Дифференциальная диагностика острого холецистита и панкреатита
Большие трудности возникают при дифференциации острого холецистита и острого панкреатита, вероятно, потому, что оба эти заболевания взаимосвязаны: острый панкреатит нередко возникает как следствие желчнокаменной болезни, хронического холецистита и дискинезии желчевыводящих путей. Этому может способствовать также наличие общего протока между желчевыводящими путями и панкреатическим протоком, что может привести к забрасыванию желчи в последний. Таким образом, заболевание одного органа может вовлечь в патологический процесс другой — развивается холецистопанкреатит или ферментативный холецистит вследствие развития острого панкреатита.
Как острый холецистит, так и острый панкреатит начинается с интенсивных постоянных болей в верхней половине живота. При остром панкреатите боли бывают настолько интенсивными, что в отдельных случаях могут вызвать шоковое состояние; чаще боли локализуются в эпигастральной области, где можно прощупать также инфильтрат по ходу железы (симптом Кюнео), в левом подреберье, поясничной области слева или имеют опоясывающий характер без определенной иррадиации. При остром холецистите боли также локализуются в подложечной области и в правом подреберье (до 92,4% случаев) и иррадиируют в правую половину грудной клетки, правую лопатку и плечо. В обоих случаях боли сопровождаются многократной рвотой, особенно после еды, с более выраженной частотой при остром панкреатите, не приносящей облегчения больному. Поведение беспокойное.
Появление желтухи характерно для осложненного холецистита, протекающего с наличием камней в общежелчном протоке, а также для поражения поджелудочной железы, приводящего к сдавлению желчных путей.
Температура тела при обоих заболеваниях может быть в пределах нормы или субфебрильной.
Вздутие живота может быть при том и другом заболевании, однако при остром панкреатите несколько чаще и определяется в верхней половине живота или в области поперечно-ободочной кишки. Живот при этих заболеваниях, как правило, мягкий, однако при деструктивных формах может определяться напряжение мышц передней брюшной стенки: при холецистите — в правом подреберье или правой половине живота, при остром панкреатите — в виде поперечной резистентности мышц в эпигастрии (симптом Керте). В дифференциальной диагностике может помочь знание характерных для каждого заболевания симптомов.
Для острого холецистита характерны положительные симптомы Ортнера—Грекова, кашлевого толчка, Захарина и пояснично-сухожильного пространства справа. Для установления диагноза острого панкреатита важное значение имеет определение положительных симптомов Дежардена, Преиони, Ляховицкого, Мартена и определение болезненности в левом подреберье при поколачивании краем ладони по левой реберной дуге при выдохе. О трудностях дифференциальной диагностики свидетельствует следующее наблюдение.
Больная А., 50 лет, доставлена в клинику через 12 часов от начала заболевания с диагнозом острого панкреатита. Больная предъявляла жалобы на наличие сильных болей в эпигастральной области. Анамнестически установлено неоднократное повторение подобных приступов. Отмечена иррадиация болей в правую лопатку.
При поступлении температура тела 38,6°С, пульс 86 уд./мин, ритмичен; АД 140/85 мм рт. ст. Объективно отмечена болезненность при пальпации в эпигастральной области и правом подреберье, положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Дежардена.
Анализ крови: лейкоцитов 13300, эозинофилов 2%, палочкоядерных 3%, сегментоядерных 62%, лимфоцитов 26%, моноцитов 7%, СОЭ 8 мм/час. Диастаза мочи 512 ед. Анализ мочи без особенностей.
Диагноз: обострение хронического холецистита, панкреатит.
Проведено консервативное лечение. В процессе наблюдения у больной отмечено умеренное напряжение мыщц в правом подреберье, болезненность там же, а также в точке желчного пузыря. Выявлены положительные симптомы Ортнера, кашлевого толчка, пояснично-сухожильного пространства справа, Щеткина — Блюмберга.
С диагнозом острый деструктивный холецистит больная прооперирована. При ревизии брюшной полости был выявлен острый флегмонозно-гангренозный холецистит. Произведены холецистэктомия, дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде отмечено нагноение послеоперационной раны. Исход — выздоровление.
