Дифференциальная диагностика острого аппендицита и панкреатита

Необходимость в дифференциальной диагностике острого панкреатита и острого аппендицита чаще всего связана с наличием в начале заболевания аппендицитом болей в эпигастральной области.

В отличие от аппендицита, при остром панкреатите боли не только локализованы в эпигастрии, но и носят опоясывающий характер, отличаются выраженной интенсивностью, а так же сопровождаются многократной рвотой, которая не приносит облегчения. При остром панкреатите пальпация живота дает резкую болезненность в проекции поджелудочной железы (симптом Керте) в эпигастральной области, поколачивание в области левого реберно-позвоночного угла (симптом Мейо-Робсона) также вызывает резкую болезненность. Однако бывают случаи, когда эпига-стральная фаза заболевания при остром аппендиците затягивается, что может существенно затруднить дифференциальную диагностику.

Больной С. 64 лет был доставлен в клинику в воскресный день с диагнозом острый панкреатит. Заболел сутки назад. При поступлении предъявлял жалобы на боли в эпигастральной области умеренной интенсивности, тошноту. Рвоты не было. Страдает тиреотоксикозом в висцеролатической стадии. При осмотре выявлена болезненность в эпигастральной области,усиливающаяся при пальпации. Болей в правой подвздошной области и специфических аппендикулярных симптомов не выявлено.

Лейкоциты крови 10х109/л. Диастаза мочи 128 ед. по Вольгемуту. Подтвержден диагноз острого панкреатита отечной формы, начата консервативная терапия Спустя 14 часов после поступления в клинику боли распространились на весь живот, появилось напряжение мышц передней брюшной стенки во всех отделах. Диагноз перитонита не вызывал сомнений, однако, его причина была не ясна Произведена лапароскопия. При лапароскопии обнаружен мутный выпот во всех отделах живота, в правой подвздошной ямке массивные фибринозные наложения, за счет которых образован рыхлый инфильтрат из слепой кишки и большого сальника.

Диагностирован распространенный перитонит аппендикулярного генеза. Произведена срединная лапаротомия, разделен рыхлый инфильтрат в подвздошной ямке, в котором располагался червеобразный отросток с перфорацией в области основания. Аппендэктомия, промывание брюшной полости, ушивание лапаротомной раны через все слои, швы завязаны на «бантики». Ближайшие сутки после операции состояние больного было тяжелым, но стабильным. Проводилась интенсивная инфузионная детоксикационная и антибактериальная терапия, симптоматическое лечение с учетом рекомендаций эндокринолога. Однако через 28 часов после операции у больного развился тиреотоксический криз и, несмотря на проводимое лечение, наступила смерть больного.

При проведении дифференциальной диагностики острого аппендицита с острым панкреатитом необходимо привлечение дополнительных методов исследования. Биохимическое исследование крови при наличии панкреатита позволяет выявить повышение уровня специфических ферментов – амилазы, трипсина, в более поздние сроки – липазы; в моче повышается содержание амилазы. Чрезвычайно ценную информацию позволяет получить УЗИ поджелудочной железы.

Размеры железы при остром панкреатите увеличиваются, контуры становятся размытыми, выявляется отек парапанкреатической клетчатки. Если УЗИ не позволяет разрешить диагностические проблемы, или нет возможности выполнить это исследование, то следующим диагностическим шагом должна быть лапароскопия.

Лапароскопическая диагностика острого панкреатита строится на косвенных признаках и точная верификация отечной формы острого панкреатита не возможна. При наличии панкреонекроза обнаруживаются весьма характерные признаки – бляшки жирового некроза (стеатонекроз) на большом сальнике и брыжейке кишечника, предбрюшинной клетчатке; геморрагический или «цвета чая» выпот в брюшной полости; стекловидный отек малого сальника и желудочно-ободочной связки, паракольной клетчатки.

Привлечение дополнительных методов исследования позволяет с высокой степенью достоверности подтвердить или отвергнуть наличие острого панкреатита.

