Диф диагностика язвы желудка и рака желудка

Рак желудка необходимо дифференцировать с язвенной болезнью желудка и доброкачественными опухолями желудка (полипы и др.). Во всех случаях только прицельная гастробиопсия позволяет окончательно подтвердить диа­гноз рака желудка.

Язвенная болезнь желудка.

Следующие признаки позволяют заподозрить рак желудка:

• Неровность краёв язвы с подрытостью одного и возвышением и «напол-занием» другого края.

• Неправильная форма (амебоподобная).

• Зернистость слизистой оболочки вокруг язвы, утолщения слизистой обо­лочки.

• Края язвы иногда ярко-красного цвета, напоминают по виду свежие гра­нуляции.

• Слизистая оболочка вокруг раковой язвы вялая, бледная, рыхлая, крово­точит.

• Дно сравнительно плоское, неглубокое, серого цвета, зернистое.

• Изъязвления краёв язвы.

• Основание злокачественного изъязвления ригидно, а складки слизистой оболочки конвергируют к одному из краёв.

Показана множественная прицельная гастробиопсия, причём образцы тка­ни следует брать как из края такой язвы, так и из её дна.

Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных язв

Доброкачественная Злокачественная

Полипы желудка.

Полипозный рак желудка имеет значительные размеры (не менее 2 см), широкое основание, переходящее в окружающую слизистую оболочку. На вер­хушке такого образования могут быть эрозии, кровоизлияния, отёк, некроз, т. е. признаки его разрушения. Маленькие размеры полипа, узкое основание, соч­ность ненарушенной слизистой оболочки обычно говорят о доброкачественном характере опухоли. Большинство из них — гиперпластические полипы. Однако следует учитывать высокую частоту малигнизации аденоматозных полипов (до 40%). Поэтому полипы на широком основании и размером более 2 см подлежат удалению с последующим исследованием их морфологии.

Другие доброкачественные опухоли.

Другие доброкачественной опухоли (лейомиома, ксантома) встречаются редко. Основные признаки доброкачественной опухоли — ненарушенная слизистая оболочка, перистальтика желудка сохранена, складчатость выра­жена, цвет слизистой оболочки не изменён (исключение ксантома — имеет выраженный жёлтый цвет).

Методы лечения

Хирургическое лечение.

Хирургический метод остается ве­дущим в лечении рака желудка. При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обсле­дования пациента, на основании которых производится пре­доперационное клиническое сталирование заболевания, а так­же определяется функциональная операбельность.

Прежде всего, следует отметить разницу в пятилетней вы­живаемости больных раком желудка, оперированных в хирур­гическом стационаре и онкологическом. В последнем случае пятилетняя выживаемость в 2—3 раза выше.

В настоящее время существует различная хирургическая тактика при раке желудка. Она зависит от степени распростра­нения опухолевого процесса.

Достижения в диагностике и лечении ранних форм рака желудка определили тенденцию к минимально инвазивной хи­рургии, примером которой могут быть эндоскопическая ре­зекция слизистой оболочки и лапароскопическая хирургия. В Японии при карциноме in situ использование эндоскопиче­ской резекции слизистой оболочки стало стандартным лече­нием и все с большим успехом применяется в клинической практике. Учитывая опыт зарубежных специалистов, наши он-кологи пришли к заключению, что эндоскопическая резекция слизистой оболочки показана при поражении эпителия (кар­циноме in situ) как самостоятельный метод лечения, а при опухолях Т1 — как вид расширенной биопсии в сложных для морфологов случаях дифференциальной диагностики.

Кроме того, эндоскопическая резекция слизистой оболоч­ки оправдана: при высоком операционном риске, у больных преклонного возраста, при отказе от операции.

После выполнения эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка в зависимости от результатов морфологиче­ского исследования удаленного препарата следует придержи­ваться следующей тактики в отношении каждого больного.

При выявлении высокодифференцированной аденокарциномы в пределах эпителия слизистой оболочки за пролечен­ным больным устанавливается динамическое наблюдение. При диагностировании низкой формы дифференцировки опухоли или ее распространения за пределы собственной мышечной пластинки слизистой оболочки может быть рекомендовано традиционное хирургическое лечение.

К сожалению, частота обнаружения ранних форм рака же­лудка не превышает 10—20%. В большинстве западных стран и в нашей стране в более чем 80% случаев первично диагностируются распространенные формы заболевания, требую­щие хирургического вмешательства большего объема.

При хирургическом лечении рака желудка по характеру вы­полненного оперативного вмешательства различают:

1) радикальные операции (тип А) — отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;

2) условно-радикальные операции (тип В) — отсутствие рези­дуальной опухоли, но при вероятности наличия субклини­ческих опухолевых очагов;

3) паллиативные операции (тип С) — наличие резидуальной опухоли.