Повышение амилазы в крови и моче, хоть и не является патогномоничным признаком для острого панкреатита, так как может встречаться и при других заболеваниях органов брюшной полости — остром холецистите, остром аппендиците, перитоните, перфоративной язве желудка вследствие вторичных изменений в поджелудочной железе, все же постоянно определяется при остром панкреатите, за исключением панкреонекроза, когда их содержание может быть в пределах нормы или даже снижено, что является плохим прогностическим признаком.
Диагностика острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости. А.К. Арсений., 1982.
Еще статьи на эту тему:
– Метод холеграфии в диагностике острого холецистита
– Рентгенографическое исследование желчных путей
– Дуоденальное зондирование при остром холецистите
Источник
Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Правильно собранный анамнез и оценка состояния больного с учетом симптомов, характерных для острого панкреатита, позволяют осуществить диагностику у большинства больных.
В последние годы в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и Клинической больнице им. С. П. Боткина правильный диагноз острого панкреатита установлен у 96—98% больных. Среди причин неудовлетворительной диагностики острого панкреатита следует отметить многообразие клинических проявлений и атипичных форм заболевания, а также недостаточное знание врачами общей сети точной симптоматики болезни.
Перечисленные выше клинические симптомы могут и должны быть дополнены данными, полученными с помощью специальных диагностических методик, важнейшей из которых является установление повышенной активности диастазы в моче и крови. Содержание диастазы (амилазы) в моче повышается раньше и выше, чем в крови. В связи со сложностью методики реже определяется содержание в сыворотке крови трипсина и его ингибитора, а также липазы. Рентгеноконтрастные исследования внепеченочных желчных путей при тяжелом состоянии больного не производятся.
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости позволяют установить лишь вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье) и сегментарный метеоризм. Чрезвычайно редко на фоне раздутой поперечной ободочной кишки можно заметить цепочку мелких рентгеноконтрастных теней, которые дают конкременты в протоке поджелудочной железы.
Острый панкреатит необходимо дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости, в первую очередь с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для прободной язвы характерны желудочный анамнез, внезапное начало, «кинжальная боль», неподвижное положение больного на спине, втянутый доскообразный живот, относительная брадикардия и исчезновение печеночной тупости. Рвота возникает редко. Прободение язвы чаше наблюдается у мужчин (10:1) астенического или нормостснического сложения. Средний возраст больных 30—40 лет.
Острый панкреатит встречается преимущественно у женщин (5:1) пожилого возраста (55—65 лет), страдающих нарушениями жирового обмена и заболеваниями желчных путей. Беспокойное поведение больных, повторная рвота, не приносящая облегчения, тахикардия, вздутие живота при относительно мягкой брюшной стенке, отсутствие пернтонеальных явлений, повышение диастазы мочи свидетельствуют о наличии острого панкреатита.
Острый аппендицит, как и острый панкреатит, часто начинается с болей в подложечной области. Однако в верхней половине живота боли локализуются лишь в первые часы заболевания, затем они оказываются более выраженными в правой подвздошной области. Здесь же отмечается выраженная болезненность и появляется защитное напряжение, которое при остром панкреатите отсутствует. Для острого аппендицита характерны также повышение температуры и лейкоцитоз при отсутствии диастазурии. Острая кишечная непроходимость также может быть ошибочно принята за острый панкреатит.
Однако при панкреатите боли носят постоянный характер и с самого начала наблюдаются явления паралитической непроходимости. Живот равномерно вздут, симптомы Валя и Склярова не наблюдаются. При рентгеноскопии отмечается скопление газов в толстом кишечнике, горизонтальные уровни жидкости — чаши Клойбера — отсутствуют.
Тромбоз брыжеечных сосудов имеет очень сходную с острым панкреатитом клинику, так как сопровождается явлениями динамической непроходимости (постоянные резкие боли, вздутие живота, отсутствие перистальтики). Однако при тромбозе боли не иррадиируют в поясницу, рвота присоединяется гораздо позже и состояние больных обычно более тяжелое. Иногда появляется жидкий стул с примесью крови, нет диастаз-урин.
Дифференциальная диагностика с перечисленными заболеваниями имеет большое практическое значение с точки зрения хирургической тактики: при всех этих заболеваниях необходима экстренная операция, а при панкреатите—выжидание. Динамическое наблюдение за больными в первые 1—2 ч и проведение консервативной терапии (поясничная новокаиновая блокада, антиспастические средства) несколько облегчают дифференциальную диагностику. Боли при панкреатите купируются, состояние больных улучшается, а при других заболеваниях клиническая картина изменяется незначительно.
