Диагноз обострение хронического панкреатита
Хронический панкреатит (pancreatitis, лат.) – прогрессирующее воспалительное заболевание поджелудочной железы (pancreas, лат.), характеризующееся образованием множественных очагов деструкции в ткани органа, протекающее со снижением его пищеварительной функцией и симптомами внешне- и внутрисекреторной недостаточности.
Хронический панкреатит ежегодно делает инвалидами 0,5% населения России. Больные – люди в возрасте от 45 до 65 лет. Однако в последние годы отмечается тенденция к снижению возраста первичного установления диагноза. Такое «омоложение» заболевания поднимает большой интерес к данной патологии. Pancreatitis опасен своими осложнениями, лечение которых затруднительно. В течение первых 10 лет от осложнений погибает 20% больных, в течение 20 лет – больше половины. Вовремя установленный диагноз и своевременно начатое лечение поможет не только снизить летальность и инвалидизацию, но избежать тяжёлых осложнений, в отдельных случаях добиться стойкой ремиссии, предотвратить обострение.
Классификация
Попытки классифицировать панкреатит предпринимали сотни врачей. В результате до сих пор нет единого мнения о том, какая же классификация верна. Существуют десятки вариантов, вот некоторые из них.
| По стадии заболевания: | Морфологические варианты: | По форме течения: |
| Стадия обострения. | Обструктивный. | Отёчный. |
| Стадия ремиссии. | Кальцифицирующий. | Жировой панкреонекроз. |
| Воспалительный (паренхиматозный). | Геморрагический панкреонекроз. | |
| Фиброзно-индуративный. | Гнойный (инфицированный панкреонекроз). |
Этиология
Хронический панкреатит у взрослых людей развивается двумя путями:
- На фоне инфекционных заболеваний билиарной системы и желудочно-кишечного тракта (инфекция заносится гематогенным путём).
- На фоне длительного злоупотребления спиртными напитками и курения (прямое токсическое влияние).
Холецистопанкреатит
Развивается вторично, то есть на фоне хронических инфекционных заболеваний желчного пузыря и двенадцатиперстной кишки. В этиологии немаловажную роль играют нарушения питания (переедание, чрезмерное употребление жирной, жареной пищи, неправильное употребление витаминов и медикаментозных препаратов).
Чаще всего панкреатит развивается на фоне желчнокаменной болезни, когда в протоках образуются конкременты, мешающие нормальной циркуляции секрета поджелудочной железы. В результате этого развивается внутрипротоковая гипертензия и застой желчи, что ведёт к её обратному забрасыванию. Агрессивные вещества, содержащиеся в желчи и панкреатическом соке, токсически воздействуют на ткань органа, приводя к хроническому асептическому воспалению и отёку. Возникает первая стадия заболевания. При дальнейшем прогрессировании присоединяется инфекция, образуются гнойные очаги, болезнь принимает тяжёлое течение с характерными клиническими симптомами обострения.
Воспаление может развиться и на фоне холецистита (воспаление желчного пузыря) или хронического гастродуоденита. В этом случае отмечается стремительное течение болезни.
Алкогольный хронический панкреатит
Развивается после длительного употребления алкогольных и спиртных напитков в анамнезе. Здесь воспаление возникает на фоне хронической интоксикации организма. Алкоголь токсически воздействует на ткань железы (повышая её секреторную активность), слизистую оболочку желудка и печень. Всё это в условиях непрерывного воздействия приводит к постепенному угнетению всех функций органа из-за омертвения отдельных клеточных элементов. На их месте образуется фиброзная ткань, участок железы воспаляется. Постепенно процесс охватывает орган целиком, приводя к хроническому панкреатиту с возникновением клинических симптомов.
Важно! Pancreatitis развивается не только на фоне длительного злоупотребления алкоголем. Известны случаи, когда острый воспалительный процесс возникал после однократного приёма больших доз спиртных напитков. На фоне проводимого лечения острый процесс стихал и переходил в хронический.
Симптомы
Болевые симптомы
Особенно характерны для фазы обострения. Боли постоянные или рецидивирующие, колющего характера. Локализоваться могут по всему животу либо в эпигастральной области (правом или левом подреберье). Иррадиируют боли в лопатку, поясницу, вниз живота. Отличительный признак панкреатита у взрослых – опоясывающий характер болей. Зачастую только по этому симптому удаётся дифференцировать диагноз. Они как обруч сжимают верхнюю часть живота. Симптом усиливается после приёма обильной пищи либо после жирных блюд, но могут и не иметь связи с приёмом пищи.
В фазу обострения хронического процесса боли нестерпимые, не купируются приёмом анальгетиков. Больной не может найти себе покоя, принимает вынужденное положение (лежа на боку с приведёнными к телу ногами). Обострение возникает на фоне нарушений диеты или после длительного нервно-психического перенапряжения.
Диспепсические нарушения
На первый план при хроническом панкреатите выходит рвота и метеоризм. Рвота в фазу обострения возникает перед возникновением болей либо на высоте болевого синдрома. Отличительная особенность симптомов – рвота не приносит облегчения состояния, как при других патологиях.
Метеоризм, отрыжка горьким, горький привкус во рту – все это связано с трудностями пищеварения, которые возникают из-за снижения ферментативной функции поджелудочной железы при хроническом pancreatitis. Помимо этого наблюдается жидкий стул с увеличенным содержанием в нём жиров, потеря аппетита, снижение веса.
Общесоматические симптомы
Слабость, вялость, усталость. Повышение температуры тела, которое особенно отмечается при обострении заболевания, незначительное. При билиарнозависимом панкреатите может наблюдаться желтушное окрашивание склер, слизистых оболочек и кожи.
Важно! Подъём температуры до 39°-40° С говорит о присоединении инфекционных осложнений. Если в сочетании с этим симптомом больной находится в критическом состоянии (состоянии шока, коллапса, бред, галлюцинации и другие нарушения деятельности центральной нервной системы, поверхностное частое дыхание, слабый нитевидный пульс), то его нужно срочно госпитализировать в отделение интенсивной терапии и последующего лечения.
Диагностика
Для подтверждения диагноза врач собирает жалобы, анализирует симптомы, проводит осмотр и назначает следующие анализы:
- Общий анализ крови для подтверждения воспалительного процесса. В пользу панкреатита говорит увеличение количества лейкоцитов, С-реактивного белка, ускорение скорости оседания эритроцитов.
- Биохимический анализ крови, где определяют уровень амилазы, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ. Также обращают внимание на количество билирубина, фибриногена и общего белка. Основной признак обострения воспалительного процесса – пятикратное увеличение уровня амилазы в крови.
- Биохимический анализ мочи для определения уровня амилазы (диастазы).
- Ультразвуковое исследование, которое позволит не только визуализировать поджелудочную железу, но и другие органы брюшной полости (желчный пузырь и его протоки, печень, селезёнку).
- В случае если вопрос стоит о хирургическом вмешательстве, то назначается диагностическое МРТ, МСКТ или лапароскопия. Эти обследования позволяют судить о степени деструктивного процесса.
Медикаментозное лечение
В фазе ремиссии
Больной должен соблюдать только основные принципы щадящей диеты. Медикаментозное лечение в эту фазу не назначается. Диета должна стать своеобразным образом жизни для пациента. Если пациент строго придерживался правил, то правильное питание может вывести заболевание в период стойкой ремиссии, либо «оттянуть» следующее обострение, тем самым остановив дальнейшее разрушение ткани железы.
У взрослых людей при хроническом панкреатите питание должно быть пятиразовым в одно и то же время. В рацион включается больше белковой пищи, жирные, жареные, острые блюда исключаются, так как они увеличивают нагрузку на поджелудочную железу. Также исключаются газированные и спиртные напитки, кофе, квас. Пациенту рекомендуют полностью отказаться от курения.
На завтрак употребляют основную часть углеводных продуктов. Это различные каши на молоке, картофельное пюре с отварным мясом.
Обед должен состоять из двух блюд: первое и второе. Первое блюдо – суп. Его готовят на нежирном мясном или овощном бульоне. На второе отваривают или готовят на пару нежирное мясо или рыбу. В качестве гарнира подойдут овощи, которые также отваривают или готовят на пару.
Ужин состоит из кисломолочных продуктов, творожных запеканок, нежирных сортов рыбы. Он должен быть очень лёгким и легко усваиваемым.
