Диф диагностика инфаркта и панкреатита
Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Правильно собранный анамнез и оценка состояния больного с учетом симптомов, характерных для острого панкреатита, позволяют осуществить диагностику у большинства больных.
В последние годы в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и Клинической больнице им. С. П. Боткина правильный диагноз острого панкреатита установлен у 96—98% больных. Среди причин неудовлетворительной диагностики острого панкреатита следует отметить многообразие клинических проявлений и атипичных форм заболевания, а также недостаточное знание врачами общей сети точной симптоматики болезни.
Перечисленные выше клинические симптомы могут и должны быть дополнены данными, полученными с помощью специальных диагностических методик, важнейшей из которых является установление повышенной активности диастазы в моче и крови. Содержание диастазы (амилазы) в моче повышается раньше и выше, чем в крови. В связи со сложностью методики реже определяется содержание в сыворотке крови трипсина и его ингибитора, а также липазы. Рентгеноконтрастные исследования внепеченочных желчных путей при тяжелом состоянии больного не производятся.
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости позволяют установить лишь вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье) и сегментарный метеоризм. Чрезвычайно редко на фоне раздутой поперечной ободочной кишки можно заметить цепочку мелких рентгеноконтрастных теней, которые дают конкременты в протоке поджелудочной железы.
Острый панкреатит необходимо дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости, в первую очередь с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для прободной язвы характерны желудочный анамнез, внезапное начало, «кинжальная боль», неподвижное положение больного на спине, втянутый доскообразный живот, относительная брадикардия и исчезновение печеночной тупости. Рвота возникает редко. Прободение язвы чаше наблюдается у мужчин (10:1) астенического или нормостснического сложения. Средний возраст больных 30—40 лет.
Острый панкреатит встречается преимущественно у женщин (5:1) пожилого возраста (55—65 лет), страдающих нарушениями жирового обмена и заболеваниями желчных путей. Беспокойное поведение больных, повторная рвота, не приносящая облегчения, тахикардия, вздутие живота при относительно мягкой брюшной стенке, отсутствие пернтонеальных явлений, повышение диастазы мочи свидетельствуют о наличии острого панкреатита.
Острый аппендицит, как и острый панкреатит, часто начинается с болей в подложечной области. Однако в верхней половине живота боли локализуются лишь в первые часы заболевания, затем они оказываются более выраженными в правой подвздошной области. Здесь же отмечается выраженная болезненность и появляется защитное напряжение, которое при остром панкреатите отсутствует. Для острого аппендицита характерны также повышение температуры и лейкоцитоз при отсутствии диастазурии. Острая кишечная непроходимость также может быть ошибочно принята за острый панкреатит.
Однако при панкреатите боли носят постоянный характер и с самого начала наблюдаются явления паралитической непроходимости. Живот равномерно вздут, симптомы Валя и Склярова не наблюдаются. При рентгеноскопии отмечается скопление газов в толстом кишечнике, горизонтальные уровни жидкости — чаши Клойбера — отсутствуют.
Тромбоз брыжеечных сосудов имеет очень сходную с острым панкреатитом клинику, так как сопровождается явлениями динамической непроходимости (постоянные резкие боли, вздутие живота, отсутствие перистальтики). Однако при тромбозе боли не иррадиируют в поясницу, рвота присоединяется гораздо позже и состояние больных обычно более тяжелое. Иногда появляется жидкий стул с примесью крови, нет диастаз-урин.
Дифференциальная диагностика с перечисленными заболеваниями имеет большое практическое значение с точки зрения хирургической тактики: при всех этих заболеваниях необходима экстренная операция, а при панкреатите—выжидание. Динамическое наблюдение за больными в первые 1—2 ч и проведение консервативной терапии (поясничная новокаиновая блокада, антиспастические средства) несколько облегчают дифференциальную диагностику. Боли при панкреатите купируются, состояние больных улучшается, а при других заболеваниях клиническая картина изменяется незначительно.
Наблюдаются также случаи острого панкреатита, симулирующего почечную колику, пищевое отравление, грыжу белой линии живота, стенокардию и инфаркт миокарда.
– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”
Оглавление темы “Болезни желчных путей и поджелудочной железы”:
1. Осложнения калькулезного холецистита. Рубцовые стриктуры фатерова сосочка
2. Холангит. Холецистогепатит и холецистопанкреатит
3. Лечение калькулезного холецистита. Хронический бескаменный холецистит
4. Постхолецистэктомический синдром. Повторные операции на желчных путях
5. Доброкачественные опухоли желчного пузыря. Рак желчного пузыря
6. Рак желчных протоков. Диагностика и лечение рака желчных протоков
7. Рак фатерова сосочка. Анатомия и физиология поджелудочной железы
8. Исследования поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы
9. Острый панкреатит. Причины и признаки острого панкреатита
10. Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Источник
В ряде случаев необходимо отличать острый панкреатит от инфаркта миокарда, особенно гастральгической его формы, которая также проявляется интенсивными болями в эпигастральной области, иногда приводящими к развитию шока и коллапса. Однако следует заметить, что боли при остром панкреатите чаще локализуются в эпигастральной области и могут иррадиировать за грудину; при остром инфаркте миокарда боли, локализуясь за грудиной и в области сердца, могут иррадиировать в эпигастрию.
Важное значение следует придавать анамнестическим данным, указывающим на наличие или отсутствие стенокардии, приступов желчнокаменной болезни, хронического панкреатита и др.
При остром панкреатите определяется ряд болевых симптомов: Дежардена, Мартена, Ляховицкого, Преиони и др., отсутствующих при остром инфаркте миокарда.
Большое значение в дифференциальной диагностике этих заболеваний имеют динамическое исследование ЭКГ, вектор кардиографии, так как уже в первые часы развития инфаркта миокарда изменяется желудочный комплекс электрокардиограммы. Однако нужно помнить, что при остром панкреатите также возможны изменения на электрокардиограмме, которые могут быть вызваны рефлекторным спазмом коронарных сосудов сердца, возникшим вследствие резких болей в животе, гипокальциемии.
При затруднении в постановке диагноза высокий уровень активности амилазы в крови и моче подтверждает наличие у больного острого панкреатита.
Приведенные данные позволяют сделать вывод, что в последние десятилетия нередко наблюдается атипическое течение острого панкреатита. Многие симптомы, описанные в доантибиотиковом периоде, потеряли свое значение в диагностике. Среди них в первую очередь — изменения окраски кожи, описанные Холстедом, Турне-ром, Мондором и Куленом, напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области и правом подреберье, симптомы Керте, Воскресенского, Дельбе, Щеткина—Блюмберга, Кюнео и другие.
Ведущим диагностическим признаком острого панкреатита на современном этапе являются боли в животе, чаще возникающие внезапно, имеющие постоянный и интенсивный характер, с локализацией в эпигастральной области. Кроме того, имеют значение наличие болезненности в поджелудочной области и правом подреберье, положительные симптомы Дежардена, Преиони, Мартена, френикус-феномеп слева, а также определение болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге на выдохе. Последний является патогномоническим признаком острого панкреатита. Из лабораторных исследований важным является определение активности амилазы в крови и моче, дополняющее клиническую симптоматологию острого панкреатита.
Учет перечисленных признаков при установлении диагноза острого панкреатита позволит избежать диагностических ошибок.
Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.
Еще статьи на эту тему:
– Острый панкреатит и пищевая интоксикация: дифференциальная диагностика
– Дифференциальный диагноз при остром панкреатите и тромбозе мезентериальных сосудов
– Острый панкреатит и острая механическая кишечная непроходимость: дифференциальная диагностика
– Острый панкреатит и острый аппендицит: дифференциальная диагностика
Источник
Методы диагностирования панкреатита
Успех лечения данного заболевания напрямую зависит от своевременного обследования и постановки верного диагноза. При постановке диагноза специалист опирается не только на данные исследований, но и на признаки сопутствующие заболеванию. К ним можно отнести:
- острая боль в области живота опоясывающего характера;
- постоянное чувство тошноты и рвота, которая не приносит облегчения;
- общая слабость;
- резкое снижение давления;
- повышенное потоотделение и бледность кожных покровов;
- скачки температуры тела;
- нарушения стула;
- сухость во рту, возникновение белого налета на языке.
