этих органов вместе с нормальным функционированием пилорического сфинктера создают проксимально-дистальный градиент давления, обеспечивают порционную эвакуацию измельченной пищи из желудка, ее пассаж и смешивание с желчью, панкреатическим соком в ДПК, а также предотвращают дуоденогастральный рефлюкс (ДГР).

Определенные сведения о функциональной активности ЖКТ можно получить при рентгенологическом исследовании, повсеместно распространенном в лечебных учреждениях. Как сам метод, так и его модификации дают ценную информацию об анатомических данных, эвакуации контрастного вещества из желудка, пассаже его по ДПК, о сократительной функции этих органов, о гастроэзофагеальном рефлюксе, ДГР и т.д. Вместе с тем только специальные методы исследования двигательной функции ЖКТ способны характеризовать физиологические и патофизиологические особенности моторики.

Применяемые ранее для исследования моторной функции ЖКТ электрогастрография с поверхности тела, баллонокимография желудка и др. оказались малоэффективными и нефизиологичными.

В последние десятилетия как за рубежом, так и в нашей стране получил распространение метод регистрации внутриполостного давления через тонкие или капиллярные катетеры при соединении их с высокочувствительными электроманометрами и регистрирующими устройствами. Несколько катетеров, соединенных вместе и открывающихся на различных уровнях в просвете желудка, ДПК, позволяют судить об их моторной функции и градиенте давления в смежных отделах, дают представление о характере и скорости эвакуации желудочного содержимого. Более того, комбинированный зонд на основе рН-метрического (конструкции НПП “Исток-Система”), когда открытые катетеры совмещаются с рН-датчиками, предусматривает одновременно измерение на различных уровнях ЖКТ давления и рН среды. Это позволяет получить дополнительную информацию и количественную оценку рефлюкса, степени закисления ДПК, скорости нейтрализации эвакуированного из желудка содержимого. Данный метод апробирован и применяется в клинике госпитальной хирургии № 2 РГМУ уже более 20 лет. Не случайно развитие и использование данного метода в хирургической клинике, несмотря на сложность его аппаратного оснащения и интерпретацию полученных данных. Необходимость детального изучения моторной функции желудка и ДПК стала очевидной в связи с разработкой в клинике новых видов органосохраняющих вмешательств при дуоденальных язвах.

Определенные трудности исследования моторной функции ЖКТ с помощью современных методов, видимо, и явилось тормозом в распространении их в нашей стране в клинической практике, в то время как за рубежом такие методы применяются практически во всех хирургических и гастроэнтерологических клиниках, диагностических центрах.

В настоящем сообщении мы представляем некоторые специальные методы исследования моторной функции ЖКТ, кратко характеризуя их клиническое значение.

Иономанометрическое исследование пищеводно-желудочного перехода проводится с помощью 2-канального рН-зонда (конструкции НПП “Исток-Система”), снабженного открывающимися на уровне рН-датчиков полиэтиленовыми катетерами с внутренним диаметром 1,2 мм. После предварительного заполнения желудка 0,1 н. раствором соляной кислоты зонд, введенный в желудок, протягивается в пищевод. По мере протягивания на каждом сантиметре записываются показатели давления и рН, что позволяет определить внутрижелудочное давление, длину кардии, точку реверсии дыхания, максимальное давление в кардии на вдохе и выдохе, амплитуду отрицательного давления, продолжительность расслабления кардии, ее смещение, а также амплитуду, продолжительность и характер сокращений пищевода.

Таким образом диагностируются различные функциональные нарушения кардии: скользящая хиатальная грыжа, изолированная недостаточность кардии, ахалазия кардии, диффузный спазм пищевода, разной степени выраженности рефлюкс-эзофагит.

Как свидетельствуют наши исследования, у большинства больных язвенной болезнью и у всех больных с пилородуоденальным язвенным стенозом выявляются какие-либо нарушения функции кардиального сфинктера, прежде всего это недостаточность клапанной и сфинктерной функции, как правило, на фоне скользящей хиатальной грыжи.

У 18% больных с дуоденальной язвой отмечены расстройства функции состояния кардии и признаки разной степени выраженности рефлюкс-эзофагита: гастроэзофагеальный рефлюкс, нарушения моторики пищевода. Эти данные подтверждены клинической симптоматикой и комплексным обследованием; они имели значение в решении вопроса о необходимости хирургической коррекции в области пищеводно-желудочного перехода наряду с основным оперативным вмешательством.

Иономанометрическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется в клинике также с помощью комбинированного рН-зонда аналогичного производства с 3 — 4 датчиками рН и открывающимися на их уровне тонкими полиэтиленовыми катетерами (рис. 1).

Рис. 1. Общий вид комплекса приборов для регистрации моторной функции ЖКТ

Зонд устанавливается в просвете желудка и ДПК под контролем рентгенологического исследования. Непрерывно производится запись давления и рН в теле желудка, его антральном отделе, в ДПК. В течение 1 ч натощак и еще 1 ч после приема углеводного завтрака регистрируется моторная функция. Полученные данные обрабатываются на ЭВМ, соответствующее программное обеспечение позволяет получить заключение о состоянии моторной функции исследуемых органов и даже поставить диагноз (например, формирующийся пилородуоденальный стеноз).

Анализ результатов исследования предусматривает определение продолжительности фаз ММК и фаз пищевой моторики; определение амплитуды, продолжительности, частоты, синхронности распространения сокращений различных отделов желудка и ДПК, базального и пластического тонуса; наличие патологических движений, антиперистальтики, тонических волн и прочих данных на основе манометрии. Одновременная рН-метрия среды в желудке дает возможность определить наличие, продолжительность и интенсивность ДГР, в ДПК охарактеризовать время ее закисления желудочным содержимым, темп эвакуации последнего.

Опыт более 3000 исследований моторной функции желудка и ДПК у больных с язвой дуоденальной и желудочной локализации, в том числе осложненной пилородуоденальным стенозом, позволил углубленно изучить патофизиологические особенности этих заболеваний, уточнить диагноз и обосновать возможность применения новых оперативных вмешательств.

Прежде всего выявлены индивидуальные различия желудочной и дуоденальной моторики при язве ДПК. В каждом конкретном случае они соответствовали стадии обострения заболевания, характеру осложнений, компенсаторным возможностям исследуемых органов. У большинства больных отмечены усиление и спастический характер антральных сокращений, удлинение активной фазы ММК, что приводило к учащению выбросов кислого содержимого желудка в ДПК и увеличению времени закисления ее проксимальных отделов (рис. 2). В других лучаях мы наблюдали умеренное или значительное ослабление межпищеварительной моторики желудка, чаще при кровоточащей язве или пенетрации последней в поджелудочную железу.