В качестве второго завтрака и полдника отлично подойдёт печёные груши и яблоки, пудинги, запеканки, овощи. Из напитков употребляют чаи, компоты, отвары трав, кисели. За день можно употребить кусочек подсушенного несвежего хлеба и десертную ложку сахара. В качестве подсластителя используют мед, но в небольшом количестве. От употребления свежего молока лучше отказаться, так как оно затруднительно для пищеварения.
В фазе обострения
В первые дни острой симптоматики показан полный голод, затем щадящая диета. Диету сочетают с медикаментозным лечением.
Для лечения боли больному назначаются анальгетики. Препараты первой линии – нестероидные противовоспалительные препараты. Они одномоментно снимают воспаление и боль, не вызывая при этом привыкания. В тяжёлых случаях в качестве альтернативы в лечении могут быть использованы наркотические анальгетики и блокада нервных стволов и сплетения. Если болевой симптом вызван закупоркой протока камнем, то назначаются спазмолитики (но-шпа, папаверин, платифиллин).
Кроме этого, в лечение добавляют глюкокортикостероиды и антигистаминные препараты. Они подавляют иммунный ответ организма, что в итоге приводит к снижению аутоагрессии против своих же клеток поджелудочной железы.
Для профилактики инфекционных осложнений при обострении активно применяются антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III поколения). С целью восстановления объёма циркулирующей крови и выведения воспалительных токсинов, назначаются инфузионные вливания в больших объёмах. В тяжёлых случаях инфузионную терапию заменяет форсированный диурез.
В случае тяжёлого состояния пациента, он срочно госпитализируется в отделение интенсивной терапии, где проводят реанимационные мероприятия по лечению и восстановлению деятельности жизненно важных органов и систем организма. После стабилизации состояния пациента, решается вопрос об оперативном вмешательстве.
Хирургическое лечение
Операция проводится строго по показаниям. Зачастую это является жизнесберегающим мероприятием.
В плановом порядке оперируются вторичные pancreatitis, которые возникли на фоне заболеваний билиарной системы. В этом случае лечится основное заболевание: холецистит либо желчнокаменную болезнь. После восстановительного периода симптомы исчезают, а заболевание переходит в стойкую ремиссию. Операции, проводимые при хроническом билиарнозависимом панкреатите:
- Холецистэктомия (лапароскопическим или лапаротомным доступом).
- Малоинвазивные вмешательства по поводу лечения и удаления конкрементов желчного пузыря. В условиях отсутствия оптической техники или при камнях больших размеров данное оперативное вмешательство проводится открытым лапаротомным доступом.
Экстренное оперативное вмешательство проводится при обширном панкреонекрозе, или при возникновении осложнений. В этом случае показания к операции следующие:
- Тотальный или субтотальный панкреонекроз.
- Подтверждённое данными КТ или МРТ наличие кист, абсцессов, псевдокист в ткани органа.
- Наличие сообщений (свищей) поджелудочной железы с соседними органами или с внешней средой.
- Подтверждённый данными КТ, МРТ и биопсией тканей рак поджелудочной железы.
После проведённого лечения пациенту назначается пожизненная заместительная ферментная терапия (Панкреатин и его аналоги), а также инсулинотерапия.
Образ жизни и режим питания
Обострение заболевания не имеет какой-либо периодичности и сезонности. Оно зависит от того, соблюдает ли пациент принципы диеты. Весь режим дня больного должен быть построен таким образом, чтобы он смог соблюдать основное время приёмов пищи, при этом готовить блюда согласно своему рациону питания. Отказ от жирных продуктов питания и блюд, увеличивающих нагрузку на железу, помогает устранить симптомы хронического панкреатита и его обострения.
Для скорейшего выздоровления, предотвращения очередного обострения и лечения в стационаре пациент должен полностью отказать от употребления алкоголя и курения сигарет, особенно если ему поставлен диагноз хронического алкогольного панкреатита. Раз в полгода проходите консультацию у своего лечащего врача, чтобы наблюдать в динамике за процессами, происходящими в поджелудочной железе. Эти простые советы помогут вам справиться с таким непростым недугом или предотвратить очередную госпитализацию в стационар.