Наблюдаются также случаи острого панкреатита, симулирующего почечную колику, пищевое отравление, грыжу белой линии живота, стенокардию и инфаркт миокарда.
– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”
Оглавление темы “Болезни желчных путей и поджелудочной железы”:
1. Осложнения калькулезного холецистита. Рубцовые стриктуры фатерова сосочка
2. Холангит. Холецистогепатит и холецистопанкреатит
3. Лечение калькулезного холецистита. Хронический бескаменный холецистит
4. Постхолецистэктомический синдром. Повторные операции на желчных путях
5. Доброкачественные опухоли желчного пузыря. Рак желчного пузыря
6. Рак желчных протоков. Диагностика и лечение рака желчных протоков
7. Рак фатерова сосочка. Анатомия и физиология поджелудочной железы
8. Исследования поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы
9. Острый панкреатит. Причины и признаки острого панкреатита
10. Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Источник
Распознавание острого холецистита при типичном клиническом течении и своевременной госпитализации не представляет больших сложностей. Диагностика становится затруднительной при атипичном течении, когда нет соответствия между патоморфологическими изменениями и их клиническими проявлениями, а также при осложненных формах. Диагностические ошибки встречаются в 10-15 % случаев. При этом наиболее часто встречающимися ошибочными диагнозами являются острый аппендицит, острый панкреатит, перфорация гастродуоденальных язв, острая кишечная непроходимость, правосторонний пиелонефрит или паранефрит, правосторонняя нижнедолевая пневмония.
– Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым аппендицитом.
Дифференциальный диагноз острого холецистита с острым аппендицитом нередко представляет собой трудную задачу. Это бывает при низком расположении желчного пузыря, когда он спускается вплоть до правой подвздошной области и воспаление его симулирует острый аппендицит. И, наоборот, при высоком подпеченочном расположении червеобразного отростка, его воспаление клинически мало отличается от острого холецистита. Для того чтобы отличить эти два заболевания следует учитывать детали анамнеза. Больные острым холециститом часто отмечают, что боли в правом подреберье были и раньше, как правило, они возникали после приема жирной и острой пищи.
Боли при остром холецистите более интенсивные с характерной иррадиацией в правое плечо, лопатку и надключичную область. Симптомы интоксикации и общее проявление воспаления при остром холецистите более выражены, чем при остром аппендиците. При пальпации живота имеется возможность более четко выявить локализацию болезненности и напряжения брюшной стенки, характерную для каждого из заболеваний. Большое значение при этом имеет обнаруженный увеличенный желчный пузырь. При остром холецистите не определяются аппендикулярные симптомы. Выполненное ультразвуковое исследование позволяет обнаружить признаки острого холецистита и его осложнений. В наиболее сложных диагностических ситуациях диагностическая лапароскопия позволяет разрешить все сомнения.
– Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым панкреатитом
Много общего имеется в клинической картине острого холецистита и острого панкреатита, тем более, что возможно сочетание этих заболеваний. При обоих заболеваниях начало связывают с погрешностями в диете, имеются боли в эпигастрии, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита является опоясывающий характер болей. При пальпации наибольшая болезненность в эпигастральной области, в правом подреберье она менее выражена, чем при остром холецистите, не выявляется увеличение желчного пузыря. Для острого панкреатита характерны повышение содержания в плазме крови ферментов поджелудочной железы, прежде всего, амилазы, а также диастазурия. Большое значение в дифференциальном диагнозе имеют УЗИ и диагностическая лапароскопия. Последняя в трудных диагностических ситуациях имеет решающее значение. Кроме того, она позволяет при подтверждении того или иного диагноза решить задачу лечения, выполнив адекватную операцию.
В связи с тем, что при остром холецистите иногда очень выражены расстройства желудочно-кишечного тракта – многократная рвота, вздутие живота, парез кишечника с задержкой газов и стула – приходится проводить дифференциальный диагноз с острой кишечной непроходимостью. Помогает в дифференциальном диагнозе то, что при острой кишечной непроходимости боли чаще носят схваткообразный характер. Такие клинические симптомы, как “шум плеска”, резонирующая перистальтика, положительный симптом Валя и другие специфические признаки острой кишечной непроходимости также способствуют постановке правильного диагноза. Решающее значение имеет обзорная рентгенография брюшной полости, выявляющая чаши Клойбера.