В медицинской практике существует несколько способов определить панкреатит не используя инструментальное обследование, основываясь только лишь на характерных симптомах. Это дает возможность поставить диагноз взрослому человеку еще на ранней стадии. К данным симптомам относятся:
- при наличии панкреатита у больного не чувствуется пульсация аорты в области желудка.
- возникновение пятен синего цвета в области брюшной стенки при проектировании поджелудочной железы.
- синие пятна в околопупочной области. Их проявление связано с действием продуктов распада поджелудочной железы на ткани органов и мышц.
- болезненные ощущения в месте расположения поджелудочной.
- возникновение боли при пальпации специалистом участка с левой стороны грудины, в месте соединения ребер с позвоночником.
- болезненные ощущения при постукивании по поджелудочной железе. Возникновение боли связано с воспалительным процессом органа.
- сильная боль при введении ладони вглубь брюшной стенки, связанная с раздражением брюшины.
Для того чтобы определить хронический панкреатит врачу необходимо обратить внимание на присутствующие у пациента симптомы. Для данного заболевания характерна следующая симптоматика:
- периодические боли под ребрами по левую сторону от позвоночника;
- распространение болевых ощущений с области поджелудочной в спину;
- возникновение боли после употребления в пищу копченой, жареной или жирной пищи, а также употребления спиртных напитков;
- постоянное чувство тошноты;
- понос с характерным запахом;
- резкая потеря веса, связанная с нарушением усваивания организмом питательных веществ из пищи.
Лечение хронического панкреатита может занять много времени. В период лечения возможны его обострение или ремиссия заболевания, поэтому так важно правильно его диагностировать.. Для такого долгосрочного заболевания характерны следующие симптомы:
- слабость, головокружения, затрудненность дыхания, ухудшение памяти;
- повышение сахара, диабет 2 типа;
- сбои в работе системы пищеварения, понос или запор, тошнота и рвота;
- увеличение поджелудочной вызывающее закупорку селезеночной вены;
- застой желчи в органе и возникновение желтухи.
Это первый анализ, который назначается пациентам при определении заболевания поджелудочной железы. Он достаточно прост и информативен. По его результатам определяют тип заболевания органа. При панкреатите биохимическим анализом крови могут быть выявлены следующие отклонения от нормы:
- повышение уровня альфа-амилазы. Это фермент вырабатываемый поджелудочной и способствующий расщеплению крахмала в организме. Его высокий уровень свидетельствует о заболевании органа. Однако основываясь только на этом показателе невозможно точно установить диагноз;
- рост уровня липазы, фермента, необходимого для расщепления жиров, входящих в состав пищи;
- уменьшение количества инсулина и как следствие рост уровня глюкозы
- снижение содержания в крови белков, в частности белка альбумина;
- резкий рост активности с-реактивного белка;
- увеличение содержания в крови мочевины в случае нарушения работы почек.
Механизм развития и возникающие симптомы
Острое или постепенное нарушение функций поджелудочной железы приводит к тому, что орган перестает вырабатывать необходимые для переваривания пищи ферменты и гормоны, что приводит к нарушению обмена веществ.
Острое течение
Боли сопровождаются:
- сильной слабостью;
- тошнотой и не приносящей облегчения рвотой;
- диареей;
- метеоризмом и вздутием живота (встречается не всегда);
- понижением температуры тела;
- падением АД;
- головокружением и слабостью;
- потливостью;
- бледностью кожи;
- появлением на языке белого налета.
Симптоматика нарастает быстро, и человек вынужден обращаться за экстренной медицинской помощью. При этом такие пациенты постоянно мечутся, пытаясь найти положение, в котором дискомфортные ощущения будут менее выражены.
Но даже в острой стадии дисфункцию поджелудочной можно спутать с другими заболеваниями, и диагноз «панкреатит» ставится только после клинико-лабораторных исследований.
Хроническое течение
Из-за некачественного переваривания и усвоения пищи у человека наблюдается:
- бледность и сухость кожных покровов;
- ломкость ногтей и волос;
- кишечные расстройства (понос или запоры).
Часто после приема жирной или острой пищи такие люди отмечают появление болей в эпигастре, тошноту, а иногда и рвоту.
Биохимические анализы крови могут показать:
- наличие анемии (из-за нарушения усвоения железа и некоторых витаминов);
- сбои обмена глюкозы (чаще сахара повышены, но может отмечаться и понижение);
- изменение уровня холестерина (указывает на сбой липидного обмена).
Но когда развивается хронический панкреатит, диагностика даже при длительном течении болезни затруднена тем, что симптомы схожи с проявлениями гастрита или холецистита. Только клинические обследования могут определить причину болезни.
С чем проводится дифференциальная диагностика
Симптомы дисфункции поджелудочной железы малоспецифичны, и они могут также указывать на:
- обострение хронического гастрита;
- язву желудка или кишечника;
- холецистит;
- кишечную непроходимость;
- мезотромбоз;
- абдоменальную форму инфаркта.
Обострение гастрита
Тошнота, рвота, эпигастральные боли и диспепсические расстройства характерны как для хронического панкреатита, так и для гастрита. Дифференцировать, какие нарушения обмена вызвали симптоматику, без анализов и обследования почти невозможно. Косвенным признаком, указывающим на дисфункцию железы, может быть наличие опоясывающей болезненности.
Язвенная болезнь
Основное отличие язвы от панкреатита в том, что боль носит локализованный характер.
При прободении язвы характерна:
- острая, почти нестерпимая локализованная боль;
- отсутствие диспепсических расстройств (газообразование и понос почти не встречаются).
Дифференциальная диагностика панкреатита с язвенной болезнью наименее сложная. Основным показателем будет поведение пациента: при язве человек занимает вынужденное положение, а при панкреатите не может найти себе места, мечется от боли.
Холецистит
Почти нет различий в симптоматике. При холецистите болезненность может локализоваться только в правом боку, отдавать в правую руку, но это бывает не всегда. Часто у пациента диагностируются оба этих заболевания, и определить причину возникшей симптоматики возможно только с помощью медицинского обследования (УЗИ, анализы мочи и крови).
Длительная задержка каловых масс в кишечнике приводит к растяжению кишечных петель и общей интоксикации организма.
Она сопровождается:
- резкой схваткообразной болезненностью в животе (может быть разлитой или локализоваться в нижней части);
- рвота чаще всего имеет запах кала (при дисфункции поджелудочной железы рвотные массы имеют примесь слюны и желчи).
Дифференцируются заболевания при помощи рентгенологического обследования и сбора анамнеза. Пациенты с кишечной непроходимостью отмечают длительную (свыше 10 дней) задержку стула.
Мезотромбоз
Возникает у лиц, имеющих в анамнезе сердечно-сосудистые нарушения. Часто в пожилом возрасте. При мезотромбозе происходит закупорка кровоснабжающего кишечник сосуда, которая провоцирует инсульт кишечной стенки. Болевой синдром возникает остро, и главным отличием от поражения поджелудочной железы служит то, что симптоматика никак не связана с приемом пищи.
Кроме традиционных болей в сердце, иррадиирующих в левую руку, в некоторых случаях инфаркт миокарда может проявляться и в виде кишечного расстройства, при этом сердце может совсем не болеть.
Выявляется инфаркт быстро: в стационаре одним из обязательных методов обследования является снятие ЭКГ для определения состояния работы сердца и выбора соответствующей тактики лечения. На ЭКГ четко виден некроз сердечной мышцы.
Инструментальные методы диагностики
Для проведения полноценной диагностики панкреатита необходимо использование инструментальных методов, позволяющих рассмотреть сам паренхиматозный орган и все последствия его негативного влияния на органы пищеварительной системы. Для этих целей могут применяться:
- УЗИ-исследование, которое поможет определить не только состояние тканей и протоков исследуемого органа, но и его размеры, а также наличие, либо отсутствие жидкости в полости брюшины.
- Рентген необходим для определения наличия камней, а также помогает выявить косвенные признаки панкреатического поражения, такие как вздутие петли кишечника.
- КТ является высокоинформативным методом исследования, предоставляющим полную информацию о наличии некротизированных участков, параметров размера железы и наличия жидкости в полости брюшины и плевры.
- Лапараскопический метод исследования, являющийся одномоментно и процедурой лечения. Применяется только в тяжелом случае.
- Эндоскопический метод позволяет рассмотреть исследуемые органы посредством специальной мини-камеры. Данная процедура дает возможность определения уровня распространения патологического нарушения на полость желудка и 12-ти перстной кишки.
Важно помнить, что применение лапараскопического метода обследования с контрастом может спровоцировать обострение хронического панкреатита, либо стать причиной появления приступа острого панкреатита.
Инструментальный методы исследований заболеваний поджелудочной железы является неотъемлемой частью диагностики. В процессе инструментального исследования появляется возможность визуализировать железу, а также выявить последствия панкреатита и его влияние на другие органы.
Обследования в стационаре
При остром панкреатите диагностика включает в себя экстренное обследование у хирурга, где врач проверяет наличие следующих характерных для заболевания симптомов:
- появление синеватых пятен на коже в области поджелудочной железы и в области пупка;
- исчезновение пульсации аорты под грудиной;
- резкая болезненность при пальпации эпигастрального угла (места, где ребра соединяются с грудиной) и в области расположения органа;
- при надавливании ладонью на живот обостряется болевой синдром.
Но наиболее информативным методом будут анализы при панкреатите:
- Биохимия крови. При остром или хроническом поражении поджелудочной железы наблюдается повышенный уровень амилазы, мочевины, а в некоторых случаях и глюкозы на фоне уменьшения показателей белка.
- Исследование электролитического обмена (проводится при хроническом течении болезни). Если заболевание протекает длительно, то наблюдается недостаток жидкости в сосудистом русле из-за снижения количества ионов калия и натрия.
- Общий анализ крови укажет на увеличение количества эритроцитов, повышение вязкости. При острых состояниях будет резко повышен уровень лейкоцитов.
- Исследование мочи. Основным показателем для диагностирования будет уровень диастазы (амилазы). По его количеству определяют степень остроты процесса. Для диагностики острого панкреатита и анализы крови, и анализы мочи на амилазу достаточны, а остальные обследования проводятся только с целью уточнения степени патологии.
- Исследования кала. Покажет качество переваривания пищи. Проводится только при хронических состояниях и помогает выявить степень пищеварительной дисфункции тонкого кишечника. При остром панкреатите диагностика с помощью исследования каловых масс малоинформативна.
Для дополнительного уточнения степени развития патологии в органе пациенту назначают:
- УЗИ. Позволяет обнаружить участки воспаления или некроза, увидеть места скопления гноя.
- Рентген. Делается только для дифференциальной диагностики с целью исключить кишечную непроходимость или наличие камней в желчном пузыре.
- Компьютерная томография. Самый информативный способ обследования, позволяющий определить состояние структуры тканей органа и степень патологических процессов. Не всегда доступен и дорогостоящ.
Ультразвуковая диагностика
Это самый эффективный метод определения заболевания поджелудочной железы, а также выявление изменений тканей органа, наличие воспалений. На УЗИ есть возможность увидеть состояние желчных протоков, наличие гнойных абцессов и жидкости.
так же важно отметить, что пациент должен знать, как проходит подготовка к узи поджелудочной железы, чтобы исследование было максимально информативным.
Опасности несвоевременно пролеченного заболевания
Острые патологии выявляются быстро: человек не может терпеть возникшую симптоматику и обращается за медицинской помощью. Осложнением острой патологии может быть только полный некроз органа — опасное состояние, часто заканчивающееся летальным исходом.
Когда процессы в поджелудочной железе развиваются медленно и часто на фоне других заболеваний, то могут развиться:
- Хроническая интоксикация организма, сопровождающаяся нарушением функций всех систем и органов.
- Сахарный диабет. Нарушение структуры органа может спровоцировать изменения в выработке инсулина.
- Механическая желтуха. При большинстве патологических изменений компенсаторные механизмы, пытаясь стабилизировать процессы, вызывают увеличение поджелудочной железы. Увеличившийся орган сдавливает близлежащие желчные протоки, провоцируя застой желчи.
При запущенной форме болезни возможно появление кист, возникновение локализованных гнойных абсцессов и развитие некрозов различной степени тяжести.
Не стоит игнорировать внезапно возникший болевой синдром в эпигастре, особенно если боль отличается от той, что возникает при обострении холецистита или гастрита. Любое обострение, даже при хроническом заболевании, должен лечить врач. Своевременно обратившись за медицинской помощью, можно диагностировать панкреатит и избежать тяжелых осложнений.
Источник