Видео: Хронический панкреатит у взрослых
Источник
Хронический панкреатит – это заболевание поджелудочной железы преимущественно воспалительной природы, протекающее с чередованием стадий ремиссии и обострения. Стадия ремиссии его характеризуется минимумом симптомов, которые практически не влияют на качество жизни больного, однако, при обострении патология существенно ухудшает то самое качество жизни, поскольку сопровождается болью в животе и разнообразными расстройствами пищеварения. О том, как диагностировать это заболевание, а также о тактике лечения и мерах профилактики его вы узнаете из нашей статьи.
Диагностика
Врач заподозрит хронический панкреатит уже на основании сбора жалоб, данных анамнеза жизни и заболевания больного. Затем он проведет физикальное обследование, в процессе которого может обнаружить:
-
состояние больного – относительно удовлетворительное, средне тяжелое, тяжелое – в зависимости от стадии патологического процесса и тяжести обострения; - язык обложен;
- кожа и видимые слизистые оболочки субиктеричны или иктеричны (с желтоватым оттенком);
- коленно-локтевое положение пациента (в такой позе уменьшается давление на солнечное сплетение, что облегчает боль);
- как бы «выбухание» в области эпигастрия – свидетельствует о застое пищевых масс в двенадцатиперстной кишке;
- икоту – возникает, если имеет место раздражение диафрагмального нерва.
Если болезнь протекает длительно, то, вероятно, будут обнаружены признаки недостаточности питательных веществ, возникшие по причине дефицита ферментов и нарушения переваривания пищи:
- гипотрофия всех групп мышц;
- атрофия подкожно-жировой клетчатки и пигментация кожи в области поджелудочной железы;
- рыхлые отеки всего тела (квашиоркор);
- истончение, шелушение кожи, пигментация ее.
Пальпация живота в области проекции поджелудочной железы болезненна.
Для подтверждения или опровержения предварительного диагноза пациенту будут даны направления на дообследование:
- общий анализ крови;
- общий анализ мочи;
- биохимический анализ крови (уровень общего белка, альбумина, трансферрина, ферритина, АлАТ, АсАТ и прочие показатели);
- определение в крови уровня онкомаркеров (для оценки вероятности трансформации хронического панкреатита в рак поджелудочной железы);
- исследование уровня в крови и моче ферментов поджелудочной железы – панкреатической и общей амилазы, липазы, эластазы 1;
- секретин-панкреозиминовый тест (золотой стандарт диагностики экзокринной недостаточности поджелудочной железы; это прямой зондовый метод исследования);
- тест Лунда, или непрямой зондовый метод;
- бентирамидный тест;
- копрограмма;
- иммуноферментный метод определения эластазы 1 в каловых массах больного;
- УЗИ органов брюшной полости (метод первой линии диагностики);
- эндоскопическая ультрасонография (высокоинформативный диагностический метод);
- компьютерная томография с контрастированием или без него;
- ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография) – также относится к ведущим методам диагностики хронического панкреатита;
- магнито-резонансная томография и холангиопанкреатография (высокочувствительные и информативные методики);
- дуоденоскопия (для диагностики патологии двенадцатиперстной кишки);
- манометрия сфинктера Одди;
- обзорная рентгенография органов брюшной полости (признаком, свидетельствующим о хроническом панкреатите, является кальцификация поджелудочной железы);
- консультации профильных специалистов – гастроэнтеролога, психоневролога, хирурга, эндокринолога.
Конечно, не все эти методики будут назначены пациенту единомоментно – врач направит его на те исследования, которые посчитает необходимыми именно при его форме заболевания.
Дифференциальная диагностика
С признаками, аналогичными таковым при хроническом панкреатите, протекает целый ряд других заболеваний, от которых эту патологию и следует уметь вовремя отличить. Таковыми являются:
- билиарный сладж (взвесь, состоящая из кристаллов холестерина, солей кальция и пигментных кристаллов, предшествующая образованию конкрементов в желчном пузыре и желчевыводящих путях);
- дискинезия желчевыводящих путей;
- язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- гепатит;
- опухоли печени;
- синдром раздраженной кишки;
- воспалительные заболевания кишечника;
- опухоли кишечника;
- плевриты;
- миозиты;
- невриты и невралгии;
- опоясывающий герпес;
- аномалии развития поджелудочной железы;
- рак поджелудочной железы;
- опухоль фатерова соска.
