Диф диагностика прободной язвы желудка

Прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки чаще всего приходится дифференцировать от острых хирургических заболеваний других органов брюшной полости, сопровождающихся резким болевым синдромом или развитием перитонита. Это прежде всего: острый холецистит и печеночная колика, острый панкреатит, прободной рак желудка, острая кишечная непроходимость, острый аппендицит, острое расширение, заворот желудка и другие.

Прободной рак желудка. Проявляется такой же клинической картиной, как и перфоративная язва. В отличие от последней для рака желудка характерны более пожилой возраст больных, некоторые анамнестические данные до прободения опухоли (желудочные жалобы, общая слабость, похудание, снижение аппетита и др.). При пальпации живота может определяться опухолевидное образование. Заболеванию может предшествовать ахилический гастрит. Но в некоторых случаях и эти симптомы могут отсутствовать, тогда правильный диагноз устанавливается при срочной гастроскопии или только во время операции.

При остром холецистите боли носят острый характер, но не достигают такой силы, как при перфоративной язве, локализуются в правом подреберье и иррадиируют в правое плечо и лопатку. Наблюдаются частая рвота, высокая температура. Характерно повторение подобных приступов болей или желтухи в прошлом. При холецистите редко наблюдается “доскообразное” напряжение мышц живота, нередко пальпируется увеличенный болезненный желчный пузырь.

Резкими болями в правом подреберье сопровождается печеночная колика при желчно-каменной болезни, но в отличие от прободной язвы боли при ней носят схваткообразный характер, быстро купируются применением спазмолитических средств, отсутствуют перитонеальные явления и  воспалительные  реакции (повышение температуры, лейкоцитоз в крови).

Острому панкреатиту свойственны резкие боли в верхнем отделе живота соответственно расположению поджелудочной железы, многократная рвота. Отмечается вздутие живота, но отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки. Больные часто беспокойны, мечутся от болей. Имеется и ряд  других симптомов (Мейо—Робсона, Воскресенского и др.), не характерных для прободной язвы. Высокие показатели диастазы мочи и амилазы крови, отсутствие свободного газа в брюшной полости позволяют исключить диагноз прободной язвы.

Острая кишечная непроходимость характеризуется сильными, но в отличие от прободной язвы не постоянными, а схваткообразными болями в животе и частой рвотой. При ней не наблюдается напряжения мышц, но отмечается вздутие, свойственны асимметрия живота, усиленная перистальтика кишечника. Анамнез заболевания, рентгенологические и другие исследования почти всегда дают возможность отличить кишечную непроходимость от перфоративной язвы.

Острый аппендицит. В клинике его и прободной язвы в некоторых случаях бывает много сходного. При остром аппендиците боли часто начинаются с подложечной области. При перфорации отростка и развитии разлитого перитонита может наблюдаться резкое напряжение мышц всего живота. При перфоративной язве содержимое желудка часто по правому боковому каналу спускается в правую подвздошную область, вызывая здесь наибольшую болезненность в процессе пальпации. Особенно это характерно для прикрытой перфорации язвы, когда боли в верхнем отделе живота стихают. Однако в отличие от прободной язвы при остром аппендиците начало заболевания более постепенное, боли, в том числе и при перфорации отростка, менее интенсивные и общее состояние больных не бывает таким тяжелым, как при прободной язве. Напряжение мышц брюшной стенки наблюдается в основном в правой подвздошной области. Здесь же всегда отмечаются максимальная болезненность и перитонеальные симптомы. Правильной диагностике помогают внимательный опрос больного, правильная оценка клинических симптомов и динамики развития заболевания.

Острое расширение желудка. Заболевание, как и перфоративная язва, начинается внезапно и сопровождается сильными распирающими болями в верхнем отделе живота. Рано развивается коллапс или шок. В отличие от перфоративной язвы при остром расширении желудка сразу же появляется частая и обильная рвота кислым желудочным содержимым, наблюдается резкое вздутие живота, отсутствует напряжение мышц брюшной стенки. При рентгеноскопии отмечается резко увеличенный желудок с широким горизонтальным уровнем жидкости, отсутствует свободный газ в брюшной полости. В ходе зондирования желудка аспирируется большое количество жидкости и газа. Если острое расширение желудка осложняется разрывом его, то клиника его ничем не отличается от перфоративной язвы и диагноз ставится чаще всего во время операции.

Заворот желудка. Заболевание начинается внезапно и проявляется сильными болями в подложечной области и левом подреберье, иррадиирующими в спину и левое плечо. Отмечается чувство тяжести и распирания в эпигастрии. Сразу же присоединяется рвота, вначале пищей, а затем слизью без примеси желчи. При полном закрытии кардии (заворот на 180° и более) рвота прекращается и появляются мучительная тошнота и икота. Характерно вздутие живота. Вначале при пальпации он мягкий, затем появляются напряжение мышц и резкая болезненность. В процессе рентгеноскопии отмечаются высокое стояние диафрагмы, резкое расширение желудка с большим газовым пузырем и горизонтальным уровнем жидкости. Течение заворота быстро прогрессирующее. При резком расширении желудка может наступить разрыв или некроз стенки его с развитием перитонита. В ряде случаев распознавание заболевания бывает настолько трудным, что следует прибегать к срочной лапаротомии.

В некоторых случаях прободение язв желудка и двенадцатиперстной кишки приходится дифференцировать от заболеваний, не вызывающих перитонита и не требующих оперативного вмешательства. К ним относятся нижнедолевая пневмония, плеврит, инфаркт миокарда.

Инфаркт миокарда. Иногда так называемая абдоминальная форма инфаркта миокарда может давать клиническую картину, сходную с таковой при перфоративной язве. В начале заболевания внезапно возникают острые боли в подложечной области с иррадиацией в область сердца и межлопаточную область. Они могут быть отраженными или связаны с острым расширением печени, ишемией кишечника, возникновением острых эрозий или язв в желудочно-кишечном тракте. В отличие от больных прободной язвой для больных инфарктом характерен более пожилой возраст, в анамнезе — приступы стенокардии. Общее состояние больных обычно тяжелое, отмечаются выраженные нарушения сердечнососудистой деятельности — частый, аритмичный пульс, снижение артериального давления, глухие тоны сердца. Живот при пальпации болезнен в эпигастральной области, но мягкий, участвует в акте дыхания, перистальтика кишечника нормальная. Появление загрудинных болей, тахикардия, выраженные нарушения сердечного ритма, типичные изменения ЭКГ, отсутствие свободного газа в брюшной полости свидетельствуют в пользу инфаркта миокарда.

Базальная пневмония и плеврит могут начинаться с острых болен в верхнем отделе живота и напряжения мышц в этой же области. Но больные эти активны, перитонеальные симптомы отсутствуют, печеночная тупость сохранена. Боли при этих заболеваниях не начинаются так внезапно, как при прободении язв, ригидность мышц передней брюшной стенки не постоянная. Пневмония начинается с лихорадки, сопровождается ознобами и герпетической сыпью на лице. Физикальное и рентгенологическое исследования выявляют характерные признаки пневмонии или плеврита.

Трудности в дифференциальной диагностике прободных гастродуоденальиых язв могут возникнуть и при некоторых других заболеваниях органов брюшной полости, клиническая картина которых может иногда напоминать таковую при перфорации язвы. Это элболия и тромбоз мезентериальных сосудов, расслаивающая аневризма аорты, перфорация или разрыв тонкой или толстый Кишки и другие. В таких случаях следует прибегать к дополнительным методам исследований (лапароскопия, лапароцентез, гастродуодепоскопия) либо к диагностической лапаритомии.

Оценить статью