Д.Г. Кригер, А.В.Федоров, П.К.Воскресенский, А.Ф.Дронов

Опубликовал Константин Моканов

В большинстве случаев диагностика типично протекающего острого аппендицита относительно проста. Необходимость в дифференциальной диагностике между аппендицитом и другими заболеваниями возникает при наличии тех или иных отклонений от «классической» картины.

Правильная интерпретация атипичных проявлений острого аппендицита, протекающего под маской другого заболевания, иногда бывает весьма сложной. Если заболевание, в пользу которого склоняется клиницист, требует экстренной операции, ошибка в диагностике исправляется на операционном столе и, по большому счету, не влияет на прогноз. Гораздо хуже, когда при наличии острого аппендицита ошибочно устанавливается другой диагноз, при котором показаны выжидательная тактика или исключительно консервативное лечение. Такие случаи чрезвычайно опасны в аспекте развития фатальных осложнений.

Поэтому, если у пациента есть боли в животе, генез которых представляется неясным, врачу (независимо от его специальности) необходимо задаться вопросом: а не аппендицит ли это? Следование данному правилу заметно облегчает формулирование диагностического алгоритма и помогает правильно выстроить порядок необходимых инструментальных исследований.

Существует несколько десятков заболеваний, с которыми приходится дифференцировать острый аппендицит. Приводим особенности дифференциальной диагностики в наиболее частых клинических ситуациях.

Острый аппендицит и острый панкреатит. Сходство этих заболеваний заключается в «миграции» болей из эпигастральной области в правую иодвздошную. При панкреатите это обусловлено отеканием богатого ферментами экссудата из сальниковой сумки по правому боковому каналу в подвздошную ямку и полость таза. Объективное исследование констатирует в таких случаях болезненность, локальное защитное напряжение брюшных мышц и ряд положительных аппендикулярных симптомов.

При остром панкреатите боли в верхних отделах живота носят, как правило, опоясывающий характер. Им часто предшествуют пищевые эксцессы и употребление алкоголя. Панкреатиту свойственна многократная, не приносящая облегчения рвота, тогда как при аппендиците она бывает один- два раза. Общее состояние больных при остром панкреатите в целом более тяжелое, причем с самых первых часов заболевания; выражена интоксикация. Пациенты ведут себя беспокойно. Характерна тахикардия — даже при нормальной температуре тела. Ранний признак панкреатита — вздутие живота (сначала — в эпигастрии); при аппендиците парез кишечника появляется поздно, сопровождая развитие перитонита, и не локализован.

В диагностике острого панкреатита важную роль играет определение повышения содержания амилазы в крови и моче. При ультразвуковом исследовании брюшной полости выявляются увеличение поджелудочной железы, размытый контур ее и отек парапапкреатической клетчатки; может лоцироваться жидкость в сальниковой сумке. Окончательно разрешить диагностические сомнения позволяет лапароскопия.

Острый аппендицит и острый холецистит. При подпеченочном расположении червеобразного отростка клиническая картина острого аппендицита сходна с таковой при остром холецистите. Дифференциальная диагностика начинается с тщательного анализа анамнестических данных.

При холецистите боли обычно очень интенсивные, приступообразные, возникают чаще всего после диетических погрешностей. Характерна их иррадиация в лопатку, плечо, иногда в спину. На высоте болей бывает многократная, не приносящая облегчения рвота. Все перечисленные проявления для аппендицита не свойственны. Основной контингент больных холециститом — женщины старше 40 лет, тогда как аппендицитом чаще страдают более молодые люди. В анамнезе у многих пациентов, страдающих воспалением желчного пузыря, — приступы болей в правом подреберье (желчная колика, холецистит) и подтвержденный при ультразвуковом исследовании холелитиаз.

В диагностике острого холецистита весьма высока ценность эхографических (т.е. выявляемых при УЗИ) симптомов. Это увеличение объема желчного пузыря, утолщение и расслоение стенки, обнаружение конкрементов в его просвете и т.д. Решающая роль в дифференциальной диагностике принадлежит данным лапароскопии.