– Дифференциальная диагностика острого холецистита с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки
При атипичном течении перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, когда перфоративное отверстие оказывается прикрытым, клиническая картина может напоминать таковую при остром холецистите. В этих случаях следует учитывать характерные для того и другого заболевания анамнестические данные. Для перфоративной язвы не характерна рвота, общие признаки воспаления в начале заболевания. Существенную помощь в диагностике оказывает рентгенологическое исследование, выявляющее при перфорации свободный газ в брюшной полости.
– Дифференциальная диагностика острого холецистита с воспалительными заболеваниями почек
Клиническую картину острого холецистита могут симулировать правосторонняя почечная колика или воспалительные заболевания почек (пиелонефрит, паранефрит). Боли в поясничной области, характерные для этих заболеваний, могут иррадиировать в правое подреберье. Может определяться болезненность при пальпации живота в правом подреберье и справа от пупка. Для острых заболеваний правой почки характерна болезненность при поколачивании по поясничной области справа, положительный симптом Пастернацкого. При обследовании больного следует уделить внимание анамнестическим данным о наличии урологических заболеваний, анализу мочи, позволяющему выявить гематурию или изменения, характерные для воспаления (белок, лейкоцитурию). В ряде случаев полезно выполнить экскреторную урографию, ультразвуковое сканирование, хромоцистоскопию.[5]
– Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым вирусным гепатитом.
Острый вирусный гепатит может сопровождаться болями в правом подреберье. В отличие от острого холецистита при этом заболевании можно выявить продромальный период, важные эпидемиологические данные (контакт с больными гепатитом, переливание крови, введение биопрепаратов). При обследовании больного гепатитом не обнаруживаются, как правило, увеличенный желчный пузырь, инфильтрат в правом подреберье, перитонеальные явления. Существенное значение при подозрении на гепатит имеет исследование содержания печеночных ферментов в плазме крови.
Для вирусного гепатита характерно устойчивое повышение уровня трансаминаз. Хотя эти печеночные энзимы могут повышаться и при остром холецистите, через 24-48 часов их концентрация приходит к нормальному уровню и их величины за редким исключением достигают такого уровня, как при гепатите.[5]
– Дифференциальная диагностика острого холецистита с невирусным гепатитом.
Обострение хронического невирусного гепатита у алкоголиков клинически бывает трудно отличить от острого холецистита. При этом также бывают выраженные боли и болезненность при пальпации в правом подреберье. При изучении анамнеза удается выявить факт злоупотребления алкоголем. Местные и общие признаки воспаления не очень ярко проявляются. Часто обнаруживается гепатомегалия. Лейкоцитоз периферической крови и трансаминазы плазмы обычно на нормальном уровне или слегка повышены. Важные признаки дегенеративных и воспалительных изменений в печени выявляются при ультразвуковом исследовании. Особенно точно диагноз может быть установлен при биопсии печени под контролем УЗИ. В трудных диагностических случаях следует прибегнуть к диагностической лапароскопии. [5]
– Дифференциальная диагностика острого холецистита с острой правосторонней пневмонией и плевритом.
Острая правосторонняя пневмония и плеврит характеризуются кашлем, болями в грудной клетке, связанными с дыхательными движениями. В дифференциальном диагнозе помогают данные аускультации и перкуссии грудной клетки. При этом выявляются характерные для пневмонии и плеврита ослабление дыхания, хрипы, притупление перкуторного тона. Рентгенография грудной клетки выявит инфильтрацию легочной ткани, наличие жидкости в плевральной полости.[5]
– Дифференциальная диагностика острого холецистита с острым инфарктом миокарда.
Дифференциальный диагноз с острым инфарктом миокарда проводится на основании клинических и электрокардиографических данных. В отличии от острого холецистита, боли при остром инфаркте миокарде локализуются за грудиной и в левой половине грудной клетки, сопровождаются нарушением гемодинамики. При этом не характерны общие и местные признаки воспаления. Решающее значение имеют изменения на ЭКГ в динамике. [5]
Источник