Тактика лечения
Лечение направлено на устранение болевого синдрома, нормализацию эндо- и экзокринной функции поджелудочной железы, коррекцию пищевого статуса больного, улучшение качества его жизни, а также – на предупреждение развития осложнений.
Получать терапию пациент может в амбулаторных условиях либо же в условиях стационара. Пациент с отечной формой хронического панкреатита должен быть обязательно госпитализирован в отделение хирургии, где получать лечение, аналогичное таковому при остром панкреатите.
Немедикаментозное лечение
Включает в себя:
- соблюдение больным диеты (описана подробно в одноименной статье);
- отказ от вредных привычек (курения, употребления алкоголя);
- лечение физическими факторами (в подостром периоде или в фазе ремиссии заболевания пациенту могут быть назначены лекарственный электрофорез, магнитотерапия, ультразвуковая терапия, лазеротерапия, аппликации озокерита и парафина, соллюкс, сульфидные ванны и лечебная гимнастика).
Медикаментозное лечение
Лечение должно быть комплексным – охватывать воздействие на причинные факторы, все звенья патогенеза и устранять симптомы, которые приносят пациенту дискомфорт.
Итак, ему могут быть назначены препараты следующих групп:
- обезболивающие препараты (анальгин, баралгин);
- спазмолитики (папаверин, но-шпа, мебеверин);
- антигистаминные препараты (лоратадин, цетиризин и другие) – уменьшат отек;
- психотропные препараты (сульпирид, амитриптилин) – при неэффективности анальгетической терапии позволяют купировать болевой синдром;
-
трипсин или химотрипсин внутрикишечно (угнетает выработку ферментов поджелудочной железы, что также способствует уменьшению боли); - октреотид (аналог соматостатина, угнетает секрецию пищеварительных ферментов желудком и поджелудочной железой, улучшает обменные процессы в поврежденных тканях);
- ферментные препараты (креон, панзинорм) – для коррекции пищеварения;
- ингибиторы протонной помпы (омепразол, рабепразол) – угнетают секрецию;
- антибактериальная терапия (цефалоспорины, полусинтетические аминопенициллины и прочие) – при наличии симптомов бактериального воспаления;
- прокинетики (сульпирид, домперидон) – улучшают двигательную активность желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей.
Хирургическое лечение
Проводят его в тяжелых случаях заболевания путем малоинвазивного, эндоскопического вмешательства или полостной хирургической операции.
Прогноз
Общепринятые прогностические критерии при хроническом панкреатите отсутствуют. Прогноз зависит от тяжести патологического процесса, причин его развития, от того, исключены или же продолжают воздействовать на организм провоцирующие факторы, от наличия и вида осложнений.
Профилактика
Чтобы предотвратить развитие хронического панкреатита, следует:
-
придерживаться правил здорового питания (употреблять разнообразную, сбалансированную по составу пищу, отдавать предпочтение овощам, фруктам, зерновым продуктам, отказаться от соленых, жирных и сладких блюд, следить за массой тела (не допускать ожирения)); - отказаться от вредных привычек (употребления алкогольных напитков, курения).
Если заболевание уже развилось, то важно не допустить возникновения его осложнений. Для этого следует соблюдать все рекомендации, описанные выше, плюс своевременно лечить заболевания желчных путей и других органов пищеварительной системы.
Заключение
Хронический панкреатит – мультифакторное заболевание воспалительной природы, основными симптомами которого являются боль и признаки расстройства процессов пищеварения. Существует множество методов его диагностики, но их результаты часто неспецифичны, поэтому должны быть оценены комплексно. Лечение хронического панкреатита может проводиться в условиях поликлиники, терапевтического или хирургического стационара – это зависит от формы и степени тяжести обострения. Оно включает в себя общие мероприятия (отказ от вредных привычек, прекращение приема токсичных лекарственных препаратов, отказ от вредных привычек, физиотерапию), прием медикаментов и хирургическое вмешательство. Однозначного прогноза данной патологии не существует.
Источник