Острый аппендицит и перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Обычно болевая симптоматика при перфоративной язве выражена чрезвычайно сильно, быстро развивается яркая картина перитонита. Но в случаях прикрытой перфорации боли в эпигастральной области стихают, а наибольшее беспокойство причиняют боли в правой подвздошной области, обусловленные скоплением химически агрессивного желудочного (дуоденального) содержимого — оно попадает туда через правый боковой канал. Такая динамика болезни может симулировать симптом Кохера. Реже встречаются атипично интенсивные боли в эпигастральной фазе аппендицита. Они могут сопровождаться достаточно выраженными перитонеальными явлениями во всех отделах живота, как при перфоративной язве.

Основным отличием последней от аппендицита выступает выявление свободного газа в брюшной полости — при перкуссии живота (определяется исчезновение печеночной тупости) и обзорной рентгенографии. Если рентгенологические данные отрицательны, а клинически нельзя исключить перфорацию язвы, следует выполнить фиброгастродуоденоскопию (ФГДС). Обнаружение глубокого язвенного дефекта и резкое усиление болей (вследствие попадания инсуффлируемого воздуха в брюшную полость) свидетельствуют в пользу перфоративной язвы. В таких случаях целесообразно выполнить повторную рентгенографию брюшной полости, чтобы документировать появление в ней свободного газа. Последним этапом дифференциальной диагностики становится лапароскопия.

Острый аппендицит и урологические заболевания. При мочекаменной болезни, остром правостороннем пиелонефрите, нефроптозе могут наблюдаться боли в правой подвздошной области. Для почечной колики характерны внезапные, очень интенсивные приступообразные боли, часто ирра- диирующие в бедро, наружные половые органы; учащенное болезненное мочеиспускание; гематурия. При пиелонефрите эпицентр болей расположен в поясничной области; температура тела повышается до 38—39°С, что сопровождается ознобом.

Объективное исследование не выявляет у урологических больных напряжения брюшной стенки и перитонеальных симптомов; характерна болезненность при поколачивании по пояснице. В анализе мочи — микрогематурия (в случае почечной колики) или лейкоцитурия (при пиелонефрите).

Однако у пациентов с воспалением червеобразного отростка, расположенного в малом тазу или ретроцекально, нередко имеются признаки заболеваний почек и мочевыводящих путей. Здесь необходимо применить дополнительные методы исследования. Обзорная урография позволяет выявить тени рентгеноконтрастных конкрементов, размытость контура правой поясничной мышцы. При УЗИ обнаруживаются расширение полостной системы почек и мочеточников, наличие в их просвете конкрементов, утолщение паренхимы почки, патологическая ее подвижность. Если эти методы не позволяют установить окончательный диагноз, следует произвести лапароскопию.

Острый аппендицит и гинекологические заболевания. Заболевания внутренних половых органов у женщин становятся наиболее частой причиной диагностических ошибок, возникающих в процессе диагностики острого аппендицита. Клинические проявления, которые могут симулировать симптомы аппендицита, встречаются при остром сальпипгоофорите, внематочной беременности, разрыве кисты и апоплексии яичника.

В анамнезе больных острым салъпингоофоритом (аднекситом) нередко можно выявить ранее имевшие место воспалительные заболевания гениталий, аборты, частую смену половых партнеров. Заболевание начинается с болей в нижних отделах живота (над лоном), иррадиирующих в поясницу, крестец, иногда в область заднего прохода. Анамнестический симптом Кохера при остром аднексите отрицателен. Нередко бывает фебрильная лихорадка с ознобом.