При хирургическом лечении рака желудка необходимо уда­ление не только пораженного органа, но и зон регионарного метастазирования. Следует акцентировать внимание, что тер­мин «лимфодиссекция» обозначает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического ап­парата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клет­чаткой) в пределах фасциальных футляров. При этом определяется истинная распространенность опу­холевого процесса.

На современном этапе развития онкохирургии рака желуд­ка при расширенных операциях японскими хирургами уда­ляется до 35 узлов первого (N1) и 25 узлов второго (N2) этапов метастазирования.

Состояние регионарных лимфатических узлов имеет прог­ностическое значение, причем важно отношение числа метаста­тически пораженных лимфатических узлов к числу удаленных.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отраже­ние в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации, вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования.

По решению IV Международного конгресса по раку желуд­ка лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной про­цедурой и должна стать обязательным элементом хирургиче­ского лечения рака желудка.

Показаниями к выполнению расширенной радикальной гастрэктомии D3 являются:

1) инвазия серозной оболочки;

2) метастазы в лимфатические коллекторы 2 порядка. Увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улуч­шить отдаленные результаты, преимущественно за счет лока­лизованных стадий заболевания.

Более половины больных раком желудка в ЗБ и 4 стадиях имеют осложнения, непосредственно угрожающие их жизни, которые могут быть ликвидированы только хирургическим пу­тем. Это диктует необходимость выполнения паллиативных оперативных вмешательств и циторедуктивных.

При циторедуктивных операциях нужно стремиться к мак­симально полной циторедукции, которую можно выполнить у больных. Например, при наличии резектабельных метаста­зов в печени производятся атипичные резекции одной или обеих долей. Нерезектабельным считается такое метастатиче­ское поражение печени, когда объем визуально неизмененной печеночной ткани составляет 50% объема всей печени.

Целесообразность различных вариантов расширенных и рас­ширенно-комбинированных вариантов оперативного лечения распространенного рака желудка не определена. Данный во­прос требует дальнейшего исследования.

Химиотерапия рака желудка

Успехи химиотерапии рака желудка скромны. Но в настоя­щее время считается неэтичным отказывать больному диссиминированным раком желудка в проведении химиотерапии, так как выборочные исследования убедительно доказывают, что химиотерапия увеличивает продолжительность жизни у больных с метастатическим процессом с 3—5 месяцев до 10—12 месяцев.

До недавнего времени основным препаратом для лечения рака желудка был 5-фторурацил. Сейчас все большую попу­лярность завоевывают цисплатин, таксаны, иринотекан. Тем не менее до сих пор не существует убедительных дока­зательств того, что монотерапия 5-фторурацилом менее эф­фективна, чем комбинированная химиотерапия с включением или без включения 5-фторурацила. В результате исследований было показано, что при проведении комбинированной химио­терапии чаще отмечается объективный противоопухолевый эф­фект, что однако не приводит к увеличению продолжительно­сти жизни по сравнению с использованием монотерапии 5-фторурацилом. Поэтому в большинстве стран мира возмож­ность достижения большего противоопухолевого эффекта скло­нила чашу весов в пользу назначения комбинированной химиотерапии.

В 80-е годы наибольшей популярностью пользовалась комбинация FAM (5-фторурацил, доксорубицин, митомицин С), эффективность которой в первых исследованиях составила более 40%. В начале 90-х годов на смену данной схеме пришла комбинация FAMTX (5-фторурацил, доксорубицин, метотрек-сат). Данная комбинация считалась стандартной для проведе­ния химиотерапии диссиминированного рака желудка. В кон­це 90-х годов все чаще стали использоваться комбинации с включением платины. Одним из таких режимов является комбинация PF, в которой после введения цисплатина предус­мотрена пролонгированная инфузия 5-фторурацила в течение 5 суток.

Ни одна из изученных комбинаций не может считаться стан­дартной для проведения у больных раком желудка, до настоя­щего времени разрабатываются новые комбинации.

Согласно «Минимальным клиническим рекомендациям Европейского общества медицинской онкологии (ESMO)» (2004 г.) при лечении рака желудка изначально должен рас­сматриваться мультидисциплинарный лечебный подход.

Оперативное лечение является единственным потенциаль­но курабельным методом лечения для стадий Tis-T3N0-N2M0 или T4N0M0. Оптимальный объем регионарной лимфаденэктомии до сих пор не установлен. В известных на сегодняшний день выборочных исследованиях пока не было показано преи­мущества D2 над D1 резекцией, но не менее 25 лимфоузлов должно быть удалено.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: