Дифференциальная диагностика жкб и панкреатита
Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Правильно собранный анамнез и оценка состояния больного с учетом симптомов, характерных для острого панкреатита, позволяют осуществить диагностику у большинства больных.
В последние годы в Институте скорой помощи им. Н. В. Склифосовского и Клинической больнице им. С. П. Боткина правильный диагноз острого панкреатита установлен у 96—98% больных. Среди причин неудовлетворительной диагностики острого панкреатита следует отметить многообразие клинических проявлений и атипичных форм заболевания, а также недостаточное знание врачами общей сети точной симптоматики болезни.
Перечисленные выше клинические симптомы могут и должны быть дополнены данными, полученными с помощью специальных диагностических методик, важнейшей из которых является установление повышенной активности диастазы в моче и крови. Содержание диастазы (амилазы) в моче повышается раньше и выше, чем в крови. В связи со сложностью методики реже определяется содержание в сыворотке крови трипсина и его ингибитора, а также липазы. Рентгеноконтрастные исследования внепеченочных желчных путей при тяжелом состоянии больного не производятся.
Обзорная рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости позволяют установить лишь вздутие поперечной ободочной кишки (симптом Гобье) и сегментарный метеоризм. Чрезвычайно редко на фоне раздутой поперечной ободочной кишки можно заметить цепочку мелких рентгеноконтрастных теней, которые дают конкременты в протоке поджелудочной железы.
Острый панкреатит необходимо дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости, в первую очередь с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для прободной язвы характерны желудочный анамнез, внезапное начало, «кинжальная боль», неподвижное положение больного на спине, втянутый доскообразный живот, относительная брадикардия и исчезновение печеночной тупости. Рвота возникает редко. Прободение язвы чаше наблюдается у мужчин (10:1) астенического или нормостснического сложения. Средний возраст больных 30—40 лет.
Острый панкреатит встречается преимущественно у женщин (5:1) пожилого возраста (55—65 лет), страдающих нарушениями жирового обмена и заболеваниями желчных путей. Беспокойное поведение больных, повторная рвота, не приносящая облегчения, тахикардия, вздутие живота при относительно мягкой брюшной стенке, отсутствие пернтонеальных явлений, повышение диастазы мочи свидетельствуют о наличии острого панкреатита.
Острый аппендицит, как и острый панкреатит, часто начинается с болей в подложечной области. Однако в верхней половине живота боли локализуются лишь в первые часы заболевания, затем они оказываются более выраженными в правой подвздошной области. Здесь же отмечается выраженная болезненность и появляется защитное напряжение, которое при остром панкреатите отсутствует. Для острого аппендицита характерны также повышение температуры и лейкоцитоз при отсутствии диастазурии. Острая кишечная непроходимость также может быть ошибочно принята за острый панкреатит.
Однако при панкреатите боли носят постоянный характер и с самого начала наблюдаются явления паралитической непроходимости. Живот равномерно вздут, симптомы Валя и Склярова не наблюдаются. При рентгеноскопии отмечается скопление газов в толстом кишечнике, горизонтальные уровни жидкости — чаши Клойбера — отсутствуют.
Тромбоз брыжеечных сосудов имеет очень сходную с острым панкреатитом клинику, так как сопровождается явлениями динамической непроходимости (постоянные резкие боли, вздутие живота, отсутствие перистальтики). Однако при тромбозе боли не иррадиируют в поясницу, рвота присоединяется гораздо позже и состояние больных обычно более тяжелое. Иногда появляется жидкий стул с примесью крови, нет диастаз-урин.
Дифференциальная диагностика с перечисленными заболеваниями имеет большое практическое значение с точки зрения хирургической тактики: при всех этих заболеваниях необходима экстренная операция, а при панкреатите—выжидание. Динамическое наблюдение за больными в первые 1—2 ч и проведение консервативной терапии (поясничная новокаиновая блокада, антиспастические средства) несколько облегчают дифференциальную диагностику. Боли при панкреатите купируются, состояние больных улучшается, а при других заболеваниях клиническая картина изменяется незначительно.
Наблюдаются также случаи острого панкреатита, симулирующего почечную колику, пищевое отравление, грыжу белой линии живота, стенокардию и инфаркт миокарда.
– Вернуться в оглавление раздела “Неотложная хирургия.”
Оглавление темы “Болезни желчных путей и поджелудочной железы”:
1. Осложнения калькулезного холецистита. Рубцовые стриктуры фатерова сосочка
2. Холангит. Холецистогепатит и холецистопанкреатит
3. Лечение калькулезного холецистита. Хронический бескаменный холецистит
4. Постхолецистэктомический синдром. Повторные операции на желчных путях
5. Доброкачественные опухоли желчного пузыря. Рак желчного пузыря
6. Рак желчных протоков. Диагностика и лечение рака желчных протоков
7. Рак фатерова сосочка. Анатомия и физиология поджелудочной железы
8. Исследования поджелудочной железы. Повреждения поджелудочной железы
9. Острый панкреатит. Причины и признаки острого панкреатита
10. Диагностика острого панкреатита. Дифференциальная диагностика острого панкреатита
Источник
Хронический панкреатит – прогрессирующее воспалительно-деструктивное поражение. При несвоевременном лечении, заболевание может привести не только к нарушению внешнесекреторной функции, но и внутрисекреторной.
Для того чтобы была поставлена точная диагностика хронического панкреатита, врачи отправляют больного на диагностическое обследование. В ходе диагностических мероприятий, можно выявить степень тяжести и форму болезни.
Главный гастроэнтеролог РФ: «ПАНКРЕАТИТ не проходит?! Простой способ лечения уже исцелил сотни пациентов в домашних условиях! Чтобы навсегда вылечить поджелудочную нужно…» Читать далее »
Необходимо отметить, что проводится и дифференциальная диагностика хронического панкреатита, которая помогает отличить болезнь от острых патологических признаков.
Рассмотрим всевозможные методы, которые используются при воспаленной поджелудочной железе.
Жалобы больного
При таком заболевании больной жалуется на интенсивную боль. Признак возникает примерно через 30 минут после приема жареной пищи или после употребления алкоголя.
Боли, как правило, локализуются в эпигастральной области или в левом подреберье. При остром панкреатите локализуются в верхней половине живота и нередко носят опоясывающий характер
Боль может отдавать в область поясницы или в лопатку. Отметим, что болевые признаки носят длительный характер, поэтому простыми анальгетиками она не купируется.
Больной начинает жаловаться на отрыжку, рвоту, частый жидкий стул. Так как при панкреатите нарушается вся пищеварительная система, поэтому у больного вышеописанные признаки возникают на фоне атонии 12-персной кишки.
За счет обратного забрасывания панкреатического сока, у больного отмечается неприятный горький вкус в ротовой полости.
Дополнительные жалобы:
- Появляется слабость.
- Отмечается потеря массы тела.
- Авитаминоз.
Такие признаки у больного возникают на фоне ферментной недостаточности. Поэтому в момент диагностического обследования, проводят тщательный анализ ферментов поджелудочной железы, чтобы в дальнейшем скорректировать этот процесс.
Диагностика
Диагностика проводится согласно плану. Так как тяжело поставить данный диагноз из-за анатомического расположения ПЖ.
Сбор анамнеза
Перед тем как отправить больного на лабораторную или инструментальную диагностику, врач проводит тщательный опрос.
- Спрашивает было ли снижение аппетита в период обострения панкреатита.
- Есть ли сухость и горечь в ротовой полости.
- Какой цвет и характер стула. Стул жидкий и имеет желтый цвет. Часто в кале отмечаются примеси жира.
На внешнем осмотре врачи оценивает: пульсацию брюшной аорты. При хроническом пульсация отсутствует. Положительный френикус-симптом. Как это понимать? Когда врач проводит пальпацию между ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцей, то у больного в этот момент возникает боль.
По первым жалобам пациента можно достаточно точно диагностировать острое или хроническое воспаление в поджелудочной железе, тем самым провести дифференциальный диагноз на этапе опроса.
В момент осмотра также можно заметить, что у больного истощена подкожно-жировая клетчатка, в частности в области проекции ПЖ.
При таком заболевании врачи отправляют больного на копрологический метод обследования. Основная цель обследования – оценить состояние пищеварительного тракта. Ведь если внимательно углубиться в анатомию человека, то можно заметить, что пищеварение в значительной степени зависит от работы ПЖ.
Если у больного отмечаются панкреатогенные расстройства, то нарушается процесс жиров. Поэтому в ходе обследования можно обнаружить наличие стеатореи.
Рекомендации от Еленой Малышевой в спецвыпуске «Жить здорово!», как побороть пакреатит при помощи исцеляющих воздействии природных средств.
Диагностика основывается и на определении панкреатических ферментов. Для определения больному необходимо сдать кровь или мочу.
Рентгенологический метод обследования помогает более внимательно рассмотреть состояние брюшной полости. При хроническом течении болезни отмечаются участки обызвествления. В медицинской практике такие участки называют кальцифицированные.
При поражении головки ПЖ в момент проведения дуоденографии отмечается.
- Петли 12-перстной кишки увеличены.
- Нисходящие части 12-персной кишки вдавлены на внутренние стенки.
В момент обследования отмечается признак Фростберга, что означает деформация внутреннего контура, непосредственно нисходящей части.
Образуется в результате втяжения папиллярной и парапапиллярной части двенадцатиперстной кишки в головку поджелудочной железы при хроническом панкреатите, раке головки поджелудочной железы.
Лабораторная диагностика
При таком заболевании больному назначают общий анализ крови. Отмечается увеличение СОЭ. При обострении хронического панкреатита, у больного лейкоцитоз сдвигается влево.
Невысокая чувствительность определения амилазы в крови и моче связана с кратковременностью гиперамилаземии и гиперамилазурии при панкреатитах.
В анализе мочи обнаруживается билирубин, отсутствуют уробилин. Если заболевание обострилось, то в этом случае отмечается повышение а-амилазы.
При склерозирующей форме панкреатита, в анализе мочи отмечается снижение а-амилазы.
Назначают биохимический анализ крови. При обострении хронического течения отмечается высокое содержание а-амилазы, а также снижается уровень альбумина.
Дополнительные методы обследования:
- Копрограмма. При помощи данного метода, можно оценить продукты переваривания белков, жиров, а также углеводов. Для проведения оценки больной стает анализ кала.
- При необходимости проводят специфические пробы, которые помогут подтвердить дефицит ферментов ПЖ. Назначается: тест с метионином, тест с эфиром-мехолилом. Часто при хроническом течении болезни проводится тест с парааминобензойной кислотой.
В некоторых клиниках используют нагрузочную пробу, которую проводят с крахмалом. Тест помогает быстро определить нарушения синтеза инсулина, который вырабатывается панкреатическими клетками.
Инструментальные методы обследования
Помимо лабораторной диагностики, врачи назначают и инструментальные методы обследования.
Ультразвуковая диагностика
Благодаря новым методам исследования (УЗИ, КТР, ЯМР) улучшилась ранняя диагностика острого панкреатита и его осложнений, появилась возможность динамического наблюдения за больными в процессе лечения.
Обследование помогает получить информацию не только о величине и структуре поджелудочной железы. При помощи ультразвуковой диагностики также можно более внимательно рассмотреть протоки ПЖ, оценить отек и степень воспалительного процесса.
Фиброэзофагогастродуоденоскопия
Обследование проводится при помощи специального эндоскопического аппарата.
Необходимо для того, что бы оценить состояние слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатипёрстной кишки
Основная цель обследования заключается в том, чтобы найти нарушение в месте впадения, непосредственно основного протока (панкреатический проток впадает в 12-перстную кишку).
Рентгенография живота
В момент проведения серии рентгенологических снимков, можно обнаружить камни-кальцификаты. Как правило, при хроническом течении болезни, такие камни располагаются в глубине ткани.
При обзорной рентгенографии живота у пациентов с острым панкреатитом можно обнаружить перерастянутые и заполненные газом петли тонкой кишки и толстую кишку.
Часто камни-кальцификаты обнаруживаются и в самих протоках ПЖ.
Эндоультрасонография
При помощи данного метода можно более внимательно оценить состояние проходимости панкреатической протоковой системы. Такой метод проводится только в том случае, если все вышеописанные мероприятия не принесли результатов.
Особенность процедуры в том, что наличие датчика ультразвука позволяет детально обследовать подозрительные области, значительно улучшая качество изображения на мониторе
Помимо этого, эндоультрасонография позволяет обнаружить опухолевидные изменения на пораженной поджелудочной железе.
Компьютерная томография
Такой метод обследования используется редко. При помощи компьютерной томографии, можно выявить степень тяжести воспалительного процесса.
Компьютерная томография — важный этап комплексной диагностики, который позволяет оценить состояние и выявить патологические изменения внутренних органов
Врач проводит серию снимков, каждый выполняется в разной проекции. Таким образом, есть возможность выявить и атрофические изменения.
МРТ-холангиопанкреатография
Основная цель обследования заключается в определении формы протоков. Процедура также помогает определить состояние тканей, непосредственно пораженного органа.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Сокращенной данный метод обследования ЭРХПГ, при помощи которого можно точно установить какое сужение протоков.
Дифференциальная диагностика
Рассмотрим дифференциальную диагностику.
- Заболевание необходимо отличить от желчнокаменной болезни. Основные признаки: при желчнокаменной болезни у больного возникает боль с тупым характером. Место локализации болевого признака это правое подреберье. Часто при желчнокаменной болезни боль отдает в плечо или лопатку. Помимо этого, у больного также как и при панкреатите отмечается рвота. Но, при желчнокаменной болезни рвота периодическая, а не носит постоянный характер.
- Язвенная болезнь желудка и 12-персной кишки. В этом случае основные признаки болезней возникают после приема пищи. В момент обследования отмечается повышение кислотности желудочного сока.
- Дифференцировать необходимо и с раком ПЖ. При раке поджелудочной железы отмечается желтуха, в момент движения опухоли по головке железы. Дополнительно у больного возникает боль в области живота, в спине, снижается аппетит, и больной резко теряет массу тела.
- Хронический колит. При таком заболевании также нарушается внешнесекреторная секреция ПЖ. Но в отличие от хронического панкреатита, у больного возникает боль тупого спастического характера.
На вопрос: можно ли вылечить язву желудка или двенадцатиперстной кишки в домашних условиях отвечает врач-гастроэнтеролог, заведующий гастроэнтерологическим отделением Архипов Михаил Васильевич.
Когда проводится дифференциальная диагностика, дополнительно проводится дифференцировка с туберкулезом кишечника. В этом случае у больного поражается терминальный отдел, непосредственного тонкого кишечника или слепой кишки. Возникает: слабость, появляется быстрая утомляемость, повышается температура, понос.
Осложнения
Если своевременно не выявить признаки хронического течения болезни и не начать лечение, то могут возникнуть серьезные осложнения. Чаще всего возникает обтурационная желтуха, основная причина развития данного осложнения, скрывается в нарушении оттока желчи.
Дополнительно может возникнуть: прободение полых органов желудочно-кишечного тракта, есть риск развития инфекции или инфекционных процессов, например: абсцесс или флегмона.
У больного могут возникать осложнения и системного характера. Например: мультиорганные патологии, часто отмечается функциональная недостаточность органов. В редких случаях развивается ДВС-синдром и энцефалопатия.
Как вы видите, что диагностические мероприятия при панкреатите достаточно обширные. При помощи диагностики, врачи смогут правильно подобрать медикаментозную терапию, которая устранит все симптомы заболевания.
При отягощенном течении болезни, проводится хирургическая операция. После операции больному также назначают лабораторные и инструментальные методы обследования, чтобы оценить результат и выявить осложнения.
Источник
Желчнокаменную болезнь необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: хроническим панкреатитом, хроническим гастритом, дуоденитом, язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, бескаменным холециститом, опухолью правой половины толстой кишки, раком желчного пузыря. Так как симптомы и клиническое течение вышеперечисленных заболеваний схожи и ошибка в диагнозе может привести к тяжёлым осложнениям, обусловленным неправильно выбранной тактикой лечения. Рассмотрим отдельно отличия каждого вышеперечисленного заболевания от желчнокаменной болезни:
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки: Для этого заболевания характерно наличие периодов обострения и ремиссии, а динамическое течение у желчнокаменной болезни отсутствует.
Боли при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки носят суточный и ритмичный характер (голодные, ночные боли), во время обострения характерны длительные боли продолжительностью 3 – 4 недели. Для желчнокаменной болезни характерны боли, связанные с приёмом жирной, “тяжёлой” пищи, боли снимаются приёмом спазмолитических средств, носят непродолжительный характер. Болезненность обычно локализуется в точке проекции желчного пузыря, положительны симптомы Ортнера, Георгиевского – Мюсси.
При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки температура тела, как правило, остаётся в норме, а при желчнокаменной болезни чаще носит субфебрильный характер.
Показатели крови при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки следующие: СОЭ в норме, увеличивается при осложнениях, картина белой крови в норме, при осложнении кровотечением наблюдается анемия. При желчнокаменной болезни же, СОЭ увеличивается, наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево.
Рвота после еды через 2 – 2,5 часа после приёма пищи, приносящая облегчение характерна для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, а при желчнокаменной болезни рвота облегчения не приносит, имеет примесь желчи. Секреторная функция желудка, как правило, остаётся нормальной, а при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обычно наблюдается гиперацидное состояние.
Кровотечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки имеют, обычно, характерные проявления: рвота вида “кофейной гущи”, мелена, побледнение кожных покровов, а при желчнокаменной болезни не бывают.
Данные эзофагогастродуоденоскопии с проведением гистологического исследования отобранных биоптатов и рентгенологическое исследование желудка позволяют более точно установить диагноз. У данной больной нет эзофагогастродуоденоскопических данных в пользу язвенной болезни. При осмотре слизистой оболочки желудка выявлен атрофический гастрит, а при осмотре papillae faterii не обнаружено желчеистечения.
Дифференциальный диагноз между язвенной болезнью желудка и желчнокаменной болезнью:
При язвенной болезни желудка боли возникают сразу после приёма пищи или через 15 – 45 минут после еды. Облегчение в этом состоянии может принести эвакуация желудочного содержимого. При желчнокаменной болезни же, боли, как правило, связаны с приёмом жирной, жареной, острой пищи и рвота облегчения не приносит, содержит примеси желчи.
Локализация болей при язвенной болезни, как правило, между мечевидным отростком и пупком, чаще левее срединной линии, иррадиация в левую половину грудной клетки, в межлопаточную область. При желчнокаменной болезни боль локализуется в правом подреберье, иррадиирует в правую лопатку, правое плечо. Болезненность располагается в характерной точке – точке проекции желчного пузыря, также положительны симптомы Ортнера, Георгиевского-Мюсси.
Кислотность желудочного сока при язвенной болезни изменяется, а при желчнокаменной болезни – нормальная.
У больной отсутствуют характерные признаки для язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальный диагноз между бескаменным хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью:
Клиническая картина бескаменного хронического холецистита сходна с таковой при хроническом калькулёзном холецистите, однако боли в правом подреберье не столь интенсивны, но отличаются длительностью, почти постоянным характером, усилением после нарушениями рациона (принятие жирной, жареной пищи, особенно в чрезмерном количестве). Для диагностики наиболее информативными методами являются ультразвуковое исследование и холецистохолангиография.
У больной боли носят периодический характер, умеренной интенсивности. Данные ультразвукового диагностического исследования подтверждают наличие структур повышенной эхогенности.
Дифференциальная диагностика между опухолью желчного пузыря и желчнокаменной болезнью.
У опухоли желчного пузыря и желчных протоков выявляются признаки генерализации ракового процесса: общие признаки, такие как слабость, повышенная утомляемость, отсутствие аппетита, похудание, анемия; сочетающиеся с местными симптомами – увеличенной бугристой печенью, асцитом и желтухой.
У данной больной наличие опухолевого процесса отвергается данными ультразвукового исследования.
Дифференциальная диагностика между острым аппендецитом и желчнокаменной болезнью.
Характер боли: в эпигастрий, умеренной интенсивности(тянущие тостоянные), затем перемещается в правую подвздошную область.Прочие жалобы:тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка. Развитие: острое.Обьективное исследование:болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области,с-мы раздражения брюшины, Воскресенского, Роздольского,Образцова,Равзинга,Ситковского, выражена интоксикацмя. Дополнительные обследования: изменение в ОАК свидетельствующий о восполения.
Дифференциальная диагностика между почечной коликой и желчнокаменной болезнью.
Характие боли: в пояснице(приступообразный), чрезвычайно интенсивные с иррадиаций в пах, уменьшаются применением спазмолитиков. Прочие жалобы: возможно дизурия. Анамнез: мочекаменная болезнь. Развитие: острое.Обьективное исследование:пальпация живота как правило безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутсвовает. Дополнительные обследования: эритроцитурия.
Источник