При пальпации отмечается разлитая болезненность в нижних отделах живота, более выраженная с одной из сторон. Характерен симптом Куленкампфа — наличие перитонеальных явлений (симптомы Щеткина — Блюмберга, Раздольского) при отсутствии напряжения брюшных мышц. Вагинальное исследование выявляет увеличение, болезненность и ограниченную подвижность придатков матки. Смещение шейки матки резко болезненно (положительный симптом Промптова). Выделения из половых путей приобретают патологический характер (желтовато-зеленые, гноевидные, иногда пенистые, обильные, дурно пахнущие).

Картина внематочной беременности в фазе разрыва трубы довольно яркая. Она складывается из внезапных сильных болей в нижних отделах живота, часто иррадиирующих в надплечье и лопатку (френикус-симптом), и симптомов внутреннего кровотечения (головокружение, слабость, тошнота, жажда, обморочное состояние, тахикардия, гипотония и т.д.). Кожные покровы и слизистые бледные, появляется холодный пот.

Пальпация живота болезненна, положителен симптом Куленкампфа. При перкуссии определяется притупление звука в отлогих местах живота. При бимануальном исследовании матка несколько увеличена, размягчена; в проекции придатков с одной стороны определяется болезненное образование. Задний свод уплощен, резко болезней.

Однако в ряде случаев, когда при разрыве трубы имеет место небольшой объем кровопотери, а также в фазе трубного аборта вышеуказанные симптомы выражены слабее или вовсе отсутствуют. Такие ситуации могут привести к ошибочному установлению диагноза острого аппендицита. Для клинициста важно особенно тщательное отношение к сбору анамнеза. Нередко фоном для внематочной беременности становятся хронические воспалительные процессы в маточных трубах, их спаечная деформация, наличие внутриматочного контрацептива («спирали»). Трубная беременность почти всегда сопровождается нарушением менструального цикла. Чаще наблюдаются задержка месячных и появление мажущих кровянистых выделений из половых путей. Характерно появление сомнительных признаков беременности: тошноты, гиперсаливации, слабости, извращения аппетита, нагрубания молочных желез.

Апоплексия яичника — нарушение целостности ткани яичника, сопровождающееся кровотечением в брюшную полость. Источником такого кровотечения чаще всего оказывается желтое тело и образовавшаяся из него киста, реже — строма или граафов пузырек (фолликул). Предрасполагают к возникновению апоплексии воспалительные процессы (ведущие к склерозированию стромы и хрупкости ее сосудов), эндокринные нарушения с исходом в мелкокистозное перерождение яичников.

Данное заболевание наступает обычно среди полного здоровья, как правило, в середине менструального цикла. Провоцирующими моментами могут быть физическое напряжение, травмы, бурный коитус.

В клинической картине ведущий симптом — боли в животе, связанные с раздражением брюшины излившейся кровью. В тех редких случаях, когда кровоиотеря значительна и спонтанной остановки кровотечения не наступает, заболевание напоминает по своему течению внематочную беременность (анемическая форма апоплексии). Для апоплексии характерно отсутствие нарушений менструального цикла и признаков беременности, не бывает кровянистых выделений из влагалища.

В отличие от аппендицита, отсутствует симптом Кохера; зона пальна- торной болезненности локализуется ниже — над лоном и в подвздошнопаховой области справа; отсутствует мышечная защита (но положителен признак Куленкампфа). Нет подъема температуры и воспалительных изменений в анализе крови.

Разрыв кисты яичника характеризуется клиническими проявлениями, сходными с наблюдаемыми при апоплексии.

Невозможность окончательно исключить острый аппендицит при наличии симптоматики вышеуказанных заболеваний женской половой сферы диктует показания к производству диагностической лапароскопии.

Другие заболевания. Помимо рассмотренных заболеваний клиническую картину, сходную с таковой при аппендиците, можно наблюдать при правосторонней нижнедолевой пневмонии, правостороннем плеврите, опоясывающем лишае, межреберной невралгии, инфаркте миокарда, кишечных инфекциях, геморрагическом васкулите и др. В сомнительных случаях требуется проведение соответствующих дополнительных исследований, чтобы избежать непоказанной операции.